case reports patient safety

7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety

1/55

CASE REPORTS

ANALISIS PENERAPANPATIENT SAFETY PADA PELAYANAN

KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS HALMAHERA PERIODE

JANUARI-DESEMBER 2015

Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat Untuk Program Pendidikan Profesi

Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Sultan Agung Semarang


2/55

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

UNI*ERSITAS ISLAM SULTAN A+UN+ SEMARAN+

2015

KATA PEN+ANTAR

Puji syukur kami "anjatkan ke hadirat #uhan $ang Maha %sa& yang telah

memerikan rahmat dan hidayah'(ya& sehingga saya da"at menyelesaikan

k li i P ti t S f t d l k h d


3/55

dari sem"urna karena keteratasan 2aktu dan kemam"uan0 Karena itu kami

sangat erterima kasih atas kritik dan saran yang ersifat memangun0

Akhir kata kami erhara" semoga hasil la"oran kasus )a"oran Kasus

Annalisis "enera"anPatient Safety"ada "elayanan kesehatan dasar Puskesmas

*almahera "eriode +anuari'Desemer ,-./ da"at ermanfaat agi semua "ihak0

Semarang& +anuari ,-./

Penulis

HALAMAN PEN+ESAHAN


4/55

Disahkan 4leh!

Mengetahui& Dosen Pemiming& Ke"ala Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

d A""'(') MPH d T,at& S'.odo


5/55

0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000..0,00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000005umusan Masalah

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 ,.07000000000000000000000000000000000000000#ujuan Penelitian000000000000000000000000000000000

0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000,.070.0 #ujuan Umum0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 ,.070,0 #ujuan Khusus000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 7

.08000000000000000000Manfaat00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000007.080.0 Manfaat untuk #enaga Kesehatan0000000000000000000000000000000000000000 7.080,0 Manfaat untuk mahasis2a000000000000000000000000000000000000000000000 8

BAB II A(A)ISA SI#UASI 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 /

,0.0000000000000000000000000000000009ara "engamatan dan :aktu Pengamatan

0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000/,0.0.0 9ara Pengamatan00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 /


6/55

,,,080000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

=isi dan Misi Puskesmas *almahera0 0000000000000000000000000000000000000

,7

,0/0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000Sarana dan Prasarana00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

,7

BAB III P%MBA*ASA( 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 ,370.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000Analisis *asil00000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000,370,0000000000000000000000000000000000000000000000Prioritas Masalah 0000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000007-707000000000000000000000000000000Analisis Penyea Masalah 0000000000000000000000

0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000078


7/55


8/55

DA/TAR +AMBAR

Gamar ,0.Peta :ilayah Puskesmas0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 ,-Gamar 70. DiagramFishbone Analysis0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 73


9/55

DA/TAR LAMPIRAN

)am"iran .0 9he1klist managemen resiko "enera"anpatient safety"ada

layanan "rimer00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 8.


10/55

BAB IPENDAHULUAN

1#1 Lata& B'!a(a"

Keamanan adalah "rinsi" yang "aling fundamental dalam "emerian "elayanan

kesehatan& dan sekaligus as"ek yang "aling kritis dari manajemen kualitas0 Keselamatan

"asien @"atient safety adalah suatu sistem dimana rumah sakit? layanan "rimer memuat

asuhan "asien leih aman& men1egah terjadinya 1idera yang diseakan oleh kesalahan

akiat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengamil tindakan yang seharusnya

diamil0 Sistem terseut meli"uti "engenalan resiko& identifikasi dan "engelolaan hal

yang erhuungan dengan resiko "asien& "ela"oran dan analisis insiden& kemam"uan

elajar dari insiden& tindak lanjut dan im"lementasi solusi untuk meminimalkan resiko

@De"kes ,--


11/55

Banyak rumah sakit di Indonesia yang telah eru"aya memangun dan mengemangkan

Keselamatan Pasien& namun u"aya terseut dilaksanakan erdasarkan "emahaman

manajemen terhada" Keselamatan Pasien0 Peraturan Menteri ini memerikan "anduan

agi manajemen rumah sakit agar da"at menjalankan s"irit Keselamatan Pasien se1ara

utuh0Menurut PMK .3>.?,-..& Keselamatan Pasien adalah suatu sistem di rumah sakit

yang menjadikan "elayanan ke"ada "asien menjadi leih aman& oleh karena

dilaksanakannya! asesmen resiko& identifikasi dan analisis insiden& kemam"uan elajar

