SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN TETRAPARESE

Presentasi Kasus

Oleh:Ferika Brillian S G99131084Dicky Budi Nurcahya G99131032Diwiasti F Yasmin G99131034Antonius Bagus Budi G99131019Annisa Budiastuti G99131017Hanifah Astrid E G99131041Nimas Ayu Suri P G99131057Pratiwi Prasetya P G99131064Irene Yunita P G99131043Bobbi Juni S G99131024

Pembimbing:dr. Suratno, SpS (K)

S T A T U S

P A S I E N

BAB 1

IDENTITAS PASIEN

Nama Tn. P

Umur 60 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Pekerjaan Pedagang

Agama Islam

Alamat Ponorogo, Jawa Timur

Tanggal masuk 15 Januari 2014

Tanggal periksa 18 Januari 2014

KELUHAN UTAMA

Kelemahan Keempat Anggota Gerak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

7 bulan SMRS

1 bulan SMRSmulai tidak bisa menggerakkan kedua tungkai

dan kedua pergelangan tangan

terpeleset saat membawa karung pupuk dengan dipanggul pada tengkuk.

Pusing (-), mual (-), muntah (-), Kejang (-)

merasa kebas mulai siku kanan kiri ke bawah dan dada sampai ujung jari kaki kanan dan kiri.

Leher kaku, kesemutan pada jari-jari tangan kiri yang dirasakan semakin memberat dan disusul jari-jari tangan kanan.

kesemutan semakin bertambah dan menjalar sampai telapak tangan, dan lengan bawah bagian belakang. Kaki kanan terasa lemah hingga jalan pun diseret dan kaki kiri terasa lebih kuat

2 bulan SMRS

Tidak bisa BAB dan BAK

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU & KELUARGA

Riwayat hipertensi (+) >10tahun, tidak rutin kontrol

Riwayat hipertensi (+)ibu pasien

Riwayat mondok (+)Tahun 2007, operasi tiroid

Riwayat DM (-)

Riwayat peny. Jantung (-) Riwayat peny. Jantung (-)

Riwayat stroke/TIA (-) Riwayat keluhan serupa(-)Riwayat trauma (-)

Riwayat DM (-)

KETERANGAN: (-) disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Peyakit Keluarga

RIWAYAT KEBIASAAN & GIZI

Riwayat Kebiasaan

Riwayat Gizi

Riwayat minum alkohol DisangkalRiwayat minum obat bebas DisangkalRiwayat merokok (+) Sehari satu bungkus

Pasien mengaku sebelum sakit makan 2-3x sehari, porsi sedang dengan nasi dan lauk pauk seadanya

Pasien jarang makan buah dan makan daging

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang pria usia 60 tahun

Bekerja sebagai pedagang

Mempunyai satu istri, 2 anak, dan 1

cucu. Tinggal dalam satu rumah.

Berobat dengan fasilitas BPJS

PEMERIKSAAN FISIK

18 Januari 2014

Keadaran umum : Sakit sedang, gizi kesan cukupKesadaran : Composmentis (E4V5M6)Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 78x/menit, reguler, isi cukup,

simetrisRespiratory rate : 18x/menitSuhu : 36.6° C per aksilerSkor nyeri : 4

PEMERIKSAAN FISIKBunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) batas jantung kanan kiri kesan tidak melebar

Mata : konjungtiva pucat -/- Sklera ikterik -/-

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Leher : JVP tidak ↑KGB tidak teraba

AbdomenInspeksi : dinding perut // dinding dada, venektasi (-)Auskultasi: peristaltik (+) normalPerkusi : timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba

Paru Anterior :I : Statis : permukaan dada ka=ki;Dinamis : Pengembangan dada ka=kiP: Fremitus raba ka= kiP: sonor / sonor A: SDV (+/+), ST (-/-)Paru Posterior:I : Statis : permukaan dada ka=ki;Dinamis : Pengembangan dada ka=kiP: Fremitus raba ka= kiP: sonor / sonor A: SDV (+/+), ST (-/-)

oedem (-/-), nyeri tekan (+) lutut kanan, akral

dingin (-/-)Pembesaran KGB aksila

dekstra

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi luhur : dalam batas normalFungsi vegetatif : retensi urine et alviFungsi sensorik :

Fungsi motorik dan reflek :

