1

LAPORAN AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

OLEH

DEDI AGUS SANTOSONIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN

DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SAKRA

2011

2

LAPORAN AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DIRUANG BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Ujian Akhir ProgramPada Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat

Tahun Akademi 2010/2011

OLEH

DEDI AGUS SANTOSONIM. 032001D08112

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN

DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SAKRA

2011

3

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena

dengan limpahan Rahmat, Maghfirah dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat

menyelesaikan Laporan Akhir ini dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada klien

Tn ” S ” dengan diagnosa medis CKS ( Cedera Kepala Sedang ) diruang bedah

Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong ”.

Selama penyusunan Laporan Akhir ini, penulis banyak menerima

bantuan baik moril maupun materil dari berbagai pihak maka dalam kesempatan

ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Drs. Rusmawardi, SH.,MH, selaku Kepala Akademi Keperawatan Pemerintah

Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang telah memberikan izin kepada penulis

dalam penyusunan Laporan Akhir ini.

2. Dr. H. M. Hasbi Santoso, M.Kes, selaku direktur RSU Dr. R. Soedjono Selong

beserta staf yang telah memberikan izin pengambilan data guna

menyelesaikan Laporan Akhir

3. Sri Endang Kusrini, S, Kep.Ns, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan

waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyelesaian dan

penyusunan Laporan Akhir

4. Sri Wahyuningsih, S, Kep. Ns., selaku Pembimbing II yang telah memberikan

banyak waktu dan pengetahuan dalam bimbingan penulisan.

4

5. Staf dan dosen beserta seluruh karyawan dan karyawati Akademi Perawat

Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat yang telah membantu

dalam proses perkuliahan dan penyusunan Laporan Akhir.

6. Kedua Orang Tua serta saudaraku tercinta yang selalu memberikan dukungan

dan Do’a yang tiada henti selama penulis mengikuti pendidikan di Akademi

Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat.

7. Rekan-rekan seangkatan yang selalu memberikan motivasi selama penulis

mengikuti pendidikan di Akademi Perawat Kesehatan Pemerintah Provinsi

Nusa Tenggara Barat.

Semoga amal diterima di sisi Tuhan Yang Maha Esa dan mendapat

imbalan pahala dari-Nya. Dalam penyusunan Laporan Akhir ini penulis

menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik

dan saran untuk perbaikan dimasa mendatang.

Akhir kata semoga Laporan Akhir ini dapat bermanfaat bagi pembaca

umumnya dan khususnya bagi penulis serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan

di bidang keperawatan.

Sakra, Desember 2010

Penulis

5

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN SAMPUL DEPAN.....………………………………………… i

HALAMAN SAMPUL DALAM…………………………………………… ii

HALAMAN PERSETUJUAN……………………………………………… ii

HALAMAN PENGESAHAN……………………………………………… iii

KATA PENGANTAR……………………………………………………….iv

DAFTAR ISI....................................................................................................vi

DAFTAR TABEL……………………………………………………………vii

DAFTAR GAMBAR………………………………………………………..ix

DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………x

DAFTAR ISTILAH………………………………………………………….xi

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang..............................................................................1

B. Tujuan Penulisan...........................................................................3

C. Metode Penulisan..........................................................................4

D. Sistematika Penulisan...................................................................4

BAB 2 TINJAUAN TEORITIS......................................................................6

A. Konsep Dasar Cidera Kepala........................................................6

1. Pengertian ..............................................................................6

2. Anatomi Fisiologi persarafan.................................................7

a. Anatomi persarafan..........................................................7

b. Fisiologi Persarafan.......................................................13

6

3. Etiologi.................................................................................15

4. Patofisiologi Cidera Kepala.................................................15

5. Klasifikasi Cidera Kepala.....................................................18

6. Pathways…………………………………………………...19

7. Tanda dan gejala…………………………………………...20

8. Pemeriksaan Penunjang……………………………………20

9. Penatalaksanaan……………………………………………21

10. Komplikasi…………………………………………………30

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawawtan Klien dengan Cidera Kepala

1. Pengkajian............................................................................ 32

2. Diagnosa Keperawatan.........................................................42

3. Rencana Keperawatan...........................................................43

4. Implementasi.........................................................................48

5. Evaluasi...............................................................................48

BAB 3 TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian ……………………………………………………51

2. Diagnosa Keperawatan ………………………………………62

3. Intervensi Keperawatan ……………………………………...65

4. Implementasi Keperawatan ………………………………….70

5. Evaluasi ………………………………………………………79

BAB 4 KESIMPULAN DAN SARAN

1. Kesimpulan …………………………………………………..88

2. Saran …………………………………………………………90

7

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Pengkajian………………………………………………………51

Table 2.2 Diagnosa Keperawatan………………………………………….62

Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan………………………………………43

Tabel 2.4 Implementasi Keperawatan……………………………………..88

Tabel 2.5 Evaluasi Keperawatan…………………………………………..88

8

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 Anatomi Otak…………………………………………………..8

9

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Izin Pengambilan Data

Lampiarn 2 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Lampiran 3 Lembar Konsul / Bimbingan Laporan Akhir

10

DAFTAR ISTILAH

MRI ( Pencitraan resonans magnetic ) : Alat untuk mendapatkan gambaran

daerah yang berbeda pada tubuh.

CSS ( Cairan serebrospinal ) : Cairan yang berisi dan tidak

berwarna dengan berat 1,007,

diproduksi didalam ventrikel dan di

sekitar otak dan medulla spinalis

melalui system vaskuler.

TIK ( Tekanan intracranial ) : Hasil dari sejumlah jaringan otak,

volume darah intracranial, dan

cairan serebrospinal CSS di dalam

tengkorak pada saat satuan waktu.

CT Scan ( Computed Temografhy ) : Mengidentifikasi adanya hemoragik

menentukan ukuran ventrikuler dan

pergeseran jaringan otak.

EEG ( Elektroensefalografi ) : Uji yang bermanfaat untuk

mendiagnosis gangguan kejang

seperti epilepsi

11

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang masalah

Pada era globalisasi yang pesat saat ini, adanya kepadatan

penduduk serta mobilisasi tidak diimbangi dengan meningkatnya

sarana dan prasarana transportasi yang baik serta kendaraan berlalu-

lintas. Hal ini di ikuti dengan berkembangnya Negara kita menuju

Negara industrialisasi maka terjadinya kecelakaan semakin meningkat

setiap bulannya. Semakin meningkatnya kendaraan dijalan dan

meningkatnya mobilitas penduduk mengakibatkan terjadinya cedera

karena kecelakaan dapat menimbulkan luka disemua bagian tubuh

termasuk kepala baik yang ringan ( comusio cerebri ) ataupun yang

berat ( contusio cerebri ). Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak

normal karena trauma ( trauma tumpul atau trauma tusuk ). Defisit

neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba, iskemia dan

pengaruh masa karena hemoragi, serta edema serebral disekitar

jaringan otak.( Sandra M.Nettina.2001).

Berdasarkan data yang diproleh dari rekam medik di RSUD

Dr.R.Soedjono Selong terdapat angka kejadian cedera kepala 3 tahun

terakhir yaitu sebagai berikut: Pada tahun 2008 sebanyak 515 klien,

terdiri dari 141 ( 27,4 % ) pasien prempuan dan 374 ( 72,6 % ) pasein

laki-laki, Pada tahun 2008 pasien meninggal dunia sebanyak 11 orang.

12

Pada tahun 2009 sebanyak 576 klien, terdiri dari 121 ( 21 % ) pasien

prempuan dan 455 ( 79 % ) pasien laki-laki, pada tahun 2009 pasien

yang meninggal dunia sebanyak 13 orang. Pada tahun 2010 dari bulan

januari sampai dengan oktober sebanyak 554 klien, terdisi dari 104

( 18,7 % ) pasien perempuan dan 450 ( 81,3 % ) pasien laki-laki, pada

tahun 2010 pasien yang meninggal dunia sebanyak 10 orang.

Berdasarkan uraian diatas kasus cedera kepala semakin meningkat

yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, benda tumpul, benda

tajam, maupun akibat kekerasan. dampak dari cedera kepala dapat

mengakibatkan penurunan kesadaran, perdarahan otak, bahkan

kematian. maka tenaga keperawatan sebagai bagian dari pelayanan

kesehatan diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan secara

komprehensif dengan memandang manusia sebagai bio-psiko-sosio-

spiritual, baik pelayanan keperawatan yang bersifat mandiri maupun

kolaboratif.

Mengingat dampak yang ditimbulkan cedera kepala dapat

mengancam jiwa, perlu adanya penanganan yang lebih komprehensif

dari petugas kesehatan, terutama dalam upaya perawatan dan

penanganan dalam pencegahan penyakit melalui upaya-upaya

kesehatan melalui pencegahan ( preventif ), peningkatan kesehatan

( promotif ), penyembuhan ( kuratif ), pemuliahan( rehabilitative ).

upaya preventif yang dilakukan dengan cara menggunakan pengaman

seperti helm untuk melindungi kepala dari benturan baik tumpul

13

maupun tajam. sedangkan kuratif dan rehabilitative melalui

penambahan wawasan perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan pada klien yang menderita cedera kepala serta bagaimana

cara mencegah timbulnya komplikasi-komplikasi dari cedera kepala

yang dapat mengancam jiwa.

1.2 Tujuan penulis

1.2.1 Tujuan umum :

Penyusun dapat menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien

dengan diagnosa medis cedera kepala sedang melalui pendekatan

proses keperawatan sesuai standar

1.2.2 Tujuan khusus :

Di harapkan penulis mampu memberikan asuhan keperawatan

pada klien dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan

yang meliputi tahap-tahap sebagai berikut :

a. Menjelaskan tentang pengertian konsep dasar penyakit cedera

kepala sedang.

b. Melakukan pengkajian pada klien Tn “ S ” dengan cedera

kepala sedang dengan benar.

c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn “ S ”

dengan cedera kepala sedang dengan benar.

d. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn “ S ”

cedera kepala sedang dengan benar.

14

e. Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien

Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.

f. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah di berikan pada

klien Tn “ S ” dengan cedera kepala sedang dengan benar.

1.3. Tempat dan waktu

1.3.1 Waktu

Pengambilan kasus direncanakan pada tanggal 02 Juni sampai 06

Juni 2011

1.3.2 Tempat

Ruang Bedah Rumah Sakit Umum Dr. R. Soedjono Selong

1.4. Sistematika penulisan

Guna mempermudah pemahaman atas Laporan Akhir ini, maka

penulis menyusun sistematika penulisannya sebagai berikut :

BAB 1 Pendahuluan membahas tentang latar belakang masalah,

tujuan penulisan yang ingin di capai, tempat dan waktu serta sitematika

penulisan.

BAB 2 membahas tentang tinjauan penyakit cedera kepala sedang

dengan sistem persyarafan dampak dari cedera kepala sedang berisi tentang

anatomi fisiologi sitem persyarafan, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala,

pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, dan konsep dasar

asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala sedang yang terdiri

15

dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,

implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

BAB 3 Membahas tentang tinajuan kasus meliputi pengkajian,

Diagnosa keperawatan, Intervensi keperawatan, Implementasi, Evaluasi.

