BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari tanggal, telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Marcelia Andhita Susilo Dengan judul/topik : Anemia ec Gasritis Erosif Nama Pendamping : dr. Putu Arinanda, SpPD Nama Wahana : RSU HM Ryacudu

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 dr. Rizky Perdana 1

2 dr. Imarita Ethafadluna 2

3 dr. Andromeda Pahlevi 3

4 dr. Ayu Ramadhini 4

Pendamping

dr. Putu Arinanda, SpPD

BORANG PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Marcelia Andhita Susilo

No. ID dan Nama Wahana : RS MayJend HM Ryacudu

Topik : Anemia ec Gastritis Erosif

Tanggal Kasus : 20 Mei 2015

Nama Pasien : Ny. Waliyem No. Rekam Medis : 14.93.12

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Putu

Tempat Presentasi : Ruang Penyakit Dalam RS MayJend HM Ryacudu

Obyek Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan usia 62 tahun datang dengan pucat, lemas, BAB hitam

Tujuan : Penegakkan diagnosis dan pengobatan yang tuntas serta pencegahan komplikasi

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

DATA PASIENNama : Ny.Waliyem No. RM : 14.93.12

Nama Klinik : RS HM Ryacudu Telpon : Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis : Anemia ec Gastritis erosive / Os. datang dengan

keluhan pucat dan lemas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Os mengeluh

nyeri ulu hati dan perut sebelah kiri atas. Nyeri perut ini sering dikeluhkannya diserti

dengan mual, namun tidak sampai muntah. Os mengaku BAB hitam sejak 1 bulan ini.

Tidak ada muntah darah sebelumnya. Saat ini os juga tidak mau makan. Os tidak

sesak. BAK biasa tidak nyeri dan tidak berdarah. Os pernah di rawat di RS Handayani

sebelumnya karena kurang darah. Os mengaku mengkonsumsi obat-obatan warung

beberapa tahun yang lalu untuk mengatasi nyeri rematiknya.

2. Riwayat pengobatan : Os meminum obat-obatan anti nyeri

3. Riwayat penyakit : Asma ( - ) Alergi ( - ) Penyakit Jantung Paru (-) hipertensi(-)

DM(-)

4. Riwayat keluarga : Asma ( - ) Alergi ( - ) Penyakit Jantung Paru (-)

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang ibu rumah tangga

6. Lain-lain : HB 4,8 gr/dl

Daftar Pustaka :

1. Harijanto PN. Gastritis . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, edisi IV. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006; Hal: 335-7.

2. Harijanto PN. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Jilid I, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta,

2006; Hal: 293-7

3. Davey P, 2006. Hematemesis Melena. Dalam : At a Glance Medicine. Jakarta:

Erlangga.hal 36-7.

4. Djumnaha Ali. Management of NSAID Gastrophaty and its complication. Diunduh

dari

http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/ management_of_nsaid_gastro

phaty.pdf , diakses pada tanggal 20 mei 2015.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Gastritis Erosif

2. Patofisiologi Gastritis Erosif

3. Penatalaksanaan Gastritis Erosif

4. Edukasi tentang penyebab, faktor resiko dan penatalaksanaan yang tepat

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif :

Os. datang dengan keluhan pucat dan lemas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah

sakit. Os mengeluh nyeri ulu hati dan perut sebelah kiri atas. Nyeri perut ini sering

dikeluhkannya diserti dengan mual, namun tidak sampai muntah. Os mengaku BAB

hitam sejak 1 bulan ini. Tidak ada muntah darah sebelumnya. Saat ini os juga tidak

mau makan. Os tidak sesak. BAK biasa tidak nyeri dan tidak berdarah. Os pernah di

rawat di RS Handayani sebelumnya karena kurang darah. Os mengaku mengkonsumsi

obat-obatan warung beberapa tahun yang lalu untuk mengatasi nyeri rematiknya.

Obyektif :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, tampak pucat dan lemah

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6 15

Tanda Vital :

• TD : 130/90

• Nadi : 80 x/m

• RR : 20 x/m

• T : 37 0C

Status Generalis

Kepala

Mesocephal, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala

tidak ada kelainan.

Mata

Mata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis

(+/+)

Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

Telinga

Normotia, discharge (-/-)

Mulut

Sianosis (-), lidah kotor (-), bibir kering (-).

