PEMBERIAN POSISI SEMI FOWLER TERHADAP

STABILITAS

HEMODINAMIK ASUHAN KEPERAWATAN Tn. E DENGAN

CEDERA KEPALA RINGAN DI RUANG IGD

RUMAH SAKIT SALATIGA

DISUSUN OLEH :

LILIS SURYANI

NIM. P13.095

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

i

PEMBERIAN POSISI SEMI FOWLER TERHADAP

STABILITAS

HEMODINAMIK ASUHAN KEPERAWATAN Tn. E DENGAN

CEDERA KEPALA RINGAN DI RUANG IGD

RUMAH SAKIT SALATIGA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH :

LILIS SURYANI

NIM. P13.095

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

ii

iii

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan Judul “Pemberian Posisi Semi Fowler Terhadap Stabilitas

Hemodinamik Asuhan Keperawatan Tn. E Dengan Cedera Kepala Ringan Di

Ruang IGD Rumah Sakit Salatiga”.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penilis banyak mendapat bimbingan

dan dukungan dari pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis

mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang

terhormat :

1. Ns. Meri Oktariani M.Kep, selaku Ketua Prodi Studi DIII Keperawtan

yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes

Kusuma Husada Surakarta.

2. Ns. Alfyana Nadya R. M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi DIII

Keperawtan yang telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat

menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3. Ns. Anissa Cindy NA., M. Kep, selaku dosen pembimbing sekaligus

sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan

masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta

memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

4. Ns. Amalia Senja, M. Kep , selaku dosen penguji I yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

v

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

5. Ns. Annisa Cindy NA., M. Kep, selaku dosen penguji II yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

6. Semua dosen Progran Studi DIII Keperawtan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memeberikan bimbingan dengan sabar dan

wawasanya serta ilmu yang bermanfaat.

7. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

8. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes

Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan

satu-persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 10 Mei 2016

Penulis

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i

PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME ............................................................ ii

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iii

KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv

DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi

DAFTAR TABEL ................................................................................................ viii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. ix

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................ x

BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................. 1

A. Latar Belakang .................................................................................. 1

B. Tujuan penulisan ............................................................................... 6

C. Manfaat Penulisan ............................................................................. 6

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 8

A.Tinjauan Teori .................................................................................... 8

1. Cedera Kepala ................................................................................ 8

2. Posisi Semi Fowler ...................................................................... 15

3. Stabilitas Hemodinamik .............................................................. 17

B. Kerangka Teori ............................................................................ .. 32

C. Kerangka Konsep.......................................................................... . 33

BAB III. METODE PENYUSUNAN APLIKASI RISET .................................. 34

1. Subjek Aplikasi Riset ....................................................................... 34

2. Tempat Dan Waktu .......................................................................... 34

vii

3. Media Alat Yang Digunakan ........................................................... 34

4. Prosedur Berdasarkan Aplikasi Riset ............................................... 35

5. Alat Ukur Evaluasi Tindakanaplikasi Riset ..................................... 35

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien ................................................................................ 37

B. Pengkajian ....................................................................................... 37

C. Perumusan Masalah Keperawatan ................................................... 42

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan ..................................................... 43

E. Perencanaan Keperawatan ............................................................... 43

F. Implementasi .................................................................................... 45

G. Evaluasi ........................................................................................... 47

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ...................................................................................... 48

B. Diagnosa Keperawatan .................................................................... 57

C. Interfrensi ........................................................................................ 60

D. Imflementasi .................................................................................... 63

E. Evaluasi............................................................................................ 67

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ..................................................................................... 70

B. Saran ............................................................................................... 75

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

viii

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Prosedur Tindakan ......................................................................... 35

Tabel 3.3 Tanda Tanda Vital .......................................................................... 36

ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Posisi Semi Fowler ................................................................................ 17

Gambar 3.1 Skala Nyeri ............................................................................................. 36

x

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Usulan Aplikasi Jurnal

Lampiran 2 Lembar Pendelegasian Pasien

Lampiran 3 Prosedur Pemberian Posisi Semi Fowler

Lampiran 4 Lembar Observasi

Lampiran 5 Log Book

Lampiran 6 Lembar Konsultasi

Lampiran 7 Asuhan Keperawatan

Lampiran 8 Jurnal

Lampiran 9 Daftar Riwayat Hidup

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cedera kepala adalah suatu trauma mekanik pada kepala baik

secara langsung atau tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi

neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial, baik

temporer maupun permanen (Damanik, 2011).

Berdasarkan laporan World Helth Organization (WHO), setiap

tahunnya sekitar 1,2 juta orang meninggal akibat kecelakaan lalu lintas dan

jutaan lainnya terluka atau cacat. Di Amerika Serikat dilaporkan kejadian

cedera kepala 200 per 100.000 penduduk per tahun. Proporsi disabilitas

dan (Cas Fatality Rate) CFR cedera akibat kecelakaan lalu lintas masih

tinggi. Cedera kepala tertinggi dijumpai di beberapa negara Amerika Latin

(41,7 per 100.000 penduduk), Asia 41,9 dan 21,0 per 100.000 penduduk di

Korea selatan dan Thailand (Damanik, 2011).

Indonesia adalah negara bekembang yang masih memiliki angka

kejadian kecelakaan yang tinggi. Cedera kepala menempati peringkat

tertinggi yang di rawat di bagian bedah saraf RS. M Djamil Padang. Data

yang didapat dari instalasi rekam medik, pasien cedera kepala yang

berobat ke IGD tahun 2011 sebesar 2106 pasien dan tahun 2012 sebesar

2162 pasien, dimana menjalani operasi pembedahan darurat sebanyak 46

pasien tahun 2022 dan 52 pasien di tahun 2012. Dari 98 pasien diantaranya

1

2

Hematoma Epidural (Arnold, 2012). Sedangkan di Rumah sakit Cipto

Mangun Kusumo Jakarta pada tahun 2005 terjadi 750 kasus trauma kepala

dengan presentase Cedera Kepala Ringan (CKR) 80%, Cedera Kepala

Sedang (CKB) 10% dan Cedera Kepala Berat (CKB) 10%. Angka

kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat Cedera Kepala Berat (CKB)

5%, 10% Cedera Kepala Sedang (CKS) dan Cedera Kepala Ringan

(CKR) tidak ada yang meninggal dunia (Krisandi, 2013).

Cedera kepala dikategorikan menjadi 3 berdasarkan Glasgow coma

scale nilai (GCS), yaitu: cedera kepala ringan apabila Glasgow coma

scale (GCS)13-15, cidera kepala sedang jika skor Glasgow coma scale

(GCS) 9-12, dan cidera kepala berat apabila skor Glaslow Coma Scale

(GCS) kurang dari 8 (Krisnadi, 2013).

Komplikasi yang sering terjadi pada pasien cedera kepala adalah

perdarahan di otak, penurunan kesadaran, perubahan perilaku yang tidak

begitu terlihat dan defisit kognitif yang dapat terjadi dan tetap ada. Defisit

kognitif yang sering muncul setelah cedera kepala adalah gangguan

memori, konsentrasi, dan pemusatan perhatian (Krisandi, 2013).

Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa masalah neurologis yang

terjadi pada pasien cedera kepala yaitu peningkatan tekanan intrakranial.

Gejala peningkatan tekanan intrakranial berupa adanya bradikardi, dan

kondisi inilah yang menyebabkan kematian pada pasien cedera kepala.

Hasil penelitian Mir, dkk (2015) angka kematian pasien cedera kepala dan

Intrakranial Pressure (ICP) yaitu 93%.

3

Untuk mengurangi angka kematian pada cedera kepala dibutuhkan

pengelolaan yang cepat dan tepat. Pengelolaaan cedera kepala yang baik

harus dimulai dari tempat kejadian selama transpotasi, di instalasi gawat

darurat, hingga dilakukannya terapi definitif. Pengolaan yang tepat dan

benar akan mempengaruhi outcome pasien. Tujuan utama pengelolaan

cedera kepala adalah mengoptimalkan pemulihan dari cedera kepala

primer dan mencegah cedera kepala sekunder. Proteksi otak adalah

serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mencegah atau mengurangi

kerusakan sel-sel otak yang diakibatkan oleh keadaan iskemia. Metode

dasar dalam melakukan proteksi otak adalah dengan cara membebaskan

jalan nafas dan oksigenasi yang adekuat (Safrizal, 2013).

Pada penelitian yang dilakukan sebelumnya telah secara konsisten

menunjukkan bahwa kegiatan perawatan rutin dan positioning, memiliki

dampak yang signifikan terhadap Intracranial Pressure (ICP) dan

stabilitas hemodinamik pada pasien dengan cidera kepala. Adapun

tindakan untuk penanganan cedara kepala salah satunya adalah

menyeimbangkan atau mengontrol tekanan darah dalam batas normal

dengan cara pemberian posisi tidur. Ada beberapa posisi tidur untuk

mengontrol tekanan darah pada pasien dengan cedera kepala yaitu posisi

supine atau telentang dan posisi semi fowler atau setengah duduk dengan

kemiringan 30 derajat.

Dari beberapa peneliti berpendapat bahwa pasien dengan

Intracranial hypertention harus ditempatkan dalam posisi horizontal,

4

alasan di lakukan posisi tersebut adalah bahwa ini akan meningkatkan

Cerebral Perfusion Pressure (CPP) dan dengan demikian meningkatkan

aliran darah di otak, namun Intracranial hypertention, umumnya secara

signifikan lebih tinggi ketika pasien dalam posisi horizontal. Sedangkan

posisi semi fowler yaitu posisi mengangkat kepala untuk menurunkan

tekanan intracranial.

Dari hasil penelitian bahwa posisi semi fowler dapat memperbaiki

dari parameter hemodinamik, seperti tekanan darah sistolik kembali ke

kisaran normal, tekanan nadi menurun normal dibandingkan sebelum

diberikan posisi semi fowler, tingkat kesadaran meningkat di ukur dengan

Glasgow Coma Scale (GCS), dan tekanan darah diastolik dapat

dipertahankan dalam batas normal dapat disimpulkan bahwa posisi semi

fowler lebih efektif dari posisi supine atau telentang dalam stabilitas

hemodinamik pasien dengan cedera kepala (Mir, 2015).

Stabilitas hemodinamik adalah aliran darah dalam sistem peredaran

tubuh kita baik melalui sirkulasi magna (sirkulasi besar) maupun sirkulasi

parva (sirkulasi dalam paru-paru). Hemodinamik monitoring adalah

pemantauan dari hemodinamik status. Pentingnya pemantauan terus

menerus terhadap status hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain

akan menjamin early detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga

dapat mecegah pasien jatuh kepada kondisi lebih parah. Hemodinamik

status adalah indeks dari tekanan dan kecepatan aliran darah dalam paru

dan sirkulasi sistemik. Pasien dengan gagal jantung, overload cairan,

5

shock, hipertensi pulmonal dan banyak kasus lain adalah pasien dengan

masalah perubahan status hemodinamik (Crwin, 2009).

Dalam stabilitas hemodinamik tanda vital sangat penting untuk

observasi pasien cedera kepala karena dapat memberikan informasi

mengenai keadaan intrakranial. Perubahan intrakranial biasanya akan

didahului dengan perubahan tanda-tanda vital terlebih dahulu. Tanda vital

tersebut mencangkup tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu , MAP

(Japardi, 2010).

Penelitian yang dilakukan (Mir,2015), menunjukkan bahwa

pemberian posisi semi fowler pada pasien cedera kepala dapat dilakukan

dengan cara minimal dua jam pemberian posisi semi fowler dan

membutuhkan pemantauan yang ketat terhadap adanya peningkatan

tekanan darah, pemantauan sebelum dan setelah dilakukan tindakan perlu

diperhatikan, serta pemantauan tekanan darah, suhu, denyut nadi,

pernafasan, dan tingkat kesadaran pasien juga perlu dilakukan untuk

mengetahui perkembangan pasien.

Berdasarkan latar belakang masalah di atas, penulis tertarik untuk

mengaplikasikan pemberian tindakan posisi semi fowler untuk stabilitas

hemodinamik pasien cedera kepala.

6

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mengaplikasikan tindakan pemberian dan posisi semi fowler pada

stabilitas hemodinamik pada pasien dengan cidera kepala.

2. Tujuan khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien cedera kepala

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

dengan cedera kepala

c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada

pasien cedera kepala

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien cedera

kepala

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien cedera kepala

f. Mampu menganalisis hasil pemberian posisi semi fowler pada

pasien dengan cedera kepala.

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi penulis

Menambah wawasan dan pengalaman tentang konsep penyakit cedera

kepala penatalaksanaannya dan aplikasi riset melalui proses

keperawatan memberikan posisi semi fowler pada pasien dengan

cedera kepala.

7

2. Bagi pendidikan

Sebagai referensi dan wacana dalam perkembangan ilmu pengetahuan

khususnya dalam bidang keperawatan gawat darurat pada pasien

dengan cedera kepala dimasa yang akan datang dan acuan bagi

pengembangan laporan kasus sejenis.

3. Bagi profesi keperawatan

Memberikan kontribusi terbaru pengembangan pada pasien khusunya

keperawatan gawat darurat pada pasien cedera kepala.

4. Bagi rumah sakit

Sebagai evaluasi peningkatan mutu pelayanan dalam memberikan

asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pada pasien dengan

cedera kepala.