dari insiden dan tindak lanjutnya& serta im"lementasi solusi untuk meminimalkan

timulnya resiko dan men1egah terjadinya 1edera yang diseakan oleh kesalahan akiat

tindakan medis atau tidak dilakukannya tindakan medis yang seharusnya diamil0 Sistem

terseut meru"akan sistem yang seharusnya dilaksanakan se1ara normatif0Melihat "entingnya keselamatan "asien dalam& maka& jika ditera"kan oleh

manajemen Puskesmas& "eneliti ingin menganalisis "enera"an Patient safety "ada


12/55

"enera"anpatient safetydi Puskesmas *almahera +anuari'Desemer

,-./

.070,0, Mahasis2a mam"u memandingkan antara teoripatient safety

dan "elaksanaannya di Puskesmas *almahera +anuari'Desemer ,-./

.070,07 Mahasis2a mam"u menganalisis "elaksanaanpatient safetydi

Puskesmas *almahera +anuari'Desemer ,-./

.070,08 Mahasis2a mam"u memuat alternatif "eme1ahan masalah

dari masalahmasalah yang ditemukan "ada "enera"an keamanan kerja

di Puskesmas *almahera +anuari'Desemer ,-./

.070,0/ Mahasis2a mam"u menentukan "engamilan ke"utusan dari

alternatif "eme1ahan masalah "ada "enera"anpatient safetydi

Puskesmas *almahera +anuari'Desemer ,-./

.070,03 Mahasis2a mam"u menyusun ren1ana kegiatan dari


13/55


14/55

a0 Melakukan 2a2an1ara menggunahkan 1he1klist Penilaian Management

5esiko Penera"an Patient Safety di )ayanan "rimer0 :a2an1ara di lakukan

dengan !a0 Ke"ala Puskesmas

0 Ke"ala Bagian Kesehatan dan Keselamatan Kerja10 Dokter Umumd0 Petugas Medis terkait @KIA&A(AK& IGDe0 Pasien? Keluarga Pasien

2#1#2 7a(t P'"aata"

a0 ,, Desemer' > +anuari ,-.3

2.2. Patient Safety

2#2#1# D'i"ii

Menurut Su"ari tahun ,--/&patient safety adalah eas dari 1idera aksidental atau

menghindarkan 1idera "ada "asien akiat "era2atan medis dan kesalahan "engoatan0


15/55

tidak mengamil tindakan yang seharusnya diamil0 Sistem terseut meli"uti "engenalan

resiko& identifikasi dan "engelolaan hal yang erhuungan dengan resiko "asien& "ela"oran

dan analisis insiden& kemam"uan elajar dari insiden& tindak lanjut dan im"lementasi solusi

untuk meminimalkan resiko0 Meli"uti! assessmentrisiko& identifikasi dan "engelolaan hal

erhuungan dengan risiko "asien& "ela"oran dan analisis insiden& kemam"uan elajar dari

insiden dan tindak lanjutnya& im"lementasi solusi untuk meminimalkan timulnya risiko

2#2#1# T,a"

#ujuan Sistem Keselamatan Pasien 5umah Sakit adalah!

.0 #er1i"tanya udaya keselamatan "asien di 5umah Sakit

,0 Meningkatnya akuntailitas 5umah Sakit terhada" "asien dan masyarakat

70 Menurunnya K#D di 5umah Sakit

80 #erlaksananya "rogram'"rogram "en1egahan sehingga tidak terjadi"enanggulangan K#D


16/55

)ima isu "enting terkait keselamatan @hospital ris" yaitu!

a0 keselamatan "asien

0 keselamatan "ekerja @nakes

10 keselamatan fasilitas @angunan& "eralatan

d0 keselamatan lingkungan

e0 keselamatan isnis0

2.2.3. E!''" da!aPatient Safety

.0 Adverse drug events#A$E%& medication errors #'E%@ketidak1o1okan


17/55

.0 ,ommunication problems@masalah komunikasi,0 Inadeuate information flow@arus informasi yang tidak memadai70 .uman problems@masalah manusia80 Patient-related issues@isu erkenaan dengan "asien/0 /rgani*ational transfer of "nowledge@organisasi transfer "engetahuan30 Staffing patterns&wor" flow@"ola staf?alur kerja;0 0echnical failures@kesalahan teknis