Level Dextra Sinistra

C5-S1 Hipoestesi Hipoestesi

KEKUATAN3/4/4 4/4/31/1/1 1/1/1

TONUSN NN N

R. FISIOLOGIS+2/+2 +2/+2+2/+2 +2/+2

R. PATOLOGIS- -- -

STATUS NEUROLOGIS

Nervus Cranialis• Dalam batas normalN. I• Dalam batas normalN. II• Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)N. III, IV, VI• Refleks kornea (+/+)N. V• Dalam batas normalN. VII• Dalam batas normalN. VIII• Gag refleks (+)N. IX• Gag refleks (+)N. X• Dalam batas normalN. XI• Dalam batas normalN. XII

STATUS NEUROLOGIS

Meningeal Sign

• (-)Kaku kuduk

• (-)Tanda Brudzinski I

• (-)Tanda Brudzinski II

• (-)Tanda Brudzinski III

• (-)Tanda Brudzinski IV

• (-/-)Tanda Kernig

STATUS NEUROLOGIS

Provokasi Test

• (-)Laseque

• (-)Patrick

• (-)Contra Patrick

PEMERIKSAAN PENUNJANG16/11/2013 Satuan Nilai rujukan

Hb 11.0 gr/dL 13,5-17,5

Hct 33 % 33-45

AE 3.51 106/ul 4,5-11.0

AL 9.0 103/uL 4.5-11.0

AT 219 103/uL 150-450

Golongan Darah A

GDS 111 mg/dL 60-140

SGOT 20 u/l 0-35

SGPT 29 u/l 0-45

Ureum 41 mg/dL 10-50

Kreatinin 0.9 mg/dL 0,9-1,3

Na+ 133 Mmol/L 136-145

K+ 4,0 Mmol/L 3,5-5,1

Cl- 102 Mmol/L 98-106

HbsAg Reactive

Laju Endap Darah 1 jam 104 mm/jam 0-15

Anti Hbc Total Positif Negatif

Prostat Specific Antigen 13.20 ng/mL 0.00-4.50

CEA <0.50 ng/mL <3

AFP <0.50 IU/ml <5.81

Anti TB Negative negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Irama : sinusRate : 89 x/menitAxis : normo aksis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan: Tampak destruksi pada corpus V cervical VIDD: Proses metastase / malignancy

PEMERIKSAAN PENUNJANGMRI CervicalKesan:Fraktur compresi corpus VC 6 disertai abscess epidural level VC 5 – VC 7 mengakibatkan total stenosis spinal canal dengan extensi abscess ke neural foramen C5-6 ; C6-7 serta infiltrasi abscess ke epidural level craniovertebral junction dengan abnormality bone marrow corpus VC2; C4; C5; C6; C7; Th1 suspect spondylodiscitis TB. DD: Metastasis spineAnnular bulging diskus C3-4 dengan indentasi thecal sac spinal canal dan foramen neuralis tak tampak iritasi radix. Suspect infark myelum level VC 4 sampai 6. DD: edema myelum

ASSESMENT

Klinis

• Tetraparesis spastik UMN, retensi urine et alvi

Topis

• Cervical

Etiologi

• Destruksi vertebra cervical e/c susp. metastase, bone disease dd spondilitis TB

TATA LAKSANA

• Infus NaCl 0.9% 20 tpm

• Injeksi aminovel 1 flab/24 jam

• Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam

• Injeksi Vit B1 100mg/12 jam

• Injeksi Dexamethason 5 mg/12 jam

PLANNING

Konsul rehab medik

PROGNOSIS

• Dubia ad bonamAd vitam

• Dubia ad malamAd sanam

• Dubia ad bonamAd fungsionam

BAB 2

T I N J A U A NP U S T A K A

Susunan Saraf Manusia

Definisi

A. Anatomi1. Susunan Saraf Pusat

- Otak dan medula spinalis2. Susunan Saraf Tepi

- Saraf-saraf kranial dan spinal

B. Fisiologi1. Susunan saraf somatik

- Mempersarafi struktur-struktur “dinding” tubuh, seperti: otot, kulit, membran mukosa.2. Susunan saraf otonom

- Mengontrol aktivitas otot-otot dan kelenjar-kelenjar bagian “dalam” tubuh (visera) serta pembuluh darah.

