askep cks sindanurin

8/17/2019 ASKEP CKS Sindanurin

1/36

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. D DENGAN

DIAGNOSIS OBS CIDERA KEPALA SEDANG

DI INSTALASI RAWAT DARURAT

RSUD WONOSARI

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :

Arsind Prs!i"i P#$%&%'##$

Wn!i Nurin Sls P#$%&%'#'$

KE(ENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN )OG)AKARTA

*URUSAN KEPERAWATAN

%+


2/36

LE(BAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. D DENGAN

DIAGNOSIS OBS CIDERA KEPALA SEDANG

DI INSTALASI RAWAT DARURAT

RSUD WONOSARI

Disusun oleh :

Arsinda Prastiwi P07120213007

Wanti Nurin alasa P07120213037

!elah diperiksa dan disetu"ui pada tanggal April 201#

$leh :

%engetahui&

Pem'im'ing Klinik Pem'im'ing Pendidikan

( ) ( )


3/36

BAB I

TIN*AUAN PUSTAKA

A; Pengertian

*idera kepala merupakan proses dimana ter"adi trauma langsung atau

deselerasi terhadap kepala +ang men+e'a'kan kerusakan kepala atau otak

(,orle+ - Gra.e& 200#)/

*edera kepala adalah serangkainan ke"adian patoisiologik +ang

ter"adi setelah trauma kepala &+ang dapat meli'atkan kulit kepala &tulang dan "aringan otak atau kom'inasin+a (tandar Pela+anan %endis & D ard"ito)

*idera kepala merupakan trauma +ang ter"adi pada otak +ang

dise'a'kan kekuatan atau tenaga dari luar +ang menim'ulkan 'erkurang atau

'eru'ahn+a kesedaran& kemampuan kognit& kemampuan isik& perilaku&

ataupun kemampuan emosi (gnatai.ius& 2004)/

B; Klasiikasi

1; ,erdasarkan mekanisme

a; !rauma tumpul

b; !rauma tem'us

2/ ,erdasarkan keparahan .idera

a; *idera kepala ringan

1; G* 13516

2; ilang kesadaran 830 menit

3; !idak ada raktur

b; *idera kepala sedang

1; G* 9512

2; ilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit sampai 2 "am

3; Dapat mengalami raktur

c; *idera kepala 'erat

1; G* 359

2; ilang kesadaran ;2 "am

3; %eliputi kontusio sere'ral atau adan+a hematum

C;


4/36

1; ,erdasarkan mekanisme trauma (menurut Arie %ans"oer 2002 : )

a; !rauma !umpul : dapat 'erupa ta'rakan mo'il& "atuh dan terpukul

b; !rauma !a"am : .edera peluru& .edera tem'us lain/

2; ,erdasarkan kronologis& +aitu :

a; Primer : langsung karena 'enturan pada kulit kepala& tengkorak dan isi

tengkorak/

b; ekunder : aki'at lan"ut dari 'enturan 'erupa edema otak& peninggian

tekanan intra kranial& herniasi dan lain5lain

D; %aniestasi klinik

1; ilangn+a kesadaran kurang dari 30 menit atau le'ih

2; Ke'ungungan

3; rita'el

4; Pu.at

5; %ual dan muntah

6; Pusing kepala

7; !erdapat hematoma

8; Ke.emasan

9; ukar untuk di'angunkan

10; ,ila raktur& mungkin adan+a .iran sere'rospinal +ang keluar dari hidung

(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) 'ila raktur tulang temporal/

E; Patoisiologi

%enurut !arwoto& dkk (2007 : 127) adan+a .edera kepala dapat

mengaki'atkan kerusakan struktur& misaln+a kerusakan pada parenkim otak&

kerusakan pem'uluh darah& perdarahan& edema& dan gangguan 'iokimia otak

seperti penurunan adenosis tripospat& peru'ahan permea'ilitas askuler/

Patoisiologi .edera kepala dapat digolongkan men"adi 2 proses +aitu

.edera kepala primer dan .edera kepala sekunder/ *edera kepala primer merupakan suatu proses 'iomekanik +ang dapat ter"adi se.ara langsung saat

kepala ter'entur dan mem'eri dampak .edera "aringan otak/

Pada .edera kepala sekunder ter"adi aki'at .edera kepala primer&

misaln+a aki'at hipoksemia& iskemia dan perdarahan/Perdarahan sere'ral

menim'ulkan hematoma& misaln+a pada epidural hematoma +aitu

'erkumpuln+a antara periosteum tengkorak dengan durameter& su'dural

hematoma aki'at 'erkumpuln+a darah pada ruang antara durameter dengan su'