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Cedera kepala

a. Pengertian

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan

bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan

dan perlambatan (accelerasi-decelerasi) yang merupakan perubahan

bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan

faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada

kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada

tindakan pencegahan (Rendy, 2012).

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak

yang disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak

tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

Kerusakan neurologis yang diakibatkan oleh suatu benda atau

serpihan tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak oleh

suatu pengarauh kekuatan atau energi yang di teruskan ke otak yang

akhirnya efek percepatan perlambatan pada otak yang terbatas pada

kompartemen yang kaku ( Wijaya&Putri, 2013).

Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung

atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan

8

tengkorak dan otak (Grace, 2007).

9

b. Etiologi

Penyebab cedera kepala menurut (Wijaya & Putri, 2013) meliputi:

1) Kecelakaan lalu lintas

2) Jatuh

3) Pukulan

4) Kejatuhan benda

5) Cedera lahir

6) Luka tembak

c. Klasifikasi

1) Berdasarkan keparahan cedera kepala meliputi :

a) Cedera kepala ringan (CKR)

(1) Tidak ada fraktur tengkorak

(2) Tidak ada kontusio serebri, hematoma

(3) Glasgow coma scale (GCS) 13 -15

(4) Dapat terjadi kehilangan kesadaran tapi kurang dari 30

menit

b) Cedera kepala sedang (CKS)

(1) Kehilangan kesadaran (amnesia) lebih dari 30 menit

tapi kurang dari 24 jam

(2) Muntah

(3) Glasgow coma scale (GCS) 9 -12

(4) Dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientrasi ringan

(bingung )

10

c) Cedera kepala berat (CKB)

(1) Glasgow coma scale (GCS) 3 – 8

(2) Hilang kesadaran lebih dari 24 jam

(3) Adanya kontusio serebri, laserasi atau hematoma

intrakranial

2) Menurut jenis cedera :

a) Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur pada tulang

tegkorak dan jaringan otak

b) Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan gagar

otak ringan dan oedm serebral yang luas

d. Manifestasi klinis

Yang sering terjadi pada kejadian cedera kepala perdarahan yang

sering ditemukan pada pasien dengan cedera kepala, perdarahan yang

sering ditemukan yaitu (Wijaya & Putri, 2013)

1) Epidural hematoma

Terdapat penggumpalan darah diantara tulang tengkorak dan

durameter akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri

meningeal media yang terdapat durameter, pembuluh darah ini

tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya.

Gejala yang terjadi :

penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis,

dilatasi pupil, penurunan nadi, peningkatan suhu.

11

2) Subdural hematoma

Terkumpulnya darah antara durameter dan jaringan otak, dapat

terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah

vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara durameter,

perdarahan lambat dan sedikit.

Gejala yang terjadi :

nyeri kepala, bingung, mengantuk berikir lambat, kejang udem

pupil.

3) Perdarahan subarachnoid

Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya

pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada

cedera kepala hebat.

Gejala yang terjadi :

nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemipaparese, dilatasi pupil

dan kaku kuduk (Rendy, 2012).

e. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan

glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf

hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai

cadangan oksigen , jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun

sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan

kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh

kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan

12

glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga

bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala

permulaan disfungsi cerebral (Musliha, 2010).

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi

kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia

atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat

metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal Cerebral Blod Flow (CBF) adalah 50-60

ml/menit/100gram. Jaringan otak, yang merupakan 15 % dari Cardiac

Output (Musliha, 2010).

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup

aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem

paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan

gelombang T dan P dan distrimia, fibrasi atrium dan vebtrikel,

takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan

vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi.

Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik padapembuluh darah

arteri dan arteri otak tidak begitu besar (Musliha, 2010).

f. Pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan

diagnosis (casual) yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang

13

tepat pula. Adapun pemeriksaan yang perlu dikerjaan berdasarkan

diagnosa NANDA (2013-2015) adalah :

1) Foto polos tengkorak (skull X- ray)

2) Angiografi serebral

3) Pemeriksaan MRI

4) CT scan : indikasi ct scan nyeri kepala atau muntah – muntah,

penurunan Glasgow coma scale (GCS) lebih 1 poin, adanya

leteralisasi, bradikardi (nadi kurang dari 60 X/ menit), fraktur

impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, tidak ada perubahan

selama 3 hari perawatan dan luka tembus akibat benda tajam atau

peluru.

g. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada cedera kepala meliputi (Setiawan & Intan,

2010):

1) Non medis

a) Resusitasi airway (jalan nafas), breathing (pernafasan), circulasi

(sirkulasi).

b) Tirah baring

c) Observasi kesadaran

d) Perawatan luka

e) Posisi semi fowler 30 derajat

2) Medis

a) Terapi deuretik (hiperosmoler): manitol atau cairan yang osmotic

14

b) Terapi Nacl 0.9 atau RL untuk keseimbangan ciran dan elektrolit.

c) Terapi barbiturat: diberikan pada pasien dengen peningkatan

tekanan intracranial yang refrakter tanpa cedera difusi.

d) Pasien kejang: berikan diazepam 10 mg IV, dilanjutkan fenitoin

200 mg per oral, selanjutnya diberikan fenitoin 3x100 mg/hari.

e) Demam: diberikan antipiretika.

h. Komplikasi

Menurut Wijaya & Putri (2013) cedera kepala dapat terjadi berbagai

macam komplikasi seperti :

1) Epilepsi pasca trauma

Adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa waktu

setelah otak mengalami cedera karena benturan dikepala. Kejang

biasa saja terjadi beberapa tahun kemudian setelah terjadinya

cedera.

2) Afasia

Adalah hilangnya kemampuan untuk mengunakan bahasa karena

terjadinya cedera pada area bahasa di otak. Penderita tidak mampu

memahami atau mengekspresikan kata- kata.

3) Apraksia

Adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang memerlukan

ingatan atau serangkaian gerakan.Kelainan ini jarang terjadi dan

biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus parietalis atau

lobus frontalis.

15

4) Agnosia

Agnosia merupakan kelainan dimana penderita dapat melihat dan

merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkanya

dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut. Penderita

tidak dapat mengenali wajah-wajah yang dulu dikenalnya dengan

baik atau benda-benda umum (misalnya : sendok atau pensil).

5) Amnesia

Adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk

mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang

sudah lama berlalu penyebabnya masih belum dapat dimengerti.

Cedera otak biasanya menyebabkan hilang ingatan.

6) Kejang pasca trauma

Dapat segera terjadi (dalam 24 jam pertama), dini (minggu

pertama) atau lanjut (setelah satu minggu) kejang tidak merupakan

predisposisi untuk krjang lanjut kejang dini menunjukkan resiko

yang meningkat utuk kejang lanjut, dan pasien ini harus

diprtahankan dengan antikonvulsan (Wijaya & Putri, 2013).

2. Posisi semi fowler

Posisi semi fowler (setengah duduk) adalah posisi tidur pasien

dengan kepala dan dada lebih tinggi dari pada posisi panggul dan kaki.

Pada posisi semi fowler kepala dan dada dinaikkan dengan sudut 30-45

derajat sedangkan pada posisi higt fowler, posisi kepala dan dada

16

dinaikkan 45-80 derajat. Tujuan posisi ini digunakan untuk pasien yang

mengalami masalah pernafasan dan pasien dengan gangguan jantung.

Posisi ini untuk mempertahankan kenyamanan dan menfasilitasi fungsi

pernafasan membuat oksigen didalam paru-paru semakin meningkat

sehingga memperingan kesukaran napas dan menurunkan tekanan darah

(Potter & Perry, 2006).

Posisi pasien memiliki efek mendalam pada stabilitas

hemodinamik pasien cedera kepala. Beberapa peneliti berpendapat bahwa

pasien dengan cedera kepala harus ditempatkan pada posisi semi fowler,

membuktikan tekanan darah sistolik kembali ke kisaran normal, tekanan

nadi menurun menjadi normal, tingkat kesadaran pasien meningkat di ukur

dengan Glasgow Coma Scale (GCS) (Mir, 2015). Teori yang mendasari

elevasi kepala ini adalah peninggian anggota tubuh diatas jantung dengan

vertical axis, akan menyebabkan cairan cerebral spinal terdistribusi dari

kranial keruang subaranoid spinal dan menfasilitasi venus return serebral

(Sunardi, 2011).

Standart Oprasional prosedur mengatur dalam memberikan posisi

klien menurut Potter & Perry (2006) yaitu, pemberian posisi pasien di

tempat tidur memerlukan persiapan terlebih dahulu. Perawat perlu

mengkaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan, perawat harus

menyiapkan alat bahan (bantal, papan kaki, pagar tempat tidur),

menginformasikan tindakan kepada pasien dan memberikan privasi pada

pasien. Tujuan untuk mempertahankan kenyamanan dan menfasilitasi

17

fungsi pernafasan. Melakukan persiapan seperti yang telah disebutkan

diatas, tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat, topangkan kepala

diatas tempat tidur atau menggunakan bantal, gunakan bantal untuk

menyokong lengan dan tangan bila pasien tidak dapat mengontrolnya

secara sadar atau tidak dapat menggunakan tangan dan lengan, tempakan

bantal tipis di punggung bawah, tempatkan bantal kecil atau gulungan

handuk dibawah paha, tempatkan bantal kecil atau gulungan handuk di

pergelangan kaki, tempatkan bantal atau papan kaki didasar telapak kaki,

turunkan tempat tidur, observasi posisi kesejajaran tubuh, tingkat

kenyamanan, dan titik potensi tekan, cuci tangan setelah prosedur

dilakukan.

Gambar 2.1 posisi semi fowler

3. Stability Hemodynamic

Hemodinamik adalah aliran darah dalam sistem peredaran tubuh

kita baik melalui sirkulasi magna (sirkulasi besar) maupun sirkulasi parva

(sirkulasi dalam paru-paru). Hemodinamik monitoring adalah pemantauan

dari hemodinamik status. Pentingnya pemantauan terus menerus terhadap

status hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan menjamin

18

early detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mecegah

pasien jatuh kepada kondisi lebih parah. Hemodinamik status adalah

indeks dari tekanan dan kecepatan aliran darah dalam paru dan sirkulasi

sistemik. Pasien dengan gagal jantung, overload cairan, shock, hipertensi

pulmonal dan banyak kasus lain adalah pasien dengan masalah perubahan

status hemodinamik (Crwin, 2009).

Dalam stabilitas hemodinamik tanda vital sangat penting untuk

observasi pasien cedera kepala karena dapat memberikan informasi

mengenai keadaan intrakranial. Perubahan tekanan intrakranial biasanya

akan didahului dengan perubahan tanda-tanda vital terlebih dahulu. Tanda

vital tersebut mencangkup tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu , MAP

(Japardi, 2010).

a. Tekanan darah

Dapat memperburuk keadaan cedera kepala. Perfusi otak yang

kurang dapat menyebabkan kerusakan sel-sel otak secara

menyeluruh. Jika hal ini terjadi, maka otak akan mengalami

swelling (pembengkakan secara menyeluruh), dengan hasil

peningkatan tekanan intrakranial.

b. Nadi

Bradikardi dapat ditemukan pada cedera kepala yang disertai

dengan cedera spinal, atau dapat juga dijumpai pada tahap

akhir dari peningkatan tekanan intrakranial. Takikardi sebagai

respon autonom terhadap kerusakan hipotalamus juga dapat

19

dijumpai pada tahap akhir dari peningkatan tekanan

intrakranial. Aritmia dapat ditemukan jika terdapat darah

dalam lessi fossa posterior.

c. Pernafasan

Pola dan frekwensi pernafasan dapat memberikan gambaran

tentang keadaan intrakranial. Jika frekwensi nafasnya cepat

(>28 kali permenit) dan tidak teratur, merupakan kadaan

emergensi yang harus segera dilaporkan kepada dokter. Tidak

selamanya keadaan ini disebabkan oleh masalah dalam paru-

paru. Tetapi untuk tindakan awalnya dapat segera dinaikkan

jumlah oksigen yang diberikan.

d. Suhu

Pada cedera kepala biasanya akan terjadi gangguan

pengaturan suhu tubuh karena kerusakan pusat pengaturan

suhu di hipotalamus. Metabolism meningkat sekitar 10%

untuk setiap derajat peningkatan suhu tubuh. Hal ini sangat

berdampak buruk tehadap pasien tersebut yang memang

sudah mengalami gangguan suplai oksigen dan glukosa.

Salah satu hasil metabolism tubuh adalah CO2 yang

merupakan vasodilator dan menyebabkan peningkatan

tekanan intrakranial.

20

e. MAP (Mean Arteri Pressure)

Pengukuran darah arteri , didapatkan dari dua hasi (Sistolik

dan Diastolik) maka perlu mencari tekanan arteri yang

sebenarnya. Tekanan arteri rata-rata bias di dapatkan dengan

rumus. MAP (Mean Arteri Pressure) = (S+2D)/3 jadi

perhitungannya, nilai MAP (Mean Arteri Pressure) rata-rata

<140 mmHg. Hal ini penting diketahui oleh dokter dan

perawat, karena tekanan darah arteri mengambarkan kondisi

tekanan darah yang ada pada darah saat keluar dari jantung.

Tekanan darah yang rendah mengakibatkan suplai darah

kurang ke jaringan, sehingga oksigen dan sari-sari makanan

tidak tersampaikan dan akhirnya dapat terjadi penurunan

metabolisme tubuh. Kondisi ini yang dinamakan hipoksia

(Japardi, 2010).

4. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas pasien

Pengkajian adalah proses mengumpulkan data relevan yang

kontinue tentang respon manusia, kekuatan dan masalah klien

(Dermawan, 2012). Pengkajian yang di lakukan pada pasien

Cedera Kepala di Instalasi Gawat Darurat :

21

1) Pengkajian Primer

a) Airway (A)

Berisi pengkajian terkait kepatenan jalan nafas,

observasi adanya lidah jatuh, adanya benda asing

pada jalan nafas (bekas muntah, darah, secret yang

tertahan), adanya edema pada mulut, faring, laring,

disfagia, suara stridor, gurgling atau wheezing yang

menandakan adanya masalah pada jalan nafas.

b) Breathing (B)

Berisi pengkajian keefektifan pola nafas,

Respiratory Rate, abnormalitas pernafasan, pola

nafas, bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu

nafas, adanya nafas cuping hidung, saturasi oksigen.

c) Circulation (C)

Berisi pengkajian heart rate, tekanan darah,

kekuatan nadi, capillary refill, akral, suhu tubuh,

warna kulit, kelembaban kulit, kelembaban kulit,

pendarahan ekternal jika ada.

d) Disability (D)

Berisi pengkajian kesadaran (GCS), ukuran dan

reaksi pupil.

22

e) Exposure (E)

Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury

atau kelainan yang lain. Atau kondisi lingkungan

yang ada di sekitar klien.

2) Pengkajian Sekunder

a) Keadaan umum / Penampilan umum

Berisi pengkajian Kesadaran, Tanda-Tanda Vital

(tekanan darah, nadi, suhu, respirasi, dan saturasi

oksigen).

b) History (SAMPLE)

S : Subyektif (keluhan utama yang di rasakan pasien)

A : Alergi (adakah alergi terhadap makanan atau obat

obatan tertentu)

M : Medikasi (penggunaan obat yang sedang atau

pernah di konsumsi)

P : Past Medical History (riwayat penyakit

sebelumnya yang brthubungan dengan sekarang)

L : Last Meal (berisi hasil pengkajian makan atau

minum terakhir yang dikonsumsi oleh pasien

sebelum datang ke IGD atau kejadian)

E : Event Leading (Berisi kronologi kejadian,

Lamanya gejala yang di rasakan, Penanganan yang

23

yang telah dilakukan, Gejala lain yang dirasakan,

Lokasi nyeri atau keluhan lain yang di rasakan)

c) Pemeriksaan Fisik

(a) Kepala

Tidak ada gangguan yaitu normo cephalik,

simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada

nyeri kepala.

(b) Leher

Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada

penonjolan, reflek menelan ada.

(c) Muka

Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak

ada perubahan fungsi maupun batuk, tak ada

lesi, simetris, tak oedema.

(d) Mata

Terdapat gangguan seperti konjungtiva

anemis (jika terjadi perdarahan)

(e) Telinga

Tes bisik atau weber masih dalam keadaan

normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan.

(f) Hidung

Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan

cuping hidung.

24

(g) Mulut dan Faring

Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi

perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.

(h) Thorak

Pemendekan tulang.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa yaitu proses keperawatan yang mencakup 2 fase

analis atau sintesis data dasar menjadi pola yang bemakna dan

menuliskan pernyataan diagnosa keperawatan (Dermawan, 2012).

Setelah melakukan analisis atau sintesis dan muncul diagnosa

keperawatan, maka perawat harus melakukan prioritas diagnosa

keperawatan menurut kebutuhan dasar manusia. Manusia

mempunyai kebutuhan tertentu yang harus dipenuhi secara

memuaskan melalui proses homeostasis, baik fisiologis maupun

psikologis. Adapun kebutuhan merupakan suatu hal yang sangat

penting, bermaanfaat, atau diperlukan untuk menjaga homeostasis

dan kehidupan itu sendiri. Banyak ahli filsafat, psikologis dan

fisiologis menguraikan kebutuhan manusia dan membahasnya dari

berbagi segi. Abraham Maslow seorang psikolog dari Amerika

mengembangkan teori tentang Kebutuhan Dasar Manusia

Maslow. Hierarki tersebut meliputi lima kategori kebutuhan dasar,

yakni:

25

a. Kebutuhan fisiologis, kebutuhan fisiologis memiliki prioritas

tetinggi dalam hierarki maslow, kebutuhan fisiologis

merupakan hal yang mutlak dipenuhi manusia untuk bertahan

hidup. Manusia memiliki delapan macam kebutuhan,yaitu:

kebutuhan oksigen dan petukaran gas, kebutuhan caian dan

elektrolit, kebutuhan makanan, kebutuhan eliminasi urine dan

alvi, kebutuhan istirahat dan tidur, kebutuhan aktivitas,

kebutuhan kesehatan temperatur tubuh, kebutuhan seksual.

b. Kebutuhan keselamatan dan rasa aman

c. Kebutuhan rasa cinta.

d. Kebutuhan harga diri.

e. Kebutuhan aktualisasi diri (Mubarak dan Cahyatin, 2008).

Berdasarkan pada semua data pengkajian, diagnosa

keperawatan utama yang dapat muncul pada pasien Cedera kepala

menurut Wijaya & Putri, ( 2013 ) dapat mencakup yang berikut

ini:

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

akumulasi cairan.

b. Perubahan perfunsi jaringan serebral berhubungan dengan

penghentian aliran darah oleh SOL (hemoragic,hematoma),

edema serebral, penurunan TD sistemik atau hipoksia.

26

c. Perubahan presepsi sensori berhubungan dengan perubahan

presepsi sensori, transmisi, dan integritas (trauma atau defisit

neurologis).

d. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik

e. Hambatan moblitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot.

3. Intervensi keperawatan

Intervensi adalah memprioritaskan diagnosa keperawatan,

menentukan hasil akhir perawataan klien, mengidentifikasi

tindakan keperawatan dan klien yang sesuai dan rasional

ilmiahnya, dan menetapkan rencana asuhan keperawatan,

diagnosa diprioritaskan sesuai dengan keseriusan atau

mengancam jiwa. (Dermawan, 2012).

a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

akumulasi cairan.

Intervensi keperawatan:

(1) Kaji kepatenan jalan nafas.

Rasional : ronki menunjukkan aktivitas sekret yang

dapat menimbulkan penggunaan otot-otot asesoris dan

meningkatkan kerja pernafasan.

27

(2) Beri posisi semi fowler

Rasional : Membantu memaksimalkan ekspansi paru

dan menurunkan upaya pernafasan.

(3) Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati selama

10-20 menit. Catat sifat –sifat , warna dan bau sekret.

Lakukan bila tidak ada retak pada tulang.

Raional : Pengisapan dan membersihan jalan nafas dan

akumulasi dari sekret. Dilakukan dengan hati-hati untuk

menghindari terjadinya iritasi saluran dan reflek vegal..

(4) Berikan posisi semi lateral telentang atau miring setiap

2 jam.

Rasional : Dapat membantukeluarnya sekret dan

mencegah iritasi dan aspirasi

(5) Kolaborasi pemberian bronkodilator

Rasional : meningkatkan ventilasi dan membuang secret

(wijaya & putri, 2013)

b) Perubahan perfunsi jaringan serebral berhubungan dengan

penghentian aliran darah oleh SOL (hemoragic,hematoma),

edema serebral, penurunan TD sistemik atau hipoksia

Intevensi keperawatan:

28

(1) Monitor TTV setiap jam sampai klien stabil

Rasional : Dapat mendeteksi secara dini tanda- tanda

peningkatan TIK, misalnya hilangnya autoregulasi

dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi selenral local.

(2) Kajji status neurologis yang berhubungan dengan tanda-

tanda peningkatan TIK, terutama GCS

Rasional: hasil pengkajian dapat diketahui secara dini

adanya tanda-tanda peningkatan TIK sehingga dapat

menetukan arah tindakan selanjutnya serta manfaat

untuk menetukan lokasi, perluasan dan perkembangan

kerusakan system saraf pusat SSP.

(3) Tingkatkan posisi kepala dengan sudut 15 – 45 derajat

tanpa bantal dan psoisi netral.

Rasional : posisi kepala dengan sudut 15- 45 derajat

dari kaki akan meningkatan dan memperlncar aliran

balik venakepala sehingga mengurangi kongesti

cerebrum dan mencegah penekanan pada saraf medul

spinalis yang menambah TIK.

(4) Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi.

Batasi pemakaian selimut dan kompres bila demam.

Rasional : demam menandakan adanya gangguan

hipotalamus

29

(5) Monitor asupan dan keluaran setiap delapan jam sekali

Rasionnal : mencegah kelebihan cairan yang dapat

menambah edema serebri sehingga terjadi peningkatan

TIK (Muttaqin, 2008).

c. Perubahan presepsi sensori berhubungan dengan perubahan

presepsi sensori, transmisi, dan integritas (trauma atau

defisit neurologis).

Intervensi keperawatan :

(1) Kaji respon sensori terhadappanas atau dingin,raba, atau

sentuhan.

Rasional : informasi yang penting untuk keamanan

klien, semua sistem sensori dapat terpengaruh dengan

adanya perubahn yang melibatkan kemampuan untuk

menerima dan berespon sesuai stimulus.

(2) Berikan keamanan klien dengan pengamanan sisi

tempat tidur, bantu latihan jalan dan lindungi dari

cedera.

Rasional : gangguan presepsi sensori dan buuknya

keseimbangan dapat meningkatkan resiko terjadinya

injury.

(3) Berikan stimulus yang berarti saat penurunan kesadran.

Rasional : meragsang kembali presepsi sensori

30

(4) Kolaborasi dengan fisioterapi

Rasional : pendekatan disiplin dapat menciptakan

rencana penatalaksanaan terintregasi yang berfokus

padapeningkatan evaluasi, dan fungsi fisik, kognitif dan

keterampilan perceptual.

d. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik

(1) Kaji nyeri, lokasi, intensitas, keluhan dan durasi

Rasional : informasi akan memberikan data dasar untuk

membantu dalam menentukan pilihan atau keefektifan

intervensi

(2) Monitor TTV

Rasional : perubahan TTV merupakan indicator nyeri.

(3) Berikan posisi kepala lebih tinggi ( 15-45derajat)

Rasional : meningkatkan dan melancarkan aliran balik

darah vena dari kepala sehinggadapat mengurangi

edema dan TIK

(4) Ajarkan latihan tehnik relaksasi seperti latihan napas

dalam.

Rasional : latihan napas dalam membantu pemasukan

O2 lebih banyak terutama untuk oksigenasi otot.

e Hambatan moblitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot.

31

Intervensi keperawatan :

(1) Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara

fungsional kerusakan yang terjadi.

Rasional : mengidentifikasi kemungkinan

kerusakannyang terjadi secara fungsional dan

mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan.

(2) Kaji tingakat kemampuan mobilitas dengan skala 0-4.

0 : klien tidak bergantung pada orang lain

1 : klien butuh sedikit bantuan

2 : klien butuh bantuan sederhana

3 : klien butuh bantuan atau peralatan yang banyak

4 : klien butuh atau sangat tergantung dengan orang lain

Rasional ; seseorang dalam setiap kategori mempunyai

resiko kecelakaan namun dengan kategori nilai 2 – 4

mempunyai resiko yang terbesar untuk terjadi bahaya

(3) Atur posisi klien dan ubah posisi secara teratur tiap 2

jam sekali bila tidak ada kejang atau setelah 4 jam

pertama

Rasional ; dapat meningkatkan sirkulasi seluruh tubuh

dan mencegah adanya tekanan pada organ yang

menonjol.

32

(4) Bantu klien melakukan gerakan sendi dengan teratur

Rasional : mempertahankan fungsi sendi dan mencegah

resiko tromboplebitis.

B. KERANGKA TEORI

Penyebab atau etiologi:

1. Kecelakaan Lalulintas

2. Jatuh

3. Kejatuhan Benda

4. Luka Tembak

5. Pukulan

6. Cedera Lahir

CEDERA KEPALA

Klasifikasi :

1. Cedera Kepala Ringan ( CKR )

Glasgow Coma Scale (GCS ) 13-15

2. Cedera Kepala Sedang (CKS)

Glasgow Coma Scale (GCS ) 9-12

3. Cedera Kepala Berat (CKB)

Glasgow Coma Scale (GCS ) 3-8

Perubahan Hemodinamik

1. Perubahan tekanan darah

2. Perubahan pola napas

3. Perubahan frekuensi nadi

4. Perubahan suhu badan

5. Perubahan Mean Arterial

Pressure (MAP)

Penatalaksanaan

Medis

a) Terapi deuretik (hiperosmoler):

b) Terapi Nacl 0.9 atau RL

c) Pasien kejang: berikan diazepam 10

mg IV, dilanjutkan fenitoin 200 mg

per oral, selanjutnya diberikan

fenitoin 3x100 mg/hari.

Non Medis

a) Mengatur posisi semi fowler 30O

b) Mengusahakan tekanan darah yang

optimal

c) Menghilangkan rasa cemas dan

nyeri

d) Menjaga suhu tubuh

33

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

1. Subyek Aplikasi Riset

Subyek aplikasi ini adalah pasien dengan cedera kepala ringan Glasgow

coma scale (GCS) 13-15 untuk meningkatkan stabilitas hemodinamik.