18/55

terjadinya K#D

,0 Mendidik "asien dan keluarga

Standarnya adalah 5S harus mendidik "asien H keluarganya tentang

ke2ajian H tanggung ja2a "asien dalam asuhan "asien0 Kriterianya adalah

keselamatan dalam "emerian "elayanan da"at ditingkatkan dengan keterliatan

"asien adalah "artner dalam "roses "elayanan0 Karena itu& di 5S harus ada sistim

dan mekanisme mendidik "asien H keluarganya tentang ke2ajian H tanggung

ja2a "asien dalam asuhan "asien0 Dengan "endidikan terseut dihara"kan

"asien H keluarga da"at!

a0Memerikan info yang enar& jelas& lengka" dan jujur0 Mengetahui ke2ajian dan tanggung ja2a10Mengajukan "ertanyaan untuk hal yang tidak dimengertid0 Memahami dan menerima konsekuensi "elayanan


19/55

Standarnya adalah 5S harus mendisain "roses aru atau mem"eraiki

"roses yang ada& memonitor H mengevaluasi kinerja melalui "engum"ulan data&

menganalisis se1ara intensif K#D& H melakukan "eruahan untuk

meningkatkan kinerja serta KP dengan 1riteria seagai erikut!

a0Setia" rumah sakit harus melakukan "roses "eran1angan @design yang aik&

sesuai denganC#ujuh )angkah Menuju Keselamatan Pasien 5umah SakitC00 Setia" rumah sakit harus melakukan "engum"ulan data kinerja10Setia" rumah sakit harus melakukan evaluasi intensifd0 Setia" rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil

analisis

/0 Peran ke"emim"inan dalam meningkatkan keselamatan "asien standarnya

adalah!

a0Pim"inan dorong H jamin im"lementasi "rogram KP melalui "enera"an ;


20/55

"enyam"aian informasi yang enar dan jelas untuk ke"erluan analisis0/0 #ersedia mekanisme "ela"oran internal dan eksternal erkaitan dengan

insiden&30 #ersedia mekanisme untuk menangani eragai jenis insiden;0 #erda"at kolaorasi dan komunikasi teruka se1ara sukarela antar unit dan

antar "engelola "elayanan0 #ersedia sasaran terukur& dan "engum"ulan informasi menggunakan kriteria

ojektif untuk mengevaluasi efektivitas "eraikan kinerja rumah sakit dan

keselamatan "asien

30 Mendidik staf tentang keselamatan "asien0 Standarnya adalah!

a05S memiliki "roses "endidikan& "elatihan H orientasi untuk setia" jaatan

men1aku" keterkaitan jaatan dengan KP se1ara jelas00 5S menyelenggarakan "endidikan H "elatihan yang erkelanjutan

untuk meningkatkan H memelihara kom"etensi staf serta mendukung


21/55

a05S meren1anakan H mendesain "roses manajemen informasi KP untuk

memenuhi keutuhan informasi internal H eksternal00 #ransmisi data H informasi harus te"at 2aktu H akurat& dengan 1riteria

seagai erikut!.0 Disediakan anggaran untuk meren1anakan dan mendesain "roses manajemen

untuk mem"eroleh data dan informasi tentang hal'hal terkait dengan

keselamatan "asien0,0 #ersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk

merevisi manajemen informasi yang ada0

#ujuh langkah menuju keselamatan "asien 5S @erdasarkan KKP'5S (o0--.'=III',--/ seagai "anduan agi staf 5umah Sakit

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien& 1i"takan ke"emim"inan H

udaya yang teruka dan adilCBagi 5umah sakit!i. Keijakan! tindakan staf segera setelah insiden& langkah kum"ul fakta&


22/55

"engelolaan risiko& serta lakukan identifikasi H asesmen hal yang "otensial

ermasalahC

Bagi 5umah Sakit!

i. Strukur H "roses menjamin risiko klinis H non klinis& men1aku" KPii. Kemangkan indikator kinerja agi sistem "engelolaan risikoiii.

