Cedera kepala sedang

Cedera kepala sedang + vulnus eksoriasi regio frontalOlehAnityo Nugroho1018011041

PembimbingDr. Roezwir, Sp.S1Case reportIdentitas Pasien

Nama : Tn. ZJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 20 TahunSuku: LampungAgama: IslamAlamat: Teluk Betung, Bandar LampungStatus: Belum MenikahPekerjaan: PedagangTanggal MRS: 31 Maret 2015Tanggal pemeriksaan: 6 April 2015Dirawat ke: 1

2ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRiwayat Penyakit Dahulu:Pasien belum pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya.Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat kejang (-)Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

6C. Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisGCS :E4 M6 V5= 15Berat badan: 60kgVital signTekanan darah :110/70 mmHgNadi: 108 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,6 o C

78

9

10

STATUS NEUROLOGISSARAF KRANIALIS

N.Olfactorius (N.I) Daya penciuman hidung: normosmia +/+

N.Opticus (N.II) Tajam penglihatan: 6/60, 6/60 bedsideLapang penglihatan : sama dengan pemeriksaTes warna: tidak dilakukanFundus oculi: tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGISKelopak MataPtosis : ( - / - )Endophtalmus : ( - / - )Exopthalmus : ( - / - )

PupilUkuran : (3mm/ 3mm)Bentuk : (Bulat / Bulat)Isokor/anisokor: (isokor) Posisi : (Sentral / Sentral)Refleks cahaya langsung: ( + / + )Refleks cahaya tidak langsung: (+/+)

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)

Gerakan Bola MataMedia:+/+Lateral: +/+Superior: +/+Inferior : +/+Obliqus superior: +/+Obliqus inferior: +/+Refleks pupil akomodasi : +/+Refleks pupil konvergensi : +/+

STATUS NEUROLOGISN.Trigeminus (N.V)

SensibilitasRamus oftalmikus: simetrisRamus maksilaris : simetrisRamus mandibularis : simetrisMotorik M. masseter: normalM. temporalis: normalM. pterygoideus: normalRefleks Refleks kornea: +/+Refleks bersin : +/+STATUS NEUROLOGISN.Fascialis (N.VII)

Inspeksi Wajah SewaktuDiam : simetrisTertawa : simetrisMeringis : simetrisBersiul : simetrisMenutup mata : simetrisPasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : simetrisMenutup mata kuat-kuat : +/+Mengangkat alis : simetrisSensoris Pengecapan 2/3 depan lidah: (+)STATUS NEUROLOGISN. Vestibulocochlearis/ N. Acusticus(N.VIII)

N.cochlearisKetajaman pendengaran : normalTinitus : (-)N.vestibularisTest vertigo: (-)Nistagmus : (-)

STATUS NEUROLOGISN.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

Suara bindeng/nasal : (-)Posisi uvula : di tengahPalatum mole : simetrisArcus palatoglossus : simetrisArcus palatoparingeus : simetrisRefleks batuk : ( + )Refleks muntah :( + )Peristaltik usus : ( + )Bradikardi : ( - )Takikardi : ( - )

STATUS NEUROLOGISN.Accesorius (N.XI)M.Sternocleidomastodeus: +/+M.Trapezius : simetrisN.Hipoglossus (N.XII)Atropi : (-)Fasikulasi : (-)Deviasi : (-)STATUS NEUROLOGISTanda Perangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : ( - )Kernig test : ( - )Laseque test : ( - )Brudzinsky I: ( - )Brudzinsky II: ( - )Brudzinsky III: ( - )Brudzinsky IV: ( - )

STATUS NEUROLOGISSistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/kiGerak Aktif/aktif Aktif/aktifKekuatan otot 5/5 5/5Tonus (Normotonus/normotonus) Klonus ( - / - ) ( - / - )Atropi (-/-) (-/-)

STATUS NEUROLOGISREFLEKS FISIOLOGISBiceps (+/+) Pattela ( +/+)Triceps (+/+) Achiles (+/+)