2. Tempat dan Waktu

a. Waktu

Aplikasi riset ini dilakukan tanggal 12 Januari 2016. Aplikasi tindakan

posisi semi fowler ini dilakukan selama 2 jam posisi supine dan 2 jam

pertama posisi semi fowler 2 jam kedua posisi semi fowler 2 jam ketiga

posisi semi fowler untuk mengetahui stabilitas hemodinamik pada pasien

cedera kepala ringan secara bergantian.

b. Tempat

Pemberian posisi semi fowler dilakukan di ruang instalasi gawat darurat

IGD RSUD Salatiga.

3. Media dan Alat yang digunakan

Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang digunakan yaitu

a. Handscoon.

b. 2-5 Bantal.

c. Termometer.

d. Tensimeter.

e. Stetoskop.

34

4. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset

Prosedur tindakan yang akan dilakukan pada aplikasi riset tentang

pemberian posisi semi fowler:

Tabel 3.1 Prosedur Tindakan

Prosedur Pelaksanaan

1. FASE ORIENTASI

a. Mengucapkan salam

b. Memperkenalkan diri

c. Menjelaskan tujuan

d. Menjelaskan prosedur

e. Menanyakan kesiapan pasien dan keluarga

2. FASE KERJA

a. Mencuci tangan

b. Menutup sampiran / jendela

c. Perawat membantu pasien dalam posisi setengah

duduk.

d. Menyusun bantal (2-5 bantal) di belakang

punggung pasien

e. Membiarkan kepala menyandar pada bantal dengan

nyaman.

f. Merapikan kembali alat-alat

g. Melepas sarung tangan

h. Merapikan pasien

i. Menanyakan kenyamanan pasien

j. Mencuci tangan

3. FASE TERMINASI

a. Melakukan evaluasi

b. Menyampaykan rencana tindak lanjut

c. Berpamitan

5. Alat ukur

Menurut Wijaya & Putri (2013) Alat ukur yang digunakan penulis dalam

pengamplikasian tindakan posisi semi fowler di Instalasi gawat darurat IGD

RSUD Salatiga adalah lembar TTV, MAP (Mean arteri pressure atau nilai

rata-rata arteri).

35

a. Skala Nyeri

Gambar 3.1. Skala nyeri

b. Tanda-tanda Vital

Tabel 3. 3. Tanda-tanda vital

Jenis Pengukuran Nilai Normal

Tekanan Darah 120/180 mmHg

Nadi 60-100 kali/menit

Respirasi 12 sampai 20 kali/menit

Suhu 36º sampai 38º C

MAP Sistole + 2 diastole : 3

Normal < 140 mmHg

36

BAB IV

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 24 tahun dengan inisial

Tn. E beragama Islam dan bertempat tinggal di Getasan Semarang

berpendidikan SMA , pekerjaan buruh pabrik dengan diagnosa medis

Cedera Kepala Ringan, pasien masuk rumah sakit pada tanggal 12 Januari

2016, selama di rumah sakit yang bertanggung jawab atas nama Tn. S

berusia 24 tahun pekerjaan Wiraswasta bertempat tinggal di Getesan

Semarang, hubungan dengan pasien adalah ayah.

B. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Januari 2016 jam 08.30

WIB dengan metode Autoanamnesa dan Alloanamnesa. Pola pengkajian

primer didapatkan Airway jalan nafas pasien paten, Breathing pasien

mengatakan dada terasa sakit, sulit bernafas, terlihat ekspirasi memanjang,

nafas 28 kali/permenit, SPO2 95 %,Circulation nadi 105 kali/permenit,

tekanan darah 185/100 mmHg, MAP 128 mmHg, suhu 37 derajat celcius,

capillary refill kurang dari 2 detik, akral hangat, kulit sawo matang,

Disabilitiy kesadaran pasien didapatkan hasil respon mata 4, respon

motorik 6, respon verbal 5 di dapatkan nilai Glasgow coma scale (GCS)

adalah 15, Exposure adanya cedera pada area dahi dekat pelipis, leher dan

36

37

kepala dan terdapat luka lecet pada tangan dan kaki sebelah kiri diameter

luka area pelipis panjang ± 3cm, lebar ± 0,5 cm, kedalaman ± 0,2 cm, area

kepala panjang luka ± 4 cm, lebar ± 2 cm, kedalaman ± 0,1 cm, area luka

pada leher panjang ± 2 cm, lebar ± 0,1 cm, kedalaman ± 0,1 cm.

Pengkajian sekunder di dapatkan hasil keadaan umum atau

penampilan umum kesadaran klien composmetis, tanda-tanda vital TD

185/100 mmHg, frekuensi nadi 105 kali/menit, irama teratur, frekuensi

pernafasan 28 kali/menit, irama tidak teratur, suhu badan 37°C.

Pemeriksaan History (SAMPLE) didapatkan hasil subyektif P: Pasien

mengatakan nyeri saat bergerak dan saat luka tergesek, Q: nyeri seperti

tersayat atau perih, R: nyeri pada area dahi dekat pelipis, leher, kepala dan

terdapat luka lecet pada tangan, kaki sebelah kiri, tengkuk terasa sakit

pusing, dada terasa sakit dan sesak, S: skala nyeri 7, T: nyeri terus

menerus. Alergi keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi makanan

atau obat. Medikasi keluarga mengatakan tidak mengkonsumsi obat-

obatan. Riwayat penyakit sebelumnya keluarga pasien mengatakan dulu

pasien pernah di rawat di Rumah Sakit kota SALATIGA dengan riwayat

DB (Demam Berdarah). Last Meal pasien mengatakan sebelum jatuh dari

sepeda motor pasien makan nasi sayur dan minum es teh. Event leading

pasien datang ke IGD RSUD kota Salatiga dibawa oleh teman kerjannya

karena terjatuh dari sepeda motor, terdapat cedera pada area dahi dekat

pelipis, leher, kepala, dan terdapat luka lecet pada tangan dan kaki sebelah

kiri. Diameter luka area pelipis panjang ± 3cm, lebar ± 0,5 cm, kedalaman

38

± 0,2 cm, area kepala panjang luka ± 4 cm, lebar ± 2 cm, kedalaman ± 0,1

cm, area luka pada leher panjang ± 2 cm, lebar ± 0,1 cm, kedalaman ±

0,1 cm

Pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan hasil dari keadaan atau

penampilan umum dengan kesadaran Composmetis. Bentuk kepala

masochepal, kulit kepala tampak bersih tidak ada ketombe, rambut tampak

bersih. Hasil pemeriksaan muka terdapat hematoma di dahi, palpebra tidak

edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter kanan dan kiri simetris, reflek terhadap cahaya positif dan tidak

menggunaan alat bantu penggelihatan. Pemeriksaan hidung tampak bersih

tidak ada secret dan tidak ada polip, pemeriksaan mulut membran mukosa

kering. Hasil pemeriksaan gigi tampak bersih. Pemeriksaan telinga

didapatkan hasil bentuk simetris dan tidak ada serumen yang keluar dari

telinga, pemeriksaan leher didapatkan hasil terdapat jejas atau luka dengan

panjang luka ± 2cm, lebar ± 0,1 cm, kedalaman ± 0,1 cm.

Pemeriksaan dada paru : didapatkan hasil dari inspeksi bentuk dada

simetris, palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama, perkusi vesikuler di

seluruh lapang paru dan auskultasi tidak ada suara nafas tambahan dan

vesikuler di seluruh lapang paru.

Pemeriksaan dada jantung : didapatkan hasil inspeksi ictus cordis

tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba di intercosta 3, perkusi pekak di

seluruh lapang dada, auskultasi bunyi jantung I-II murni, regular dan lup-

dup.

39

Pemeriksaan abdomen didapatkan hasil tidak ada jejas atau luka,

bentuk atar dan umbilikus bersih pada saat di inspeksi, pada saat di

auskultasi bising usus terdengar 20 kali permenit, perkusi bunyi tympani

di kuadaran 3, dan tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi.

Pada pemeriksaan genetalia, bersih dan tidak terpasang kateter.

Pada saat pemeriksaan ekstermitas atas dan kanan dan kiri maupun

melawan gravitasi, kekuatan otot penuh, capillary refille kurang dari 2

detik dan pada saat ekstermitas bawah kanan dan kiri maupun melawan

gravitasi, kekuatan otot penuh, capillary refille kurang dari 2 detik.

Riwayat penyakit keluarga, pasien merupakan anak ke dua dari tiga

bersaudara.

Genogram :

Keterangan

= Laki-Laki

= Perempuan

= Meninggal

40

= Pasien

= Tinggal Satu Rumah

= Garis Keturunan

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 12 Januari 2016 di

dapatkan hasil hemoglobin 14,2 g/dl normal (14-18), hematokrit 42,8%

normal (3800-4700) leukosit 13,26 ribu/uL normal (4,5-11), trombosit 259

ribu/uL normal (150-450), eritrosit 4,64 ribu/uL normal (4-5), SGOT 118

u/L normal (<31), SGPT 84 u/L normal (<32), creatinin 0,9 mg/dl normal

(0,6-1,1), ureum 39 mg/dl normal (10-50), Gula Darah Sewaktu GDS 149

mg/dal normal (80-144).

Pemeriksaan Thorak AP pada tanggal 12 Januari 2016 hasil Cor:-

CTR < 50 %. Pulmo corakan bronchovaskuler dengan batas normal, tidak

tampak bercak-bercak kesuraman di pulmo dextra et sinistra, tidak tampak

massa pada paru dextra et sinistra, tidak tampak pleura line dihemi thorax

dextra et sinistra, tidak tampak gambaran multiple coms lesions di pulmo

dextra et sinistra, sinus castro frenicus dextra et sinistra lancip, sinus

cardiofrenicus dextra et sinistra tumpul, tidak tampak diskontinuitas

dinding thorax.

Kesan yang didapat dari pemeriksaan, yaitu: Cor dalam batas

normal, pulmo aspek normal, tidak tampak tulang-tulang dinding thorax.

Program terapi yang didapatkan klien, infus RL 20 tpm yaitu golongan

cairan elektrolit dengan indikasi menmbahkan cairan tubuh atau dehidrasi

41

isotonik dengan asidosis akibat kehilangan bikarbonat, injeksi

ondansentron 1 X 4mg yaitu golongan saluran cerna dengan indikasi obat

untuk mual dan muntah, injeksi citicoline 2 X 500mg yaitu golongan

vasodilator dengan indikasi obat untuk memperbaiki hilangnya kesadaran

atau trauma kepala, injeksi ketorolac 3 X 30mg yaitu golongan analgetik

dan narkotik dengan indikasi obat untuk nyeri akut derajat berat sampai

sedang, injeksi ranitidine 25 mg yaitu golongan anasida dengan indikasi

obat jangka pendek tukak duodenum aktif.

C. Perumusaan Masalah Keperawatan

Setelah dilakukan analisa terhadap data pengkajian diperoleh data

subyektif pasien mengatakan dada terasa sakit, sesak dan sulit bernafas.

Data obyektif pasien terlihat sesak nafas, terlihat ekspirasi memanjang, RR

28 kali / menit , SPO2 95 %. Berdasarkan analisa data menunjukkan data

bahwa ketidakefektifan pola nafas adalah masalah utama, sehingga dapat

ditegakkan diagnosa keperawatan sesuai batasan karakteristik

ketidakefektifan pola nafas menurut NANDA tahun 2012-2014 yaitu

penuruna tekanan ekspirasi, penurunan ventilasi, fase ekspirasi

memanjang, pernafasaan bibir. Diagnose keperawatan yaitu

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan.

Setelah dilakukan analisa terhadap data pengkajian diperoleh data

subyektif antara lain pasien mengatakan nyeri saat bergerak dan saat luka

tergesek, nyeri seperti trsayat atau perih, nyeri pada area dahi dekat

42

pelipis, leher, kepala, dan terdapat luka lecet pada tangan dan kaki sebelah

kiri, skala nyeri 7, nyeri terus menerus. Data obyektif pasien terlihat

merintih kesakitan, Diameter luka area pelipis panjang ± 3cm, lebar ± 0,5

cm, kedalaman ± 0,2 cm, area kepala panjang luka ± 4 cm, lebar ± 2 cm,

kedalaman ± 0,1 cm, area luka pada leher panjang ± 2 cm, lebar ± 0,1 cm,

kedalaman ± 0,1 cm. Berdasarkan analisa data menunjukkan data bahwa

nyeri akut merupakan prioritas masalah ke dua, sehingga dapat di tegakkan

diagnosa keperawatan sesuai batasan karakteristik nyeri akut menurut

NANDA tahun 2012-2014 yaitu perubahan tekanan darah, perubahan

frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernafasan, dan meningkatnya

tekanan intra kranial. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri dan

stabilitas hemodinamik. Diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik, ada luka jahitan dan peningkatan

tekanan darah.

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot

pernafasan

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

E. Perencanaan keperawatan

Perencanaan dari masalah keperawatan pada tanggal 12 Januari

2016 penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan

43

asuhan keperawatan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

keletihan otot pernafasan dengan tujuan dan kriteria hasil setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 30 menit diharapkan pola nafas

efektif, normal 16 sampai 24 kali permenit, Glasgow coma scale GCS

normal 15 E5M6V5.

