Oleh:

Citra Puan Maulidza1307101030251

Pembimbing: Dr. dr. Dessy Rakhmawati Emril Sp.S (K)

Evaluasi Pasien dengan Nyeri Lutut

Part I.Riwayat Penyakit, Pemeriksaan Fisik, Radiografi dan Pemeriksaan Laboratorium

Riwayat Penyakit

Onset Cepat atau lambat

Lokasi Anterior Medial Posterior

Durasi Tingkat keparahan Kualitas nyeri

Tajam Tumpul

Faktor yang memperberat dan yang meringankan

1. Karakteristik Nyeri

Locking (tidak bisa meluruskan kaki secara sempurna)

Cedera Meniskus (bantalan lutut) Popping (bengkak)

Cedera ligamen atau ruptur ligamen (derajat III)

Giving way (gangguan berjalan) Instabilitas lutut yang mengindikasikan

adanya dislokasi patella atau rupturnya ligamen.

2. Gejala Mekanik

Waktu Cepat: 2 jam Lambat : 24-36 jam

Jumlah efusi Ringan : ruptur ligamen anterior, fraktur tibia

plateau dengan menghasilkan hemarthrosis Ringan-sedang : efusi menetap dengan

cedera meniskus atau robekan ligamen. Efusi berulang setelah aktivitas akan menetap

dengan cedera meniskus.

3. Efusi

Langsung Kekuatan yang berasal dari arah anterior pada tibia

proksimal dengan lutut fleksi (misalnya, ketika lutut membentur dashboard ketika dalam kecelakaan mobil) dapat menyebabkan cedera pada ligament posterior.

Ligamentum kolateral medial yang paling sering terluka akibat gaya yang berasal dari arah lateral langsung ke lutut (misalnya, “clipping” dalam sepak bola); gaya ini menciptakan beban valgus pada sendi lutut dan dapat mengakibatkan rupturnya ligamentum kolateral medial.

Sebaliknya, pukulan medial yang menciptakan beban varus bisa melukai ligamentum kolateral lateral.

4. Mekanisme Cedera

Tidak langsung Berhenti cepat dan menyilang tajam atau

berputar menciptakan gaya deselerasi yang dapat menimbulkan robekan atau rupturnya ligamentum anterior.

Hiperekstensi dapat mengakibatkan cedera pada ligamentum anterior atau ligamentum posterior.

Gerakan berputar tiba-tiba membuat gaya geser yang dapat melukai meniskus. Berbagai kekuatan dapat terjadi secara bersamaan, menyebabkan cedera pada beberapa struktur.

4. Mekanisme Cedera

Riwayat pemakaian obat Penggunaan alat bantuan Riwayat terapi fisik Riwayat penyakit sendi

5. Riwayat Medis

Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi dan Palpasi

Membandingkan lutut yang sakit dengan lutut tanpa gejala terhadap adanya eritema, pembengkakan, memar dan perubahan warna. Kedua otot harus simetris. Secara khusus, vastus medialis obliquus dari quadriceps harus dievaluasi untuk menentukan apakah normal atau adanya tanda-tanda atrofi.

Pada palpasi diperiksa apakah terdapat nyeri, hangat dan efusi. Titik nyeri harus dicari terutama pada patela, tuberkulum tibialis, tendon patella, tendon quadriceps, sendi anterolateral dan anteromedial, garis medial persendian dan garis lateral persendian. Rentang gerak harus dinilai dengan meregangkan lutut sejauh mungkin (normal rentang gerak: ekstensi nol derajat; fleksi 135 derajat).

2. Penilaian Patellofemoral Penilaian efusi dilakukan dengan posisi

pasien terlentang dan lutut yang cedera dalam posisi ekstensi. Kantong pada suprapatellar harus di tekan untuk menentukan apakah adanya suatu efusi.

Sudut quadriceps (Q angle) ditentukan dengan menggambar sebuah garis dari spina iliaka anterior superior melalui garis tengah patella dan garis kedua dari pusat patela melalui tuberositas tibialis. Q angle lebih besar dari 15 derajat merupakan faktor predisposisi adanya dislokasi patella.

