CASE V

SEORANG PEREMPUAN USIA 34 TAHUN DENGAN F.20.0 SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA

DAERAH SURAKARTA

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Surakarta

Disusun Oleh :

Hatif Mahendra Parmono, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 34 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Ngadisono, Nusukan

Tanggal Masuk RS : 1 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan : 2 Maret 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatrik dilakukan pada tanggal 2 Maret 2015 di

bangsal Drupadi RSJD Surakarta.

a. Keluhan Utama

Sering marah dan mengamuk

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis :

Saat akan dilakukan wawancara, pasien mengenakan baju

seragam pasien. Pasien tampak sesuai usia dengan rambut tergerai

dengan wajah kusut dan penampilan tampak kurang rapi. Pasien mampu

memperkenalkan diri sebagai Ny. N berusia 34 tahun, tinggal di

Ngadisono Nusukan. Pasien mampu menjawab pertanyaan dengan

volume sedang dan intonasi jelas.

Pasien mengatakan bahwa pasien dibawa oleh polisi, ayah, dan

ibunya karena marah-marah, mengamuk, dan membanting kursi.

Awalnya pasien marah-marah karena ayahnya sedang sakit, ada

penghuni kos yang mendengarkan radio dengan volume keras sehingga

pasien merasa terganggu dan terpancing emosi. Pasien mengaku dibawa

1

ke IGD RSJD Surakarta saat pasien sedang menulis surat untuk Tuti.

Pasien mengatakan bahwa Tuti adalah seorang yang dikenal sewaktu ia

tinggal bersama suaminya di Wonogiri. Pasien mengatakan saat ini

sedang menjalani sidang perceraian yang ke-8. Pasien menceritakan

bahwa pasien diberi sabuk hitam oleh Tuti untuk menangkal agar pasien

tidak diceraikan oleh suaminya. Tetapi sebagai gantinya pasien harus

memberi Tuti uang. Awalnya pasien mengaku Tuti hanya meminta uang

Rp 100.000,- namun lama-kelamaan Tuti meminta dalam jumlah yang

besar hingga sekarang uang yang harus dibayarnya sebesar Rp

2.000.000,-. Pasien mengatakan jika ia tidak membayar uang tersebut ke

Tuti maka suami pasien akan didukunkan agar diguna-guna. Pasien juga

mengaku saat sidang perceraian berlangsung, pasien merasa suara yang

berbicara bukanlah suara suami pasien tetapi suara dukun perempuan

tubuhnya tetap tubuh suami pasien. Suara itu mengatakan bahwa

suaminya tidak sanggup membina rumah tangga kembali dengan pasien.

Pasien juga mengatakan telah ditipu oleh Tuti karena sabuk hitam yang

digunakan bukan untuk menangkal perceraiannya namun membuat

pasien bercerai dengan suaminya.

Pasien juga mengaku pada bulan Juli 2014 perutnya terdapat jin

yang masuk melalui pantat pasien dan saat jin tersebut berada di perut

pasien merasa perutnya panas dan membesar. Pasien juga mengatakan di

dalam perut ibu pasien terdapat keris. Pasien menceritakan jika telinga

pasien berbunyi “teng” pada saat itu juga pasien merasa ada yang

menyuruhnya untuk marah-marah. Saat pasien marah, pasien merasa

ayahnya ingin membunuhnya, mencurigai ibu pasien bahwa ia berniat

akan memisahkannya dengan suaminya.

Alloanamnesis :

Didapatkan dari ibu pasien, usia 65 tahun, pendidikan terakhir

SMP, pekerjaan ibu rumah tangga. Ibu pasien menceritakan bahwa

pasien selama 4 bulan terakhir sering marah-marah, melamun,

2

menganiaya anaknya, menangis tanpa sebab, mengancam akan

membunuh orang tuanya. Pasien sudah menikah sejak tahun 2002 dan

memiliki 3 orang anak. Tujuh bulan yang lalu pasien digugat cerai oleh

suaminya karena pasien galak, tidak akur dengan keluarga suami dan

pasien sering marah-marah tetapi pasien tidak mau diceraikan. Sejak saat

itu pasien sering melamun, menangis dan marah-marah hingga

mengancam akan membunuh kedua orang tuanya dan saat pasien

mengingat kembali suaminya, ibu pasien mengatakan bahwa pasien

sering menganiaya anak yang paling kecil karena anak tersebut paling

disayang oleh suaminya serta pasien juga mengusir semua orang yang

ada di rumah dan penghuni kos.