Gunakan informasi dari sistem "ela"oran insiden H asesmen risiko Htingkatkan ke"edulian terhada" "asien

Bagi #im!

i. Diskusi isu KP dalam forum'forum& untuk um"an alik ke"ada

manajemen terkaitii. Penilaian risiko "ada individu "asieniii. Proses asesmen risiko teratur& tentukan akse"tailitas tia" risiko& H

langkah mem"erke1il risiko terseut04. Kemangkan sistem "ela"oran& "astikan staf Anda agar dengan mudah da"at


23/55

ii. Pasien H keluarga menda"at informasi ila terjadi insideniii. Dukungan& "elatihan H dorongan semangat ke"ada staf agar selalu

teruka ke"ada "asien H keluarga @dalam seluruh "roses asuhan "asien

Bagi #im!

i. *argai H dukung keterliatan "asien H keluarga ila telah terjadi insidenii. Prioritaskan "emeritahuan ke"ada "asien H keluarga ila terjadi insideniii. Segera setelah kejadian& tunjukkan em"ati ke"ada "asien H keluarga0

6. Belajar dan eragi "engalaman tentang Keselamatan "asien& dorong staf anda

untuk melakukan analisis akar masalah untuk elajar agaimana H menga"a

kejadian itu timulC

Bagi 5umah Sakit!

i. Staf terlatih mengkaji insiden se1ara te"at& mengidentifikasi seaii. Keijakan! kriteria "elaksanaan Analisis Akar Masalah #!oot ,ause

Analysis&!,A% atau Failure 'odes 4 Effects Analysis #F'EA% atau metoda


24/55

kegiatan klinis& "enggunaan instrumen yang menjamin KPiii. Asesmen risiko untuk setia" "eruahan

iv. Sosialisasikan solusi yang dikemangkan oleh KKP5S'P%5SIv. Um"an alik ke"ada staf tentang setia" tindakan yang diamil atas insiden

Bagi #im!

i. Kemangkan asuhan "asien menjadi leih aik H leih amanii. #elaah "eruahan yang diuat tim H "astikan "elaksanaannyaiii. Um"an alik atas setia" tindak lanjut tentang insiden yang dila"orkan

:*4 9ollaorating 9entre forPatient safety"ada tanggal , Mei ,--; resmi

meneritkan (ine 5ife Saving Patient safety SolutionsC @Semilan Solusi5ife-

SavingKeselamatan Pasien 5umah SakitC0 Panduan ini mulai disusun sejak tahun ,--/ oleh

"akar keselamatan "asien dan leih .-- negara& dengan mengidentifikasi dan mem"elajari

eragai masalah keselamatan "asien0 Komite Keselamatan Pasien 5umah Sakit @KKP5S

mendorong 5S'5S di Indonesia untuk menera"kan Semilan Solusi5ife-SavingKeselamatan

Pasien 5umah Sakit& atau > Solusi& langsung atau ertaha"& sesuai dengan kemam"uan dan


25/55

As"ek hukum terhada" patient safety;;C atau keselamatan "asien adalah seagai

erikut!

.0 UU #entang Kesehatan H UU #entang 5umah Sakit

a0 Keselamatan Pasien seagai Isu *ukum

. Pasal /7 @7 UU (o073?,--> Pelaksanaan Pelayanan kesehatan harus

mendahulukan keselamatan nya2a "asien0C

, Pasal 7,n UU (o088?,--> Pasien erhak mem"eroleh keamanan dan

keselamatan dirinya selama dalam "era2atan di 5umah Sakit0

7 Pasal /< UU (o073?,-->

a Setia" orang erhak menuntut ganti rugi terhada" seseorang& tenaga


26/55

hukum terhada" semua kerugian yang ditimulkan atas kelalaian yang

dilakukan tenaga kesehatan di 5S0C

10 Pasal 8/ @, UU (o088?,--> 5umah sakit tidak da"at dituntut dalam

melaksanakan tugas dalam rangka menyelamatkan nya2a manusia0C

70 Bukan tanggung ja2a 5umah Sakit

a0 Pasal 8/ @. UU (o088?,--> #entang 5umah sakit 5umah Sakit #idak

ertanggung ja2a se1ara hukum a"aila "asien dan?atau keluarganya

menolak atau menghentikan "engoatan yang da"at erakiat kematian "asien

setelah adanya "enjelasan medis yang kom"resehensif0

80 *ak Pasien


27/55

"elayanan yang tidak sesuai dengan standar aik se1ara "erdata atau"un

"idanaC

/0 Keijakan yang mendukung keselamatan "asien

a0 Pasal 87 UU (o088?,-->

.0 5S 2aji menera"kan standar keselamatan "asien

,0 Standar keselamatan "asien dilaksanakan melalui "ela"oran insiden&

menganalisa& dan meneta"kan "eme1ahan masalah dalam rangka menurunkan

angka kejadian yang tidak dihara"kan0

70 5S mela"orkan kegiatan keselamatan "asien ke"ada komite yang

memidangi keselamatan "asien yang diteta"kan oleh menteri


28/55

Se1ara geografis Puskesmas *almahera erada "ada ketinggian tanah dari

"ermukaan laut .&/ , meter yang makin ke arah utara makin rendah sehingga ila

hujan leat di eera"a daerah akan tergenang air0Puskesmas *almahera mem"unyai luas 70-,- m,dan mem"unyai eera"a