REFLEKS PATOLOGISHoffman Trommer (-/-)Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)Oppenheim (-/-)Schaefer (-/-)Gordon (-/-)Gonda (-/-)

STATUS NEUROLOGISSensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaanRasa raba : (+)Rasa nyeri :(+)Rasa suhu panas : (+)Rasa suhu dingin :(+)Proprioseptif / rasa dalamRasa sikap : (+)Rasa getar : (+)Rasa nyeri dalam : (+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitasAsteriognosis : (+)Grafognosis: (+)

STATUS NEUROLOGISKoordinasi Tes telunjuk hidung : (+)Tes pronasi supinasi : (+)Susunan Saraf Otonom Miksi : normalDefekasi : normalSalivasi : normal Fungsi Luhur Fungsi bahasa : baikFungsi orientasi : baikFungsi memori : baikFungsi emosi : baik

23Pemeriksaan PenunjangCT scan (4 April 2015)Hasil: Tampak lesi hiperdens biconvex regio frontal aspek dekstra berukuran 60 mm x 5,8mm x 1,9 mm Cornu anterior ventrikel lateralis dekstra menyempit Kesan : extracranial hematom regio temporoparietal sinistra .Epidural hematom (volume sekitar 33mL) di frontal dekstra

24

25ResumePasien laki-laki usia 20 tahun datang ke UGD RSAM rujukan rumah sakit kota bandar lampung ke RSAM guna dilakukan CT scan kepala. Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala post KLL motor dengan motor 3 hari yang lalu. Interval lucid (+), muntah proyektil (+) 2x setelah kejadian. Amenesia retrograd dan anterograd (-), tidak terdapat perdarahan telinga/ hidung. Tidak terdapat otorrhea dan rhinorrhea. Pasien mengeluh nyeri kepala terus menerus,lokasi nyeri berada di bagian dahi, tidak berputar, nyeri dirasakan dengan intensitas yang sama. Pasien tidak ada pandangan kabur. Pasien sempat dirwat selama 3 hari di rumah sakit kota, kemudian dirujuk ke RSAM guna dilakukan CT scan kepala. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 108x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,6oC. Pada status generalis didapatkan vulnus eksoriasi di regio frontal sinistra. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan dalam batas normal.

26Dari pemeriksaan penunjang CT scan (4 April 2015) tampak lesi hiperdens biconvex regio frontal aspek dekstra berukuran 60 mm x 5,8mm x 1,9 mm, Cornu anterior ventrikel lateralis dekstra menyempit. Kesan extracranial hematom regio temporoparietal sinistra dan Epidural hematom (volume sekitar 33mL) di frontal dekstra.

27DiagnosisKlinis: Cedera kepala berat dengan vulnus eksoriasi regio frontal dekstraTopis: ruang Epidural Etiologi : trauma kapitis

28Penatalaksanaan

Umum ABC (Airway, Breathing, Circulation)Observasi klinik (kesadaran, vital sign)Tirah baring ,posisi kepala setinggi 300

Non-MedikamentosaR/ konsul dokter spesialis sarafR/ konsul dokter spesialis bedah saraf

29MedikamentosaIVFD RL gtt XX/mntParacetamol tablet 500 mg 3x1Deksametason injeksi 5 mg/8 jam metil prednisolon 4mg 3x1Ceftriakson 1gr/12jam cefadroxil 500mg 2x1Ranitidine 50mg/12jam ranitidine 150mg 2x1Manitol 5oocc (200-150-150)