5/36

arakhnoid dan intra sere'ral hematom adalah 'erkumpuln+a darah di dalam

"aringan sere'ral/

Kematian pada .edera kepala dise'a'kan karena hipotensi karena

gangguan autoregulasi& ketika ter"adi autoregulasi menim'ulkan perusi

"aringan sere'ral dan 'erakhir pada iskemia "aringan otak

F; Pathwa+

G; Pemeriksaan Penun"ang

Pemeriksaan penun"ang +ang dilakukan men.akup pemeriksaan la'oratorium

darah dan pemeriksaan radiologi/

1; Pemeriksaan =a'oratorium

Adapun pemeriksaan la'oratorium darah +ang 'erguna pada kasus .edera

kepala +aitu :

a; emoglo'in : e'agai salah satu ungsi adan+a perdarahan +ang 'erat

b; =eukositosis : >ntuk salah satu indikator 'erat ringann+a .edera kepala+ang ter"adi

c; Golongan Darah : Persiapan 'ila diperlukan transusi darah pada kasus

perdarahan +ang 'erat

d; GD : %emonitor agar "angan sampai ter"adi hipoglikemia maupun

hiperglikemia

e; ?ungsi Gin"al : %emeriksa ungsi gin"al& pem'erian manitol tidak 'oleh

dilakukan pada ungsi gin"al +ang tidak 'aik

f; Analisa Gas Darah : P*$2 +ang tinggi dan P$2 +ang rendah akan

mem'erikan prognosis +ang kurang 'aik& oleh karenan+a perlu dikontrol

P$2 tetap ; 40 mmg& a$2 ; 46 @ dan P*$2 30560 mmg/ Atau

mengetahui adan+a masalah entilasi perusi atau oksigenisasi +ang

dapat meningkatkan !K/


6/36

g;


7/36

a; %onitor respirasi : 'e'askan "alan naas& monitor keadaan entilasi&

pemeriksaan AGD&'ahkan oksigen 'ila perlu/

b; %onitor tekanan intrakranial/

c; Atasi s+ok 'ila ada/

d; Kontrol tanda5tanda ital/

e; Keseim'angan .airan elektrolit/

2; $perasi

Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intrasere'ral& de'ridemen

luka& kraniotomi/

3; %enilai sirkulasi

a; Diuretik : >ntuk mengurangi edema sere'ral misaln+a manitol 20 @&

urosemid (lasik)/

b; Antikonulsan : >ntuk menghentikan ke"ang misaln+a dilantin&

egretol& alium/

c; Kortikosteroid : >ntuk mengham'at pem'entukkan edema misaln+a

dengan deCamethasone/

d; Antagonis histamin : %en.egah ter"adin+a iritasi lam'ung karena

hipersekresi aki'at trauma kepala misaln+a dengan .imetidine&ranitidine/

e; Anti'iotik : ika ter"adi luka +ang 'esar/

I; Asuhan Keperawatan teoritis

1/ Pengka"ian Primer

a; Airwa+

Ka"i adan+a o'struksi "alan antara lain suara stridor& gelisah karena

hipoksia& penggunaan otot 'antu pernaasan& sianosis

b; ,reathing

nspeksi rekuensi naas& apakah ter"adi sianosis karena luka tem'us

dada& ail .hest& gerakan otot pernaasan tam'ahan/ Ka"i adan+a suara

naas tam'ahan seperti ron.hi& wheeEing/

c; irkulasi

Ka"i adan+a tanda5tanda s+ok seperti: hipotensi& takikardi& takipnea&

hipotermi&pu.at& akral dingin& kapilari reill;2 detik& penurunan produksi

urin/


8/36

d; Disa'ilit+

Ka"i tingkat kesadaran pasien serta kondisi se.ara umum/

e;


9/36

No Di,nos Tu-un In!erens

1 N+eri akut '/d agen

in"uri isik

etelah dilakukan Asuhan

keperawatan F/ "am tingkat

ken+amanan klien meningkat dg

Kriteria asil:

; Klien melaporkan n+eri

'erkurang dg s.ala 253;


10/36

mun.ul/

;


11/36

; An"urkan istirahat +ang .ukup/

; An"urkan dan a"arkan mo'ilitas da

; nstruksikan klien untuk minum an

; A"arkan keluargaklien tentang tan

; =aporkan ke.urigaan ineksi/

3 Ketidakseim'angan

nutrisi kurang dari

ke'utuhan tu'uh '/d

intake nutrisiinadekuat

etelah dilakukan asuhan

keperawatan F "am klien

menun"ukan status nutrisi

adekuat dengan Kriteria:

; ,, sta'il&

; nilai la'oratorium terkait

normal&

; tingkat energi adekuat&

; masukan nutrisi adekuat

(n-e/en Nu!risi

; Ka"i adan+a alergi makanan/

; Ka"i makanan +ang disukai oleh

; Kola'orasi team giEi untuk pe

sesuai dengan ke'utuhan klien/

; An"urkan klien untuk meningkat

; Iakinkan diet +ang dikonsumsi

untuk men.egah konstipasi/

; %onitor "umlah nutrisi dan kand

; ,erikan inormasi tentang ke'ut

(oni!or Nu!risi

; %onitor ,, "ika memungkinka

; %onitor respon klien te

mengharuskan klien makan/

; adwalkan pengo'atan dan ti

dengan waktu klien makan/

; %onitor adan+a mual muntah/

; %onitor adan+a gangguan

misaln+a perdarahan& 'engkak d

; %onitor intake nutrisi dan kalori

; %onitor kadar energi& kelemaha

PK:

Peningkatan!K

etelah dilakukan asuhan

keperawatan F "am perawat

; Pantau tanda ge"ala peningkata

respon pupil&& muntah& sakit kep


12/36

akan mengatasi dan mengurangi

episode dari peningkatan !K

keras& gerakan tak 'ertu"uan& per

;

Atur posisi tidur klien dengan tele'uh tinggi (3050 dera"at) ke.

; indari massage& leksi r

stimulasi anal dengan "ari& me

+ang .epat

; A"arkan klien untuk ekspirasi se

; 'erika lingkungan +ang tenang

; Pantau H

; Pantau AGD

; Kola'orasi dengan dokter untuk

; pantau status hidrasi

6 Kurang

pengetahuan tentang

pen+akit dan

perawatann+a '/d

kurang paparan

terhadap inormasi&

keter'atan kogniti

etelah dilakukan askep F/ am

pengetahuan klien meningkat

dengan Kriteria :

; Klien dapat mengungkapkan

kem'ali +g di"elaskan/

; Klien kooperati saat

dilakukan tindakan

Pendidi1n 1eseh!n : 3roses 3e

; Ka"i pengetahuan klien/

; elaskan proses ter"adin+a pen

komplikasi +ang mungkin ter"ad

; ,erikan inormasi pada keluarg

klien/

; ,erikan inormasi pada klien

tindakan +ang akan dilakukan/

; diskusikan pilihan terapi

; ,erikan pen"elasan tentang penti

; "elaskan komplikasi kronik +an

'ila klien tidak patuh

# indrom deisit sel

.are '/d kelemahan&

pen+akitn+a

etelah dilakukan askep F "am

klien dan keluarga dapat

/er"! diri dengan kritria :

; ke'utuhan klien sehari5hari

terpenuhi (makan& 'erpakaian&

Bn!un 3er"!n diri

; %onitor kemampuan pasien t

+ang mandiri

; %onitor ke'utuhan akan perso

toileting dan makan& 'erhias


13/36

toileting& 'erhias& h+giene& oral

higiene)

; klien 'ersih dan tidak 'au/

; ,eri 'antuan sampai klien me

merawat diri; ,antu klien dalam memenuhi ke

; An"urkan klien untuk melaku

sesuai kemampuann+a

; Pertahankan aktiitas perawatan

; dorong untuk melakukan se

'antuan ketika klien tidak mamp

; ,erikan reinor.ement positi at

3; Pelaksanaan

Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwu"udan dari peren.anaan +ang

diren.anakan oleh perawat& melaksanakan instruksi atau an"uran dokter&

pelaksanaan ren.ana tindakan dimaksud agar ke'utuhan klien terpenuhi dan

masalah klien dapat teratasi se.ara maksimal +ang men.akup aspek

peningkatan pemeliharaan kesehatan dengan mengikut sertakan klien dan

keluarga/

4;


14/36

DA4TAR PUSTAKA

Arie mans"oer/ 2000/ Kapita Selekta Kedokteran. /

NANDA/ 2016/ Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

$ier.e A/ Gra.e - Neil / ,orle+& 201#& Ilmu Bedah, akarta :


15/36

BAB II

TIN*AUAN KASUS

I; PENGKA*IAN DATA U(U(

!anggal Pengka"ian : elasa& 14 April 201#

am : 11/00 W,

$leh : Arsinda Prastiwi dan Wanti Nurin alasa

um'er Data : Klien & Keluarga Klien & !enaga Kesehatan&

tatus Klien

%etode : $'serasi& Wawan.ara& Pemeriksaan ?isik

A. Iden!i!s Klien

Nama : !n/ D

!anggal/=ahir>sia : 14 April 201# 66 tahun

Warga Negara : ndonesia

Pendidikan : 5

DC/ %edis : $'s *K (?raktur mpresi)

No/% : 00#246CC

B. Penn,,un, *"5

Nama : !n/

u'ungan dengan klien : Anak

Alamat : Pringom'o ongkop

Peker"aan : Petani


16/36

II; PENGKA*IAN DATA DASAR

A; Primary Assessment

1; Airwa!