gedung "elayanan& diantaranya "elayanan gedung ra2at jalan @.,-7 m,& gedung

ra2at ina" @,/, m,& ruang dinas dokter @,.8 m,& ruang "ertemuan @8< m,0

Sedangkan luas 2ilayah Puskesmas *almahera .;,0 ,.3 ha& dengan jumlah

"enduduk 770


29/55

8 kelurahan dengan luas 2ilayah& yaitu!#ael ,0.0 )uas masing'masing kelurahan di 2ilayah kerja "uskesmas

*almahera

(o Kelurahan )uas :ilayah @km,

. Karangturi 703,-, Karangtem"el >.00>/7

8 Sarirejo 330;>;+umlah .;,0,.3

Sumer ! Data Puskesmas *almahera tahun ,-.-

2#3#1#4 K'adaa" +'o&ai

Se1ara Geografis Puskesmas *almahera erada "ada ketinggian

tanah dari "ermukaan laut .&/', meter yang makin kearah utara makin

rendah sehingga ila hujan leat di eera"a daerah akan tergenang

air0


30/55

Sumer ! Data Puskesmas *almahera tahun ,-.-

2#3#3 Sa&a"a 8'"didi(a"

Sarana "endidikan di 2ilayah kerja Puskesmas *A)MA*%5A adalah!a0 +umlah #K?5A ! ,7

0 +umlah SD?MI ! .810 +umlah SMP?M#S ! 3d0+umlah MA ! >

2#3#4 Poya"d

Peran serta masyarakat adalah "roses untuk menumuhkan dan

meningkatkan tanggung ja2a individu& keluarga terhada" kesehatan ?

kesejahteraan dirinya& keluarga dan masyarakat serta mengemangkan

kemam"uan untuk erkontriusi dalam "emangunan kesehatan& sehingga

individu?keluarga tumuh menjadi tokoh?kader "emangunan kesehatan0Kegiatan Peran serta masyarakat di 2ilayah kerja "uskesmas *almahera

di2ujudkan dalam entuk Posyandu0 Ada"un jumlah "osyandu seanyak /-


31/55

,0 %m"ati70 Berani

80 Akuntailitas/0 #angga"

MOTTO

#IADA *A5I #A(PA P%)A$A(A( P5IMAC

JANJI LAYANAN

M%MB%5IKA( $A(G #%5BAIKC

2#3#$ SARANA PRASARANA

2#3#$#1 Sa&a"a /ii(

Puskesmas *almahera meru"akan Puskesmas 5a2at Ina"? yang terletak di

Ke1amatan Semarang #imur&luas 2ilayah kerja Puskesmas O .;,0,.3 *a0

#ael ,07 Sarana Fisik


32/55

.7 Gudang 4at . Baik

.8 5uang loket . Baik

./ 5uang #unggu . Baik

.3 5uang Da"ur . Baik

.; 5uang Gudang . Baik

.< 5uang UGD . Baik

.> 5uang jaga "era2at . Baik

,- 5uang 5a2at Ina" , Baik

,. 5uang +aga Bidan . Baik

,, 5uang =K . Baik

,7 5uang Pera2atan Bersalin . Baik

,8 5uang Per"ustakaan . Baik

,/ 5uang 5M ? Data . Baik

,3 5uang klinik sanitasi . Baik


33/55

/ Bidan ; ' , P(S

3 Pera2at ; ' , P(S; Pera2at Gigi . ' ' P(S

< Sanitarian . ' ' P(S

> A"oteker . ' ' P(S

.- Ass A"oteker . ' ' P(S

.. Analis Kesehatan? laorat , ' ' P(S

.. (utrisionis , ' ' P(S

., %"idemiolog ' ' . '

.7 %ntomolog ' ' ' '

.8Pengolah sim"us?data . ' '

:iyata

Bhakti

./ Bendahara?Pengurus arang . ' P(S

.3Penyuluh Kes0Masyarakat - ' .

Pera2at

P(S


34/55

3#1 A"a!ii Hai!