Patella Apprehension test. Pasien tidur telentang. Dengan sendi lutut ditekuk 30 derajat. Tempatkan jari pada medial patella dan mencoba untuk menggerakkan patela ke lateral. Secara perlahan pemeriksa meluruskan kaki pasien hingga ekstensi penuh.

Jika manuver ini mereproduksi nyeri atau gangguan berjalan, subluksasi patella adalah penyebab kemungkinan gejala pasien.

Patela superior dan inferior harus diraba, dislokasi patella pertama kali muncul di medial dan kemudian di lateral.

3. Ligamentum Cruciatum Ligamentum cruciatum anterior

Anterior drawer test

Lachman test

Ligamentum cruciatum posterior Posterior drawer test

4. Ligamentum Collateral Ligamentum Collateral Medial. Valgus stress test

dengan pasien telentang dan kaki diluruskan. Pemeriksa memegang kaki dengan menggunakan satu tangan, sambil meletakkan tangan yang lain pada kepala tulang fibula. Pemeriksa merotasikan lutut ke lateral, tekanan valgus diterapkan dengan lutut yang diekstensi penuh (0 derajat) dan pada fleksi (30 derajat). Penerapan valgus stress test untuk menilai kelemahan atau integritas ligamen kolateral medial.

Ligamentum kolateral lateral. Untuk melakukan varus stress test, dokter menempatkan satu tangan pada bagian medial lutut pasien dan tangan yang lainnya di bagian lateral fibula distal. Berikutnya, varus stress dilakukan pada lutut, pertama di ekstensi penuh (yaitu, nol derajat), maka lutut akan fleksi ke 30 derajat.

Part II. Diagnosis BandingCommon Causes of Knee Pain by Age Group

Children and adolescentsPatellar subluxationTibial apophysitis (Osgood-

Schlatter lesion)Jumper’s knee (patellar

tendonitis) Referred pain: slipped capital

femoral epiphysis, othersOsteochondritis dissecans

AdultsPatellofemoral pain syndrome

(chondromalacia patellae)Medial plica syndromePes anserine bursitisTrauma: ligamentous sprains

(anterior cruciate, medial collateral, lateral collateral), meniscal tear

Inflammatory arthropathy: rheumatoid arthritis, Reiter’s syndrome

Septic arthritis

Older adultsOsteoarthritisCrystal-induced inflammatory

arthropathy: gout, pseudogout

Popliteal cyst (Baker’s cyst)

Differential Diagnosis of Knee Pain by Anatomic Site

Anterior knee pain Patellar subluxation or dislocation Tibial apophysitis (Osgood-Schlatter lesion) Jumper’s knee (patellar tendonitis) Patellofemoral pain syndrome (chondromalacia patellae)Medial knee pain Medial collateral ligament sprain Medial meniscal tear Pes anserine bursitis Medial plica syndromeLateral knee pain Lateral collateral ligament sprain Lateral meniscal tear Iliotibial band tendonitisPosterior knee pain Popliteal cyst (Baker’s cyst) Posterior cruciate ligament injury

Anak-anak dan Remaja Patellar Subluxation

Paling sering pada anak perempuan dan wanita usia muda

Pasien mengeluhkan gangguan berjalan di lutut Peningkatan sudut Quadriceps (Q angle) > 15 %

derajat Subluksasi patella bagian lateral menyebabkan

rasa kaku dan terdapat efusi sendi yang minimal. Pembengkakan dapat

mengindikasikan terjadinyahemarthrosis.

Anak-anak dan Remaja Tibial Aphophysitis (Osgood

Schlatter lesion) Pasien khas anak laki-laki usia 13

atau 14 / gadis usia 10-11 tahun) Pasien mengeluhkan nyeri lutut di

bagian anterior yang diteruskan ke tuberositas tibialis. Nyeri hilang timbul selama 1 bulan. Memberat saat jongkok, naik turun tangga, adanya kontraksi kuat di otot paha atau berlari yang akan memberikan tekanan pada tempat insersinya patella.