!idak ada sekret& tidak ada o'struksi "alan naas& tidak ada trauma

pada "alan naas& tidak ada 'enda asing pada "alan naas& auskultasi

area trakhea : esikuler& tidak ada perdarahan dari hidung dan mulut/

2; Breathing

29 kalimenit& naas dangkal pendek& tidak tampak pemakaian otot

pernaasan tam'ahan& terdapat retraksi inter.osta& tak+pnea& ekspansi

dada simetris& tidak terdapat tanda5tanda .idera/ Perkusi dada kanan 1

J 6 sonor& # redup/ Perkusi dada kiri 1 J 3 sonor& J # redup/

3; "ir#ulation

!erdapat perdarahan eksternal pada kepala& dan tidak terdapat tanda5

tanda +ang menun"ukan perdarahan internal& !D: 120 90 mmg& Nadi

kuat 49 Cmenit& kekuatan nadi teratur& 29 Cmenit& : 37 0 */ !idak

ada sianosis pada area 'i'ir& .apillar+ reill 8 2 detik/

B; Focus Assessment

Keadaan umum sedang& letargis& kesadaran .omposmentis (G*


17/36

b; Medi#ation

Keluarga pasien men+atakan !n/ D tidak mengonsumsi o'at

apapun/

c; ost medi#al histor!

Pasien pernah dirawat dirumah sakit karena sakit maag sekitar 2

tahun +ang lalu/

d; &ast meal

Keluarga pasien mengatakan !n/ D se'elum ke.elakaan sempat

sarapan waktu pagi hari/

e; '(ent leading up to illnes

Pasien datang dengan keluhan post trauma dan mengalami

penurunan kesadaran/ Keluarga pasien mengatakan !n/ D

mengalami ke.elakaan "atuh dari motor saat akan kondangan

sekitar pukul 11/00 W, dan pasien tidak menggunakan helm

sehingga kepala pasien "atuh dan ter'entur 'atu/ Kemudian pasien

dilarikan ke Puskesmas dan diru"uk ke >D Wonosari

3; iwa+at Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluargan+a tidak mempun+ai pen+akit

"antung& hipertensi maupun Dia'etes/

D; Pe/eri1sn 4isi1

1; Kepala dan %aksiloasial

Kepala mesosepal& terdapat luka 10 .m di kepala 'agian temporal

dan perdarahan pada luka 300 ../& tidak ada perdarahan di hidung&

telinga& mulut/ Pernaasan hidung& tidak terdapat sekret pada area

mulut dan hidung& 'i'ir tidak sianosis/ !erpasang drain pada 'agian

luka di pelipis/

2; Herte'ra erikalis dan =eher

!idak terdapat deiasi trakhea& tidak terdapat lesi& tidak ada

pem'esaran kelen"ar tiroid/

3;


18/36

a; Atas : !idak ada luka& tidak ada "e"as& tidak ada deormitas antara

kanan dan kiri& tera'a nadi radialis 49 C menit/ Akral tera'a

hangat/ *apilari reil 8 2 detik/ !urgor kulit elastis/ !erpasang inus

Na*l 0&4 @ 20 tpm di tangan kiri/

b; ,awah : terdapat luka le.et pada 'agian "empol kaki kiri& tidak ada

deormitas antara kanan dan kiri& tera'a nadi dorsal pedis 49 C

menit/ Akral tera'a hangat/ *apilari reil 8 2 detik/ !urgor kulit

elastis/

4; !horaks

a; nspeksi

!erdapat retraksi dinding dada

b; Palpasi


19/36

7; %uskuloskeletal

6; $ksigen 3 lpm

F; Hsil 4o!o Ron,en

Dari hasil rongen menun"ukkan adan+a raktur impresi/

G; D! L5or!oriu/


20/36

=emak

*holesterol !d 201 605220 mgdl


21/36

; !ak+pnea ?rekuensi naas 29Cmenit

; Pasien terlihat letargis

D:D$:

5 asil rongen menun"ukkan adan+a raktur

impresi

5 =uka 10 .m di kepala 'agian temporal

5 Adan+a trauma kepala

5 Pasien latergis

5

esikoketidakeektian

perusi "aringan

otak

Penurunanruangan untuk

perusi sere'ral

(trauma kepala)

D :

D$ :5 =uka 10 .m di kepala 'agian temporal dan

perdarahan pada luka 300 ../

5 Pasien latergis

5 nteraksi menurun

5 !erpasang drain pada luka di 'agian pelipis

, : 1 gr @

esiko deisit

olume .airan

Kehilangan

olume .airanse.ara akti

D:

5 Pasien mengeluh n+eri di kepala

5 Penilaian n+eri

P: trauma.ideraM: seperti ditusuk5tusuk

: kepala 'agian temporal

: skala n+eri 9

!: n+eri setiap saat

D$:

5 Pasien terlihat menahan n+eri

5 !erpasang 'alutan kassa di kepala dan

'erlumuran darah

5 !erdapat luka ter'uka 10 .m di kepala

'agian temporal

5 !D: 120 90 mmg&

5 Nadi 49 Cmenit

5 29 Cmenit

N+eri akut =uka agen

.idera isik

(trauma kepala)

D:

5 Keluarga pasien mengatakan terdapat luka

pada 'agian kepala pasien

D$:

5 !erdapat luka ter'uka 10 .m di kepala

Kerusakan

integritas "aringan

?raktur ter'uka


22/36

'agian temporal

D :

D$ :

; !erdapat luka 10 .m di kepala 'agian

temporal

; !erdapat luka le.et pada "empol kaki kiri

; !erpasang inus Na.l 0&4 @ 20 tpm di tangan

kiri

; : 370 *

; Angka leukosit 10/300 ul

esiko neksi !rauma

"aringan

IV; DIAGNOSA KEPERAWATAN

1; Pola naas tidak eekti 'erhu'ungan dengan gangguan neurologis (trauma

kepala) ditandai dengan:

D : 5

D$ :

5 29 kalimenit

5 Naas dangkal pendek 5 !erdapat retraksi inter.osta

5 !ak+pnea ?rekuensi naas 29Cmenit

5 Pasien terlihat letargis

2; esiko ketidakeektian perusi "aringan otak dengan aktor resiko

Penurunan ruangan untuk perusi sere'ral (trauma kepala) ditandai

dengan:

D:

D$:

5 asil rongen menun"ukkan adan+a raktur impresi

5 =uka 10 .m di kepala 'agian temporal

5 Adan+a trauma kepala

5 Pasien latergis

5


23/36

3; esiko deisit olume .airan dengan aktor resiko kehilangan .airan se.ara

akti ditandai dengan:

D :

D$ :

5 =uka 10 .m di kepala 'agian temporal dan perdarahan pada luka

300 ../

5 Pasien latergis

5 nteraksi menurun

5 !erpasang drain pada luka di 'agian pelipis

5 , : 1 @

4; N+eri akut 'erhu'ungan dengan luka agen .idera isik (trauma kepala)

ditandai dengan:

D:

5 Pasien mengeluh n+eri di kepala

5 Penilaian n+eri

P: trauma.idera

M: seperti ditusuk5tusuk

: kepala 'agian temporal

: skala n+eri 9

!: n+eri setiap saat

D$:


5 !erpasang 'alutan kassa di kepala dan 'erlumuran darah

5 !erdapat luka 10 .m di kepala 'agian temporal

5 !D: 120 90 mmg&

5 Nadi 49 Cmenit

29 Cmenit

5; Kerusakan inegritas "aringan 'erhu'ungan dengan raktur ter'uka ditandai

dengan:

D:

5 Keluarga pasien mengatakan terdapat luka pada 'agian kepala pasien

D$:


24/36

5 !erdapat luka ter'uka 10 .m di kepala 'agian temporal

6; esiko ineksi dengan aktor resiko trauma "aringan ditandai dengan:D :

D$ :

5 !erdapat luka 10 .m di kepala 'agian temporal

5 !erdapat luka le.et pada "empol kaki kiri

5 !erpasang inus Na.l 0&4 @ 20 tpm di tangan kiri

5 : 370 *


25/36

V; Angka leukosit 10/300 ulRENCANA KEPERAWATAN

1; Pola naas tidak eekti 'erhu'ungan dengan gangguan neurologis (trauma kepala)

NOC 6NURSING OUTCO(E7 NIC 6NURSING INTER8ENTION7 RASIONAL

14 April 201#

11:00 W,

)espirator! status : (entilation )espirator! status :

Airwa! paten#!*ital sign status

etelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 "am&

pola naas pasien eekti dengan kriteria hasil :

a; %enun"ukkan "alan naas +ang paten (klien tidak

merasa ter.ekik& irama naas& rekuensi

pernaasan dalam rentang normal 1#520 Cmenit&

tidak ada suara naas a'normal)

b; !!H dalam rentang normal

!D: 1005120#0540 mmg N : #05100 Cmenit

: 1#520Cmenit

: 3#5370 *

14 April 201#

11:00 W,

Airwa! management

a; Ka"i pernaasan (irama& rekuensi&kedalaman) .atat adan+a otot

'antu naas

b; Auskultasi suara naas adan+a

suara naas tam'ahan

(ron.hiweeEing)

c; %onitor !!H

d; %onitor sianosis perier

e; Pertahankan "alan naas +ang

paten

f; Kola'orasi pem'erian oksigen 3

lpm

a; Ka"i pola naas dapat mem'erikan

gam'aran perkem'angan

b; %enun"ukkan adan+a suara naas

tam'ahan

c; Peningkatan menun"ukkanadan+a d+spnea

d; %enun"ukkan adan+a tanda5tanda

kurangn+a oksigen dalam darah

e; %empertahankan pernaasan +ang

adekuat

f; $2 tam'ahan dapat memenuhi

ke'utuhan $2 aki'at "alan naas

terganggu

2; esiko ketidakeektian perusi "aringan otak dengan aktor resiko Penurunan ruangan untuk perusi sere'ral (trauma

kepala)