Berdasarkan hasil analisa "ada Penera"an Pasien Safety "eriode +anuari s?d

Desemer ,-./ dari data "rimer& masalah di Puskesmas *almahera yang ditemukan

adalah!

CHECKLIST PENILAIAN MANAJEMEN RESIKO

PENERAPAN PATIENT SA/ETY DI LAYANAN PRIMER

PENILAIAN IMPLEMENTASI

TIDAK J!a

Sta"da& I : Ha( Pai'"

Kriteria !

*arus ada dokter "enanggung ja2a0 '


35/55


TIDAK J!a

Memenuhi ke2ajian finansial yang dise"akati0 '

Sta"da& III : K''!aata" Pai'" da" K'i"a."a"

P'!aya"a"

Kriteria !

#erda"at koordinasi "elayanan se1ara menyeluruh mulaidari saat "asien masuk& "emeriksaan& diagnosis&

"eren1anaan "elayanan& tindakan "engoatan& rujukan dansaat "asien keluar dari Puskesmas

'

#erda"at koordinasi "elayanan yang disesuaikan dengankeutuhan "asien dan kelayakan sumer daya se1ara

erkesinamungan sehingga "ada seluruh taha" "elayanantransisi antar unit "elayanan da"at erjalan aik danlan1ar0

'


36/55


TIDAK J!a

sesuai dengan C#ujuh )angkah Menuju KeselamatanPasien PuskesmasC0

Setia" Puskesmas harus melakukan "engum"ulan datakinerja yang antara lain terkait dengan ! "ela"oran insiden&akreditasi& manajemen risiko& utilisasi& mutu "elayanan&keuangan0

'

Setia" Puskesmas harus melakukan evaluasi intensifterkait dengan semua Kejadian #idak Dihara"kan& danse1ara "roaktif melakukan evaluasi satu "roses kasusrisiko tinggi0

'

Setia" Puskesmas harus menggunakan semua data daninformasi hasil analisis untuk menentukan "eruahansistem yang di"erlukan& agar kinerja dan keselamatan

"asien terjamin0

'


37/55


TIDAK J!a

Pim"inan mengukur dan mengkaji efektifitaskontriusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dankeselamatan "asien0

'

Sta"da& * : P'&a" ('8'i8i"a" da!a'"i"(at(a" (''!aata" 8ai'"

Kriteria !

#erda"at tim antar disi"lin untuk mengelola "rogramkeselamatan "asien0 QQ

,

#ersedia "rogram "roaktif untuk identifikasi risikokeselamatan dan "rogram meminimalkan insiden& yangmen1aku" jenis'jenis Kejadian yang memerlukan

"erhatian& mulai dari Kejadian (yaris 9ederaC @(earmiss sam"ai dengan Kejadian #idak Dihara"kanR@ Adverse event0 QQ

,


38/55


TIDAK J!a

#erda"at kolaorasi dan komunikasi teruka se1arasukarela antar unit dan antar "engelola "elayanan di dalamPuskesmas dengan "endekatan antar disi"lin0

'

#ersedia sumer daya dan sistem informasi yangdiutuhkan dalam kegiatan "eraikan kinerja Puskesmas

dan "eraikan keselamatan "asien& termasuk evaluasierkala terhada" ke1uku"an sumer daya terseut0

Q .

#ersedia sasaran terukur& dan "engum"ulan informasimenggunakan kriteria ojektif untuk mengevaluasiefektivitas "eraikan kinerja Puskesmas dan keselamatan

"asien& termasuk ren1ana tindak lanjut dan

im"lementasinya0

'

Sta"da& *I : M'"didi( ta t'"ta" (''!aata"

8ai'"

Kriteria !

Setia" Puskesmas harus memiliki "rogram "endidikan&


39/55


TIDAK J!a

"asien0

#ersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendalakomunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang

ada

% La"(a M'", K''!aata" Pai'" P('a

.0Bangun kesadaran akan nilai keselamatan "asien

,0Pim"in dan dukung staf untuk melakukan Keselamatan Pasien

70Integrasikan aktivitas risiko


40/55

Prioritas masalah erdasarkan metode *anlon Kualitatif dengan kriteria seagai

erikut!

Permasalahan yang teridentifikasi terseut kemudian ditentukan "rioritas

masalahnya dengan menggunakan metode *anlon kualitatif dengan 7 Kelom"ok

kriteria !

