Slide 1

Morning report12 Maret 2015DM JAGA: Iwan, Icha, Dzaki

Pembimbing: dr. Yasa Asmara, Sp. PDIDENTITASNama: Ny. MUmur: 60 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: SelagalasAgama : IslamSuku: SasakNo RM: 554204MRS: 11 Maret 2015Tanggal Pemeriksaan : 11 Maret 2015

ANAMNESISKeluhan utama: BAB berdarahRiwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke IGD RSUP NTB karena keluhan BAB berdarah sejak kemarin malam sehari SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar serta kehitaman, konsistensi cair dan berbau busuk. Jumlah BAB darah yang keluar yaitu setengah ember kecil. BAB darah dialami 1x pada malam hari (10 Maret 2015) dan 1x pada pagi hari (11 Maret 2015). Mual dan muntah disangkal oleh pasien. Demam (-). Nyeri perut (+) di ulu hati terasa keras, dan di pinggang kiri terasa seperti ditusuk-tusuk.Pasien mengaku selama ini BAB kurang lancar. Frekuensi BAB 3x seminggu dan dirasakan nyeri saat BAB. BAK pasien frekuensi 3-4 kali sehari, riwayat kencing pasir (-), nyeri saat kencing (-).Riwayat penyakit dahulu:Riwayat sesak (+)Riwayat batuk lama dan riwayat minum OAT ?Riwayat DM (-) Riwayat HT (+)Riwayat sakit ginjal (-)Riwayat sakit jantung ?Riwayat penyakit hati (-)Pasien mengaku sering nyeri kepala dan nyeri sendiRiwayat penyakit keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupaRiwayat batuk lama dan riwayat minum OAT (-)Riwayat DM (-), riwayat HT (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit kuning (-)Riwayat pengobatanPasien pernah dirawat di RSUP NTB sebanyak 4 kali karena keluhan sesakPasien sering minum obat yang dibeli di warung untuk menghilangkan nyeri kepala dan nyeri sendiRiwayat sosial:Pasien bekerja sebagai ibu rumah tanggaRiwayat merokok (-)Riwayat mengkonsumsi kopi 1 gelas per hariPemeriksaan fisik umumKeadaan umum : sedangKesadaran: composmentis / E4V5M6Tanda vitalTekanan darah: 140/80 mmHgFrekuensi nadi: 84 x/menit, kuat angkat, regulerFrekuensi nafas: 20 x/menitSuhu: 36,7 derajat CStatus LokalisKepala- Leher NormocephaliEdema (-), Scar (-), Massa (-)Pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)Anemis (+/+), Hiperemis (-/-), Ikterik (-/-)THT : DBN Peningkatan JVP (-), deviasi trakea (-), limfadenopati (-), Sklofuroderma (-), perbesaran kelenjar tiroid (-). SCM hipertrofi (-), aktof (-)

Mata :Simetris.Alis : normal.Exopthalmus (-/-).Ptosis (-/-).Nystagmus (-/-).Strabismus (-/-).Edema palpebra (-/-).Konjungtiva: anemis (+/+), hiperemia (-/-).Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).Kornea : normal.Lensa : normal, katarak (-/-).Pergerakan bola mata ke segala arah : normalthoraksInspeksi :Bentuk dan ukuran dada normal, simetrisPermukaan dinding dada : massa (-), scar (-), spider navy (-)Fossa intra dan supraklavikula cekung simetris. Fossa jugularis normal.Iga dan sela iga normal, simetrisOtot bantu pernapasan tidak aktifRespiratory rate 20 x/menit, teraturIktus cordis tidak terlihatPalpasiEdema (-), thrill (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-), denyutan (-).Posisi mediastinum : trakea ditengah, ictus cordis teraba di ICS V midklavikula line sinistraPengembangan dinding dada simetrisVocal fremitus simetrisPerkusiSonor pada kedua lapang paru.Batas paru-jantung : Kanan : ICS II parasternal dextraKiri : ICS VII axilla anterior Batas paru-hepar :Ekspirasi : ICS VIInspirasi : ICS VIIAuskultasiCor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-)abdomenInspeksi : distensi (-), umbilicus masuk merata, vena collateral (-), massa (-)Auskultasi : BU (+) normal, metallic sound (-)Perkusi : timpani (+), tes undulasi (-), shifting dullnes (-)Palpasi : nyeri tekan (-), H/R/L tidak terabaekstremitasHangat Ekstremitas atas +/+Ekstremitas bawah +/+Edema Ekstremitas atas -/-Ekstremitas bawah -/-Clubbing fingerEkstremitas atas -/-Ekstremitas bawah -/-resumePasien perempuan, 60 tahun, datang dengan keluhan BAB berdarah yang dialami 2x yaitu semalam sebelum SMRS dan keesokan paginya. BAB berwarna merah segar namun ada campuran warna hitam, berbau busuk, dengan volume kira-kira setengah ember kecil. Nyeri perut (+) pada ulu hati dan pinggang kanan. Mual dan muntah (-). Pasien biasa BAB 3x/minggu dan selalu nyeri saat akan BAB. Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan penghilang nyeri yang dibeli di warung untuk sakit kepala dan sakit sendinya.Vital sign :Tekanan darah: 140/80 mmHgFrekuensi nadi: 84 x/menitFrekuensi nafas: 20x/menitSuhu: 36,7 derajat C Pemeriksaan fisik :Konjungtiva anemis +/+

Pemeriksaan laboratoriumTanggal 11 Maret 2015

HGB: 8,9RBC: 3,10HCT: 28,3MCV: 91,3MCH: 28,7MCHC: 31,4WBC: 9,31PLT : 228

GDS: 112Ureum: 35SGOT: 17SGPT: 12

assessmentHematokezia dan melena e.c suspect gastritis erosivaAnemia ringan

Planning Diagnostik EndoskopiEnema bariumplanningTerapi IVFD RL 20 tpmInjeksi omeprazol bolus 80 mg iv, lanjut 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam terima kasih