26/36

14 April 201#

11:00 W,

"ir#ulation status

+issue refusion


perusi "aringan otak adekuat dengan kriteria hasil :

a; !enakan sistole dan diastole dalam rentang normal

b; Klien dapat 'erkomunikasi dengan "elas dan sesuaidengan kemampuan

c; Klien menun"ukkan perhatian/ Konsentrasi dan

komunikasi

d; Kesadaran klien mem'aik& tidak ada gerakan5

gerakan inolunter

14 April 201#

11:00 W,

Managemen sensasi perifer

a; %onitor adan+a paretese

b; %onitor G*

c; %onitor adan+a trom'ople'itis

d; ,atasi gerakan pada kepala& leher dan

punggunge; Kola'orasi pem'erian n" *iti.holine

600 mg& n" Pira.etam 1000 mg

a; %elihat adan+a sensasi tertusuk&

ter'akar dan kesemutan

b; %enun"ukkan tingkat kesadaran

klien

c; %enun"ukkan adan+a inlamasi

pem'ukaan pem'uluh darah

disertai pem'entukan

pem'ekuan

d; %en.egah ter"adin+a .iderae; *iti.holine dan pira.etamdigunakan untuk memper'aiki

sel sara/

3; esiko deisit olume .airan dengan aktor resiko kehilangan .airan se.ara akti

NOC 6NURSING OUTCO(E7 NIC 6NURSING

INTER8ENTION7

RASIONAL

14 April 201#

11:00 W,

luid -alan#e

!dration

Nutrional status

ood and fluid Intake


14 April 201#

11:00 W,

luid management

a; %onitor status hidrasi

(kelem'a'an mem'ran mukosa&

turgor kulit& nadi adekuat)

b; %onitor ital sign

c; Kelola pem'erian inus Na*l

a; %ukosa dan turgor merupakan

indikasi awal adan+a dehidrasi

b; Penurunan tekanan darah dan nadi

menun"ukkan adan+a tanda5tandas+ok

c; Pem'erian .airan tam'ahan dapat

men.egah dehidrasi


27/36

resiko deisit olume .airan dengan kriteria hasil :

a; !!H dalam 'atas normal

!D: 1005120#0540 mmg

N : #05100 Cmenit

: 3#5370 *

b; !idak ada tanda dehidrasi

c;


28/36

b; %elaporkan n+eri 'erkurang dengan mana"emen

n+eri non armakologi

c; %ampu mengenali n+eri (skala& intensitas&

rekuensi dan tanda n+eri)

d; N+eri 'erkurang dari 9 men"adi #

e; %en+atakan rasa n+aman setelah n+eri 'erkurang

c; ,erikan posisi n+aman pada pasien

d; %otiasi pasien untuk melakukan

mana"emen n+eri non armakologi

dengan teknik relaksasi retraksi naas

dalam

e; Kelola kola'orasi o'at Ketorola. 30

mg analgetik +ang di'erikan

rangsangan n+eri

5; Kerusakan integritas "aringan 'erhu'ungan dengan raktur ter'uka


14 April 201#

11:00 W,

N$* :

1; +issue Integrit!: skin and mu#ous

2; /ound healing: primar! and se#ondar!

intention

etelah dilakukan asuhan keperawatan selama di

GD& kerusakan integritas "aringan dapat teratasi

dengan kriteria hasil:

a; Perusi "aringan normalb; !indak ada tanda5tanda ineksi

c; Kete'alan dan tekstur "aringan normal

14 April 201#

11:00 W,

ressure ul#er pre(ention wound #are:

a; $'serasi luka: lokasi& kedalaman luka&

"aringan nekrotik& tanda5tanda ineksi

lokal

b; =akukan teknik perawatan luka dengan

steril

c; ,erikan posisi supinasi untuk mengurangi

tekanan pada luka

a; %enun"ukkan lokasi kedalaman

luka& tanda5tanda ineksi& "aringan

nekrotik untuk melakukan

tindakan selan"utn+a

b; %enghindari ter"adin+a ineksi

dan .idera 'erulang

c; Posisi supinasi mem'antu

mengurangi tekanan pada luka


29/36

6; esiko ineksi dengan aktor resiko trauma "aringan


14 April 201#

11:00 W,

N$* :