Tuberositas tibialis terasa nyeri, bengkak dan hangat. Nyeri saat ekstensi aktif dan hiperfleksi pasif. Tidak ada efusi.

Anak-anak dan Remaja Patellar Tendonitis

Sering terjadi pada anak laki-laki Nyeri lutut anterior selama berbulan-bulan.

Memburuk bila aktivitas naik-turun tangga atau berjalan.

Tendon patella nyeri dan sakit saat ekstensi. Tidak ada efusi.

Radiografi tidak diindikasikan

Anak-anak dan Remaja Slipped Capital Femoral Epiphysis

Sering pada pasien trauma, pasien kelebihan berat badan.

Pemeriksaan lutut dalam batas normal, nyeri pinggul ditimbulkan dengan rotasi internal pasif atau ekstensi pinggul yang terkena.

Radiologi menunjukkan pergeseran epifisis kaput femoral.

Ct scan boleh diindikasikan pada pasien ini.

Anak-anak dan Remaja Osteochondritis dissecans

Merupakan osteochondrosis intra-artikular, ditandai degenerasi dan rekalsifikasi tulang rawan artikular dan tulang yang mendasarinya.

Nyeri lokal di lutut, kaku pagi hari atau terjadi efusi yang berulang. Pada inspeksi terdapat atrofi quadriceps.

Foto polos dengan tampilan anteroposterior, posteroanterior tunnel, lateral dan tampilan Merchant menunjukkan lesi osteochondral.

Lesi osteochondral pada lateral kondilus femoralis medial mungkin dapat dilihat pada tampilan posterosnterior tunnel.

DewasaOveruse Syndromes Knee Pain Anterior

Patellofemoral pain syndrome (chondromalacia patellae) paling sering terjadi pada wanita.

Ditandai dengan nyeri lutut anterior yang samar ringan sampai sedang yang terjadi setelah duduk lama (yang disebut “theater sign”)

Pemeriksaan fisik didapatkan efusi minimal, krepitasi patella pada rentang gerak. Nyeri dapat ditimbulkan dengan memberi tekanan langsung pada bagian anterior patella.

Pemeriksaan radiografi biasanya tidak diindikasikan.

Medial Knee Pain Medial Plica Syndrome paling sering, terjadi

peradangan yang berulang pada plica. Terdapat nyeri lepas tekan, massa yang mobile di

medial lutut. Tidak ada efusi sendi. Radiografi tidak diindikasikan

Pes anserine bursitis Perlekatan tendon dari otot sartorius, otot

gracilis dan otot semitendinosus pada bagian anteromedial dari tibia proksimal membentuk kantung pes anserine yang dapat meradang akibat dari overuse syndrome dan memar.

Dapat dipersulit dengan adanya robekan pada ligamen kolateral medial atau OA kompartemen medial lutut.

Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian medial lutut, diperparah bila dengan fleksi dan ekstensi yang berulang.

Pemeriksaan fisik nyeri lepas tekan di bagian medial lutut, posterior dan distal garis medial sendi. Tidak ada efusi, sedikit bengkak pada insersi medial otot hamstring.

Valgus stress test pada posisi supine atau fleksi pada posisi prone akan menimbulkan nyeri.

Lateral Knee Pain Gesekan yang berlebihan antara illiotibial

band dan kondilus femoralis lateralis dapat menyebabkan illiotibial band tendonitis.

Sering terjadi pada pelari dan pengendara sepeda.

Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian lateral sendi lutut. Memberat saat aktivitas terutama berjalan, menuruni bukit dan menaiki anak tangga.

Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri di epikondilus lateral femur, jaringan lunak membengkak dan krepitasi juga ada, tetapi tidak ada efusi sendi. Radiografi tidak diindikasikan.

TRAUMA Ligamentum Cruciatum Anterior.

Cedera biasanya disebabkan oleh gaya deselerasi tidak langsung yang menyebabkan robekan atau rupturnya ligamen.