Susunan Saraf Pusat (SSP)

1. Otak (ensefalon)a. Serebrum- Telensefalon (korteks, subkorteks)- Diensefalon (Thalamus, Hipothalamus, Subthalamus, Epithalamus)b. Batang otak- Mesensefalon- Pons- Medula Oblongatac. Serebelum

2. Sumsum Tulang Belakang (medula spinalis)- Servikal- Thorakal- Lumbal- Sakral- Koksigeal

Medula Spinalis

Medula spinalis terdiri dari 31 segmen:- 8 segmen servikal- 12 segmen thorakal- 5 segmen lumbal- 5 segmen sakral- 1 segman koksigeal

Medula Spinalis

• Substansia GriseaBerbentuk seperti kupu-kupu atau huru H, terdiri dari:

1. Kornu AnteriorBerisi motorneuron dan interneuron yang menjulurkan serabut-serabut saraf motorik radiks ventralis.

2. Kornu IntermediolateralisPada segmen thorakal dan lumbal atas, berisi sel-sel preganglionik susunan saraf otonom.

3. Kornu DorsalisBerisi inti-inti serabut saraf sensorik.

• Substansia AlbaBerisi lintasan-lintasan desenden dan asenden.

Saraf-Saraf Spinal

Terdiri dari 3 bagian utama:1.Radiks spinalis2.Pleksus

- Pleksus servikalis- Pleksus brakhialis- Pleksus lumbalis- Pleksus sakralis- Pleksus pudendus dan koksigealis

3.Saraf tepi

Distribusi segmental komponen sensorik dari setiap saraf spinal pada kulit disebut dermatom. Pola inervasi kulit ini hampir sama dengan distribusi segmental komponen motoriknya pada otot (myotom)

Lesi Medulla Spinalis

Traumatikfraktur vertebra, dislokasi vertebra,

kontusio, kompresi vertebra, luka tembak, luka tajam

Non Traumatikvaskular, infeksi, neoplasma, intoksikasi,

kelainan kongenital, gangguan perkembangan

Lesi MS Non Traumatik

• SpondylitisSpondylitis merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif. Penyebab yang paling sering adalah bakteri mycobacterium tuberculosa. Gejala klinis yang timbul berupa:

Nyeri pinggang atau punggung Nyeri tekan lokal disertai spasme otot Abses paravertebra Gibbus bila ada kompresi vertebra Parestesi dan kelemahan pada ekstremitas inferior

Lesi MS Non Traumatik

Hernia Nucleus PulposusMerupakan suatu keadaan dimana sebagian

atau seluruh bagian dari nukleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam canalis spinalis sehingga menyebabkan penekanan pada radiks spinalis atau cauda equina. Tanda dan gejala yang dapat ditimbulkan mencakup:HipoestesiNyeri tulang belakangParesisInkontinensia uri et alvi

Lesi MS Non Traumatik

Metastatic Bone DiseaseMetastase tulang merupakan

komplikasi yang sering disebabkan dari kanker paru, payudara, dan prostat. Metastase tulang dapat menyebabkan nyeri hebat, fraktur patologis, dan kompresi spinal ditemukan pada penderita kanker, terutama cord yang dapat mengancam jiwa.

Dermatom

-Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Ada 8 saraf servikal, 12 saraf torakal, 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral.

-Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf-saraf spinalis.

Dermatom kepala dan leher

Dermatom batang tubuh

Dermatom ekstremitas

Ekstremitas superior

Ekstremitas inferior

Klinis Penting

Eksremitas inferiorL3: patellaL4: malleolus medialisL5: dorsum pedisL5: digiti 1-3S1: digiti 4-5, malleolus lateralis

Ekstremitas SuperiorC6: ibu jari (digiti 1)C7: jari manis (digiti 4)C8: jari kelingking (digiti 5)T1: volar antebrachiiT2: superior volar brachii

Lainnya:C2-C3: Cervical posteriorT4: nippleT10: umbilicus

MyotomSegmen Medulla Spinalis Otot yang diinervasi Fungsi

C5 m. Biceps brachii Fleksi siku

C6 m.Extensor carpi Ekstensi pergelangan tangan

C7 m.Triceps brachii Ekstensi siku

C8 m.Flexor digiti Fleksi jari tangan

T1 m.Abductor digiti minimi Abduksi kelingking

L2 m.Psoas Fleksi panggul

L3 m.Quadriceps femoris Ekstensi lutut

L4 m.Tibialis anterior Dorsofleksi pergelangan kaki

L5 m.Hallucis longus Ekstensi jari kaki

S1 m.gastrocnemius Fleksi plantar pergelangan kaki

S4-5 m.Sfingter ani Mengatur defekasi