3; Imune status

4; Knowledge: infe#tion #ontrol

5; )isk #ontrol

etelah dilakukan asuhan keperawatan selama di

GD& tidak ter"adi risiko ineksi dengan kriteria

hasil:

d; Klien 'e'as dari ge"ala dan tanda ineksi (ru'or&

kalor& dolor& tumor& un.tio laesa)

e; Keluarga menun"ukan kemampuan untuk

men.egah tim'uln+a ineksi: men.u.i tangan

se'elum dan sesudah men+entuh klien/

f; umlah leukosit dalam 'atas normal (&6511 C

14 April 201#

11:00 W,

Infe#tion #ontrol :

a; nstruksikan dan a"arkan kepada keluarga

serta pengun"ung untuk men.u.i tangan

se'elum dan setelah mengun"ungi klien

b; *u.i tangan se'elum dan sesudah

tindakan keperawatan

c; Pertahankan teknik aseptik dalam

melakukan tindakan medis dan

keperawatand; Kelola n" Anti !etanus erum 1600 >

Infe#tion rote#tion :

d; Keluarga merupakan orang

terdekat +ang sering kontak engan

pasien

e; *u.i tangan dapat men.egah

adan+a 'akteri pada tangan

f; !eknik aseptik men.egah

pertum'uhan mikro'a pada alat

+ang kontak dengan klien

g; Aniti !etanus erum dapat

men.egah ter"adin+a !etanus

h; %onitoring dapat dilakukan untuk

mem'erikan gam'aran pasieni; Angka leukosit dapat menun"ukan

status ineksi seseorang

j; !!H mem'erikan gam'aran


30/36

103u=)

g; !idak ada peningkatan uhud; %onitor tanda dan ge"ala ineksi lokal

maupun sistemik (ru'or& kalor& dolor&

tumor& ungsio laesa)

e; %onitor angka leukosit

f; %onitor tanda5tanda ital

adan+a ineksi ataupun tanda

a'normal pada tu'uh


31/36

VI; I(PLE(ENTASI

No. Di,nos I/3le/en!si Elusi

1/ Pola naas tidak eekti

'erhu'ungan dengan

gangguan neurologis (trauma

kepala)

elasa& 14 April 201#

11:00 W,

a; %engka"i pernaasan (irama& rekuensi&

kedalaman) .atat adan+a otot 'antu naas

b; %elakukan auskultasi suara naas adan+a suaranaas tam'ahan (ron.hiweeEing)

c; %engukur !!H

d; %elihat sianosis perier

e; %empertahankan "alan naas +ang paten

f; %engelola pem'erian oksigen 3 lpm

Nurin


1:00 W,

:5

$:

5 :2 Cmenit5 !idak ada suara naas tam'ahan

5 !D: 110 70 mmg&5 Nadi 90 Cmenit5 !idak ada sianosis5 !erpasang oksigen 3 lpm

A: Ketidakeektian pola naas teratasi

se'agiam

P: %onitor

Nurin

2/ esiko ketidakeektian

perusi "aringan otak dengan

aktor resiko Penurunan

ruangan untuk perusi sere'ral(trauma kepala)


11:30 W,

a; %engka"i adan+a paretese

b; %engukur G*

c; %engka"i adan+a trom'ople'itis

d; %engan"urkan klien untuk mem'atasi gerakan

pada kepala& leher dan punggung

e; %engelola pem'erian n"eksi *iti.holine


1:00 W,

: Pasien mengatakan n+eri seperti ditusuk5

tusuk

$:

5


32/36

600mg dan in"eksi Pira.etam 1000 mg

Nurin

5 n"eksi *iti.holine 600mg dan in"eksi

Pira.etam 1000 mg di'erikan pada pasien

pada pukul 12/30 W, melalui H

A: esiko ketidakeektian perusi "aringan

otak teratasi se'agiam

P: monitor G*

Arsinda

3/ esiko deisit olume .airan

dengan aktor resikokehilangan .airan se.ara akti


11:10 W,

a; %emonitor kelem'a'an mem'ran mukosa&

turgor kulit& nadi adekuat

b; %engukur ital sign

c; %engelola pem'erian inus Na*l 0&4@ 20 tpm

Nurin


1:00 W,

: Pasien mengatakan haus

$:

5 %em'ran mukosa lem'a'

5 !urgor kulit elastis

5 !D: 110 70 mmg

5 Nadi tera'a kuat 90 Cmenit

5 !erpasang inus Na*l 0&4@ 20 tpm

A: esiko deisit olume .airan teratasi

se'agiam

P: %onitor tetesan inus& mem'ran mukosa&turgor kulit

Arsinda

/ N+eri akut 'erhu'ungandengan luka agen .idera isik

(trauma kepala)