Pasien biasanya mengeluhkan mendengar suara “pop” pada saat cedera dan harus segera menghentikan aktivitas.

Pemeriksaan fisik didapatkan efusi sendi yang membatasi rentang gerak. Anterior drawer test bisa positif atau negatif. Lachman test positif.

Radiografi diindikasikan untuk mendeteksi kemungkinan fraktur avulsi tulang tibia.

Ligamentum Cruciatum Medial. Onset nya akut yang menempatkan stres valgus

pada lutut, diikuti oleh rasa sakit dan bengkak pada medial sendi lutut.

Pemeriksaan fisik, didapatkan titik nyeri di garis sendi medial lutut.

Ligamentum Kolateral Lateral Cedera merupakan hasil stres varus ke lutut dan

harus menghentikan aktivitas segera mungkin. Pemeriksaan fisik didapatkan titik nyeri berada di

garis sendi lateral. Instabilitas dan rasa sakit terjadi dengan stres varus lutut saat fleksi 30 derajat.

Radiografi tidak diindikasikan.

Cedera meniskus Dapat terjadi robekan akut tiba-tiba saat memutar lutut (seperti

seorang pelari merubah arah larinya). Pasien mengeluhkan nyeri lutut dengan episode “catching” atau

“locking” sendi lutut, terutama saat jongkok atau memutar lutut. Pemeriksaan fisik didapatkan efusi ringan, titik nyeri berada di

garis sendi medial atau lateral sendi lutut. McMurray test positif, tetapi negatif tidak menghilangkan kemungkinan cedera meniskus.

Foto polos biasanya negatif dan jarang diindikasikan. MRI diindikasikan karena menunjukkan cedera meniskus paling signifikan.

INFEKSI Pemeriksaan fisik didapatkan lutut hangat, bengkak dan

nyeri lepas tekan. Athrocentesis menunjukkan cairan sinovial yang berwarna

keruh. WBC > 50.000 per mm3, dengan > 75% sel polimorfonuklear, kandungan protein tinggi (> 3 g per dL), dan konsentrasi glukosa yang rendah (> 50% lebih rendah dari konsentrasi glukosa serum).

Pewarnaan gram cairan dapat menunjukkan organisme penyebab. Patogen umum termasuk Staphylococcus aureus, spesies Streptococcus, Haemophilus influenzae dan Neisseria gonorrhoeae.

DEWASA TUA Osteoarthritis

Masalah umum setelah usia 60 tahun. Nyeri lutut yang diperburuk oleh aktivitas beban berat dan

berkurang dengan istirahat. Pasien tidak memiliki gejala sistemik tetapi biasanya terbangun dengan rasa kaku pagi hari. Selain kekakuan sendi yang kronis dan nyeri, pasien dapat mengalami sinovitis akut.

Pemeriksaan fisik didapatkan penurunan rentang gerak, krepitasi, efusi sendi yang ringan dan perubahan osteophytic teraba di sendi lutut.

Pemeriksaan radiografi direkomendasikan pada tampilan anteroposterior dengan weight-bearing dan posteroanterior tunnel view, serta Merchant non-weight-bearing dan tampilan lateral.

Radiografi menunjukkan ruang sempit sendi, sklerosis tulang subkhondral, perubahan kistik dan pembentukan hipertrofik osteofit.

Popliteal Cyst (Baker’s cyst) Kista poplitea (kista Baker) adalah kista sinovial yang paling sering

dari lutut. Berasal dari bagian posteromedial dari sendi lutut pada kantung

gastrocnemiosemimembranous. Pada pemeriksaan fisik, teraba adanya bagian penuh pada bagian

medial dari daerah poplitea, yang berasal di atau dekat medial otot gastrocnemius.

Tes McMurray mungkin positif jika meniskus medial terluka. Diagnosis definitif dari kista poplitea dapat dilakukan dengan arthrography, ultrasonografi, CT scan, atau, lebih jarang, MRI.

TERIMA KASIH