Intervensi yang dilakukan yaitu posisikan pasien posisi semi fowler

membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya

pernafasan, memberikan terapi O2 sesuai indikasi dokter untuk

memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam mencegah

hipoksia,

Perencanaan dari masalah keperawatan tanggal 12 Januari 2016

penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan

asuhan keperawatan Tn.E dengan diagnosa nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan

tindakkan keperawatan selama 1 X 8 jam nyeri berkurang menjadi 3,

ekspresi wajah rileks, tekanan darah normal 130/80 mmHg, frekuensi nadi

menjadi 80 sampai 100 kali permenit, frekuensi pernafasan menjadi 16

sampai 24 kali permenit, suhu menjadi 36,5 sampai 37 derajat celcius,

MAP kurang dari 140, Glasgow coma scale GCS 15 E4M6V5.

Intervensi yang di lakukan yaitu posisikan pasien supine atau

telentang dan posisi semi fowler setiap 2 jam secara bergantian untuk

memberikan kenyamanan pada pasien dan mengurangi peningkatan

tekanan intra kranial, ajarkan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi

44

nyeri, kolaborasi pemberian obat dengan dokter infuse RL 20 tpm, injeksi

ondansentron 1x4 mg, injeksi citicoline 2x50 mg, injeksi ketorolac

3x30mg, injeksi ranitidine 25 mg, untuk memberikan terapi yang tepat

kepada pasien dan mempercepat proses penyembuhan.

F. Implementasi

Tindakan keperawatan dilakukan untuk mengatasi masalah

keperawatan utama berdasarkan rencana tindakan tersebut maka dilakukan

tindakan keperawatan pada tanggal 12 Januari 2016 sebagai tindak lanjut

pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.E di diagnosa keperawatan

ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan

dan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik dilakukan

implementasi yaitu pengkajian pada pasien kelolaan, jam 10.00

memberikan posisi semi fowler. Respon subyektif : pasien mengatakan

bersedia. Respon obyektif : pasien dengan posisi semi fowler. Pukul 10.15

memantau TD, nadi, suhu, pernafasan, MAP, GCS. Respon subyektif :

pasien mengatakan bersedia di ukur tanda-tanda vital. Respon obyektif :

TD : 185/100 mmHg, nadi 105 kali permenit, pernafasan 28 kali permenit,

MAP 128 mmHg, suhu 37 derajat celcius, SPO2 95%, GCS 15 E4M6V5.

Pukul 10.20 mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. Respon subyektif :

pasien mengatakan bersedia. Respon obyektif: pasien tampak kooperatif

melakukan tehnik relaksasi nafas dalam. Pukul 10.35 pemberian terapi

oksigen nasal kanul. Respon subyektif: pasien mengatakan bersedia dan

45

mengatakan dada tersa sakit dan sesak untuk bernafas. Respon obyektif:

pasien terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 liter/ menit. Pukul 12.00

memberikan posisi semi fowler. Respon subyektif: pasien mengtakan

bersedia. Respon obyektif: pasien tidur dengan posisi semi fowler. Pukul

12.25 memntau TD, nadi, suhu, pernafasan, GCS, MAP. Respon

subyektif: pasien mengatakan bersedia di ukut tanda-tanda vital. Respon

obyektif: TD 180/100 mmHg. Nadi 100 kali permenit, pernafasan 27 kali

permenit, MAP 126 mmHg, GCS 15 E4M6V5, SPO2 96%. Pukul 13.00

pemberian terapi injeksi ondansentron 1x4 mg, injeksi citicoline 2x50 mg,

injeksi ketorolac 3x30 mg, injeksi ranitidine 25 mg. Respon subyektif:

pasien mengatakan bersedia di berikan suntikan Intra vena melalui selang

infuse. Respon obyektif: obat masuk melalui selang infuse. Pukul 14.05

memberikan posisi semi fowler. Respon subyektif: pasien mengatakan

bersedia di posisikan semi fowler. Respon obyektif: pasien dengan posisi

semi fowler. Pukul 14.25 memntau TD, nadi, suhu, pernafasan SPO2,

GCS, MAP. Respon subyektif; pasien mengtakan bersedia di ukur

tanda-tanda vital. Respon obyektif: TD 170/ 90 mmHg, nadi 96 kali

permenit, pernafasan 27 kali permenit, suhu 36,5 derajat celcius, SPO2

98%, MAP 116 mmHg, GCS 15 E4M6V5. Pukul 16.00 memberikan

posisi semi fowler. Respon subyektif: pasien mengatakan bersedia. Respon

obyektif: pasien tampak posisi semi fowler dan tampak rileks. Pukul 16:15

memantau tanda-tanda vital. Respon subyektif: pasien mengtakan

bersedia. Respon obyektif : TD 165/90 mmHg, nadi 90 kali permenit,

46

pernafasan 26 kali permenit, SPO2 98%, suhu 36,5 derajat celcius, MAP

115 mmHg, GCS 15 E4M6V5.

G. Evaluasi

Evaluasi di lakukan pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 16.20

untuk diagnose pertama ketidak efektifan pola nafas berhubungan

keletihan otot pernafasan pasien mengatakan sesak sudah berkurang,

pasien tampak rileks pernafasan 26 kali permenit, SPO2 98%, tingkat

kesadran normal. Masalah teratasi sebagian, intervensi di lanjutkan

kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat.

Untuk diagnose kedua nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

fisik pasien mengatakan nyeri saat bergerak dan saat luka tergesek, nyeri

seperti tersayat-sayat atau perih, nyeri pada area dahi dekat pelipis,

leher,dan kepala, dan terdapat luka lecet pada tangan dan kaki sebelah kiri,

skala nyeri menjadi 4, nyeri hilang timbul, pasien tampak sedikit rileks

dengan tekanan darah 165/90 mmHg. Frekuensi nadai 90 kali permenit,

frekuensi pernafasan 26 kali permenit, suhu 36,5 derajat celcius, GCS 15

E4M6V5, MAP 15 mmHg, masalah teratasi sebagian skala nyeri

berkurang, pasien tampak rileks, lanjutkan intervensi berikan posisi semi

fowler.

47

BAB V

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Pengkajian adalah proses pengumpulan data relevan yang kontinue

tentang respon manusia, kekuatan, dan masalah klien (Dermawan,

2012). Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis

yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional pada

saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respon

klien saat ini dan waktu sebelumnya (Andamoyo,2013).

Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 12 Januari 2016 pukul

08.30 WIB. Pengkajian yang dilakukan penulis pada kasus ini

merupakan pengkajian Autoanamnesa dan Alloanmnesa. Pengkajian

Autoanamnesa adalah sumber informasi didapatkan dari klien sendiri

dan pengkajian Alloanamnesa juga dilakukan penulis karena informasi

yang didapatkan melalui keluarga dan petugas kesehatan lainnya,

dimulai dari biodata pasien, riwayat kesehatan, pengkajian fisik, dan

didukung dengan hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan penunjang.

Metode dalam pegumpulan data adalah observasi yaitu, dengan

mngamati perilaku dan keadaan pasien untuk memperoleh data dasar

tersebut digunakan untuk menentukan diangnosa keperawatan guna

mengatasi masalah-masalah pasien (Rendy, 2012).

48

Untuk pasien di IGD dikaji menggunakan pengkajian primer dan

pengkajian sekunder. Pengkajian primary survey ABCD pada pasien

dalam kondisi gawat darurat sangat diperlukan untuk memutuskan

prioritas tindakan terutama pada pasien cedera kepala yang pada

umumnya mengalami penurunan kesadaran yang dapat berpengaruh

pada kepatenan jalan nafas akibat lidah jatuh gangguan sirkulasi, status

kesadaran yang dilakukan dalam hitungan menit sejak pasien datang di

instalasi Gawat Darurat (Kartikawati,2011).

Pengkajian primer survey ABCD pasien adalah pengkajian Airway

(A) pengkajian terkait kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah

jatuh, adanya benda asing pada jalan nafas (bekas muntah, darah, secret

yang tertahan), adanya edema dalam mulut, faring, laring, disfasgia,

suara stridor, gurgling atau wheezing yang menandakan adanya

masalah pada jalan nafas. Breathing (B) pengkajian keefektifan pola

nafas, Respiratory Rate, abnormalitas pernafasan, pola nafas, bunyi

nafas tambahan, penggunaan otot bantu nafas, adanya nafas cuping

hidung, saturasi oksigen. Circulation (C) pengkajian heart rate,

tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral, suhu tubuh, warna

kulit, kelembaban kulit, kelembaban kulit, pendarahan ekternal jika ada.

Disability (D) pengkajian kesadaran (GCS), ukuran dan reaksi pupil

(Dermawan, 2012).

Hasil pengkajian Tn.E umur 24 tahun dirawat di IGD post

kecelakaan lalu lintas, dan diagnosa CKR. Berdasarkan laporan World

49

Helth Organization (WHO), setiap tahunnya sekitar 1,2 juta orang

meninggal akibat kecelakaan lalu lintas dan jutaan lainnya terluka atau

cacat. Di Amerika Serikat dilaporkan kejadian cedera kepala 200 per

100.000 penduduk per tahun (Damanik, 2011).

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan

bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan

dan perlambatan (accelerasi-decelerasi) yang merupakan perubahan

bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan

faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada

kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada

tindakan pencegahan (Rendy, 2012). Penyebab cedera kepala menurut

(Wijaya & Putri, 2013) meliputi kecelakaan lalu lintas, jatuh, pukulan,

kejatuhan benda, cedera lahir, dan luka tembak.

Hasil pengkajian Primery Survey ABCD menunjukkan Airway (A)

jalan nafas paten. Breathing (B) pasien mengatakan dada terasa sesak

atau sakit, sulit bernafas, terlihat ekspirasi memanjang, pernafasan 28

kali/menit adanya ketidakefektifan pola nafas, SPO2 90%. Circulation

(C) nadi 105 x/menit, tekanan darah 185/100 mmHg, Mean Arteri

Pressur (MAP) 128 mmHg, suhu 37 derajat celcius, capillary refill

kurang dari 2 detik, akral hangar, kulit sawo matang. Disability (D)

kesadaran pasien didapatkan respon mata 4, respon motorik 6, respon

verbal 5 didaptkan nilai Glasgow Coma Scale (GCS) adalah 15

E4M6V5.

50

Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk

menetukan atau menilai tingkat kesadaran pasien mulai sadar

sepenuhnya sampai keadaan koma. Berdasarkan keparahan cedera

kepala meliputi Cedera kepala ringan (CKR) Glasgow coma scale

(GCS) 13-15 dapat terjadi kehilangan kesadaran tapi kurang dari 30

menit, Cedera kepala sedang (CKS) Glasgow coma scale (GCS) 9-12

kehilangan kesadaran (amnesia) lebih dari 30 menit tapi kurang dari 24

jam , Cedera kepala berat (CKB) Glasgow coma scale (GCS) 3–8

hilang kesadaran lebih dari 24 jam (Wijaya & Putri, 2013). Pada Tn.E

nilai Glasgow coma scale (GCS) 15 E4M5V6 jadi Tn.E masuk dalam

kategori pasien cedera kepala ringan (CKR).

Pada pasien cedera kepala biasanya mengalami tanda seperti

perubahan tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, suhu

tubuh, Glasgow Coma Scale (GCS), Mean Arteri Pressure (MAP),

nyeri kepala, mual dan muntah (Wijaya & Putri, 2013). Sedangkan pada

Tn.E dengan cerdera kepala ringan, saat dilakukan pengkajian

didapatkan data pasien mengatakan pasien mengatakan nyeri saat

bergerak dan saat luka tergesek, nyeri seperti tersayat atau perih, nyeri

pada area dahi dekat pelipis, leher, dan kepala, terdapat luka lecet pada

tangan dan kaki sebelah kiri, tengkuk terasa sakit, pusing, dada terasa

sakit dan sesak, nyeri terus-menerus.

Dalam pengkajian Sekunder berupa keadaan umum atau

penampilan umum pasien, dan History (SAMPLE). Keadaan umum

51

pasien berupa perubahan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu,

respirasi, saturasi oksigen, dan (MAP) Mean Arteri Pressure). Tekanan

darah yang mengalami hipotensis dapat memperburuk keadaan cedera

kepala. Perfusi otak yang kurang dapat menyebabkan kerusakan sel-sel

otak secara menyeluruh. Jika hal ini terjadi, maka otak akan mengalami

swelling (pembengkakan secara menyeluruh), dengan hasil peningkatan

tekanan intrakranial. Nadi bradikardi dapat ditemukan pada cedera

kepala yang disertai dengan cedera spinal, atau dapat juga dijumpai

pada tahap akhir dari peningkatan tekanan intracranial (Japardi, 2010).

Takikardi sebagai respon autonom terhadap kerusakan hipotalamus

juga dapat dijumpai pada tahap akhir dari peningkatan tekanan

intrakranial. Aritmia dapat ditemukan jika terdapat darah dalam lessi

fossa posterior. Pernafasan pola dan frekwensi pernafasan dapat

memberikan gambaran tentang keadaan intrakranial. Jika frekwensi

nafasnya cepat (>28 kali permenit) dan tidak teratur, merupakan kadaan

emergensi yang harus segera dilaporkan kepada dokter. Tidak

selamanya keadaan ini disebabkan oleh masalah dalam paru-paru.

Tetapi untuk tindakan awalnya dapat segera dinaikkan jumlah oksigen

yang diberikan (Japardi, 2010).