12:00 W,


1:00 W,


33/36

a; %engka"i n+eri se.ara komprehensi termasuk

lokasi& karakteristik& durasi& rekuensi& kualitas

dan aktor presipitasi

b; %engo'serasi reaksi non er'al dari

ketidakn+amanan

c; %em'erikan posisi n+aman pada pasien

d; %emotiasi pasien untuk melakukan

mana"emen n+eri non armakologi denganteknik relaksasi retraksi naas dalam

e; %engelola pem'erian o'at Ketorola. 30 mg

analgetik +ang di'erikan

Nurin

: Pasien mengeluh n+eri di kepala

$:

5 Penilaian n+eri

5 P: trauma.idera

5 M: seperti ditusuk5tusuk

5 : kepala 'agian temporal5 : skala n+eri 7

5 !: n+eri setiap saat Pasien ter'aring dengan posisi supinasi


5 Ketorola. di'erikan kepada !n/D dengan

dosis 30 mg di'erikan melalui H pada

pukul 12/30 W,5 !erpasang 'alutan luka di kepala5 !erdapat luka 10 .m di kepala 'agian

temporal

5 !D: 110 70 mmg&

5 Nadi 90 Cmenit

5 2 Cmenit

5 : 3#&70 *

A: N+eri akut teratasi se'agiam

P: %onitor karakteristik n+eri Arsinda

6/ Kerusakan integritas kulit

'erhu'ungan dengan raktur

elasa& 14 April 201# elasa& 14 April 201#


34/36

ter'uka 12:00 W,

a; %engka"i lokasi& kedalaman luka& "aringan

nekrotik& tanda5tanda ineksi lokal

b; %em'antu melakukan hea#ting dengan steril

c; %em'erikan posisi supinasi sen+aman mungkin

untuk klien

Nurin

1:00 W,

:5

$:

5 =okasi luka pada tulang temporal 10

.m dengan kedalaman luka 6 .m&

tidak ada kemerahan& tidak tera'a

panas& tidak 'engkak 5

=uka di"ahit dengan 7 "ahitan luka5 Posisi pasien supinasi

A: Kerusakan integritas kulit teratasi se'gian

P:

5 %onitor tanda5tanda ineksi lokal

5 Pertahankan posisi supinasi

Arsinda

#/ esiko ineksi dengan aktor

resiko trauma "aringan


12:00 W,

a; %engukur tanda5tanda ital

b; %enga"arkan kepada keluarga serta pengun"ung

untuk men.u.i tangan se'elum dan setelahmengun"ungi klien

c; %en.u.i tangan se'elum dan sesudah tindakan

keperawatan

d; %empertahankan teknik aseptik dalam


1:00 W,

:

5 Keluarga pasien mengatakan akan

melakukan .u.i tangan$ :

5 !D: 110 70 mmg&5 Nadi 90 Cmenit5 2 Cmenit


35/36

melakukan tindakan medis dan keperawatan

e; %enilai adan+a tanda dan ge"ala ineksi lokal

maupun sistemik

f; %emonitor angka leukosit

g; %engelola pem'erian o'at in"eksi Anti !etanus

erum 1600 >

Nurin

5 : 3#&70 *

5 !erdapat luka 10 .m di kepala 'agian

temporal

5 !erdapat luka le.et pada "empol kaki kiri5 !erpasang inus Na.l 0&4 @ 20 tpm di

tangan kiri

5 Angka leukosit 10/300 ul

5 in"eksi Anti !etanus erum 1600 >

di'erikan pada pasien melali % pada pukul 12/30 W,

A: esiko ineksi

P: %onitor tanda5tanda ineksi

Arsinda


36/36

BAB III

KESI(PULAN

,erdasarkan hasil pengka"ian kegawatdaruratan pada !n/ D maka

ditemukan 6 diagnosis keperawatan& +aitu tentang :

1; Pola naas tidak eekti 'erhu'ungan dengan gangguan neurologis (trauma

kepala)

2; esiko ketidakeektian perusi "aringan otak dengan aktor resiko Penurunan

ruangan untuk perusi sere'ral (trauma kepala)

3; esiko deisit olume .airan dengan aktor resiko kehilangan .airan se.ara

akti

4; N+eri akut 'erhu'ungan dengan luka agen .idera isik (trauma kepala)

5; Kerusakan integritas kulit 'erhu'ungan dengan raktur ter'uka

6; esiko ineksi dengan aktor resiko trauma "aringan

etelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 "am di D >D

Wonosari& maka dari keenam diagnosis terse'ut ter.apai se'agian/ Pasien !n/ D

lalu diru"uk ke umah akit ,ethesda karena keluarga pasien meminta pasien

supa+a diru"uk/ Kondisi pasien saat akan diru"uk masih sta'il seperti kondisi

se'elumn+a/

askep cks sindanurin

Documents