Ibu pasien menceritakan bahwa pasien kenal dengan Tuti sejak

pasien tinggal di Wonogiri bersama suaminya. Saat digugat cerai pasien

ditawari sabuk hitam untuk menangkal agar tidak diceraikan oleh

suaminya. Sejak saat itu pasien sering dimintai uang oleh Tuti sebagai

ganti telah memberikan sabuk hitam. Pasien harus memberi Tuti uang

setiap bulannya, jika pasien tidak memberikan uang maka nyawa suami

pasien tinggal seperempat dan akan mengguna-guna suami pasien.

Ibu pasien mengatakan suami pasien tidak bertanggung jawab

menghidupi kebutuhan sehari-hari, semua kebutuhan pasien dicukupi

oleh orang tuanya. Sudah satu minggu ini ibu pasien diancam akan

dibunuh, diusir dari rumah dan ibu pasien saat ini tinggal di kamar kos

miliknya karena pasien tidak suka jika di rumahnya ada ibu pasien.

Selain itu juga ibu pasien dituduh memisahkan pasien dengan suaminya.

Ibu pasien juga mengatakan jika prestasi pasien kurang tetapi naik

kelas terus.

3

c. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatri sebelumnya: disangkal

2. Riwayat Gangguan medik

- Trauma Kepala : disangkal

- Kejang : disangkal

- Asma : disangkal

- Alergi : disangkal

- Infeksi : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan Obat

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat alkohol : disangkal

- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Keadaan Ibu pasien saat hamil dan melahirkan tidak ada masalah,

hamil cukup bulan, lahir secara spontan dengan berat badan lahir

cukup, langsung menangis dan tidak terdapat cacat bawaan. Tidak

terdapat trauma saat lahir, dan ditolong oleh dukun beranak setempat.

Ibu tidak mengalami sakit apapun. Ibu pasien tidak mengkonsumsi

obat tertentu selama hamil.

2. Masa kanak-kanak awal (0 - usia 3 tahun)

Pasien tumbuh sesuai dengan usianya. Pasien tumbuh normal.

3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):

Pasien bersekolah SD, dengan nilai yang cukup dan lulus. Pasien

bermain dengan teman-teman sebayanya dan berinteraksi baik.

4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):

Pasien bermain dengan teman-teman sebayanya dan berinteraksi

baik. Pasien bersekolah hingga SMA.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

4

Pasien merupakan ibu rumah tangga.

b. Aktivitas sosial

Pasien mudah bergaul, memiliki banyak teman dan hubungan

dengan masyarakat baik, namun pasien mudah tersinggung.

c. Riwayat Kehidupan Seksual : pasien sudah menikah, memiliki 3

orang anak.

d. Riwayat hukum dan kemiliteran: Pasien tidak pernah berurusan

dengan hukum dan kemiliteran.

e. Riwayat Keluarga

Keterangan :

: perempuan

: laki-laki

: pasien

F. Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, adik, dan ketiga anaknya.

5

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Pasien adalah perempuan usia 34 tahun, tampak sesuai usia, tampak

sehat dan pasien memiliki rambut panjang dengan wajah kusut dan

penampilan tampak tidak rapi.

2. Pembicaraan

Pembicaraan spontan dan lancar, volume jelas, intonasi baik dan

artikulasi jelas.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Normoaktif

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, saat ditanya pasien akan menjawab pertanyaan dengan

spontan.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6

2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : sedih

2. Afek : tumpul

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

D. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan : SMA

2. Daya Konsentrasi : baik

3. Orientasi

- Waktu : baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)

- Tempat : baik (Dapat mengetahui dimana dia berada)

- Perorangan : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)

4. Daya Ingat

- Daya ingat segera : Baik

6

- Daya ingat jangka pendek : Baik

- Daya ingat jangka panjang : Baik

5. Pikiran Abstrak

Tidak terganggu, dengan menanyai “panjang tangan”

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

- Halusinasi auditorik (+)

- Halusinasi somatik (+)

2. Ilusi : (-) Tidak ada

3. Depersonalisasi : (-) tidak ada

4. Derealisasi : (-) tidakada

F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : non realistis

2. Arus Pikir : koheren

3. Isi Pikiran :

a. Waham kejar : (+)

b. Waham curiga : (+)

G. Pengendalian impuls

Pengendlian impuls baik.

H. Daya nilai

1. Daya nilai sosial : Baik

2. Penilaian realita : Terganggu

I. Tilikan

Derajat I

J. Taraf Kepercayaan

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna

Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital : TD 120/80 mm/Hg

7

N 96 x/m

RR 20 x/m

T0 36.60 C

Mata : DBN

Thorak : Cor dan Pulmo DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : DBN

Gastrointestinal : DBN

Urogenital : DBN

Gangguan khusus : -

B. Status Neurologis

Nn. Craniales : DBN

Meningeal sign : -

Gejala peningkatan TIK : -

Mata : Pupil bulat sentral isokor,

Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+

Motorik

1. Tonus : normotonus

2. Turgor kulit : < 2 detik / baik

3. Koordinasi : DBN

4. Reflek fisiologis : reflek patologis

Sensibilitas : normoestesi

Susunan fungsi vegetative : TAK

Fungsi luhur : TAK

Gangguan khusus : TAK

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien Ny. N usia

34 tahun, sudah menikah, pendidikan terakhir SMA. Saat diperiksa pasien

mengenakan baju seragam pasien, tampak sesuai usia, perawatan diri buruk.