BAB 4 Penutup meliputi Kesimpulan dan Saran.

16

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Pengertian

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian atau

kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar

terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Arif Mansjoer,2000 ).

Cedera kepala sering disebabkan oleh benturan pada kepala yang

menimbulkan berbagai derajat kerusakan, yaitu:

Konkusio, tidak terjadi kerusakan structural, gejalanya berupa

pingsan kurang dari 24 jam, paling sering hanya beberapa menit saja.

Kontusio, terjadi kerusakan otak yang lebih serius, juga terjadi

perdarahan walaupun sedikit. Gejalanya berupa pingsan yang lama

ditambah dengan gangguan neurologis lain.

Laserasi, jaringan otak robek sering disebabkan oleh patah

tulang tengkorak atau tertembak, perdarahan biasanya hebat

menimbulkan naiknya tekanan dalam tengkorak, juga timbul oedema

otak.

17

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit

kepala, tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri baik secara

langsung maupun tidak langsung pada kepala dengan GCS ( 9-12 ).

( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14

Desember jam 19.00 )

Cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma

( trauma tumpul atau trauma tusuk ). Defisit neurologis terjadi karena

robeknya subtansi alba, iskemia dan pengaruh masa karena hemoragi,

serta edema serebral disekitar jaringan otak.( Sandra M.Nettina.2001).

2.1.2 Anatomi dan Fisologi

a. Anatomi persarafan

Sistem saraf merupakan jalinan jaringan saraf yang saling

berhubungan , sangat khusus, dan kompleks. sistem saraf ini

mengkoordinasikan, mengatur, dan mengendalikan interaksi

antara seorang idividu dengan lingkungan sekitarnya.( Lorrance

Mc Carty Wilson,2005 )

Sistem saraf merupakan jaringan saraf yang terdiri dari

neuron. Neuron mempunyai badan sel yang mempunyai satu

atau beberapa tonjolan. Dendrite adalah tonjolan yang

menghantarkan informasi menuju badan sel. Tonjolan yang

tunggal atau kembar yang menghantarkan informasi keluar dari

badan sel disebut akson. Bagian ujung akson mengalami sedikit

pembesaran yang disebut kancing sinaps atau benjolan sinaps.

18

Neuron transmitter adalah zat kimia yang disentesis dalam

neuron dan disimpan dalam gelembung sinaps pada ujung

akson.

Sistem saraf terdiri dari susunan saraf pusat dan saraf tepi.

1. Susunan saraf pusat

a) Otak

Otak merupakan bagian dari sistem saraf pusat. Otak

merupakan alat tubuh yang sangat penting karena

merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh, bagian

dari saraf central yang terletak di dalam rongga

tengkorak ( cranium ) yang dibungkus oleh selaput otak

yang kuat.

Gambar 1.1 Anatomi otak

( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14

Desember Jam 19.00 )

19

Otak terdiri dari tiga bagian utama yaitu :

1. Cerebrum

Bagian terbesar otak manusia adalah serebrum,

yang terdiri dari atas dua hemisfer yang dipisahkan

oleh fisura longitudinalis. Pada daerah basal cekungan

dalam ini terdapat korpus kalosum, suatu pita yang

tertdiri atas 200 juta neuron yang menghubungkan

hemisfer kanan dan kiri.

Korteks cerebri menjadi dibagi menjadi lobus

yang mempunyai nama yang sama dengan tulang

tengkorak yang melingkupinya. Dengan demikian,

masing-masing hemisfer mempunyai lobus frontalis,

lobus paritalis, lobus temporalis, dan lobus

oksipitalis.

a). Lobus frontalis

Didalam lobus frontalis, terdapat motorik yang

membangkitkan impuls untuk pergerakan

volunteer. Area motorik kiri mengatur pergerakan

sisi kanan tubuh, dan area motorik kanan mengatur

pergerakan sisi kiri tubuh.

b). Lobus parietalis

Area sensorik umumnya dilobus parietalis

meneriam impuls yang berasal dari reseptor

20

dikulit dan merasakan serta menginterprestasi

sensasi kutaneus tersebut. Impuls dari kuncup

pengecap melintas menuju area pengecap, yang

tumpang tindih antara lobus parietalis dan

temporalis.

c). Lobus temporalis

Menerima input dari reseptor yang ada dibagian

dalam telinga untuk pendengaran.

d) Lobus oksipitalis

Impuls dari retina mata berjalan melewati nervus

optikus ( pengelihatan ) menuju area visul.

( Valerie C. Scanlon Tina Sanders, 2006 )

2. Cerebelum

Cerebelum terletak fosa posterior dan terpisah

dari hemisfer serebral, lipatan dura meter, tentorium

serebelum.

Fungsi cerebelum pada umumnya adalah

mengkoordinasikan gerakan–gerakan otot sehingga

gerakan dapat terlaksana dengan sempurna,

keseimbangan.

21

3. Batang otak

Batang otak terletak pada fossa anterior. Bagian-

bagian batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan

medulla oblongata.

Pusat dari batang otak keluar dua belas pasang

saraf cranial yaitu : ( Brunner & Suddarth, 2001 ).

a) Nervus I ( olfaktorius )

Saraf yang berfungsi untuk penciuman.

b) Nervus II ( optikus )

Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan

merupakan saraf eferen sensori khusus.

c) Nervus III ( okulomotorius )

Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat

bola mata.

d) Nervus IV ( trochlearis )

Berfungsi memutar bola mata ke bawah dan keluar.

e) Nervus V ( trigeminus )

Berfungsi mengurus sensasi umum pada wajah dan

sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi

dan meningen.

f) Nervus VI ( abdusen )

Berfungsi menggerakkan mata ( lateral ).

22

g) Nervus VII ( facialis )

Berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan

sedangkan saraf eferen untuk otot wajah atau

mmik.

h) Nervus VIII ( statoakustikus )

Saraf ini terdiri dari dua komponen, ialah saraf

pendengaran dan saraf keseimbangan.

i) Nervus IX ( glassofaringeus )

Komponen motoris saraf ini mengurus salivasi,

menelan, sensasi tenggorokan dan tonsil,

pengecapan ( sepertiga lidah posterior ).

j) Nervus X ( vagus )

Berfungsi untuk menelan, berbicara, denyut

jantung, peristaltik usus, sensasi tenggorokan

laring dan visera.

k) Nervus XI ( accesorius )

Berfungsi untuk menggerakkan bahu dan rotasi

kepala.

l) Nervus XII ( hypoglosus )

Berfungsi untuk pergerakan lidah.

4. Susunan saraf tepi ( perifer )

1. Saraf somatik

2. Saraf otonom

23

a. Susunan saraf simpatis

b.Susunan saraf para simpatis

b. Fisiologi sistem persarafan

Neuron adalah suatu sel saraf yang merupakan unit

anatomis dan fungsional sistem saraf (Sylvia A. Price dan

Lorraine M. Wilson, Patofisiologi2005).

Neuron menyalurkan sinyal saraf keseluruh tubuh. Impuls

neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia

diantara neuron. Pertemuan diantara dua neuron atau efektor

disebut sinaps. Sinaps merupakan tempat satu-satunya dimana

suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lain.

Celah sinapstik antar dua neuron. Neuron parasinaps adalah

neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju sinaps.

Neuron yang membawa sinaps disebut neuron post sinapstik.

Satu neuron dapat mengadakan kontak sinapstik dengan

banyak neuron ( divergensi ) dan dapat menerima kontak

sinapstik dari beberpa neuron ( konvergensi ) komponen listrik

transmisi saraf. Komponen listrik dari transmisi impuls

disepanjang neuron berpermeabilitas membran sel neuron

terhadap ion natrioum dan kalium bervariasi dan dipengaruhi

oleh perubahan kimia serta listrik di dalam neuron tersebut

(terutama neuron transmitter dan stimulus organ reseptor).

24

Dalam keadaan istirahat permeabilitas membran sel

menciptakan kadar kalium intra sel yang cukup kadar natrium

intra sel yang rendah, pada kadar natrium ekstra sel yang tingi.

Impuls listrik timbul oleh pemindahan muatan akibat

perbedaan kadar ion intra sel dan ekstra sel yang dibatasi

membran sel.

Bila rangsangan yang menimbulkan perubahan membran

sel neuron menyebabkan meningkatnya permeabilitas terhadap

ion kalium, maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan

terhambat. Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tidak

sanggup meneruskan impuls saraf jika rangsangan

menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningktan

permeabilitas ion natrium, neuron itu dikatakan dalam keadaan

terangsang atau depolarisasi. Bila membran mengalami

depolarisasi sampai satu tingkatan kritis yang disebut ambang

eksitasi maka terjadi perubahan permeabilitas membran

dengan influks natrium secara mendadak, depolarisasi cepat,

dan pembentukan potensial fisik pada tempat rangsangan.

Potensial aksi bisa disalurkan melalui akson sebagai suatu

fenomena “ tuntas atau tidak sama sekali ” dan bukan sebagai

respon bertahap. Bila potensial aksi tersebut mencapai ujung

( terminal ) suatu akson maka tejadi pelepasan neurotransmitter

gelembung sinapstik dengan eksositas ke dalam celah

25

sinapstik. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron

post sinapstik atau membran efektor dan dapat atau tidak dapat

menimbulkan potensial aksi. Pada membran post sinapstik

setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps. Apakah potensial

aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan

antara eksitsa dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat

itu dari semua hubungan sinapstik yang dimilikinya.

Kenyataan ini merupakan bukti lain kemajemukan dan

interkomunikasi yang luas pada sistem saraf manusia

2.1.3 Etiologi

b. Kecelakaan lalu lintas

c. Cedera akibat kekerasan

d. Trauma benda tajam atau trauma tumpul

e. Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya.

( Arif Mansjoer,2000 ).

2.1.4 Pathofisiologi

Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen :

otak, cairan serebro-spinal dan darah yang masing-masing tidak dapat

diperas. Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu

foramen magnum. Ia juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan

hemisfer serebral dari serebelum. Otak tengah terletak pada hiatus dari

26

tentorium Fenomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran

darah otak (ADO) stabil bila tekanan darah rata-rata 50-160 mmHg

(untuk pasien normotensif, dan bergeser kekanan pada pasien

hipertensi dan sebaliknya). Dibawah 50 mmHg ADO berkurang

bertahap, dan diatas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh otak

dengan akibat peninggian tekanan intrakranial. Otoregulasi dapat

terganggu pada cedera otak dengan akibat ADO tergantung secara

linear terhadap tekanan darah. Oleh karena hal-hal tersebut, sangat

penting untuk mencegah syok atau hipertensi (perhatikan tekanan

darah pasien sebelumcedera). Kompensasi atas terbentuknya lessi

intrakranial adalah digesernya CSS dan darah vena hingga batas

kompensasi, untuk selanjutnya tekanan intrakranial aka naik secara

tajam.

Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma, perjalanan

klinik dapat diprediksi. Bila fase kompensasi terlewati, tekanan

intrakranial meningkat. Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal

yang meninggikan TIK seperti batuk, membungkuk dan terlentang,

kemudian mulai mengantuk. Kompresi atau pergeseran batang otak

berakibat peninggian tekanan darah, sedang denyut nadi dan respirasi

menjadi lambat. Pupil sisi massa berdilatasi, bisa dengan hemiparesisi

sisikontralateral massa. Selanjutnya pasien jadi tidak responsif, pupil

tidak bereaksi dan berdilatasi, serta refleks batang otak hilang.

Akhirnya fungsi batang otak berhenti, tekanan darah merosot, nadi

27

lambat, respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti.

Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia. Pada kenyataannya,

banyak akibat klinis dari peninggian TIK adalah akibat pergeseran

otak dibanding tingkat TIK sendiri. Edema otak yang terjadi oleh

sebab apapun akan meninggikan TIK yang berakibat gangguan yang

berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan.

TIK lebih dari 15 mm Hg harus ditindak. Triad klasik nyeri kepala,

edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien. Sisanya

hanya dua gejala. Tidak satupun khas untuk peninggian TIK, kecuali

edema papil, namun memerlukan waktu yang lama untuk timbulnya.

Simtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan.

Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya

gejala.Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. Dua jenis cedera

otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedar pada sistem pengaktif

retikuler batang otak disamping peninggian TIK dan penurunan ADO

dapat menurunkan tingkat kesadaran.

( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14

Desember Jam 19.00 )

28

Klasifikasi

Cedera kepala Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme,

keparahan dan morfologi cidera. ( Arif Mansjoer, 2000 ).

1. Mekanisme: berdasarkan adanya peterasi durameter

a. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil )

Kecepatan rendah ( terjatuh,dipukul )

b. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)

2. Keparahan cedera

a. Ringan : Skala koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )

14-15

b. Sedang : GCS 9-13

c. Berat : GCS 3-8

3. Morfologi

a. Fraktur tulang tengkorak : kranium : linear / stelatum; depresi /

non depresi; terbuka / tertutup, basisi : dengan / tanpa

kebocoran cairan cerebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan

nervus VII.

b. Lesi intra cranial : fokal : epidural, subdural, intra cerebral ,

difusi: konkusi ringan, konkusi klasik, cidera aksonal difus.

( Arief Mansjoer, 2000 )

29

2.1.5 Pathways

Cedera Kepala

Tulang Otak

Cedera Otak Primer Cedera Otak Skunder

Kontusio, Laserasi Kerusakan Sel Otak

Ggn Autoregulasi rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak tahanan vaskuler katakolaminSistemik & TD sekresi asam lambung

O2 ggnmetabolisme Tek. Pem. Darah pulmonalis Mual, Muntah

Asam laktat Tek. Hidrostatik Asupan Nutrisi Kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Oedema paru cardiac out put

Difusi O2 terhambat

Gangguan pertukaran gas

Gangguan pola nafas

( http://webcache.googleusercontent.com: SelasaTanggal 14

Desember Jam 19.00 )

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ggn perfusi jaringan Cerebral

Gggn perfusi jaringan

30

2.1.6 Tanda dan gejala

a. penurunan tingkat kesadaran

b. nyeri kepala

c. Mual dan muntah

d. Pupil edema

e. Dilatasi pupil ipsilateral

f. peningkatan suhu.

( http://webcache.googleusercontent.com: Selasa Tanggal 14 Desember

Jam 19.00 )

2.1.7 Pemeriksaan penunjang

a. CT-Scan

b. MRI ( Magnetik Resonance Imaging )

c. EEG ( Elektroensepalogram )

d. Pemeriksaan tulang belakang: deformitas, pembekakan , nyeri

tekan, gangguan gerakan ( terutam leher ). Jangan banyak

manipulasi tulang belakang.

e. Pemeriksaan radiologi: foto polos vertebral AP dan lateral. Pada

servikal diperlukan proyeksi khusus mulut terbuka ( odontoid ).

( Arief Mansjoer,200 ).

31

2.1.8 Penatalaksanaan

1. Pedoman Resusitasi dan penilaian awal

a. Menilai jalan nafas: bersihkan jalan nafas dari debris dan

muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal

segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal,

pasang guedel bila dapat ditolerir, jika cedera orofasial

mengganggu jalan nafas, bila pasien harus diintubasi.

b. Menilai penafasan: tentukan apakah pasien bernafas sepontan

atau tidak. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen

Jika pasien bernafas spontan, selidiki dan atasi cedera dada

berat seperti pneumotoraks, pneumotoraks tensif,

hemopneumotoraks.Pasang oksimeter nadi,jika tersedia,

dengan tujuan menjaga satutasi oksigen minimum 95%. Jika

jalan nafas pasien tidak terlindungi bahkan terancam atau

memperoleh oksigen yang adekuat ( PaO2 > 95 mmHg dan

PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95 % ) atau muntah

maka pasien harus diintubasi oleh ahli anestesi.

c. Menilai sirkulasi: Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi.

Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya.

Perhatikan secara khusus adanya cedera intraabdomen atau

dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan

darah, pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang

alur intravena yang besar, ambil darah vena untuk

32

pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit,

glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berikan larutan koloid.

Sedangkan larutan kristaloid ( dekstrosa atau dekstrosa dalam

salin ) menimbulkan eksaserbasi edema otak pascacedera

kepala. Keadaan hipotensi, hipoksia, dan hiperkapnia

memperburuk cedera kepala.

d. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera

kepala dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10 mg

intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali

bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin

15 mg/kgBB diberika intravena perlahan-lahan dengan

kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.

e. Menilai tingkat keparahan

1. Cedera kepala ringan ( kelompok risiko rendah )

a. Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh, atentif,

dan orientatif )

b. Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)

c. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

d. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

e. Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau

hematoma kulit kepala

f. Tidak adanya kreteria cedera sedang berat

33

2. Cedera kepala sedang ( kelompok resiko sedang )

a. Skor skala koma Glasgow 9-14 ( konfusi, latergi,

atau stupor )

b. Konkusi ( tidak terjadi kerusakan struktural )

c. Amnesia pasca-trauma

d. Muntah

e. Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle,

hemotimpanum, otorea ( keluar cairan dari telinga )

atau rinorea ( keluar cairan dari hidung )

f. Kejang

3. Cedra kepala berat ( kelompok risiko berat )

a. Skor skala koma Glasgow 3-8 ( koma )

b. Penurunan derajat kesadaran secara progresif

c. Tanda neurologis fokal

d. Cedra kepala penetrasi atau terba fraktur depresi

karanium

Tabel 1.1 Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )

Buka mata( E )

Respon motorik terbaik( M )

Respon verbal terbaik( V )

4.Spontan3.Dengan perintah2.Dengan rangsangan

nyeri1.Tidak reaksi

6.mengikuti perintah5.melokalisir nyeri4.menghindar nyeri3.fleksi abnormal2.ekstensi abnormal1.Tidak ada gerakan

5.orientasi baik dan sesuai

4.disorienasi tempat dan waktu

3.bicara kacau2.mengerang1.tidak ada suara

( Brunner & Suddart, 2001 )

2. Pedoman Penatalaksanaan

34

a. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,

lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi antero-

posterior, lateral, dan odontoid ), kolar servikal baru dilepas

setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7

normal.

b. Pada semua pasien dengan cedera kepalasedang dan berat,

lakukan prosedur berikut :

1. Pasang jalur interavena dengan larutan salin normal

( NaCl 0,9% ) atau larutan Ringer laktat: cairan isotonis

lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada

cairan hipotonis, dan larutan lain tidak menambah

edema serebri.

2. Lakukan pemeriksaan: hematokrit, periksa darah perifer

lengkap, trombosit, kimia darah: glukosa, ureum, dan

kreatinin, masa protrombin atau masa tromboplastin

parsial skrining toksikologi dan kadar alkohol bila

perlu.

c. Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto rontgen kepada

tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan, karena CT Scan ini

35

lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. Pasien dengan cedera

kepala ringan, sedang, berat, harus dievaluasi adanya:

1. Hematoma epidural

2. Darah dalam subaranoid dan intraventrikel

3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak

4. Edema serebri

5. Obliterasi sisterna perimesensefalik

6. Pergeseran garis tengah

7. Fraktur cranium, cairan dalam sinus, dan

pneumosefalus

d. Pada pasien yang koma ( skor GCS < 8 ) atau pasien dengan

tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan sebagai berikut:

1. Elevasi kepala 30 derajat

2. Hiperventilasi: intubasi dan berikan venlilasi

mandatorik intermiten dengan kecepatan 16-20

kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg.Atur

tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg.Hipokapnia berat

( pCO2 < 25 mmHg ) harus dihindari sebab dapat

menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri

3. Berikan manitol 20 % 1 g/kg interavena dalam 20-30

meni. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian

yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai

maksimal 48 jam pertama

36

4. Pasang kateter Foley

5. Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi

(hematoma epidural yang besar, hematoma, cedera

kepala terbuka, dan faktur impresi > 1 diploe )

3. Penatalaksanaan Khusus

a. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini

umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu dilakukan

pemerikasaan CT Scan bila memenuhi kreteria berikut:

1. Hasil pemeriksaan neurologis ( terutama status mini mental

dan gaya berjalan ) dalam batas normal

2. Foto servikal jelas normal

3. Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati

pasien selama 24 jam pertama, dengan intruksi untuk segera

kembali kebagian gawat darurat jika timbul gejala

perburukan

Kriteria perawatan di rumah sakit:

1. Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak

pada CT Scan

2. Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun

3. Adanya tanda atau dan gejala neurologis fokal

4. Intoksikasi obat atau alkohol

5. Adanya penyakti medis komorbid yang nyata

37

6. Tiadak adanya orang yang dapat dipercaya untuk

mengamati pasien dirumah.

b. Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak

(komosio), dengan skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh,

orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal,

tidak perlu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk

observasi dirumah. meskipun terdapat nyeri kepala, mual,

muntah, pusing atau amnesia. Resiko timbulnya lesi

intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera

kepala sedang adalah minimal.

1) Cedera kepala berat: setelah penilaian awal dan stabilisasi

tanda vital keputusan segera pada pasien ini adalah apakah

terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera ( hematoma

intracranial yang berat ). Jika ada indikasi, harus segera

dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi.

Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya

dilakukan diunit rawat intensif. Walaupun sedikit sekali

yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat

cedera, tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak

sekunder akibat hipoksia, hipotensi, atau tekanan

intracranial yang meningkat.

a. Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi: umumnya,

pasien dengan stupor atau koma ( tidak dapat mengikuti

38

perintah karena derajat kesadaran menurun ) harus

diintubasi untuk proteksi jalan nafas. Jika tidak ada

bukti tekanan intrakranial meninggi, parameter ventilasi

harus diatur sampai pCO2 40 mmHg dan pO2 90-100

mmHg.

b. Monitor tekanan darah: jika pasien memperlihatkan

tanda ketidakstabilan hemodinamik ( hipotensi atau

hipertensi ), pemantauan paling baik dilakukan dengan

keteter arteri. Karena autoregulasi sering terganggu

pada cedera kepal akut, maka tekanan arteri rata-rata

harus dipertahankan untuk menghindarkan hipotensi

( < 70 mmHg ) hipertensi ( > 130 mmHg ). Hipotensi

dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan

hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri.

c. Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada

pasien dengan skor GCS < 8, bila memungkinkan

d. Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis ( salin

normal atau Ringer laktat ) yang diberikan kepada

pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan

dalam salain 0,45% atau dekstrosa 5 % dalam air

(D5W) dalam menimbulkan eksaserbasi edema serebri.

e. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons

hipermetabolik dan katabolik, dengan keperluan 50-100

39

% lebih tinggi dari normal. Pemberian makanan enteral

melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus

diberikan sesegera mungkin ( biasanya hari ke 2

perawatan )

f. Temperatur badan: demam ( temperature > 101 derajat

F ) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati

secara agresif dengan asetaminofen atau kompres

dingin. Pengobatan penyebab ( antibiotik ) diberikan

bila perlu.

g. Anti kejang: fenitoin 15-20 mgkg BB bolus intravena,

kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi

kejang pascatrauma dini ( minggu pertama ) dari 14 %

menjadi 4 % pada pasien dengan perdarahan

intracranial traumatik. Pemberian fenitoin tidak

mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma dikemudian

hari. Jika pasien tidak menderita kejang, fenitoin harus

dihentikan setelah 7-10 hari. Kadar fenitoin harus

dipantau ketat karean kadar subtrapi sering disebabkan

hipermetabolisme fenitoin.

h. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil

pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat

meningkatkan resiko infeksi, hiperglikemia, dan

40

komplikasi lain. Untuk itu, steroid hanya dipakai

sebagai pengobatan terahir pada herniasi serebri akut

(deksametason 10 mg interavena setiap 4-6 jam selama

48-72 jam ).

i. Profilaksis thrombosis vena dalam: sepatu bot

komprensif pneumatic dipakai pada pasien yang tidak

bergerak untuk mencegah terjadinya thrombosis vena

dalam pada ekstremitas bawah dan resiko yang

berkaitan dengan tromboemboli paru. Heparin 5.000

unit subkutan setiap 12 jam dapat deberikan setelah

cedera kepala pasien dengan imobilisasi lama, bahkan

dengan adanya perdarahan intracranial.( Arif Mansjoer,

2000 ).

2.1.9 Komplikasi

a. Edema Pulmonalis

Komplikasi paru-paru yang serius pada cedera kepala adalah

edema paru. Ini mungkin terutama berasal dari gangguan

neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan dewasa.

Edema paru dapat akibat dari cedera otak yang menyebabkan

adanya Refleks Cusihing. Peningkatan pada tekanan darah

simtemik terjadi sebagai respons dari system saraf simpatis pada

peningkatan TIK.

41

b. Kejang

Kejang terjadi kira-kira 10% dari pasien cedera kepala

selama fase akut. Satu-satunya tindakan medis terhadap kejang

adalah terapi obat. Diazepam merupakan obat yang paling banyak

dipergunakan dan diberikan secara perlahan melalui intravena.

c. Kebocoran Cairan Serebrospinal

Hal yang tidak umum pada beberapa pasien cedera kepala

dengan fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari

telinga atau hidung. Hal ini dapat akibat dari fraktur pada fossa

anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar

bagian petrous dari tulang temporal. ( Hudak,1996 )

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diagnosa Medis

CKS ( Cedera Kepala Sedang )

42

Proses keperawatan adalah: suatu metode dimana suatu konsep

diterapkan dalam prktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu

pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan

keterampilan intrapersonal dan ditujukan utuk memenuhi kebutuhan

klien/keluarga.( Nursalam,2001 )

Asuhan keperawatan adalah factor penting dalam survival pasien dan

dalam aspek-aspek, rehabilitasi, dan preventif perawat kesehatan.

( Marilynn E. Doenges, 1999 )

Langkah-langkah dalam penerapan asuhan keperawatan meliputi :

pengkajian, diagnose keperawatan, rencana tindakan keperawatan, tindakan

keperawatan dan evaluasi keperawatan.

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap dari proses keperawatan dan

merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari

berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status

kesehatan klien ( Nursalam,2001 )

Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi:

a. Pengumpulan data

43

Ada 2 tipe data pada pengkajian:

1. Data Subyektif

Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klen sebagai

suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi

tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen

tetapi melalui suatu interaksi atau komunkasi.

2. Data obyektif

Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur.

Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “ senses “: 2S

( sight,smell ) dan HT ( hearing dan touch atau taste ) selama

pemeriksaan fisik.

Pengumpulan data pasien baik subyektif maupun obyektif

pada trauma kepala adalah sebagai berikut:

1. Identitas

a. Identitas Klien: nama, umur, jenis kelamin,

agama/suku bangsa, status perkawinan, pendidikan,

bahasa yang digunakan, alamat, pekerjaan, golongan

darah, penghasilan.

b. Identitas penanggung Jawab: nama, umur, jenis

kelamin, agama/suku bangsa, status perkawinan,

pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klein.

2. Keluhan Utama

44

Umumnya keluhan utama saat klien dirawat/masuk rumah

sakit penurunan tingkat kesadaran( GCS 9-12 ), pusing,

sakit kepala, gangguan motorik, kejang, gangguan

sensorik dan gangguan kesadaran. Format PQRST dapat

digunakan untuk mempermudah pengumpulan data,

penjabaran dari PQRST adalah :

P (paliatif) : apa yang menjadi hal-hal yang meringankan

dan memperberat.

Q (quantitas): seberapa berat keluhan, bagaimana rasanya

? seberapa sering terjadinya ?

R (radiasi) : dimanakah lokasi keluhan ?, bagaimana

penyebarannya.

S (skala) : dengan menggunakan GCS untuk gangguan

kesadaran, skala nyeri untuk keluhan nyeri.

T (timing) : kapan keluhan itu terasa ?, seberapa sering

keluhan itu terasa.

3. Riwayat penyakit sekarang

merupakan rangkaian kejadianmulai dari terjadinya

trauma sehingga klien masuk rumah sakit.

4. Riwayat penyakit dahulu

merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita klien

dan berhubungan dengan sistem persarafan.

5. Riwayat penyakit keluarga

45

Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang

kemungkinan biasa berpengaruh pada kesehatan anggota

keluarga yang lain.

6. Pemeriksaan fisik

pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan

pendekatan secara sistematik yaitu : inspeksi, palpasi,

auskultasi dan perkusi.

a. Keadaan Umum

Meliputi tanda-tanda vital, BB/TB,

b. Kesadaran

Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale, GCS )

1. Respon membuka mata ( E )

a. Membuka mata dengan spontan ( 4 )

b. Membuka mata dengan perintah ( 3 )

c. Membuka mat dengan rangsangan nyeri ( 2 )

d. Tidak reaksi reaksi apapun ( 1 )

2. Respon motorik ( M )

a. mengikuti perintah ( 6 )

b.melokalisir nyeri ( 5 )

c. menghindar nyeri ( 4 )

d.fleksi abnormal ( 3 )

e. ekstensi abnormal ( 2 )

f. Tidak ada reaksi apapun ( 1 )

46

3. Respon verbal ( V )

a. orientasi baik dan sesuai ( 5 )

b.disorienasi tempat dan waktu ( 4 )

c. bicara kacau ( 3 )

d.mengerang ( 2 )

e. tidak ada reaksi papaun ( 1 )

c. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

Dikaji bentuk kepala, kesemetrisan, keadaan kulit

kepala

2 Wajah

Struktur wajah, warna kulit, ekspresi

3 Mata

Bentuk bola mata,ada tidaknya gerakan kelainan

pada bola mata

4 Hidung

Kesemetrisan, kebersihan

5. Telinga

Kesemtrisan, kebersihan dan tidaknya kelainan

fungsi pendengaran

6. Mulut dan bibir

47

Kesemetrisan bibir, kelembaban, mukosa,

kebersihan mulut.

7. Gigi

Jumlah gigi lengkap atau tidak, kebersihan, ada

tidaknya peradangan pada gusi, ada tidaknya

caries.

8. Leher

Posisi trakea ( deviasi trachea ), ada tidaknya

pembesaran kelenjar tiroid atau vena jugularis.

9. Integumen

Meliputi warna, kebersihan, turgor, tekstur kulit,

dan kelembaban, perubahan bentuk dan warna

pada kulit.

10. Thorax

Dikaji kesemetrisannya, ada tidaknya suara redup

pada perkusi, kesemetrisan ekspansi dada, ada

tidaknya suara ronchi dan whezzing.

11. Abdomen

Ada tidaknya distensi abdomen. Asites, nyeri

tekan

12 . Ektremitas atas dan bawah

48

Kesemetrisannya, ada tidaknya oedema,

pergerakan dan tonus otot, serta kebersihan

Di dalam pemeriksaan fisik pada gangguan cedera kepala

sedang ( Marilynn E. Doenges,1999 )

a. Aktifitas / istirahat

Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan

keseimbangan.

Tanda : perubahan kesadarn, letargie, hemiparese,

kuadreplegia, ataksia, cara berjalan tak

tegap, masalah keseimbangan, cidera atau

trauma, orthopedic, kehilangan tonus otot

dan tonus spatik.

b. Sirkulasi

Gejala : normal atau perubahan tekanan darah.

Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria,

tahikardia yang diselingi disritmia.

c. Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian

(terang atau dramatis)

Tanda : cemas mudah tersinggung, delirium,

agitasi, bingung, depresi dan impulsive.

d. Eleminasi

49

Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau

megalami gangguan fungsi.

e. Makanan / cairan

Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan

selera.

Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil,

gangguan menelan (batuk, air liur keluar,

disfagia).

f. Neurosensori

Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar

kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus,

kehilangan pendengaran, baal pada

ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan

seperti ketajamannya, diplopia,

kehilangan sebagian lapang pandang,

fotopobia.

Tanda : perubahan kesadaran bisa sampai koma,

perubahan status mental (oreintasi,

kewaspadaan, perhatian / konsentrasi,

pemecahan masalah, pengaruh emosi atau

tingkah laku dan memori). Perubahan

pupil (respon terhadap cahaya simetris),

deviasi pada mata. Ketidakmampuan

50

kehilangan pengideraan seperti

pengecapan, penciuman dan pendengaran.

Wajah tidak simetris, gengaman lemah

tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak

ada atau lemah, apaksia, hemiparese,

kuadreplegia, postur dekortikasi atau

deselebrasi, kejang sangat sensitive

terhadap sentuhan dan gerakan.

g. Nyeri dan kenyamanan

Gejala: sakit kepala dengan intensitas dengan

lokasi yang berbeda bisaanya sama.

Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada

rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,

tidak bisa istirahat, merintih.

h. Pernafasan

Tanda : perubahan pada napas (apnoe yang

diselingi oleh hiperventilasi), napas

berbunyi, stridor, tersendak, ronchi,

mengi, kemungkinan karena konspirasi.

i. Keamanan

51

Gejala : trauma baru atau trauma karena

kecelakaan.