Suhu pada cedera kepala biasanya akan terjadi gangguan

pengaturan suhu tubuh karena kerusakan pusat pengaturan suhu di

hipotalamus. Metabolisme meningkat sekitar 10% untuk setiap derajat

peningkatan suhu tubuh. Hal ini sangat berdampak buruk tehadap

52

pasien tersebut yang memang sudah mengalami gangguan suplai

oksigen dan glukosa. Salah satu hasil metabolisme tubuh adalah CO2

yang merupakan vasodilator dan menyebabkan peningkatan tekanan

intracranial (Japardi, 2010).

MAP (Mean Arteri Pressure) pengukuran darah arteri , didapatkan

dari dua hasi (Sistolik dan Diastolik) maka perlu mencari tekanan arteri

yang sebenarnya. Tekanan arteri rata-rata bias di dapatkan dengan

rumus. MAP (Mean Arteri Pressure) = (S+2D)/3 jadi perhitungannya,

nilai MAP (Mean Arteri Pressure) rata-rata <140 mmHg. Hal ini

penting diketahui oleh dokter dan perawat, karena tekanan darah arteri

mengambarkan kondisi tekanan darah yang ada pada darah saat keluar

dari jantung. Tekanan darah yang rendah mengakibatkan suplai darah

kurang ke jaringan, sehingga oksigen dan sari-sari makanan tidak

tersampaikan dan akhirnya dapat terjadi penurunan metabolisme tubuh.

Kondisi ini yang dinamakan hipoksia (Japardi, 2010).

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital Tn.E saat dilakukan

pengkajian tekanan darah 185/100 mmHg, nadi 105 x/menit, Mean

Arteri Pressure (MAP) 128 mmHg, Glasgow Coma Scale (GCS) 15

E4M6V5, pernafasan 28x/menit, suhu 37 derajat celcius. Pengkajian

History SAMPLE meliputi Subyektif (keluhan utama yang di rasakan

pasien), Alergi (adakah alergi terhadap makanan atau obat obatan

tertentu), Medikasi (penggunaan obat yang sedang atau pernah di

konsumsi), Past Medical History (riwayat penyakit sebelumnya yang

53

brthubungan dengan sekarang), Last Meal (berisi hasil pengkajian

makan atau minum terakhir yang dikonsumsi oleh pasien sebelum

datang ke IGD atau kejadian), event leading (berisi kronologi kejadian,

lamanya gejala yang di rasakan, penanganan yang yang telah dilakukan,

gejala lain yang dirasakan, lokasi nyeri atau keluhan lain yang di

rasakan)

Hasil pemeriksaan History (SAMPLE) pada Tn.E didaptkan hasil

subyektif P: Pasien mengatakan nyeri saat bergerak dan saat luka tergesek,

Q: nyeri seperti tersayat atau perih, R: nyeri pada area dahi dekat pelipis,

leher, kepala dan terdapat luka lecet pada tangan, kaki sebelah kiri,

tengkuk terasa sakit pusing, dada terasa sakit dan sesak, S: skala nyeri 7,

T: nyeri terus menerus. Alergi keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi

makanan atau obat. Medikasi keluarga mengatakan tidak mengkonsumsi

obat-obatan. Riwayat penyakit sebelumnya keluarga pasien mengatakan

dulu pasien pernah di rawat di Rumah Sakit kota Salatiga dengan riwayat

DB (Demam Berdarah). Last Meal pasien mengatakan sebelum jatuh dari

sepeda motor pasien makan nasi sayur dan minum es teh. Event leading

pasien datang ke IGD RSUD Salatiga dibawa oleh teman kerjannya

karena terjatuh dari sepeda motor, terdapat cedera pada area dahi dekat

pelipis, leher, kepala, dan terdapat luka lecet pada tangan dan kaki sebelah

kiri. Diameter luka area pelipis panjang ± 3cm, lebar ± 0,5 cm, kedalaman

± 0,2 cm, area kepala panjang luka ± 4 cm, lebar ± 2 cm, kedalaman ± 0,1

54

cm, area luka pada leher panjang ± 2 cm, lebar ± 0,1 cm, kedalaman ± 0,1

cm.

Keluhan utama pada Tn.E dengan cedera kepala ringan adalah rasa

nyeri. Pada pengkajian nyeri didapatkan bahwa Provoking/Palliative nyeri

pada area dahi dekat pelipis karena benturan saat kecelakaan. Quality

seperti tersayat sayat atau perih. Region pada area dahi dekat pelipis, leher,

kepala, terdapat luka lecet pada tangan dan kaki sebelah kiri Scale nyeri 7,

Time nyeri terus menerus.

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau

potensial. nyeri sangat menganggu dan menyulitkan dibandingkan suatu

penyakit manapun (Brunner & Suddart, 2002). Nyeri adalah perasaan

yang tidak nyaman dan sangat subyektif dan hanya orang yang

mengalaminya yang dapat menjelaskan perasaan tersebut (Mubarak,

2008).

Pengkajian nyeri yang digunakan penulis adalah dengan

pendekatan PQRST. Dimana P: Provoking/Palliative adalah merupakan

penyebab nyeri dan upaya untuk mengurangi nyeri yang telah dilakukan

pasien. Q: Quality merupakan karakter nyeri yang seperti apa yang

dirasakan oleh pasien misal seperti ditusuk, tersayat, terkena api,

tertindih benda berat. R: Region adalah daerah yang terjadi nyeri. S:

Scale merupakan tingkat keparahan nyeri. T: Time adalah waktu dan

55

penyebab nyeri ketika nyeri itu muncul dan berapa durasi nyeri yang

dialami oleh pasien (Kartikawati, 2011).

Pasien dengan cedera kepala selain mengeluh nyeri, pasien juga

mengeluh mual dan muntah. Hal ini diakibatkan karena adanya tekanan

intracranial yang sebelumnya pernah terjadi benturan sehingga

mendorong saraf yang mengakibatkan pasien menjadi penurunan

kesadaran sementara dan setelah sadar pasien muntah proyektil yang

kemudian menjadi pasien gelisah atau ansietas (Padila,2012).

Keluhan lain yang dirasakan oleh Tn.E adalah sesak nafas. Dalam

pengkajian pasien mengatakan sesak nafas dengan data obyektif tingkat

respirasi 28 kali /menit dengan saturasi oksigen 95%, serta tampak

penggunaan otot bantu pernafasan, pasien tampak gelisah dan khawatir.

Terjadinya sesak nafas pada pasien cedera kepala ringan adalah akibat

adanya peningkatan tekanan intrakranialyang menyebabkan sistem

pernafasan yang membawa O2 dari alveoli menjadi difusi yang masuk

kedalam darah dan menembus membran alveoli kapiler. Oksigen yang

diberikan dengan hemoglobin menjadi semakin kecil sehingga larut

dalam plasma darah. Gangguan oksigenasi dalam darah (hioksemia)

yang selanjutnya akan menyebabkan berkurangnya kadar oksigen

dalam jaringan (hipoksia) (Padila, 2012).

56

B. Diagnosa keperawatan

Diagnosa yaitu proses keperawatan yang mencakup 2 fase analis

atau sintesis data dasar menjadi pola yang bemakna dan menuliskan

pernyataan diagnosa keperawatan (Dermawan, 2012). Setelah

melakukan analisis atau sintesis dan muncul diagnosa keperawatan,

maka perawat harus melakukan prioritas diagnosa keperawatan menurut

kebutuhan dasar manusia. Manusia mempunyai kebutuhan tertentu yang

harus dipenuhi. Pada pasien dengan cedera kepala ringan diagnosa yang

sering muncul adalah ketidakefektifan pola nafas dan nyeri akut.

Berdasarkan diagnosa keperawatan Nanda NIC-NOC (2012-2014)

untuk menegakkan diangnosa keperawatan ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan keletihan otot pernafasan. Ketidakefektifan pola

nafas merupakan inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi

ventilasi yang adekuat (Nanda, 2014). Batasan karakteristik

ketidakefektifan pola nafas yaitu perubahan kedalaman pernafasan,

perubahan ekskrursi dada, mengambil tiga titik, bradipnea, perubahan

tekanan ekspirasi, perubahan tekanan inspirasi, perubahan ventilasi

semenit, perubahan kapasitas vital, dispnea, pernafasan cuping hidung,

(Nanda, 2014).

Berdasarakan data yang diperoleh pada saat pengkajian didapatkan

bahwa pasien mengatakan sesak nafas dengan data obyektif tingkat

respirasi 28 kali/menit saturasi oksigen 95% serta tampak menggunakan

otot bantu pernafasan, pasien tampak gelisah, khawatir. Masalah

57

keperawatan yang utama adalah ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan keletihan otot pernafasan. Terjadinya sesak nafas

pada pasien cedera kepala ringan adalah akibat peningkatan tekanan

intrakranial yang menyebabkan sistem pernafasan yang membawa O2

dari alveoli menjadi difusi yang masuk ke dalam darah dan menembus

membran alveolokapiler. Oksigen yang berikatan dengan hemoglobin

menjadi semakin kecil sehingga larut dalam plasma. Gangguan

oksigenasi atau pernafasan disebabkan karena berkurangnya kadar

oksigen dalam darah (hipoksemia)yang selanjutnya akan menyebabkan

berkurangnya kadar oksigen dalam jaringan (hipoksia) sehingga untuk

memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh pasien berupaya dan

menggunakan otot bantu pernafasan untuk mencapai oksigenasi, pasien

merasakan khawatir yang berlebihan akibat berkurangnya asupan

oksigen dalam tubuh (Padila, 2012).

Penulis mendapatkan data yang kedua yaitu Tn.E mengalami nyeri

akut berhubungan dengan agen cedera fisi. Nyeri pada area dahi dekat

pelipis, leher, dan kepala karena terjatuh dari sepeda motor. Data

obyektif yang kedua didaptkan penulis saat pengkajian yaitu pasien

meringis kesakitan dengan tekanan darah 185/100 mmHg, nadi 105

x/menit, Mean Arteri Pressure (MAP) 128 mmHg, Glasgow Coma

Scale (GCS) 15 E4M6V5, pernafasan 28x/menit, suhu 37 derajat

celcius, saturasi oksigen 95%.

58

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau

potensial. nyeri sangat menganggu dan menyulitkan dibandingkan suatu

penyakit manapun (Brunner & Suddart, 2002). Nyeri adalah perasaan

yang tidak nyaman dan sangat subyektif dan hanya orang yang

mengalaminya yang dapat menjelaskan perasaan tersebut (Mubarak,

2008). Pada mekanisme nyeri yang dialami pasien cedera kepala ringan,

rangsangan nyeri dihantarkan melalui serabut saraf kecil. Rangsangan

pada serabut saraf kecil tersebut dapat menghambat substansi gelatinosa

sehingga membuat mekanisme yang mengaktivitaskan sel T yang

selanjutnya menghantarkan rangsangan nyeri (Lyndon, 2013). Batasan

karakteristik nyeri akut yaitu perubahan selera makan, perubahan

tekana darah, perubahan frewkuensi nadi, perubahan frewkuensi

pernafasan, perilaku distraksi atau berjalan momdar-mandir,

megekspresikan perilaku, atau gelisah, menangis, perilaku berjaga-jaga

melindungi area nyeri, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, sikap

tubuh melindungi area nyeri, melaporkan nyeri secara verbal (Mubarak,

2008)

Pengkajian nyeri yang digunakan penulis adalah dengan

pendekatan PQRST. Dimana P: Provoking/Palliative adalah merupakan

penyebab nyeri dan upaya untuk mengurangi nyeri yang telah dilakukan

pasien. Q: Quality merupakan karakter nyeri yang seperti apa yang

dirasakan oleh pasien misal seperti ditusuk, tersayat, terkena api,

59

tertindih benda berat. R: Region adalah daerah yang terjadi nyeri. S:

Scale merupakan tingkat keparahan nyeri. T: Time adalah waktu dan

penyebab nyeriketika nyeri itu muncul dan berapa durasi nyeri yang

dialami oleh pasien (Kartikawati, 2011).

Maka dapat dilihat dari hasil pengkajian pada Tn.E nyeri yaitu

Provoking/Palliative nyeri pada luka dahi dekat pelipis, leher, kepala

karena terjatuh dari sepeda motor. Quality nyeri seperti tersayat atau

perih. Region nyeri pada area dahi dekat pelipis, leher, dan terdapat luka

lecet pada tangan dan kaki sebelah kiri, tengkuk terasa sakit. Scale nyeri

7, Time nyeri terus menerus.

C. Intervensi

Intervensi adalah merupakan rencana tindakan yang utama dalam

keputusan awal yang akan dilakukan yang menyangkut siapa, kapan,

dan bagaimana untuk melakukan tindakan keperawatan (Dermawan,

2012). Dalam pengambilan keputusan pemecahan masalah keperawatan

hendaknya sesuai dengan NIC (Nursing Intervensions Clasificaton)

dan NOC (Nursing Outcomes Clasifications) sehingga tindakan yang

dilakukan dapat sesuai dengan jelas (spesific), dapat diukur

(measurebel), acceptance, rasional, dan timming (Perry & Potter,

2005). Australasian College for Emergency Medicine (ACEM) pada

tahun 1993 menformulasikan skala triage menjadi 5 kategori yaitu

resuscitation 10 menit (merah), emergency 10 menit (orange), urgent

60

30 menit (hijau), semi urgent 60 menit (biru), non urgent 120 menit

(putih).