8

- -

- -

+ +

+ +

Pasien mengaku dibawa ke RSJD oleh orang tua dan polisi

dikarenakan marah-marah, mengamuk, membanting kursi, menganiaya

anaknya dan mengancam akan membunuh orang tuanya. Saat ini pasien

sedang menjalani sidang perceraian yang ke-8. Pasien digugat cerai oleh

suaminya sejak 7 bulan yang lalu. Pasien mangaku ditipu oleh Tuti. Pasien

juga bercerita bahwa suaminya didukunkan oleh Tuti agar menceraikan

pasien. Saat di sidang perceraian pasien merasa suara yang berbicara bukan

suara suaminya melainkan suara dukun perempuan tetapi tubuhnya tetap

tubuh suaminya. Pasien juga mengatakan jika telinganya berbunyi “teng”

pasien merasa ada yang menyuruhnya marah. Saat pasien marah, pasien

merasa ayahnya ingin membunuhnya, mencurigai ibunya akan memisahkan

suaminya. Pasien mulai bertingkah aneh seperti ini sejak 4 bulan yang lalu,

pasien sering melamun, marah-marah, menangis, hingga mengancam akan

membunuh orang tua dan anaknya. Jika mengingat suaminya, pasien akan

menganiaya anaknya yang paling kecil.

A. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang

secara klinis bermakna. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien

menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Axis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan

terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan

organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan

gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental

organik (F.00 – F.09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat

adiktif dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 – F.19) dapat disingkirkan.

9

Dari pemeriksaan status mental didapatkan bentuk pikir

nonrealistik. Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki waham kejar dan

waham curiga. Selain itu, tampak afek tumpul, terdapat halusinasi

auditorik dan halusinasi somatik. Gangguan tersebut baru muncul 4 bulan

terakhir dan diketahui bahwa pasien sering mengamuk, marah-marah,

membanting barang, dan mengancam akan membunuh orang tuanya.Dari

data tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa pasien mengalami

gangguan F 20.0 skizofrenia paranoid.

Dari hasil diatas, kemungkinan gangguan yang diderita pasien

adalah F 20.0 Gangguan skizofrenia paranoid.

Diagnosis Axis II

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis III

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis IV

Masalah perceraian

Diagnosis Axis V

GAF 60-51

B. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F.20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Belum Ada Diagnosis

Axis III : Belum Ada Diagnosis

Axis IV : Masalahperceraian

Axis V : GAF 60-51

C. DIAGNOSIS BANDING

F 22 Gangguan Waham Menetap

10

VI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada kelainan

2. Psikologik

a. Gangguan Proses Pikir (isi pikir)

b. Gangguan Persepsi

c. Gangguan daya nilai realita

d. Tilikan diri (derajat I)

VII. TERAPI

1. Psikofarmaka

a. Risperidon 2 mg 2 x 2

b. Chlopromazine 100 mg 1 x 1

2. Psikoterapi

a. Terhadap pasien

1) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,

cara pengobatan, dan efek samping

2) Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol

nanti kedepannya.

3) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas

sehari-hari secara bertahap

b. Terhadap keluarga

1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai

gangguan yang diderita pasien

2) Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

11

VIII.PROGNOSIS

IX. Hal Yang Meringankan

No Ciri Prognosis V / X

1 Onset lambat V

2 Faktor pencetus jelas X

3 Onset akut X

4 Riwayat social dan pekerjaan baik V

5 Gangguan mood V

6 Mempunyai pasangan V

7 Riwayat keluarga dengan gangguan mood X

8 System pendukung yang baik V

9 Gejala positif V

Hal Yang Memberatkan

No Ciri Prognosis V / X

1 Onset muda X

2 Faktor pencetus tidak jelas V

3 Onset tidak jelas X

4 Riwayat social, seksual premorbid jelek X

5 Perilaku menarik diri, autistik X

6 Tidak menikah, cerai X

7 Riwayat keluarga dengan skizofrenia V

8 System pendukung yang buruk X

9 Gejala negatf X

- qua ad vitam : ad bonam

- qua ad sanam : dubia ad bonam

- qua ad fungsionam : dubia ad bonam

12