30Follow up

3132

33

34

3535Pembahasan Apakah Penegakan diagnosis sudah benar?Klinis: sefalgia, vulnus eksoriasi regio frontalTopis: Epidural HematomEtiologi : Cedera kepala sedangPenegakkan diagnosis ditegakkan melalui anamnesi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan nyeri kepala post KLL motor dengan motor 3 hari yang lalu. Interval lucid (+), muntah proyektil (+) 2x setelah kejadian. Amnesia retrograd dan anterograd (-), tidak terdapat perdarahan telinga/ hidung. Tidak terdapat otorrhea dan rhinorrhea. Pasien mengeluh nyeri kepala terus menerus,lokasi nyeri berada di bagian dahi, tidak berputar, nyeri dirasakan dengan intensitas yang sama. Pasien tidak ada pandangan kabur.36Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 108x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,6oC.Dari pemeriksaan fisik neurologis tidak ditemukan kelainan. Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang ct scan kepala, dari hasil ct scan kepala didapatkan lesi hiperdens biconvex regio frontal aspek dekstra berukuran 60 mm x 5,8mm x 1,9 mm, Cornu anterior ventrikel lateralis dekstra menyempit. Kesan extracranial hematom regio temporoparietal sinistra dan Epidural hematom (volume sekitar 33mL) di frontal dekstra.

3738Diagnosa cedera kepala sedang sudah tepat berdasarkan konsensus nasional penanganan trauma kapitis dan trauma spinal, dimana cedera kepala sedang mempunyai kriteria sebagai berikut:GCS 9-12 dan dirawat > 48jamGCS >12 tetapi ada lesi operatif intrakranial atau abnormal CT scanPingsan >30menit 24 jam

Apakah penatalaksanaan sudah benar?Penatalaksanaan pasien di ruangan:Umum ABC (Airway, Breathing, Circulation)Observasi klinik (kesadaran, vital sign)Tirah baring ,posisi kepala setinggi 300Non-MedikamentosaR/ konsul dokter spesialis sarafR/ konsul dokter spesialis bedah sarafMedikamentosaIVFD RL gtt XX/mntParacetamol tablet 500 mg 3x1Deksametason injeksi 5 mg/8 jam metil prednisolon 4mg 3x1Ceftriakson 1gr/12jam cefadroxil 500mg 2x1Ranitidine 50mg/12jam ranitidine 150mg 2x1Manitol 5oocc (200-150-150)

39Secara garis besar penatalaksanaan pasien diruangan sudah sesuai dengan konsensus nasional penanganan trauma kapitis dan trauma spinal, dimana di dalam konsensus tersebut tercantum:

Penatalaksanaan trauma kapitis sedang: Lanjutkan penanganan ABCPantau tanda vitalPantauan dilakukan tiap 4 jam (pantau sampai pasien mencapai GCS 15)Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial, dengan cara: Posisi kepala ditinggikan 300Pemberian manitol 20 % (hati-hati kontraindikasi)Dosis awal 1gr/kg bb (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepatSetelah 6 jam pemberian pertama, dosis 0,5 mg/kg bb (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepatsetelah 12 dan 24 jam dari pemberian pertama, berikan dosis 0,25gr/kgbb (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepatPemberian analgetikaPemberian cairan dan nutrisi yang adekuat

40Pada penatalaksanaan pemberian mannitol pada pasien, dosis yang diberikan dirasa kurang sesuai dengan konsensus nasional penanganan trauma kapitis dan trauma spinal karena hanya diberikan 500 cc yang terbagi menjadi 200cc,150cc,150cc, seharusnya dosis yang diberikan pada pasien dengan berat 60 kg sebagai berikutDosis awal 1gr x 60 x 50 yaitu 300cc (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepat, kemudian setelah 6 jam dilanjutkan pemberian dengan dosis 0,5gr x 60 x 50 yaitu 150cc (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepat, setelah 12 dan 24 jam pemberian pertama dilanjutkan pemberian dengan dosis 0,25gr x 60 x 50 yaitu 75 cc. Jadi total mannitol yang diberikan adalah 600cc.