Prioritas masalah keperawatan yang utama adalah ketidakefektifan

pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan pada Tn E,

maka penulis membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X 10 menit, pasien

menunjukkan pola nafas yang efektif, menunjukkan tidak adanya

gangguan status pernafasan, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,

serta menunjukkan adanya kepatenan jalan nafas

Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan yaitu fasilitasi

kepatenan jalan nafas dan pantau tingkat pernafasan, rasionalnya agar

pasien dapat bernafas dengan nyaman dan transportasi oksigen

keseluruh tubuh dapat lancar. Berikan terapi O2 melalui nasal kanul 3-4

liter/menit. Posisikan pasien semi fowler 30 derajat,dan konsultasi

dengan dokter untuk memastikan kepatenan jalan nafas, rasionalnya

agar paru-paru dapat mengembang dengan maksimal. Posisi semi

fowler (setengah duduk) adalah posisi tidur pasien dengan kepala dan

dada lebih tinggi dari pada posisi panggul dan kaki. Pada posisi semi

fowler kepala dan dada dinaikkan dengan sudut 30-45 derajat

sedangkan pada posisi higt fowler, posisi kepala dan dada dinaikkan 45-

80 derajat. Tujuan posisi ini digunakan untuk pasien yang mengalami

masalah pernafasan dan pasien dengan gangguan jantung. Posisi ini

untuk mempertahankan kenyamanan dan menfasilitasi fungsi

61

pernafasan membuat oksigen didalam paru-paru semakin meningkat

sehingga memperingan kesukaran napas dan menurunkan tekanan darah

(Potter & Perry, 2006).

Standart Oprasional prosedur mengatur dalam memberikan posisi

klien menurut Potter & Perry (2006) yaitu, pemberian posisi pasien di

tempat tidur memerlukan persiapan terlebih dahulu. Perawat perlu

mengkaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan, perawat harus

menyiapkan alat bahan (bantal, papan kaki, pagar tempat tidur),

menginformasikan tindakan kepada pasien dan memberikan privasi

pada pasien. Tujuan untuk mempertahankan kenyamanan dan

menfasilitasi fungsi pernafasan. Melakukan persiapan seperti yang telah

disebutkan diatas, tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat,

topangkan kepala diatas tempat tidur atau menggunakan bantal,

gunakan bantal untuk menyokong lengan dan tangan bila pasien tidak

dapat mengontrolnya secara sadar atau tidak dapat menggunakan tangan

dan lengan, tempakan bantal tipis di punggung bawah, tempatkan bantal

kecil atau gulungan handuk dibawah paha, tempatkan bantal kecil atau

gulungan handuk di pergelangan kaki, tempatkan bantal atau papan kaki

didasar telapak kaki, turunkan tempat tidur, observasi posisi kesejajaran

tubuh, tingkat kenyamanan, dan titik potensi tekan, cuci tangan setelah

prosedur dilakukan.

Masalah keperawatan yang kedua adalah nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik, maka penulis akan membahas rencan dan

62

tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1X 8 jam, pasien tidak merasakan nyeri atau skala nyeri

berkurang, pasien melaporkan bahwa dapat beristirahat dengan baik dan

efektif.

Intervensi atau rencana keperawatan yang kedua yaitu kaji pola

nyeri, dengan PQRST dan observasi tanda-tanda vital vital rasionalnya

untuk mengetahui tingkat nyeri pasien dan keadaan umum pasien.

Ajarkan relaksasi nafas dalam kemudian posisikan semi fowler 30

derajat. Posisi pasien memiliki efek mendalam pada stabilitas

hemodinaik pasien cedera kepala. Beberapa peneliti berpendapat bahwa

pasien dengan cedera kepala harus di tempatkan pada posisi semi

fowler, membuktikan tekanan darah sistolik kembali ke kisaran normal,

tekanan nadi menurun menjadi normal, tingkat kesadaran pasien

meningkat diukur dengan Glasgow Coma Scale (GCS) (Mir, 2015).

Posisi ini untuk pempertahankan kenyamanan dan menfasilitasi

pernafasan dan penurunan tekanan darah (Potter & Perry, 2006).

D. Implementasi

Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan untuk

pasien yang bertujuan agar masalah keperawatan pada pasien dapat

teratasi. Dengan masalah keperawatan yang utama adalah

ketidakefektifan pola nafas dan pada saat pasien datang pasien

menunjukkan tingkt respirasi rspirasi 28 x/menit dengan saturasi

63

oksigen 95% serta tampak adanya otot bantu pernafasan. Maka tindakan

keperawatan yang pertama dilakukan penulis adalah menfasilitasi

kepatenan jalan nafas dengan cara memberikan oksigen tambahan

melalui selang nasal kanul karena berkurangnya kadar oksigen dalam

darah (hipoksemia) yang selanjutnya akan menyebabkan berkurangnya

kadar oksigen dalam jaringan (hipoksia) bahkan dapat menyebabkan

kematian jaringan pada otak (Padila, 2012).

Tindakan keperawatan yang kedua yang dilakukan penulis adalah

mekaji pola nyeri dengan PQRST didaptkan hasil provoking/palliative

bahwa nyeri yang dirasakn pasien karena benturan kecelakaan, quality

tersayat atau perih, region di area dahi dekat pelipis leher dn kepala,

scale nyer 7, time terus menerus nyeri tibul jika bergerak atau tergesek.

Data obyektif didapatkan pasien meringis menahan sakit, GCS

(Glasgow coma scale) 15 dengan E4M6V5, tekanan darah 185/100

mmHg, nadi 105X/menit, suhu 37 derajat celcius, pernafasan

28X/menit, MAP (mean arteri pressure) 128 mmHg. Dengan

pendekatan PQRST maka pasien dapat mengutarakan keluhan nyeri

yang dirasakan pasien.

Tindakan keperawatan yang ketiga dilakukan pemantauan tanda-

tanda vital. Di dapatkan hasil tekanan darah 185/100 mmHg, nadi

105X/menit, suhu 37 derajat celcius, pernafasan 28X/menit, MAP

(mean arteri pressure) 128 mmHg, pernafasan 28X/menit, saturasi

oksigen 95%. Dalam stabilitas hemodinamik tanda vital sangat penting

64

untuk observasi pasien cedera kepala karena dapat memberikan

informasi mengenai keadaan tekanan intrakranial. Perubahan

intrakranial meliputi tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, mean arteri

pressure (MAP) (Japardi, 2010). Kemudian penulis memposisikan

pasien pada posisi yang nyaman agar ekspansi paru dapat mengembang

secara maksimal, yaitu dengan posisi semi fowler 30 derajat menaikan

penyangga pada bed pasien.

Setelah mengetahui gambaran nyeri pada pasien maka tindakan

keperawatan yang keempat adalah penulis mengajarkan tehnik relaksasi

nafas dalam kepada pasien. Pada saat pasien mampu mengikuti aba-aba

dan saat dilakukan relaksasi pasien tampak lebih tenang serta nyaman.

Maka penulis melanjutkan tindakan dengan memberikan posisi semi

fowler 30 derajat mempunyai mekanisme yang efektif dalam

menurunkan intensitas nyeri. Dimana posisi semi fowler ini memiliki

efek mendalam pada stability hemodinamik pada pasien cedera kepala

(Mir, 2015). Hemodinamik adalah aliran darah dalam sistem peredaran

tubuh kita baik melalui sirkulasi magna (sirkulasi besar) maupun

sirkulasi parva (sirkulasi dalam paru-paru).

Hemodinamik monitoring adalah pemantauan dari hemodinamik

status. Pentingnya pemantauan terus menerus terhadap status

hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan menjamin early

detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mecegah pasien

jatuh kepada kondisi lebih parah. Hemodinamik status adalah indeks

65

dari tekanan dan kecepatan aliran darah dalam paru dan sirkulasi

sistemik. Pasien dengan gagal jantung, overload cairan, shock,

hipertensi pulmonal dan banyak kasus lain adalah pasien dengan

masalah perubahan status hemodinamik (Crwin, 2009).

Dalam stabilitas hemodinamik tanda vital sangat penting untuk

observasi pasien cedera kepala karena dapat memberikan informasi

mengenai keadaan intrakranial. Perubahan intrakranial biasanya akan

didahului dengan perubahan tanda-tanda vital terlebih dahulu. Tanda

vital tersebut mencangkup tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu , MAP

(Japardi, 2010).

Penulis kembali mengkaji nyeri yang dialami pasien dan stability

hemodinamik setelah memposisikan pasien semi fowler 30 derajat dan

memposisikan supine (telentang) di lakukan secara bergantian. Penulis

melakukan pengkajian kembali tentang pola nyeri dan stability

hemodinamik dengan PQRST, Provoking/Palliative pasien

mengatakan nyeri saat bergerak nyeri berkurang dengan memposisikan

semi fowler 30 derajat, Quality masih terus menerus, Region di area

dahi dekat pelipis, leher dan kepala,dan terdapat luka lecet pada tangan

dan kaki sebelah kiri Scale berkurang menjadi 5, Time nyeri terus

menerus dan pada saat bergerak. Data obyektif dari pemeriksaan

tekanan darah pasien 165/90 mmHg, nadi 90X/menit, pernafasan

26X/menit, suhu 36,5 derajat celcius, saturasi oksigen 98%, MAP

(Mean Arteri Pressure) 115 mmHg.

66

Maka didaptakan hasil bahwa posisi semi fowler 30 derajat dapat

menurunkan intensitas nyeri kepala dan dapat digunakan untuk

mengontrol nyeri dan untuk satility hemodinamik. Untuk membantu

pasien dalam mual dan muntah pasien mendaptkan terapi ranitidine 25

mg , ketorolac 30 mg, ondansentron 40 mg, citicoline 500mg, obat

injeksi ranitidine berfungsi untuk mengobati tukak lambung dan

duodenum akut, refleks esofagitis dan keadaan hipersekresi patologis

(Kasim, 2013). Obat injeksi ketorlac berfungsi untuk pengobatan

intramuscular jangka pendek, obat injeksi ondansentron berfungsi

untuk pengobatan mencegah dan mengobati mual dan muntah, obat

injeksi citicoline berfungsi untuk memperbaiki hilangnya kesadaran

atau trauma kepala.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tujuan akhir dari asuhan keperawatan yang

telah dilaksanakan dalam tindakan keperawatan yang mana menyangkut

perkembangan pasien dan nilai efektifita dalam tindakan keperawatan

(Dermawan, 2012).

Evaluasi yang digunakan sesuai teori yaitu SOAP (Subyektif, Obyektif,

Assessment, Planning) yang mana terdiri dari subyektif adalah

pernyataan dari pasien atau keluarga pasien tentang perkembangan

kesehatan pasien, Obyektif adalah data yang didapat dari pemberian

tindakan keperwatan pada masalah kesehatan pasien, Assessment adalah

67

kesimpulan dari tindakan keperawatan yan dilakukan, Planning adalah

rencan selanjutnya untuk meningkatakan derajat kesehatan pasien

(Dermawan, 2012).

Hasil perkembangan dari diagnosa yang pertama adalah Subyektif

pasien mengatakan sesak berkurang, Obyektif pasien tampak nyaman

dan rileks tingkat respirasi 26X/menit, saturasi oksigen 98%, dan

penggunaan otot bantu pernafasan nampak sudah berkurang,

Assessment masalah telah teratasi sebagian, Planning yaitu untuk

melnjutkan intervensiyang diantaranya yaitu fasilitasi kepatenan jalan

nafas, pantau tingkat pernafasan pasien, berikan posisi semi fowler 30

derajat, kemudian edukasi pada keluarga pasien agar segera

memberitahu perawat jika terjadi ketidakefektifan pola nafas.

Catatan perkembangan pada masalah keperawatan yang kedua

adalah hasil pengkajian nyeri setelah pasien di beriakan posisi semi

fowler 30 derajat. Maka didaptkan hasil bahwa Provoking/Palliative

bahwa nyeri pada area dahi, leher dan kepala sudah berkurang, Quality

nyeri seperti tersayat atau perih, Region pada area dahi dekat pelipis,

leher dan kepala dan terdapat luka lecet pada tangan dan kaki sebelah

kiri, Scale nyeri 7 berkurang menjadi 4, Time Nyeri muncul ketika

pasien bergerak. Data Obyekti dari hasil pemeriksaan 2 jam pertama

tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 100x/menit, pernafasan 27x/menit,

suhu 37 derajat celcius, saturasi oksigen 96%, MAP (Mean Atreri

Pressure) 126 mmHg, dari pemeriksaan 2 jam kedua dari tekanan

68

darah 170/90 mmHg, nadi 96x/menit, pernafasan 27x/menit, suhu 36,5

derajat celcius, saturasi oksigen 98%, MAP (Mean Arteri Pressure) 116

mmHg, pemeriksaan 2 jam ketiga tekanan darah pasien 165/90 mmHg,

nadi 90X/menit, pernafasan 26X/menit, suhu 36,5 derajat celcius,

saturasi oksigen 98%, MAP (mean arteri pressure) 115 mmHg,

Assessment dari masalah keperawatan nyeri telah teratasi sebagian,

Planning lanjutkan untuk masalah keperawatan nyeri yaitu kaji nyeri

dengan PQRST, observasi tanda-tanda vital pasien, ajarkan kembali

tehnik relaksasi nafas dalam, berikan posisi semi fowler 30 derajat, dan

berkolaborasi dengan tenaga medis lainya seperti dokter dalam

pemberian anti nyeri analgesik. Masalah keperawatan nyeri pada cedera

kepala yang di alami oleh Tn.E belum teratasi karena waktu yang

kurang pada saat Tn.E di IGD maka rencan tindak lanjut untuk

melaksanakan proses keperawatan khususnya pada implementasi untuk

mengontrol dan mengurangi nyeri pasien secara non farmakologi dapat

dilaksanakan di ruangan atau kamar bangsal yang Tn.E tempati.