. Kelom"ok kriteria U ! Mendesak @6rgency

Pertimangan ini dari as"ek 2aktu& masih da"at ditunda atau harus segera

ditanggulangi0 Semakin "endek tenggang 2aktunya& semakin mendesak untukditanggulangi0

, Kelom"ok Kriteria S ! Kega2atan @Seriousness


41/55

Sta"da&d *II

#otal = @' - - -#otal * @ . , -#otal . , -

3#2#2 S'&io!y

#ael 70, Kriteria Seriously

Masalah Sta"da&t

*

Sta"da&t

*I

Sta"da&t

*II

#otal* @

Sta"da&t * ' .


42/55

#ael 707 Kriteria Gro2th

Masalah Sta"da&t

*

Sta"da&t

*I

Sta"da&t

*II

#otal* @

Sta"da&t * ' .

Sta"da&t *I ,Sta"da&d *II

#otal = @' - - -

#otal * @ . , -#otal . , -

702#4 Ta.'! tota! US+#ael 708 #ael total USG

Masalah Urgen1y Seriusly Gro2th #otal PrioritasStandart = . . . 7 II


43/55

#ael70/ Identifikasi kemungkinan "enyea masalah #aha" Analisis Pendekatan Sistem

Kom"onen Kekurangan

I"8t 'an

Kurangnya tenaga "elaksana @tenaga kesehatan

"rogram "endidikan "atient safety yang erkom"eten

dalam melakukan "endidikan dan "elatihan "atient

safety di lingkungan Puskesmas0 'oney

Anggaran Puskesmas tidak men1uku"i untuk

melakukan "rogram Pendidikan Patient safety0 'ethod

Sistem Program "endidikan dan Pelatihan #enaga

Medis tentang keselamatan "asien elum ada0 Sistem Program "endidikan dan Pelatihan ke"ada

staff aru tentang keselamatan "asien elum ada #o"ik keselamatan "asien jarang di singgung saat

"elatihan aik dari Internal mau"un eksternal0 Pedoman "ela"oran insiden elum ada


44/55

dan "elatihan keselamatan "asien elum ada0

)ingkungan Program Patient Safety mulai masuk di Indonesia

mulai ,--/ dan aru gen1ar di im"lementasikan "ada

5umah Sakit0 Masih anyak )ayanan Primer @Puskesmas yang

elum menera"kan Program Patient safety 0 #ingkat Pengetahuan tenaga medis yang elum di

"erarui0Um"an Balik

Pen1atatan dan "ela"oran Keja elum da"at

dimanfaatkan dengan aik0


45/55

METHODEMAN

MACHINE

MONEY

MATERIAL

Standart VI

3#3#2 A"a!ii ('"(i"a" 8'"y'.a. aa!a d'"a" '""a(a" Fishbone Analysis

Gamar 70.0 Diagram analisis kemungkinan "enyea masalah denganFishbone Analysis

36

Media informasi @"oster tentangkesadaran keselamatan "asien elum

Sistem Program "endidikan dan Pelatihan#enaga Medis tentang keselamatan "asien elumada0

Sistem Program "endidikan dan Pelatihanke"ada staff aru tentang keselamatan "asienelum ada

Anggaran Puskesmas tidakmen1uku"i untuk melakukan "rogramPendidikan Patient safety0

Kurang tersedianya alat "eraga untuk"endidikan dan "elatihan tentang

Kurangnya tenaga "elaksana @tenagakesehatan "rogram "endidikan "atientsafety yang erkom"eten dalam melakukan"endidikan dan "elatihan "atient safety dilingkungan Puskesmas0


46/55

3#5 U!a" P''=aa" Maa!a

#ael Plan of A1tion

(o Kegiatan #ujuan Sasaran )okasi Pelaksana :aktu Pendanaan metode Indikator Keerhasilan

. :orksho"Pendidikandan Pelatihan#enaga Medistentang

keselamatan"asien

Mendidik danmemeri"elatihan tentang"emangunanudaya safetyC

di Puskesmas

#enagaMedis

Puskesmas*almahera

Ke"alaPuskesmas

7-'7.+anuari

Dana"uskesmas

Pema"aranteori dan"elatihantentang&men1atat&

mela"or&dianalisis&mem"erolehfeed bac"&elajar danmen1egah"engulanganinsiden

Setia" #enaga medismengetahui "entingnyaudaya Patient safetydan isa mela"orkaninsiden serta tangga"

terhada" insiden0

, 4rientasike"ada Staf Mendidik stafaru untuk #enagamedis aru Puskesmas*almahera Penanggung ja2a +anuari'Desemer Dana"uskesmas Pema"aransistem #idak ada Insiden yangtidak di inginkan saat