41Analisa prognosaPrognosis pasien didapatkan: Quo ad vitam = dubia ad bonamQuo ad functionam = dubia ad bonamQuo ad sanationam = dubia ad bonamHal ini didasarkan pada pemeriksaan fisik dan penunjang, keluhan yang dialami pasien pada saat perawatan semakin berkurang, tidak didapatkan gangguan neurologis. Dan pada pemeriksaan CT scan kepala didapatkan epidural hematom dengan volume minimal, sehingga memungkinkan pasien dapat pulih dengan baik

42Tinjauan pustakaDefinisiTrauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen. 1

43Klasifikasi 2,3Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:PatologiKomosio serebriKontusio serebriLaserasio serebriLokasi lesiLesi diffusLesi kerusakan vaskule otakLesi fokalKontusio dan laserasi serebriHematoma intrakranialHematoma ekstraduralHematoma subduralHematoma intraparenkimHematoma subarakhnoidHematoma intraserebralHematoma intraserebellar44Derajat kesadaran berdasarkan GCSCKR (Cedera Kepala Ringan)GCS > 13Tidak terdapat kelainan pada CT scan otakTidak memerlukan tindakan operasiLama dirawat di RS < 48 jamCKS (Cedera Kepala Sedang)GCS 9-13Ditemukan kelainan pada CT scan otakMemerlukan tindakan operasi untuk lesi intrakranialDirawat di RS setidaknya 48 jamCKB (Cedera Kepala Berat)Bila dalam waktu 48 jam setelah trauma, GCS < 9

45Diagnosis 3Minimal (Simple Head Injury)GCS 15, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada amnesia pasca trauma (APT), tidak ada defisit neurologisTrauma kapitis ringan (Mild Head Injury)GCS 13-15, CT scan normal, pingsan < 30 menit, tidak ada lesi operatif, rawat RS < 48 jam, amnesia pada trauma (APT) < 1 jamTrauma kapitis sedang (Moderate Head Injury)GCS 9-12 dan dirawat > 48 jam, atau GCS > 12 akan tetapi ada lesi operatif intrakranial atau abnormal CT scan, pingsan >30 menit 24 jam, APT 1-24 jamTrauma kapitis berat (Severe Head Injury)GCS < 9 yang menetap dalam 48 jam sesudah trauma, pingsan > 24 jam, APT > 7 hari

46Penegakkan Diagnosis 3Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkanAnamnesisTrauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucidPerdarahan/otorrhea/rhinorrheaAmnesia traumatika (retrograd/anterograd)Hasil pemeriksaan klinis neurologisFoto kepala polos, posisi Ap, lateral, tangensialFoto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikalCT scan otak: untuk melihat kelainan yang mungkin terjadi

47Pemeriksaan Klinis Umum dan Neurologis 3Penilaian kesadaran berdasarkan GCSPenilaian fungsi vitalOtorrhea/rhinorrheaEkimosis periorbital bilateral/eyes/hematoma kaca mataEkimosis mastoid bilateral/Battles signGangguan fokal neurologikFungsi motorik: lateralisasi, kekuatan ototRefleks tendon, refleks patologisPemeriksaan fungsi batang otakPemeriksaan pupilRefleks korneaDolls eye phenomenMonitor pola pernafasanGangguan fungsi otonomFunduskopi

48Penatalaksanaan cedera kepalaLanjutkan penanganan ABCPantau tanda vitalPantauan dilakukan tiap 4 jam (pantau sampai pasien mencapai GCS 15)Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial, dengan cara: Posisi kepala ditinggikan 300Pemberian manitol 20 % (hati-hati kontraindikasi)Dosis awal 1gr/kg bb (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepatSetelah 6 jam pemberian pertama, dosis 0,5 mg/kg bb (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepatsetelah 12 dan 24 jam dari pemberian pertama, berikan dosis 0,25gr/kgbb (berikan dalam waktu 30menit-1jam) drip cepatPemberian analgetikaPemberian cairan dan nutrisi yang adekuat

4950DAFTAR PUSTAKADewanto, George, dkk. Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf.EGC. Jakarta. 2009Schwartz, dkk. Intisari Prinsp-Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.Konsensus Nasional. Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta. 2006.

terimakasih51