Hasil evaluasi terakhir status hemodinamik pada pasien di IGD

selama 10 jam pengelolaan pemberian posisi semi fowler efektif untuk

menstabilkan status hemodinamik Tn.E dilihat dari perubahan tekanan

darah, nadi, suhu, pernafasan, mean arteri pressure (MAP), saturasi

oksigen. Hal ini dapat dilihat pada lembar observasi.

69

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Hasil pengkajian yang dilakukan terhadap Tn.E dengan CKR

didapatkan pasien mengatakan sesak nafas dengan data obyektif tingkat

respirasi 28 kali /menit dengan saturasi oksigen 95%, serta tampak

penggunaan otot bantu pernafasan, pasien tampak gelisah dan khawatir.

Data yang kedua didapatkan hasil Provoking/Palliative nyeri pada area

dahi dekat pelipis karena benturan saat kecelakaan. Quality seperti

tersayat sayat atau perih. Region pada area dahi dekat pelipis, leher,

kepala, terdapat luka lecet pada tangan dan kaki sebelah kiri Scale nyeri

7, Time nyeri terus menerus. Data obyektif yang kedua yang

didapatkan penulis saat pengkajian yaitu pasien tampak meringis

kesakitan tekanan darah 185/100 mmHg, suhu 37 derajat celcius, nadi

105 x/menit, Mean Arteri Pressure (MAP) 128 mmHg, Glasgow Coma

Scale (GCS) 15 E4M6V5.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa yang muncul pada Tn.E dengan CKR yang didapat saat

pengkajian adalah ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

keletihan otot pernafasan dan nyeri akut berhubungan dengan agen

cedera fisik

70

3. Intervensi keperawatan

Intervensi yang sesuai dengan Tn.E dengan cedera kepala adalah

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X 10 menit, pasien

menunjukkan pola nafas yang efektif, menunjukkan tidak adanya

gangguan status pernafasan, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,

serta menunjukkan adanya kepatenan jalan nafas. Intervensi atau

rencana keperawatan yang dilakukan yaitu fasilitasi kepatenan jalan

nafas dan pantau tingkat pernafasan, rasionalnya agar pasien dapat

bernafas dengan nyaman dan transportasi oksigen keseluruh tubuh

dapat lancar. Berikan terapi O2 melalui nasal kanul 3-4 liter/menit,

Posisikan pasien semi fowler 30 derajat,dan konsultasi dengan dokter

untuk memastikan kepatenan jalan nafas, rasionalnya agar paru-paru

dapat mengembang dengan maksimal. . Posisi semi fowler (setengah

duduk) adalah posisi tidur pasien dengan kepala dan dada lebih tinggi

dari pada posisi panggul dan kaki. Pada posisi semi fowler kepala dan

dada dinaikkan dengan sudut 30-45 derajat sedangkan pada posisi higt

fowler, posisi kepala dan dada dinaikkan 45-80 derajat. Tujuan posisi

ini digunakan untuk pasien yang mengalami masalah pernafasan dan

pasien dengan gangguan jantung. Posisi ini untuk mempertahankan

kenyamanan dan menfasilitasi fungsi pernafasan membuat oksigen

didalam paru-paru semakin meningkat sehingga memperingan

kesukaran napas dan menurunkan tekanan darah.

71

Masalah keperawatan yang kedua adalah nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik, maka rencana dan tujuan kriteria hasil yang

mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X 8 jam, pasien

tidak merasakan nyeri atau skala nyeri berkurang, pasien melaporkan

bahwa dapat beristirahat dengan baik dan efektif. Intervensi atau

rencana keperawatan yang kedua yaitu kaji pola nyeri, dengan PQRST

dan observasi tanda-tanda vital vital rasionalnya untuk mengetahui

tingkat nyeri pasien dan keadaan umum pasien. Ajarkan relaksasi nafas

dalam kemudian posisikan semi fowler 30 derajat. Posisi pasien

memiliki efek mendalam pada stabilitas hemodinaik pasien cedera

kepala. Beberapa peneliti berpendapat bahwa pasien dengan cedera

kepala harus di tempatkan pada posisi semi fowler, membuktikan

tekanan darah sistolik kembali ke kisaran normal, tekanan nadi

menurun menjadi normal, tingkat kesadaran pasien meningkat diukur

dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Posisi ini untuk pempertahankan

kenyamanan dan menfasilitasi pernafasan dan penurunan tekanan darah.

4. Implementasi

Implementasi yang dilakukan penulis pada Tn.E pada tanggal 12

Januari 2016 adalah menfasilitasi jalan nafas, memberikan terapi O2

melalui nasal kanul, memantau tanda-tanda vital, mengkaji pola nyeri

dengan PQRST, memberikan posisi Semi Fowler. Posisi ini untuk

mempertahankan kenyamanan dan menfasilitasi fungsi pernafasan

72

membuat oksigen didalam paru-paru semakin meningkat sehingga

memperingan kesukaran napas dan menurunkan tekanan darah.

5. Evaluasi

Evaluasi yang didapatkan penulis pada tanggal 12 Januari 2016,

Subyektif pasien mengatakan sesak berkurang, Obyektif pasien

tampak nyaman dan rileks tingkat respirasi 26X/menit, saturasi

oksigen 98%, dan penggunaan otot bantu pernafasan nampak sudah

berkurang, Assessment masalah telah teratasi sebagian, Planning yaitu

untuk melnjutkan intervensi yang diantaranya yaitu fasilitasi

kepatenan jalan nafas, pantau tingkat pernafasan pasien, berikan posisi

semi fowler 30 derajat, kemudian edukasi pada keluarga pasien agar

segera memberitahu perawat jika terjadi ketidakefektifan pola nafas.

Catatan perkembangan pada masalah yang kedua adalah hasil

pengkajian nyeri setelah pasien diposisikan semi fowler 30 derajat

maka didapatkan hasil bahwa Provoking/Palliative bahwa nyeri pada

area dahi, leher dan kepala sudah berkurang, Quality nyeri seperti

tersayat atau perih, Region pada area dahi dekat pelipis, leher dan

kepala dan terdapat luka lecet pada tangan dan kaki sebelah kiri, Scale

nyeri brkurang menjadi 4, Time Nyeri muncul ketika pasien bergerak.

Data Obyekti dari hasil pemeriksaan 2 jam pertama tekanan darah

180/100 mmHg, nadi 100x/menit, pernafasan 27x/menit, suhu 37

derajat celcius, saturasi oksigen 96%, MAP (Mean Atreri Pressure)

126 mmHg, dari pemeriksaan 2 jam kedua dari tekanan darah 170/90

73

mmHg, nadi 96x/menit, pernafasan 27x/menit, suhu 36,5 derajat

celcius, saturasi oksigen 98%, MAP (Mean Arteri Pressure) 116

mmHg, pemeriksaan 2 jam ketiga tekanan darah pasien 165/90

mmHg, nadi 90X/menit, pernafasan 26X/menit, suhu 36,5 derajat

celcius, saturasi oksigen 98%, MAP (mean arteri pressure) 115

mmHg, Assessment dari masalah keperawatan nyeri telah teratasi

sebagian, Planning lanjutkan untuk masalah keperawatan nyeri yaitu

kaji nyeri dengan PQRST, observasi tanda-tanda vital pasien, ajarkan

kembali tehnik relaksasi nafas dalam, berikan posisi semi fowler 30

derajat, dan berkolaborasi dengan tenaga medis lainya seperti dokter

dalam pemberian anti nyeri analgesik.

6. Analisa tindakan

Analisa pemberian posisi semi fowler untuk stabilitas hemodinamik

pasien dengan cedera kepala sudah berkurang Obyektif pasien tampak

tenang dan rileks, Respirasi pasien 26 x/menit, saturasi oksigen 98%.

Analisa pemeberian posisi semi fowler 30 derajat terhadap stability

hemodinamik pasien cedera kepala ringan menunjukkan

Provoking/Palliative bahwa nyeri pada area dahi, leher dan kepala

sudah berkurang, Quality nyeri seperti tersayat atau perih, Region pada

area dahi dekat pelipis, leher dan kepala dan terdapat luka lecet pada

tangan dan kaki sebelah kiri, Scale nyeri 7 berkurang menjadi 4, Time

Nyeri muncul ketika pasien bergerak. Data Obyekti dari hasil

pemeriksaan 2 jam pertama tekanan darah 180/100 mmHg, nadi

74

100x/menit, pernafasan 27x/menit, suhu 37 derajat celcius, saturasi

oksigen 96%, MAP (Mean Atreri Pressure) 126 mmHg, dari

pemeriksaan 2 jam kedua dari tekanan darah 170/90 mmHg, nadi

96x/menit, pernafasan 27x/menit, suhu 36,5 derajat celcius, saturasi

oksigen 98%, MAP (Mean Arteri Pressure) 116 mmHg, pemeriksaan 2

jam ketiga tekanan darah pasien 165/90 mmHg, nadi 90X/menit,

pernafasan 26X/menit, suhu 36,5 derajat celcius, saturasi oksigen 98%,

MAP (mean arteri pressure) 115 mmHg. Maka penulis melanjutkan

tindakan dengan memberikan posisi semi fowler 30 derajat mempunyai

mekanisme yang efektif dalam menurunkan intensitas nyeri. Dimana

posisi semi fowler ini memiliki efek mendalam pada stability

hemodinamik pada pasien cedera kepala (Mir, 2015).

B. SARAN

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien

dengan cedera kepala ringan, penulis memberikan saran antara lain:

1. Bagi Pasien

Saran bagi pasien cedera kepala ringan untuk melakukan perawatan

dan pengobatan yang tepat dan secara continue dalam mencegah

terjadinya komplikasi penyakit akibat dari cedera kepala ringan.

Untuk Stability Hemodinamik dapat diberikan posisi semi fowler 30

derajat.

75

2. Bagi Rumah Sakit

Peningkatan tekanan intrakkranial sangant rentan terjadi pada pasien

cedera kepala, sehingga perawat perlu mengindentifikasi dini untuk

mencegah terjadinya peningkatan tekanan intracranial maka

mengaplikasikan tindakan non farmakologi pemberian Posisi Semi

Fowler di IGD dapat dilakukan untuk stability hemodinamik pada

pasien cedera kepala.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Aplikasi ini dapat menjadi bahan referensi bagi institusi pendidikan

tentang pemberian Posisi Semi Fowler pada pasien cedera kepala

untuk stability hemodinamik

4. Bagi penulis

Setelah dilakukan pemeberian Posisi Semi Fowler pada pasien

cedera kepala penulis dapat lebih mengetahui cara mengontrol

tekanan intakranial dan Satability Hemodinamik.

76

DAFTAR PUSTAKA

Andi Ebiet Krisnandi, Wasisto Utomo, Ganis Idrianti. 2013. Dalam Jurnal “

Gambaran Status Kognitif Pada Pasien Cedera Kepala Yang Telah

Diizinkan Pulang Di RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU ”.Program

Studi Ilmu Keperawatan, Universitas Riau

Brunner & suddarth. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3.

Terjemah; Agung Wahyu. Buku Kedokteran . Edisi. 8. EGC. Jakarta.

Corwin E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Alih Bahasa Egi Komaria Yudha.

Jilid 3. EGC. Jakarta.

Damanik R. P. 2011. Karakteristik Penderita Cedera Kepala Akibat Kecelakaan

Lalu Lintas Darat. Sumatra Utara.

Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep Dan Kerangka

Kerja. Edisi Pertama. Goyen Publishing. Yogyakarta

Dewi Kartikawati. 2013. Dasar-Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta:

Salemba Medika

Grace, Price. A. 2006. Ilmu Bedah. Jakarta: Erlangga

Lydon, Helms. 2013. Physiology And Treatment Of Pain. Critical Care Nurse

Mazor A Mir, Amal A Alotaibi, Rasid S Albaradie, Jehan Y Errazkey. 2015.

Dalam Jurnal “ Effect Of Supine Versus Semi Fowler Positions On

Hemodynamic Stability Of Patients With Head Injury” Department Of

Medical Surgical Nursing, Alexandria University

77

Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarata: Nuha Medika

Muttaqin, A 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

System Persarafan Edisi Pertama. Jakarta: Salemba Medika

NANDA dan NIC – NOC. 2013. Panduan Penyusunan Asuhan Keperawat

Profesional Jilid 2. Jogjakarta

Ns Padila. 2012. Buku Ajar Keperawtan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha

Medika Potter & Perry, (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Vol

1 Edisi 4. EGC. Jakarta

Rendy, Clevo M. 2010. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Sunardi. Nelly. 2011. Pengaruh Pemberian Posisi Kepala Terhadap Tekanan

Intracranial Pasien Cedera Kepala, Jurnal Publikasi Dan Komunikasi

Karya Ilmiah Bidang Kesehatan. 0216. 7042 :1-5. Di akses pada tanggal 5

maret 2015.

Wijaya & Putri. 2013. Buku Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 2. Yogyakarta:

Nuha Medika

56