Tanda : fraktur dislokasi, gangguan penglihtan,

kulit aserasi, abrasi, tanda battle disekitar

telinga (merupakan tanda adanya trauma),

adanya aliran cairan dari telinga / hidung,

gangguan kognitif, gangguan rentang

gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara

umum mengalami paralysis, demam,

gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

j. Interaksi sosial

Gejala : apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa

arti, bicara berulang-ulang, disartria dan

anomia.

k. Penyuluhan dan pembelajaran

Gejala : penggunaan alkohol atau obat lain.

1. Rencana pemulangan : membutuhkan bantuan pada

perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan

makan, belanja perawatan, pengobatan, tugas-tugas

rumah tangga, perubahan tata ruang atau fasilitas

lainnya di rumah.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan ( NANDA )

52

Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi,

memfokuskan dan, mengatasi kebutuhan spesifik psien serta respon

terhadap masalah aktual dan resiko tinggi.

( Marilynn E. Doenges, 1999 )

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang

menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau resiko

perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat

secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan

intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan

menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah. ( Carpenito,

2000 )

NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah

“keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan

masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial,

sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai

tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat”.

Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain :

a. Ketidakefektifan jaringan serebral berhubungan dengan edema

serebral ( respon local atau umum pada cedera, perubahan

metabolik) penurunan tekanan darah/hipoksia hipolemia

disritmia jantung

b. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan pertukaran

udara eksipirasi dan inspirasi

53

c. Ketidak seimbangan Nutrisi; lebih sedikit dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan intake, nutrisi tidak cukup untuk

metabolisme tubuh

d. Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan pada jaringan

dan peningkatan risiko masuknya organisme pathogen

2.2.3 Rencana tindakan Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik intervensi

untuk membantu dalam mencapai kreteria hasil. Rencana tindakan

dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnose

keperawatan. Oleh karena itu rencana mendefinisikan suatu

aktifitas yang diperlukan untuk membatasi fakto-faktor pendukung

terhadap suatu permasalahan. ( Nursalam, 2001 ).

Rencana tindakan keperawatan adalah preskripsi untuk

prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan

yang harus di lakukan oleh perawat.( Maritynn E. Doenges, !999 ).

Tabel 2.2 Rencana Tindakan

No

Diagnosa Keperawatan

Rencana TindakanTujuan dan Intervensi Rasional

54

kreteria hasil1 2 3 4 51 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1.Monitor status 1.Mengkaji adanya

   jaringan serebral tindakan kepera hemodinamik, kecenderungan  berhubungan watan selama 2x neurologi dan pada tingkat kesa  dengan edema 24 jam diharapkan   vital sign tiap 4 daran dan potensi  serebral ( respon perfusi jaringan   jam peningkatan TIK dan  local Atau umum serebral efektif     bermanfaat dalam  pada cedera, dengan kreteria menentukan lokasi,   perubahan metab hasil : perluasan dan perkem  olik ) penurunan a.Tidak ada edema bangan kerusakan   tekanan darah/   perifer     SSP  hipoksia b.Pertahankan     Tingkat kesadaran 2.Monitor dan irama 2.Nafas yang tidak terat        pernafasan ur dapat menunjuk        kan lokasi adanya         gangguan sereberal/        Peningkatan TIK dan        memerlukan inter

     

vensi yang lebih lanjut termasuk dukungan nafas buatan

           3.Monitor,ukur,ben 3.Reaksi pupil diatur       tuk,simetrifitasi Oleh saraf cranial oku

pupil lomotor ( III ) dan berguna untuk menentikan apakah batang oatk masih baik

4.Catat intake dan 4.Bermanfaat sebagaioutput cairan indikator dari cairan tubuh total tubuh yang

terintegrasi dengan perfusi jaringan

1 2 3 4 52 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1.Auskultasi suara 1.Untuk mengidentifika

pola nafas berhu tindakan keperaw pernafasan si adanya masalah bungan dengan atan selama 2x24 paru seperti,kongesti,

55

pertukaran udara jam diharapkan atau obstruksi jalan inspirasi dan pola nafas efektif     nafas yang membahayaekspirasi dengan kreteria kan oksigenasi sereb

hasil : eral atau menandakana.Tidak ada terjadinya infeksi sianosis dan paru. dyspneub.Frekuensi perna 2.Monitor hasil 2.Melihat kembali venti pasan normal rongent lasi dan tanda-tanda

komplikasi yang berkembang ( seperti atelektasis atau bronkopneumonia )

3.Monitor respirasi 3.Memaksimalkan O2dan status pada darah arteri dan

oksigen membantu dalam pencegahan hipoksia,jika pusat pernafasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik.

4.Lakukan suction 4.Pengisapan biasanya jalan nafas dibutuh jika pasien

koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri.

5.Posisikan pasien 5.Untuk mengetahui untuk memaksi ekspansi paru/ malkan ventilasi ventilasi paru dan

menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalanafas.

1 2 3 4 56.Pertahakan jalan 6.Mencegah atau nafas yang paten menurunkan

atelektasis

56

3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1.Kaji kemampuan 1.Meningkatkan proses nutrisi dari kebu tindakan keperawa klien untuk men pencernaan dan toleratuhan tubuh ber tan selama 2x24 dapatkan nutrisi nsi pasien terhadaphubungan dengan jam diharapkan yang dibutuhkan nutrisi yang di intake nutrisi tidak keseimbangan berikan dan dapat mcukup untuk meta nutrisi lebih dari meningkatkan kerjasabolisme. kebutuhan tubuh ma pasien saat makan

dengan kreteria hasil : 2. Monitor lingku 2.Meskipun proses a. Adanya peningk ngan selama pemilihan pasien atan BB sesuai makan memerlukan bantuan dengan tujuan makanan atau menggb.BB sesuai unakan alat bantu, dengan TB sosialisasi waktu c.Tidak ada tanda- makan dengan orang  tanda malnutrisi terdekat atau teman

dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan

3.Monitor kadar 3.Mengidentifikasi albumin, total defesiensi nutrisi,

protein, Hb, fungsi organ, danrespon terhadap nutrisi tersebut

4.Kolaborasi 4.Merupakan sumber dengan ahli gizi yang efektif untuk untuk memenuhi mengidentifikasi jumlah kalori kebutuhan kalori/ dan nutrisi yang nutrisi tergantung dibutuhkan pada usia, BB, ukuran pasien penyakit sekarang

( trauma, penyakitjantung/masalahmatabolisme

1 2 3 4 55.Timbang BB 5.Mengavaluasi sesuai indikasi keefektifan atau

kebutuhan mengubah

57

pemberian nutrisi

6.Catat perubahan 6.Bermanfaat sebagaiBB indicator dari cairan

total tubuh yang terintegerasi dengan perfusi jaringan

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1.Cuci tangan 1.Cara pertama untukberhubungan tindakan keperaw sebelum dan mengindari terjadidengan pening atan selama 2x24 sesudah tinda nya infeksi nosokokatan resiko jam diharapkan kan keperawatan mialmasuknya resiko infeksiorganism tidak terjadi 2.Kaji temperature 2.Dapat mengidentifikpatogen dengan kreteria Klien tiap 4 jam asikan sepsis yang

hasil : selanjutnya memerlua.Klien bebas dari kan tindakan segera tanda dan gejala infeksi 3.Tingkatkan 3.Menurunkan kemungb.Menunjukan intake cairan kinan terjadinya kemampuan tubuh pertumbuhan bakteri untuk mencegah atau infeksi yang tibulnya infeksi menambah naikc.Jumlah leokosit dalam batas 4.Berikan terapi 4.Terapi profilaktif normal antibiotik sesuai digunakan pada kliend.Menunjukkan   Instruksi   yang mengalami   prilaku hidup   trauma ( perlukaan ),  sehat   kebocoran CSS atau

setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi

( Nanda Diagnosa,Nic & Noc,2008 )

2.2.4 Tindakan keperawatan

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk

mencapai tujuan yang spesifik, tahap pelaksanaan dimulai setelah

58

rencana tindakan disusun dan diharapkan pada Nursing aders

untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan yang

mencangkup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,

pemulihan kesehatan dan mempalisitai koping. Ada tiga tahap

dalam tindakan keperawatan yaitu : Persiapan, intervensi, dan

dokumentasi.

( Nursalam, 2001 )

Impelentasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana

tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. ( Nursalam, 2001 )

2.2.5 Evaluasi keperawatn

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose

keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil

dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor

“ kealpaan “ yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa,

perencanaan, dan pelaksanaan tindakan. ( Nursalam,2001 )

Adapun komponen tahap evaluasi adalah pertama pencapaian

kreteria hasil, kedua keefektifan tahap-tahap keperawatn, ketiga

revisi atau terminasi keperawatn.

Evaluasi perencanaan kreteria hasil tulis pada catatan

perkembangan dalam bentuk SOAPIER :

S ( Subyektif ) : Keluhan-keluhan klien

59

O ( Obyektif ) : Apa yang dilihat, dicium, diraba dan dapat

diukur oleh perawat.

A ( Analisa ) : Kesimpulan tentang keadaan klien

P ( Plan of care ) : Rencana tindakan keperawatan untuk

mengatasi diagnosa/masalah keperawatan

klien.

I ( Intervensi ) : Tindakan yang dilakukan perawat untuk

kebutuhan klien

E ( Evaluasi ) : Respon klien terhadap tindakan perawat

R ( Ressesment ) : Mengubah rencana tindakan keperawatan

yang diperlukan.

Tujuan evaluasi ini adalah untuk melihat kemampuan klien

dalam mencapai tujuan. Hal ini bias dilaksanakan dengan

mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien

terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat

dapat mengambil keputusan:

a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan ( klien telah

mencapai tujuan yang ditetapkan ).

b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan ( klien

mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan )

c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan ( kilen

memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan )

60

BAB 3

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ S ” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH

61

RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 19 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Suku/Bangsa : Sasak/indonesia

Alamat : Karang Ranjong,Lenek Aikmel

Pekerjaan : Tani

Ruangan : Bedah

Penanggung jawab biaya : JPS

No RM : 157063

Diagnosa medik : CKS ( Cidera Kepala Sedang )

Tanggal masuk : 01 Juni 2011

Tanggal dikaji : 02 Juni 2011

Keluarga yang bertanggung Jawab

Nama : Tn. R

Hub. dengan keluarga : Kakak kandung

62

Alamat : Karang Ranjong,Lenek Aikmel

b. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Klien mengatakan sakit kepala

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22.45 WIB, klien mengalami

kecelakaan lalu lintas di Lenek, dan terdapat luka robek di dahi

kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm, dan klien mendapat

pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel, setelah mendapat

pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 )

sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas, karena klien

sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. R. Soedjono

Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya, dan atas instruksi

dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat

tindakan selanjutnya.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit

seperti hipertensi, dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk

pilek.dan sembuh setelah meminum obat.

4. Riwayat penyakit keluarga

63

Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang

mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu,

dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini.