37


47/55

aru tentangKeselamatanPasien

memangunudaya safety di"elayanan

"uskesmas

@koass&(ers&"era2atmagang

"elayanandasar

DanaKe"aniteraan

keselamatan"asien

"raktek di Pelayanan

7 MemasangPoster "ostertentang usahakeselamatan"asien

Untukmengingatkanke"ada tenagamedis ah2a"rogramkeselamatan"asien adalahnever ending

proses& karena itudi"erlukanudaya termasukmotivasi yang1uku" tinggiuntuk ersediamelaksanakan"rogramkeselamatan

"asien 0

#enagaMedis dan#enagaMedis aru

Puskesmas*almahera

Ke"alaPuskesmasdi antuStaf

+anuari'Desemer

DanaPuskesmas

Memasang"oster disetia" sudut"uskesmaskhususnya diruangan yangmelakukan"elayanan

ke"ada "asien0

#ersedianya "ostertentang udaya "atientsafety di ruangan"elayanan diPuskesmas0

38


48/55

8 Pelatihaneru"asimulasi

emergen1yinsident

Untuk melatihkerjasamakelom"ok

@team2ork

SeluruhPega2aiPuskesmas

*almahera

Puskesmas*almahera

DokterUmumyang telahersertifikat

A#)S

Bulan+anuaridan +uli

Puskesmas Melakukan"enangananmedis dan

"ela"oranterhada" suatuinsiden akiatkelalaian di dilingkungan"uskesmas0

#er1i"tanya kerjasamakelom"ok dalam hal"enanganan insiden

emergen1y di"uskesmas0

39


49/55

BAB I*

KESIMPULAN DAN SARAN

4#1 K'i8!a"

a# #erda"at 7 masalah "enera"an "atient safety yang ada di Puskesmas

*almahera "eriode +anuari'Desemer ,-./ yaitu Standart =! Peran

"emim"in dalam meningkatkan keselamatan "asien& Standart =I!

mendidik Staf tentang keselamatan "asien dan Standart =II! Komunikasi

meru"akan kun1i agi staf untuk men1a"ai keselamatan "asien

0 Prioritas masalah yang ditemukan di Puskesmas *almahera "eriode

+anuari'Desemer ,-./ adalah Standart =I! mendidik Staf tentang

keselamatan "asien10 Penyea masalah dari "rioritas masalah yang telah ditemukan di


50/55

"asien&4rientasi ke"ada Staf aru tentang Keselamatan Pasien& Memasang

Poster "oster tentang usaha keselamatan "asien dan Pelatihan eru"a

simulasi emergen1y insident0e0 #elah diuat ren1ana "elaksanaan kegiatan dari alternatif "eme1ahan

masalah di Puskesmas *almahera "eriode +anuari'Desemer ,-./04#2 Sa&a"

#untutan masyarakat terhada" layanan yang erkualitas di unit

"elayanan kesehatan makin tinggi0 Untuk itu& "rogram keselamatan "asien

"ada layanan "rimer harus segera ditera"kan di setia" "uskesmas0 Semua

er"otensi terjadi kesalahan akiat melaksanakan tindakan medis mau"un

tidak mengamil tindakan yang seharusnya diamil0Sertamemangun

udaya keselamatan "asien di Puskesmas dilakukan dengan "rosedur seagai

erikut !


51/55

ekerja0

/0 Peruahan nilai& keyakinan dan "erilaku menuju keselamatan "asien

"enting ukan hanya agi staf& melainkan juga semua orang yang

ekerja di Puskesmas serta "asien dan keluarganya0 #anyakan a"a yang

isa mereka antu untuk meningkatkan keselamatan "asien Puskesmas0

30 Penjelasan?"emahaman tentang aktivitas organisasi Puskesmas yang

ersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan0

;0 )ingkungan yang eas menyalahkan& sehingga orang da"at mela"or

kesalahan tan"a "enghukuman0


52/55


53/55

DA/TAR PUSTAKA

Ke"utusan Menteri Kesehatan 5I (o0 .,


54/55

Patient Safety Standards2#ujuh Standar Keselamatan Pasien Illinois& USA8


55/55

42

case reports patient safety

Documents