STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASINama : Tn MUmur : 40 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : OKU TimurAgama : IslamMRS Tanggal : 28 Maret 2010

ANAMNESA (Autoanamnesa)Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang disebabkan

oleh kelemahan keempat ekstremitas yang terjadi tiba-tiba.± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan kesemutan pada tungkai

tanpa disertai kelemahan tungkai. Beberapa hari kemudian terjadi kelemahan tungkai namun kedua lengan tidak terjadi kelemahan. ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam tetapi masih bisa berjalan. ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita tidak dapat berjalan dan kedua lengan hanya dapat di tekuk tanpa bisa diluruskan kembali. ± 8 hari setelah masuk rumah sakit di Kayu Agung, penderita tidak bisa menggerakkan kedua lengan. Kejang (-), mual muntah (-), sakit kepala (-).

Riwayat batuk lama (-), riwayat mengangkat beban berat >20kg (+), riwayat nyeri tulang belakang (-).

Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

STATUS PRESENSStatus Internus

Kesadaran: Compos mentis GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)Gizi: kurang Jantung: HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-)Suhu Badan: 36,5º Paru-paru: vesikuler(+)N, ronkhi (-),wheezing (-)Nadi: 80 x/m Hepar: tidak terabaPernapasan: 20 x/m Lien: tidak terabaTekanan Darah: 120/ 80 mmHg Anggota Gerak: lihat status neurologikusBerat Badan: 160 cm Genitalia: tidak diperiksaTinggi Badan: 48 Kg

Status PsikiatrikusSikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajarPerhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status NeurologikusKEPALABentuk : Normocephali Deformitas : (-)

Ukuran : normal Fraktur : (-)Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaranTumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHERSikap : lurus Deformitas : (-)Torticolis : (-) Tumor : (-)Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAKN. Olfaktorius Kanan KiriPenciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainanAnosmia (-) (-)Hyposmia (-) (-)Parosmia (-) (-)

N.Opticus Kanan KiriVisus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri- Anopsia (-) (-)- Hemianopsia (-) (-)

Fundus Oculi- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa- Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa- Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan AbducensKanan Kiri

Diplopia (-) (-)Celah mata (-) (-)Ptosis (-) (-)Sikap bola mata

- Strabismus (-) (-)- Exophtalmus (-) (-)- Enophtalmus (-) (-)- Deviation conjugae (-) (-)

Gerakan bola mata baik ke segala arah baik ke segala arah

Pupil- Bentuknya bulat bulat- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm- Isokori/anisokor isokor- Midriasis/miosis (-) (-)- Refleks cahaya

- Langsung (+) (+)- Konsensuil (+) (+)

- Akomodasi (-) (-)- Argyl Robertson (-) (-)

N.TrigeminusKanan Kiri

Motorik- Menggigit tidak ada kelainan- Trismus tidak ada kelainan- Refleks kornea tidak ada kelainan

Sensorik- Dahi tidak ada kelainan- Pipi tidak ada kelainan- Dagu tidak ada kelainan

N.Facialis Kanan KiriMotorik

Mengerutkan dahi tidak ada kelainanMenutup mata tidak ada kelainanMenunjukkan gigi tidak ada kelainanLipatan nasolabialis tidak ada kelainanBentuk Muka

- Istirahat tidak ada kelainan- Berbicara/bersiul tidak ada kelainan

Sensorik2/3 depan lidah tidak ada kelainan

Otonom- Salivasi tidak ada kelainan- Lakrimasi tidak ada kelainan- Chvostek’s sign (-) (-)

N. StatoacusticusN. Cochlearis Kanan KiriSuara bisikan tidak ada kelainanDetik arloji tidak ada kelainan

Tes Weber tidak ada kelainanTes Rinne tidak ada kelainanN. VestibularisNistagmus (-) (-)Vertigo (-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. VagusKanan Kiri

Arcus pharingeus tidak ada kelainanUvula tidak ada kelainanGangguan menelan tidak ada kelainanSuara serak/sengau tidak ada kelainanDenyut jantung tidak ada kelainanRefleks

- Muntah tidak ada kelainan- Batuk tidak ada kelainan- Okulokardiak tidak ada kelainan- Sinus karotikus tidak ada kelainan

Sensorik- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan KiriMengangkat bahu simetrisMemutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan KiriMengulur lidah tidak ada kelainanFasikulasi (-)Atrofi papil (-)Disartria (-)

MOTORIK

LENGAN Kanan KiriGerakan Kurang

KurangKekuatan 1 0Tonus ↓ ↓Refleks fisiologis

- Biceps Normal Normal- Triceps Normal

Normal- Radius Normal Normal

- Ulna Normal NormalRefleks patologis

- Hoffman Ttromner (-) (-)- Leri (-) (-).- Meyer (-) (-)

Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan KiriGerakan Kurang KurangKekuatan 0 0Tonus Meningkat MeningkatKlonus

- Paha (-) (-)- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis- K P R Meningkat Meningkat- A P R Meningkat Meningkat

Refleks patologis- Babinsky (+) (+)- Chaddock (-) (-)- Oppenheim (-) (-)- Gordon (-) (-)- Schaeffer (-) (-)- Rossolimo (-) (-)- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut- Atas tidak ada kelainan- Tengah tidak ada kelainan - Bawah tidak ada kelainan

Refleks cremaster tidak ada kelainanTrofik tidak ada kelainan

SENSORIKHipestesia

(+) setinggi C5GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Retensio Urine (+)Defekasi : BAK (-)Ereksi : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)Lordosis : (-)Gibbus : (-)Deformitas : (-)Tumor : (-)Meningocele : (-)Hematoma : (-)Nyeri ketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEALKanan Kiri

Kaku kuduk (-)Kerniq (-)Lasseque (-)Brudzinsky

- Neck (-)- Cheek (-)- Symphisis (-)- Leg I (-)- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia : b.d.d Romberg : b.d.dHemiplegic : b.d.d Dysmetri : b.d.dScissor : b.d.d - jari-jari : b.d.dPropulsion : b.d.d - jari hidung : b.d.dHisteric : b.d.d - tumit-tumit : b.d.dLimping : b.d.d Rebound phenomen : b.d.dSteppage : b.d.d Dysdiadochokinesis : b.d.d

Astasia-Abasia : b.d.d Trunk Ataxia : b.d.dLimb Ataxia : b.d.d

GERAKAN ABNORMALTremor : (-)Chorea : (-)Athetosis : (-)Ballismus : (-)Dystoni : (-)Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : (-)Afasia sensorik : (-)Apraksia : (-)Agrafia : (-)Alexia : (-)Afasia nominal : (-)

LABORATORIUMDARAHHb : 11,3 gr/dL Kolesterol HDL : 44 mg/dLEritrosit : Kolesterol LDL : 61 mg/dLLeukosit : 15000/mm3 Trigliseride : 118 mg/dLDiff Count : 0/3/0/80/14/3 Total Lipid : 129 mg/dLTrombosit : 367000/mm3 Uric Acid : tidak diperiksaHematokrit : 34 vol% Ureum : 28 mg/dLBSS : 143 mg/dL Kreatinin : 0,6 mg/dLBSN/BSPP : tidak diperiksa WR/KAHN/VRDL : tidak diperiksa

Na : 133 mmol/L Ca : 1,99 mmol/LK : 3,8 mmol/L

URINEWarna : tidak diperiksa Sedimen :Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : 0 - 1Protein : tidak diperiksa - Leukosit : 0 - 2Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksaUrobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : +Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksaFAECESKonsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksaLendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksaDarah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksaAmuba coli/ : tidak diperiksaHistolitika : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS

Warna : belum diperiksa Protein : belum diperiksaKejernihan : belum diperiksa Glukosa : belum diperiksaTekanan : belum diperiksa NaCl : belum diperiksaSel : belum diperiksa Queckensted : belum diperiksaNonne : belum diperiksa Celloidal : belum diperiksaPandy : belum diperiksa Culture : belum diperiksaPEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak diperiksaRontgen foto thoraks : cor membesar, diusulkan foto ulang.Rontgen foto columna vertebralis : Penyempitan celah C3-C4Electroencephalografi : tidak diperiksaElectroneuromyografi : tidak diperiksaElectrocardiografi : tidak diperiksaArteriografi : tidak diperiksaPneumografi : tidak diperiksaCT-Scan : belum diperiksa ( direncanakan tanggal 27 April 2010)Lain-lain

Bone Survey : tidak ditemukan tanda metastase ke cranium, paru dan tulang thorax, humeri dan antebrachi kanan dan kiri, femur kanan dan kiri, corpus vertebrae thoracalis, curiga metastase ke os lumbal 3 dan 5

RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang disebabkan oleh kelemahan keempat ekstremitas yang terjadi tiba-tiba.

± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan kesemutan pada tungkai tanpa disertai kelemahan tungkai. Beberapa hari kemudian terjadi kelemahan tungkai namun kedua lengan tidak terjadi kelemahan. ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam tetapi masih bias berjalan. ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita tidak dapat berjalan dan kedua lengan banya dapat di tekuk tanpa bisa diluruskan kembali. ± 8 hari setelah masuk rumah sakit di Kayu Agung, penderita tidak bisa menggerakkan kedua lengan. Kejang (-), mual muntah (-), sakit kepala (-).

Riwayat batuk lama (-), riwayat mengangkat beban berat >20kg (+), riwayat nyeri tulang belakang (-).

Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

Status GeneralisKesadaran: Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5) Gizi: kurangTekanan Darah: 120/ 80 mmHg Pernapasan: 20 x/mNadi: 80 x/m ` Suhu Badan: 36,5º

Status NeurologicusNn. Cranialis : tidak ada kelainanFungsi Motorik : Lka Lki Tka Tki

Gerakan K K K KKekuatan 1 0 0 0Tonus ↓ ↓ ↓ ↓Klonus - -R. Fisiologis N N ↑ ↑R. Patologis - - - -

Fungsi Sensorik : Hipestesia setinggi C5Fungsi Luhur : tidak ada kelainanFungsi Vegetatif : Retensio Urine (+) dan BAB (-)GRM : tidak ada kelainanGerakan abnormal : tidak ada kelainanGait dan Keseimbangan : tidak ada kelainan

DIAGNOSADIAGNOSA KLINIK : Tetraparese tipe Spastik + hipestesia setinggi MS C5 +

Retensio UrineDIAGNOSA TOPIK : Lesi transversal MS setinggi segmen C5DIAGNOSA ETIOLOGI : susp. Cervical spondilosis

susp. Spondilitis TB susp. Myelitis

PENGOBATAN : IVFD RL gtt xx/mPasang kateter + urine bagAminovel 1 fl.hariInj. Ceftriaxon 1x1gr (iv)Tramadol 2x50mg tabRanitidin 2x150mg tabDiet NBTKTPRencana LPRencana CT scan cervical

PROGNOSAQuo ad Vitam : bonamQuo ad Functionam : dubia ad bonam

DISKUSIA. Diagnosa Banding Topik

1. Lesi setinggi segmen medulla spinalis Lumbosakral Pada penderita ditemukan gejala:Gejala: Paraparese inferior flaksid Gangguan sensibilitas di bawah lesi Gangguan miksi dan, atau defekasi

Tetraparese spastikHipestesia dibawah lesiRetensio urine

Jadi kemungkinan lesi setinggi segmen medulla spinalis lumbosakral dapat disingkirkan.

Jadi kemungkinan lesi setinggi segmen medulla spinalis thoracalis dapat disingkirkan.

3. Lesi setinggi segmen medulla spinalis cervicalis Pada penderita ditemukan gejala:Gejala: Tetraparese spastik Gangguan sensibilitas hiperestesia Gangguan refleks Gangguan miksi dan, atau defekasi

Tetraparese spasticHipestesia dibawah lesiRefleks Fisiologis tungkai meningkat Retensio urine

Jadi kemungkinan lesi setinggi segmen medulla spinalis cervicalis belum dapat disingkirkan.

B. Diagnosa Banding Etiologi1. Fraktur Kompresi Pada penderita ditemukan gejala:

Gejala: Riwayat Trauma Ada gambaran fraktur kompresi pada Rontgen tulang belakang

Tidak terdapat traumaTidak ditemukan fraktur kompresi pada Rӧ

Jadi kemungkinan fraktur kompresi dapat disingkirkan

2. Spondylitis TB Pada penderita ditemukan gejala:

Gejala: Riwayat TB ( batuk lama disertai darah, badan lemas, nafsu makan menurun, keringat pada malam hari ) Nyeri radikuler disekitar dada atau perut Gangguan menelan dan pernafasan

Tidak terdapat riwayat TB

Tidak ditemukan nyeri radikulerTidak terdapat gangguan menelan ataupun pernafasan

Jadi kemungkinan spondylitis TB dapat disingkirkan

3. Spondylosis cervical Pada penderita ditemukan gejala:

Gejala: Nyeri leher yang menjalar Sakit kepala di sukoksipital yang kronik Tetraparese

Tidak terdapat nyeri leher yang menjalarTidak ditemukan sakit kepalaTetraparese

Jadi kemungkinan spondylosis cervical dapat disingkirkan

2. Lesi setinggi segmen medulla spinalis thoracalis Pada penderita ditemukan gejala:Gejala: Paraparese inferior spastic Gangguan sensibilitas di bawah lesi Gangguan miksi dan, atau defekasi

Tetraparese spastikHipestesia dibawah lesiRetensio urine

4. Infeksi Pada penderita ditemukan gejala:Gejala: Riwayat faringitis atau gastroenteritis Riwayat Demam Kaku kuduk dan tubuh bagian belakang nyeri Kelainan motorik asimetris

Kelainan sensorik Kelainan otonom

Tidak ada riwayat faringitis atau gastroenteritisRiwayat demam (+) 15 hari smrsTidak terdapat kaku kuduk dan tubuh bagian belakang nyeri Kelainan motorik asimetris ( dari tungkai menuju ke lengan )hiperestesiaretensi urin

.Jadi kemungkinan infeksi belum dapat disingkirkan.