Genogram

Keterangan

: Laki-laki/Perempuan

: Laki-laki/Perempuan meninggal

: Klien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

-------- : Tinggal serumah

5. Pemeriksaan fisik

64

a. Keadaan umum saat pengkajian : Sedang

Kesadaran : Composmentis

GCS : Respon motorik : 6

Respon verbal : 3

Respon membuka mata : 3

Jumlah : 12

b. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36.0 0 C

Nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

c. Pemeriksaan sistematis

1). Kepala : Pada kulit kepala bulat, simetris, terdapat luka

robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman

+ 2 cm.

2). Mata : Bentuk simetris, palpebra oedema, conjunctiva

tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor.

3). Hidung : Bentuk simetris, fungsi penciuman : klien

menghirup sesuatu yang di dekatkan, tidak

ditemukan adanya perdarahan di hidung

( rinore ).

65

4). Telinga : Bentuk simetris, tidak ditemukan serumen

dan perdarahan pada kanalis, pendengaran

klien normal, tidak di temukan adanya

perdarahan di telinga ( otore ).

5). Mulut dan gigi : Lidah tampak bersih, mukosa bibir kering

dan gigi tampak kotor, tidak di temukan

adanya gigi ompong, terdapat sisa darah

yang kering di sekitar mulut.

6). Leher : Tidak ditemukan adanya kaku kuduk, tidak

terdapat fraktur, tidak ada pembesaran vena

jugularis, deviasi therakea tidak ada.

7). Thorak dan fungsi pernafasan

Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada refraksi otot

dinding dada saat bernafas, pergerakan dada

seirama antara inspirasi dan ekspirasi, respirasi

20 x / menit.

Palpasi : Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru, tidak

ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak

ditemukan adanya lesi, ditemukan adanya nyeri

tekan pada thorak saat klien bernafas.

Perkusi : Terdengar bunyi sonor

Auskultasi : Bunyi napas vesicular disemua lapang paru

66

8). Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar, pergerakan sama saat

inspirasi dan ekspirasi, tidak terlihat benjolan

atau lesi.

Auskultasi : Tidak ada peningkatan bising usus, tidak

terdengar bunyi bruit, BU 12 x / menit

Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran

dan tidak ditemukan adanya massa, tidak

ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa.

Perkusi : bunyi tympani

9). Kulit

Turgor kulit baik, tidak di temukan adanya lesi, tidak sianosis,

akral hangat

10).Extremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas : Tangan kanan adanya patah tulang,tangan

bagian kana terpasang infuse RL 20

tetes/menit, akral hangat, kekuatan otot

ekstremitas atas bagian kanan dan kiri

masing-masing 4.

Ekstremitas bawah: Kaki kanan tampak pada bagian lutut

lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem,

kuku kotor. Kaki kiri tidak ditemukan

adanya oedema, akral hangat, kekuatan

67

otot ekstremitas bawah bagian kiri dan

kanan masing-masing 5.

Rentang gerak : Tangan kiri bebas bergerak, tangan kanan

terpasang infus, kaki kanan dan kiri

bebas bergerak.

11). Data psikologis

a. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota

tubuhnya baik, tidak ada anggota

tubuhnya yang dia tidak sukai,

klien mengatakan semua anggota

tubuhnya yang dia sukai.

b. Identitas : Status klien dalam keluarga adalah

sebagai anak, klien puas terhadap

status dan posisinya dalam

keluarga.

c. Peran : Klien sanggup melakukan perannya

sebagai anak,dan klien puas dengan

perannya.

d. Ideal diri : Klien sangat senang dengan dirinya

di antara anggota keluarga.

e. Harga diri : Keluarga klien mengatakan klien

sangat berharga dalam anggota

keluarganya, dan tidak pernah

68

dibeda-bedakan dengan anggota

keluarga yang lain.

Uji saraf cranial

1. Nervus I ( olfaktorius )

Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi.

2. Nervus II ( optikus )

Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat,

miosis bila cahaya menjauh.

3. Nervus III,IV, VI ( abdusen, okulomotorius, abdusen )

Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum

sadar penuh.

4. Nervus V ( trigeminus )

Dapat mebuka mulut dengan spontan.

5. Nervus VII ( vasialis )

Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik.

6. Nervus VIII ( akustikus )

Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya,

fungsi keseimbangan tidak terkaji.

7. Nervus IX ( glosso pharingius )

Letak ovula berada di tengah, klien mampu menelan makanan dan

minuman.

69

8. Nervus X ( vagus )

Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan.

9. Nervus XI ( acsesorius )

Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan.

10. Nervus XII ( hipoglosus )

Bentuk lidah simetris, lidah tidak jatuh ke belakang mulut.

d. Kebiasaan sehari-hari

Kegiatan Di rumah di rumah sakit

Pola makan / minum

Minum

Makan

Keluarga klien

mengatakan minum + 5 –

6 gelas / hari

Keluarga klien

mengatakan makan 3 x /

hari nasi satu porsi

dengan lauk pauk dan

sayur. Tidak ada

pantangan dalam

makanan.

Keluarga klien

mengatakan kklien

minum 1 – 2 gelas / hari

Keluarga klien

mengatakan hanya makan

roti sepotong dan jeruk

satu buah, klien makan

bubur dan menghabiskan

setengah porsi yang telah

di siapkan oleh

keluarganya

70

Pola istirahat tidur Keluarga klien

mengatakan tidur malam

pukul 21.00 WIB sampai

05.00 WIB

Tidur siang jarang

Keluarga klien

mengatakan selama

dirawat menurut keluarga

klien lebih sering tidur

tetapi kalau malam klien

gelisah dan sering

terbangun.

Pola BAB dan BAK

BAK

BAB

Keluarga mengatakan

tidak mengetahui

kegiatan BAK klien

Keluarga mengatakan

tidak mengetahui

kegiatan BAB klien

Keluarga klien

mengatakan BAK dalam

sehari frekuensi 1x

sebanyak 250 cc.

Keluarga klien

mengatakan selama di

rumah sakit klien belum

BAB

Personal hygiene

Mandi Keluarga klien

mengatakan klien mandi

2 x / hari memakai sabun

Keluarga klien

mengatakan klien tidak

pernah mandi selama di

rawat hanya di lap oleh

keluarganya 2 x / hari.

71

Sikat gigi

Keramas

1 x / hari memakai sikat

gigi dan odol

1 x / minggu

Selama di rawat klien

belum pernah menggosok

gigi.

Tidak pernah

3). Data penunjang

a). Laboratorium

Hasil Normal Satuan

Hb : 13,1 g / dl L : 13 – 16 g / dl

P : 12 – 14 g / dl

LED : 75 mm / 1 jam L : 0-5 mm / 1 jam

P : 9-15 mm / 1 jam

Leucosit : 6.800 4 – 10 ribu / ul

Trombosit : 281.000 150 – 450 ribu / ul

Hematokrit : 36,2 % L : 42 – 54 %

P : 36 – 48 %

4). Therapi

Tanggal 01 juni 2011

Infus RL 20 Tetes / menit

Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV )

Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul

Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul

72

2. DIAGNOSA KEPERATAWAN

Analisa Data.

Data senjang Penyebab MasalahDS: Keluarga mengatakan klien

mengeluh kepalanya sakit dan pusing.

DO : klien tampak gelisah kesadran somnolent GCS : 12 ( M 6, V 3, E

3 ) TD : 120 / 90 mm Hg N : 80 x / menit Suhu : 36.0 0 C RR : 20 x / menit Terdapat luka robek di

dahi sebelah kanan Oedem pada palpebera Klien muntah CRT kurang dari 2 detik

Cedera kepala

Kerusakan jaringan otak, perdarahan, oedema

cerebri

Tekanan intra kranial

Perubahan perfusi jaringan cerebral

Perubahan perfusi jaringan cerebral

DS: Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan

DO : Klien tampak lemah Porsi makan setengah

porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya

Bibir klien tampak kering

Cedera kepala

Kerusakan sel otak

Stress

Katakolamin sekresi asam lambung

Mual,muntah

Asupan nutrisi kurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

73

DS : Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan

DO : Klien tampak kesakitan Klien tampak memegang

kepalanya Klien tampak gelisah Skala nyeri 5 ( 0-10 ) GCS : 12 (M 6, V 3, E 3) TD : 120 / 90 mm Hg N : 80 x / menit Suhu : 36.0 0 C RR : 20 x / menit Terdapat luka robek di

dahi sebelah kanan+ 6 x 3 cm dan kedalaman + 2 cm.

Cedera kepala

Kerusakan jaringan jaringan otak

Nyeri akut

Nyeri akut

Rumusan diagnosa Keperawatan

a. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan

tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan

klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran

somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg,

N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di

dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai

dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan,

Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan

oleh keluarganya, Bibir klien tampak kering.

74

c. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai

dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah

kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya,

Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10 ), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3),

TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C,

RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

75

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn “ S ”Ruang : Bedah

Dx. Medis : Cedera kepala sedangNo. RM : 157063

No Hari/Tggl Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan kreteria hasil

Intervensi Rasional

1 2 3 4 5 61

1

Jum’at01-6- 2011Jam 14.00

2

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat dengan kreteria hasil :- Kesadaran klien

composmetis- GCS 15- CRT < 2 menit- Tidak muntah- Tidak oedem

palpebra

4

- Monitor tanda-tanda vital

- Pantau status neurologis dengan GCS

- Pertahankan posisi tidur dengan posisi kepala 20-300 ( Semi Powler )

5

- Mengetahui keadaan fungsi cerebral

- Hasil dari pengkajian dapat mengetahui secara dini perubahan yang terjadi sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya

- Dengan posisi tidur dengna posisi semi powler akan melancarkan aliran balik vena kepala sehingga mengurangi oedema dan mencegah peningkatan tekanan intra cranial

6

- Monitor asupan dan pengeluaran cairan

- Mencegah kelebihan cairan yang dapat menambah cedera cerebri dan akan meningkatkan tekanan intra cranial

76

- Kaji respon verbal,

- Pantau tingkat kesadaran apakah klien sadar

- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

- Kolaborasi dengan dokter untuk program therapy

- Mengukur kesesuaian

- Dalam berbicara dan menunjukan tingkat kesadaran

- Mengukur kesadaran secara keseluruhan dengan kemampuan untuk berespon terhadap rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaankesadaran

- Penatalaksanaan dan intervensi selajutnya

1 2 3 4 5 6II Jum’at

01-6-2011Jam 14.00

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan keseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dengan kreteria hasil :- Adanya

peningkatan

- Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

- Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang di berikan dan dapat meningkatkan kerjasama klien saat makan

- Meskipun proses pemulihan klien memerlukan bantuan

77

1 2

dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.