Leher

Pembesaran KGB (-), tumor(-), tanda trauma (-)

Paru

Inspeksi : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela iga (-)

Palpasi : stem fremitus simetris

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 midklavikula kiri

Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar (+), distensi (-).

Auskultasi:bising usus (+) normal

Palpasi :supel, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium(+),nyeri tekan

kuadran kiri atas (+) , hepar tidak teraba, lien tidak teraba membesar.

Perkusi :timpani

Ekstremitas

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- -/-

Akral sianosis - /- - /-

Ikterik - /- - /-

CRT < 2 detik < 2 detik

Tonus Normotoni Normotoni

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium : Tanggal 20 Mei 2015

- Hemoglobin : 4,8 gr/dl ( Lab ASA tgl 19 mei 2015) – 7,1 gr/dl ( lab rs ryacudu)

- Hematokrit : 33,5 %

- Leukosit : 11.650 /ul

- Trombosit : 175.000 /ul

- SGOT : 29 iu/l

- SGPT : 22 iu/l

- GDS : 144 mg/dl

- Ureum : 32 mg/dl

- Kreatinin : 1,0 mg/dl

Assessment :

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksan laboratorium diagnosis pasien

ini adalah Anemia ec Gastritis Erosif.

Plan :

Terapi Nonmedikamentosa :

Rawat inap

Observasi KU dan Tanda vital

Diet tinggi kalori dan protein

Terapi Medikamentosa :

IVFD NaCl Transet 10 tpm

Transfusi PRC dengan target Hb 10 gr/dl

Inj. Asam traneksamat 250 mg 3 x1 ampul iv

Inj.vit K 3x1 iv

Inj. Ranitidine 2x1 ampul i.v

Sukralfat syrup 3x 2C a.c

Omeprazole 2x1 tab p.o a.c

Emibion 1x1 tab p.o

ANALISA KASUS

Diagnosa pada pasien ini adalah Anemia ec Gastritis Erosif berdasarkan hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang. Pada anamnesis didapatkan pucat, lemas, BAB

hitam, riwayat pemakaian obat OAINS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum

tampak pucat, konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hb 4,8 gr/dl.

Dapat disimpulkan pada pasien ini anemia dan gejala gastritis erosive yaitu dyspepsia dan

anoreksia dan melena, dan penyakit tersebut dikarenakan penggunaan OAINS.

Anemia merupakan penurunan jumlah massa eritosit sehingga tidak dapat memenuhi

fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer, yang

ditunjukan dengan kadar hemoglobin kurang dari 12 gr/dl. Anemia dapat disebabkan oleh

banyak sebab salah satunya adalah perdarahan. Melena adalah BAB berdarah yang berwarna

hitam dikarenakan pedarahan saluan cerna bagian atas.

Gastritis merupakan kondisi dimana terjadi inflamasi dari mukosa lambung dan

dikatakan erosive jika terjadi erosi atau ulserasi pada mukosa tersebut sehingga timbul gejala

perdarahan mukosa lambung yang dapat dilihat dari gambaran klinis berupa hematemesis dan

atau melena.

Pembahasan

Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini?

Penyebab gastritis erosive ini antara lain trauma yang luas, operasi besar, luka bakar

yang luas, septikemia, trauma kepala, dan obat-obatan yang sering yaitu obat anti inflamasi

nonsteroid (OAINS) yang banyak dikonsumsi pasien untuk mengobati penyakit rematik

seperti rheumatoid arthritis, osteoarthritis atau nyeri-nyeri kronik lainnya.

Pada pasien ini penyebabnya adalah penggunaan OAINS yang menyebabkan rusaknya

mukosa lambung dengan dua mekanisme yaitu topical dan sistemik. Secara topical OAINS

bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa

dan menimbulkan kerusakan jaringan. Secara sistemik akibat kadar prostaglandin yang

menurun secara bermakna, dimana prostaglandin mempunyai efek sitoprotektif pada mukosa

lambung. Prostaglandin yang menurun disebabkan oleh dihambatnya aktivitas

siklooksigenase mukosa yang merupakan enzim untuk pembentukan prostaglandin.

Faktor resiko terjadinya gastritis akut erosive karena OAINS ini antara lain :

Faktor Pasien

Wanita

Usia > 60 tahun

Riwayat ulkus

Faktor Obat

Penggunaan obat dengan toksisitas tinggi

OAINS dosis tinggi

Dua atau lebih OAINS

Kombinasi dengan antikoagulan

Kombinasi dengan kortikosteroid

Faktor lain

Lama pemakaian OAINS

Penyakit kardiovaskular

Infeksi HP

Merokok

Alkohol

Pada pasien ini terdapat faktor resiko yaitu wanita, umur lebih dari 60 tahun,

penggunaan OAINS jangka panjang yang kemungkinan dikombinasikan dengan obat

kortikosteroid.