3

BB sesuai dengan tujuan

- BB sesuai dengan TB

- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

4

- Monitor lingkungan selama makan

- Monitor kadar albumin,total protein,Hb

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

5

makanan atau menggunakan alat bantu, sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatakan pemasukan dan menormalkan fungsi makan

- Mengidentifikasi defesiensi nutrisi, fungsi organ, dan respon terhadap nutrisi tersebut

- Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, BB, ukuran penyakit sekarang ( trauma, penyakit

6

- Timbang BB sesuai indikasi

- Catat perubahan BB

- Catat perubahan BB

- jantung/masalah metabolism

- Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi

- Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegerasi

78

dengan ferfusi jaringan

III

1

Jum’at01-6-201114.00

2

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang

3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mengungkapkan nyeri hilang/dapat dikontrol, dengan kriteria hasil :- Klien tampak

rileks- Skala nyeri 2

( 0-10 )

4

- Ukur tanda-tanda vital.

- Kaji keluhan nyeri klien.

- Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri

- Ijinkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,

5

- Mengetahui pengaruh nyeriterhadap respon tubuh klien.

- Untuk mengetahui derajat nyeri yang dialami klien.

- Dapat digunakan sebagai hubungan untuk mendukung derajat nyeri

- Mengidentifikasi penyebab dan cara kontrol nyeri.

- Menurunkan tegangan abdomen dan menigkatkan rasa kontrol nyeri

6

kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3 ), TD :120/90 mmHg, N : 80 x /menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Klien tidak kesakitan lagi

- Klien tidak gelisah lagi

- TD :120/90 mmHg

- N :80 x/menit- Suhu : 36.00 C- RR:20 x/menit- Luka robek di

dahi sebelah kanan cepat kering

- Ajrakan kontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi

- Berikan ranitidin injeksi 2x25 mg

- Meningkatkan relaksasi dan kemampuan koping

- Mengontrol nyeri dengan cepat.

79

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tggl Diagnosa keperawatan Implementasi Respon hasil

1 2 3 4 5

I Sabtu02-6-2011Jam 14.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C,

- Mengukur tanda-tanda vital

- Memantau status neurologis dengan GCS

- Mepertahankan posisi tidur dengan posisi kepala

- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,00 C RR : 20 x/menit

- Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15 )

80

RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

20-300 ( Semi power )

- Memonitor asupan dan pengeluaran cairan

- Mengkaji respon verbal,

- Keluarga klien mengerti dan mau mempertahankan posisi tidur klien dengan posis semi powler

- Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar

- Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat

II

1

Sabtu02-6-2011Jam 14.00

2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir

3

- Mengkaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

- Memonitor lingkungan selama makan

- Memonitor kadar albumin,total protein,Hb

4

- Klien mau makan walaupun sedikit

- Keluarga klien mau menjaga kebersihan klien pada saat makan

- Klien menunjukkan kadar albumin,nutrisi,Hb

5klien tampak kering.

- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk

memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

- Menimbang BB sesuai indikasi

dalam batas normal

- Klien mau makan walaupun sedikit

yang telah di sediakan oleh RS

- Klien mau menimbang BB seminggu sekali

III Sabtu02-6-2011Jam 14.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien

- Mengukur tanda-tanda vital.

- Mengkaji keluhan

- TD : 120 / 90 mm Hg,

N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit,

81

1

2

tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

3

nyeri klien

- Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Mengkaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri

- Menganjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,

- Mengajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasi

4

- Skala nyeri 2 (0-10)

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan

- Klien mau menunjukan faktor yang memberatkan terhadap nyeri yang dirasakan

- Klien mau mengatur posisi tidurnya dengan posiosi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat

- Klien mau melakukan tekhnik nafas dalam/relaksasi untuk mengontrol nyeri yang timbul

5

- Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat

- Infus RL 20 Tetes/menit

Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV )

Injeksi ketorolak 3x1 ampul

Injeksi ranitidine 2x1 ampul

I Minggu03-6-201107.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C,

- Mengukur tanda-tanda vital

- Mengkaji status neurologis klien

- Mempertahankan posisi

- TD : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit

- Klien menjukkan kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15)

82

1

2

RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

3

tidur dengan posisi kepala 20-300 (Semi Powler)

- Memantau asupan dan haluaran cairan

- Mengkaji respon verbal

- Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat

4

- Klien mau tidur dengan posisi kepala 20-300

(Semi Powler)

- Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan yang keluar

- Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat

- Infus RL 20 Tetes/menit

Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV )

Injeksi ketorolak 3x1 ampul

Injeksi ranitidine 2x1 ampul

5

II Minggu03-6-2011Jam 07.00

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.

- Mengobervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

- Memantau lingkungan selama makan

- Memantau kadar albumin,total protein,Hb

- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang

- Klien mua makan walaupun sedikit

- Keluarga klien mau menjaga kebersihan di sekitar klien pada saat makan

- Klien menunjukkan kadar albumin, nutrisi, Hb dalam batas normal

- Klien mau makan walaupun sedikit yang telah di

83

dibutuhkan klien

- Memantau BB sesuai indikasi

sediakan oleh RS

- Klen mau menimbang BB seminggu sekali

III Minggu03-6-2011Jam 07.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengobservasi tanda-tanda vital.

- Mengobservasi keluhan nyeri klien

- Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Menganjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,

- TD : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit

- Skala nyeri 2 (0-10)

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan

- Klien mau mengatur posisi tidurnya sesuai yang dianjurkan perawat

1 2 3 4 5I Senin

04-6-2011Jam 14.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengobservasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran klien

- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

- Memotivasi keluarga klien untuk mempertahankan posisi kepala klien

- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0 0 C. RR : 20 x/menit

- Infus RL 20 Tetes/menit

Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV )

Injeksi ketorolak 3x1 ampul

Injeksi ranitidine 2x1 ampul

- Keluarga klien mau mempertahankan kepala klien 20-300 sesuai anjuran perawat

II Senin Ketidakseimbangan - Mengobervasi - Klien mau makan

84

04-6-2011Jam 14.00

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering

kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

- Memantau lingkungan selama makan

- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

- Memantau BB sesuai indikasi

walaupun sedikit

- Keluarga klien mengerti cara menjaga kebersihan di sekitar klien

- Klien mau makan walaupun sedikit yang telah di sediakan oleh RS

- Klien mau menimbang BB seminggu sekali

1 2 3 4 5III Senin

04-6-2011Jam 14.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengukur tanda-tanda vital.

- Mengobsevasi keluhan nyeri klien

- Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Menganjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,

- TD : 120 / 90 mm Hg,

N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit,

- Skala nyeri 2 (0-10)

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan

- Klien mau mengatur posisi tidurnya dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat

85

I Selasa05-6-2011Jam 14.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengobservasi tanda-tanda vital

- Memonitor tanda-tanda peningkatan

perfusi jaringan serebral

- Melaksanakan program therafi sesuai advis dokter

- Mengetahui keadaan umu klien

- Mengetahui keadaan umu klien dan GCS

- Infus RL 20 tetes/menit

Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV )

Injeksi ketorolak 3x1 ampul

Injeksi ranitidine 2x1 ampul

1 2 3 4 5II Selasa

05-6-2011Jam 14.00

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.

- Mengobervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

- Memantau lingkungan selama makan

- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

- Memantau BB sesuai indikasi

- Klien mua makan walaupun sedikit

- Keluarga klien mengerti cara menjaga kebersihan di sekitar klien

- Klien mau makan walaupun sedikit yang telah di sediakan oleh RS

- Klen mau menimbang BB seminggu sekali

86

III Selasa05-6-2011Jam 14.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengukur tanda-tanda vital.

- Mengobsevasi keluhan nyeri klien

- Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Menganjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,

- TD :120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit,

- Skala nyeri 2 (0-10)

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan

- Klien mau mengatur posisi tidurnya dengan posisi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat

1 2 3 4 5

I Rabu06-6-2011Jam 14.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 (M6,V3,E3 ),TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Mengobservasi tanda-tanda vital

- Memonitor tingkat kesadaran klien

- Melaksanakan program therafi dokter

- TD :120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,00 C RR : 20 x/menit

- Klien menunjukkan tingkat kesadaran yang optimal

- Klien mau tidur dengan posisi kepela 20-300

( Semi powler )

II Rabu06-6-2011Jam 14.00

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak

- Mengobervasi kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

- Memantau lingkungan selama makan

- Klien mua makan walaupun sedikit

- Keluarga klien mengerti cara menjaga kebersihan di sekitar klien

87

lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.

- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

- Memantau BB sesuai indikasi

- Klien mau makan walaupun sedikit yang telah di sediakan oleh RS

- Klen mau menimbang BB seminggu sekali

III

1

Rabu06-6-2011Jam 14.00

2

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien

3

- Mengukur tanda-tanda vital.

4

- TD : 120/90 mm Hg,

N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit,

5tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

- Mengobsevasi keluhan nyeri klien

- Mencatat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

- Menganjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,

- Skala nyeri 2 (0-10)

- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan

- Klien mau mengatur posisi tidurnya dengan posisi kepala 20-300 ( Semi powler ) sesuai yang dianjurkan perawat

88

5. EVALUASI

No Tggl Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan1 2 3 4

Sabtu02-6-2011Jam 14.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg,N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

S :Keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya terasa sakit

O : - Kesadaran somnolent- GCS : 12 (M6,V3,E3)- Klien tampak gelisah- Klien tampak teriak-teriak- TD : 120 / 90 mmHg- Nadi : 74 x / mnt- Pernafasan : 20 x / mnt- Suhu 36.50 C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi selanjutnya1. Kaji tanda-tanda vital2. Pantau status neurologis dengan GCS3. Pertahankan posisi tidur tanpa

mengguanakan bantal4. Monitor asupan dan pengeluaran

cairan5. Kaji respon verbal,

II Sabtu02-6-2011Jam 14.00

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

S : Keluarga klien mengatakan klien belum mau makan

O :

89

1

2

nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.

3

- Klien tampak lemah, - Porsi makan setengah porsi

yang telah di siapkan oleh RS, - Bibir klien tampak kering.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi perawatan1. Kaji kemampuan klien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

2. Monitor lingkungan selama makan

4

3. Monitor kadar albumin,total protein,Hb

4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

5. Timbang BB sesuai indikasiIII Sabtu

02-6-2011Jam 14.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), TD:120/90 mmHg,N: 80x/ menit, Suhu: 36.00 C, RR : 20x/menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.

S : Keluarga klien mengatakan klien masih nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan

O :- Klien tampak kesakitan- Klien tampak memegang

kepalanya- Klien tampak gelisah- Skala nyeri 5 (0-10)- GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )- TD : 120 / 90 mm Hg- N : 80 x / menit- Suhu : 36.0 0 C- RR : 20 x / menit- Terdapat luka robek di dahi

sebelah kanan.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan1. Ukur tanda-tanda vital.2. Kaji keluhan nyeri klien

90

1

2

3

3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

4. Kaji faktor yang dapat memperberat dan mengurangi nyeri

5. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,

6. Ajarkan cara menontrol nyeri dengan tekhnik nafas dalam/relaksasiBerkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat

4

I Minggu03-6-2011Jam 07.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS:12(M6,V3,E3),TD:120/90mmHg, N:80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

S:Keluarga mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit.