Bagaimana Mendiagnosis Gastritis Erosif ?

Gejala utama pada gastritis erosif ini bervariasi mulai dari dyspepsia dengan nyeri

abdomen epigastrium sampai kuadran kiri atas, heartburn, abdominal discomfort, sampai

kasus yang sangat berat mulai dari hematemesis melena yang berlangsung sangat hebat

sampai terjadi renjatan atau syok karena terjadi kehilangan darah yang hebat. Nyeri biasanya

dapat ditunjuk oleh pasien kadang disertai dengan mual, muntah, dan anoreksia.

Pada pemeriksaan fisik biasanya jarang ditemukan kelainan berarti, pada abdomen

ditemukan nyeri tekan epigastrium dan kuadran kiri atas, pada kasus yang mengalami

perdarahan yang hebat, sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik

yang nyata seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, akral dingin, takikardi, sampai gangguan

kesadaran.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium dapat dilihat penurunan dari kadar

hemoglobin jika terdapat anemia karena hematemesis dan melena. Pada pemeriksaan

endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa, erosi-erosi kecil, kadang disertai perdarahan

kecil, erosi mukosa bervariasi. Secara histopatologi tidak khas, dapat dijumpai regenerasi

epithelial, hiperplasi fovelar, edema lamina propia, dan ekspansi serabut otot polos kea rah

mukosa.

Pada pasien ini ditemukan gambaran klinis pucat, lemas, konjungtiva anemis yang

merupakan tanda anemia. Ditemukan juga riwayat BAB hitam yang merupakan penyebab

terjadinya anemia yaitu perdarahan saluran cerna bagian atas. Pada pemeriksaan fisik nyeri

epigastrium dan kuadran kiri atas ( dyspepsia ). Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan

kadar Hb 4,8 gr/dl

Bagaimana Penatalaksanaan Gastritis Erosif karena OAINS?

Presentasi klinis yang bervariasi dari asimtomastis sampai perdarahan massif saluran

cerna bagian atas membutuhkan penilaian klinis yang baik dan manajemen yang baik.

Tindakan pada perdarahan massif sesuai prosedur standar penanganannya. Tindakan pertama

yaitu mengatasi keadaan umum sampai stabil lalu mengatasi penyebabnya.

Terapi Nonmedikamentosa :

Rawat inap

Observasi KU dan Tanda vital

Diet tinggi kalori dan protein

Terapi Medikamentosa :

IVFD NaCl Transet 20 tpm

Transfusi PRC dengan target Hb 10 gr/dl

Inj. Asam traneksamat 250 mg 3 x1 ampul iv

Inj.vit K 3x1 iv

Inj. Ranitidine 2x1 ampul i.v

Sukralfat syrup 3x 2C a.c

Omeprazole 2x1 tab p.o a.c

Emibion 1x1 tab p.o

Pada pasien ini mengatasi keadaan umum yang pucat dan lemas, sehigga dibutuhkan

tirah baring atau perawatan di bangsal untuk menstabilkan kondisi umumnya. Observasi

tanda vital diperlukan untuk menghindari terjadinya renjatan. Diet tinggi kalori dan protein

agar terjadi penyembuhan yang lebih cepat.

Rencana transfusi PRC pada pasien ini sampai tercapai target kadar hb 10 gr/dl.

Pemberian injeksi asam tranexamat intra vena dan vit K untuk mengatasi perdarahannya.

Pemberian obat antagonis histamine 2, proton pump inhibitor untuk menekan peningkatan

asam lambung, agar tidak terjadi kerusakan mukosa lebih lanjut. Sukralfat yang berfungsi

sebagai gel pelindung mukosa lambung agar tidak terjadi iritasi.

PORTOFOLIO KASUS PENYAKIT DALAM

ANEMIA EC GASTRITIS EROSIF

Disusun Oleh :

dr. Marcelia Andhita Susilo

Pembimbing :

Dr. Putu Arinanda, Sp.PD

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER

RUMAH SAKIT MAYJEND HM RYACUDU

KOTABUMI LAMPUNG UTARA