O :- Kesadaran somnolent- GCS 12- Klien terlihat memegangi kepalanya- Klien kadang terlihat gelisah - TD : 120 / 90 mmHg- Nadi : 80 x / mnt- Pernafasan : 20 x / mnt- Suhu 36.70 C- Infus RL 20 tetes / menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi perawatan1. Kaji tanda-tanda vital2. Kaji status neurologis klien3. Pertahankan posisi tidur tanpa

menggunakan bantal4. Pantau asupan dan haluaran cairan5. Kaji respon verbal6. Kolaborasi dengn dokter dalam

pemberian obatII Minggu

03-6-2011Jam 07.00

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual

S : Keluarga klien mengatakan klien belum ada nafsu makan

O : - Klien tampak lemah, - Porsi makan setengah porsi

yang telah di siapkan oleh RS, - Bibir klien tampak kering.

91

1

2

setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.

3

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan1. Obervasi kemampuan klien

untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

2. Pantau lingkungan selama makan

4

3. Pantau kadar albumin,total protein,Hb

4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

5. Pantau BB sesuai indikasi

III Minggu03-6-2011Jam 07.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), TD:120/90 mm Hg,N:80 x/menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit

S : Keluarga klien mengatakan klien masih nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan

O :- Klien tampak kesakitan- Klien tampak memegang

kepalanya- Klien tampak gelisah- Skala nyeri 5 (0-10)- GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 )- TD : 120 / 90 mm Hg- N : 80 x / menit- Suhu : 36.0 0 C- RR : 20 x / menit- Terdapat luka robek di dahi

sebelah kanan.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan1. Observasi tanda-tanda vital.2. Observasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal

berkaitan dengan nyeri.4. Anjurkan klien untuk berada

pada posisi tidur yang nyaman,

92

1 2 3 4I Senin

04-6-2011Jam 14.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD:120/90mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

S : Klien mengatakan sakitnya sudah berkurang

O :- Kesadaran composmetis- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)- TD: 120 / 90 mmHg- Nadi : 80 x / menit- Pernafasan : 20 x / menit- Suhu : 37.50 C

A : Masalah sebagian teratasi

P : Intervensi di lanjutkan1. Observasi tanda-tanda vital dan

tingkat kesadaran klien2. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat3. Motivasi keluarga klien untuk

mempertahankan posisi kepala klien

II Senin04-6-2011Jam 14.00

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolism yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.

S : Klien mengatakan mau makan walaupun sedikit

O :- Keadaan umum tampak lemah- Klien tampak lemah, - Porsi makan setengah porsi

yang telah di siapkan oleh RS, - Bibir klien tampak kering.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan1. Obervasi kemampuan klien

untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

2. Pantau lingkungan selama makan

3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori

93

12

3

dan nutrisi yang dibutuhkan klien

4. Pantau BB sesuai indikasi

4

III Senin04-6-2011Jam 14.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), TD:120/ 90 mm Hg,N:80x/menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit

S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang

O :- Kesadaran composmetis- Klien tampak tenang- Klien tidak gelisah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan1. Ukur tanda-tanda vital.2. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal

berkaitan dengan nyeri.4. Anjurkan klien untuk berada

pada posisi tidur yang nyaman,

I Selasa05-06-2011Jam 14.00

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

S : Keluarga klien mengatakan kepala klien sakitnya berkurang

O : - Kesadaran composmetis- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)- Tekanan darah : 120 / 90 mmHg- Nadi : 80 x / menit- Pernafasan : 20 x / menit- Suhu : 37.50 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan1. Observasi tanda-tanda vital2. Monitor tanda-tanda peningkatan

perfusi jaringan serebral

1 2 3 4II Selasa Ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan mau makan walaupun

94

05-06-2011Jam 14.00

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolism yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.

sedikit

O :- Keadaan umum tampak lemah- Klien tampak lemah, - Porsi makan setengah porsi

yang telah di siapkan oleh RS, - Bibir klien tampak kering.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan1. Obervasi kemampuan klien

untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

2. Pantau lingkungan selama makan

3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

4. Pantau BB sesuai indikasi

III Selasa05-06-2011Jam 14.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.00 C, RR : 20 x / menit

S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang

O :- Kesadaran composmetis- Klien tampak tenang- Klien tidak gelisah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan1. Ukur tanda-tanda vital.2. Obsevasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal

berkaitan dengan nyeri.4. Anjurkan klien untuk berada

pada posisi tidur yang nyamanI

1

Rabu06-06-2011Jam 14.00

2

Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga

3

S : Klien mengatakan sakit kepala sudah berkurang

4

klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi

O :- Kesadaran composmetis- GCS 15 (M 6, V 5, E 4)- Tekanan darah : 120 / 90 mmHg- Nadi : 80 x / menit- Pernafasan : 20 x / menit

95

sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.

- Suhu : 37.50 C

A : Masalah sebagian teratasi

P : Intervensi di lanjutkan1. Observasi tanda-tanda vital2. Monitor tingkat kesadaran klien3. Laksanakan program therafi dokter

II Rabu06-06-2011Jam 14.00

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolism yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.

S : Klien mengatakan mau makan walaupun sedikit

O :- Keadaan umum tampak lemah- Klien tampak lemah, - Porsi makan setengah porsi

yang telah di siapkan oleh RS, - Bibir klien tampak kering.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan1. Obervasi kemampuan klien

untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

2. Pantau lingkungan selama makan

3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien

4. Pantau BB sesuai indikasi

1 2 3 4III Rabu

06-06-2011Jam 14.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x /

S : Keluarga klien mengatakan klien nyerinya berkurang

O :- Kesadaran composmetis- Klien tampak tenang- Klien tidak gelisah

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan1. Ukur tanda-tanda vital.2. Obsevasi keluhan nyeri klien

96

3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.

4. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,

BAB 4

PENUTUP

KESIMPULAN DAN SARAN

Sebagai penutup dalam karya tulis ini, penulis dapat menarik beberapa

kesimpulan berdasarkan lima tahap proses keperawatan dan memberikan beberapa

saran yang kiranya dapat di jadikan pertimbangan dalam melaksanakan asuhan

97

keperawatan pada klien cedera kepala sedang khususnya dan klien lainnya pada

umumnya

A. Kesimpulan

Adapun kesimpulan-kesimpulan yang dapat penulis tarik berdasarkan

pembahasan pada BAB 4 sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pengkajian memegang peranan penting dalam menentukan dan

menggali masalah yang timbul pada kasus cedera kepala sedang yang

ditangani penulis dan dilakukan pada klien dengan penurunan kesadaran,

gelisah mengalami banyak hambatan sehingga diperlukan pendekatan,

tekhinik dan kesabaran.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa adalah pernyataan yang merupakan rumusan suatu

masalah berdasarkan data-data yang terkumpul dan berupa rumusan

tentang respon terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial serta

faktor etiologi yang mempunyai kontribusi terhadap timbulnya masalah

yang perlu diatasi.

Berdasarkan pengkajian maka penulis berhasil merumuskan

diagnosa keperawatan sebagai berikut : perubahan perfusi jaringan

cerebral, defisit perawatan diri dan risiko injury.

3. Perencanaan

Perencanaan adalah acuan tertulis yang terdiri dari beberapa

intervensi keperawatan yang direncanakan dapat mengatasi diagnosa

98

keperawatan sehingga klien dapat terpenuhi kebutuhan dasarnya. Pada

dasarnya perencanaan ini merupakan suatu proses yang dinamis,

berorientasi pada tujuan dapat berubah-ubah sesuai kondisi klien Tn “ S ”.

sehingga perencanaan disusun berdasarkan tekhnik pendekatan pada klien

Tn “ S ” serta melibatkan keluarga. Rencana tindakan tidak berfokus pada

cedera kepalanya. Rencana tindakan yang berfokus pada cedera kepala

adalah untuk memperbaiki perubahan perfusi jaringan cerebral, defisit

perawatan diri dan risiko tinggi injury

4. Implementasi

Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah

dibuat. Adapun pelaksanaannya penulis berhasil melakukan implementasi

sesuai dengan rencana, walaupun dengan berbagai hambatan atau kendala

yang ada sehingga memerlukan modifikasi yang disesuaikan dengan

situasi, kondisi, sarana dan prasarana yang tersedia sehingga dapat

mencapai tujuan yang diharapkan.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan

untuk menentukan dan mengetahui seberapa jauh keberhasilan tindakan

keperawatan yang telah di lakukan. Dari 3 diagnosa keperawatan yang

muncul yang berhasil diatasi adalah risiko injury dan defisit perawatan,

sedangkan untuk perubahan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian.

99

Adapun metode yang digunakan dalam melaksanakan avaluasi

perkembangan ini adalah SOAP.

B. Saran

Berdasarkan temuan yang didapatkan selama memberikan asuhan

keperawatan dengan cedera kepala sedang maka penulis mengajukan beberapa

saran yang ditujukan kepada sebagai berikut :

1. Rumah Sakit

Rumah sakit diharapkan dapat meningkatkan sarana dan prasarana

pelayanan keperawatan yang memadai untuk menunjang penatalaksanaan

pada klien dengan cedera kepala sedang, seperti perlu dilengkapinya alat-

alat pemeriksaan fisik dan tersedianya tempat tidur otomatis dengan

pengaman atau bad plang. Mengingat sarana keperawatan dari aspek

dokumentasi berupa belangko dan format-format yang dibutuhkan masih

dirasakan terbatas. Disamping itu bentuk pendokumentasian dari masing-

masing ruang keperawatan lebih belum seragam sehingga penulis

mengharapkan untuk keterlibatan institusi pendidikan dalam

pengembangannya mengingat RS Dr. R. Soedjono Selong adalah

merupakan lahan praktek bagi mahasiswa keperawatan. Tentunya dengan

kerjasama tersebut akan dapat saling mendukung peningkatan mutu

pelayanan keperawatan.

2. Bagi Institusi Pendidikan

100

Untuk menambah pengetahuan mahasiswa perawat hendaknya selalu

mengembangkan ilmu pengetahuan, memotivasi mahasiswa, dan

mengembangkan keterampilan praktek labolatorium atau skill lab untuk

meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan

akan lebih tanggap terhadap respon klien dan mampu mengevaluasi

keadaan klien dengan cermat.

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer ( 2000 ) . Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 2, Jakarta,

Brunner & Suddarth, ( 2001 ). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta

Kus Irianto ( 2004 ). Struktur dan Fungsi tubuh manusia. EGC. Jakarta

101

Mariliyn E. Doenges, (1999 ). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta

Nanda ( 2010 ). Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarata.

Nursalam ( 2001 ) . Proses & Dokumentasi Keperawatan. Edisi Pertama-Jakarta

RitaYuliani,(2001).Nursingbegin.http://webcache.googleusercontent.com. tanggal 17 desember jam 16.00

Sandra M. Nettina, ( 2001 ). Pedoman Praktik Keperawatan. EGC. Jakarta

Sylvia A. Price,Lorraine M. Wilson ( 2005 ).Patofisiologi,konsep klinis proses-proses penyakit. EGC. Jakarta

Valerie C. Scanlon Tina Sanders ( 2006 ) . Buku ajar anatomi dan fisiologi. EGC . Jakarta.