case pnemonia

7/29/2019 case pnemonia

1/15

STASE ILMU PENYAKIT PARU

CASE REPORT

PNEUMONIA

Pembimbing : dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P

Disusun Oleh :

Arif Rahman D.M J500 070 011

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013


2/15

PRESENTASI KASUS

PNEUMONIA

Pembimbing : dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P

Yang diajukan oleh :

Arif Rahman D.M J500 070 011

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan

Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Surakarta.

Pada hari .................., Januari 2013

Pembimbing :dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (..)

Dipresentasikan dihadapan :dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P (..)

Disahkan Wakil Dekan Idr. Yuni Prasetyo M, M.Kes (..)


3/15

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Pasien Nama : Tn. S

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Gemolong, sragen

Pekerjaan : Buruh

Status perkawinan : Belum Menikah

Agama : IslamSuku : Jawa

Tanggal masuk RS : 9 Januari 2013

Tanggal pemeriksaan : 9 Januari 2013

No. Register : 047xxxx

II. ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 9 Januari 2013 jam 10.30 WIB didapat secara

autoanamnesis dan Alloanamnesis dari ibu pasien

A. Keluhan Utama

Sesak napas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

3 HSMRS

Pasien mengalami sesak nafas tiba-tiba saat tidur, sesak

dirasakan terus menerus baik malam hari maupun siang hari,

sesak berkurang ketika pasien istirahat dan dengan posisi

setengah duduk. Sesak nafas disertai demam yang mendadak,

sumer-sumer. Pasien batuk berdahak, dahak berwarna putih,

dada terasa nyeri saat batuk, tidak pilek, nafsu makan menurun,

keringat malam (+), badan terasa lemas, penurunan berat badan

(-), mual (-), muntah (-), BAB baik, BAK dalam batas normal, nyeri

dada (-).


4/15

1 HSMRS

Pasien masih sesak nafas terutama saat tidur, berkurang dengan

posisi setengah duduk. Disertai demam yang mendadak tapi

sumer-sumer. Masih batuk berdahak (+), dada masih terasa nyeri

saat batuk, pilek (-), Pasien kemudian berobat ke RSUD Sragen,

tetapi sesak masih dirasakan.

HMRS

Pasien datang ke poli BKKPM jam 10.00 dengan keluhan sesak

nafas terutama saat berbaring, sesak berkurang saat istirahat dan

dengan posisi setengah duduk. Disertai demam yang mendadak

tapi sumer-sumer. Pasien batuknya sudah berkurang, nyeri dadadberkurang, tidak pilek. Mual (-). Muntah (-), demam (+) sumer-

sumer, keringat malam (+), badan terasa lemas dan tidak enak,

pusing (-), BAB/BAK dbn, nafsu makan biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Asma disangkal

2. Hipertensi disangkal

3. Diabetes Mellitus disangkal

4. Riwayat pengobatan OAT disangkal

5. Alergi obat dan makanan disangkal

6. Riwayat sakit jantung disangkal

7. Riwayat batuk darah disangkal

8. Riwayat merokok diakui

C. Riwayat Keluarga

1. Riwayat sakit serupa disangkal

2. Riwayat asma dalam keluarga disangkal

3. Riwayat alergi dalam keluarga disangkal

4. Riwayat hipertensi disangkal

5. Riwayat DM disangkal

6. Riwayat perokok diakui


5/15

D. Riwayat Kesehatan Lingkungan

1. Adanya penderita batuk lama dan riwayat pengobatan rutin

disangkal

2. Adanya penderita batuk darah disangkal

3. Udara dingin pada tempat tinggal pasien disangkal

4. Tempat kerja yang berdebu diakui

Pasien bekerja sebagai buruh di sebuah pabrik kayu, pasien tidak

memakai pelindung udara (masker) pada saat bekerja.

E. Riwayat Pribadi

1. Pasien serumah dengan ayah, ibu, istri dan anak pasien

2. Pasien menyatakan tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan

yang sama dengan pasien

3. Pasien perokok aktif

4. Pasien tidak pernah minum-minuman beralkohol.

F. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja di pabrik kayu, penghasilan dirasakan cukup untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

KU : Tampak sesak, CM (GCS E4 V5 M6)

BB : 52 kg

Gizi : Cukup

B. Vital Sign

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 100x pm

Pernafasan : 36 x pm

Suhu : 38,0 oC


6/15

C. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala : CA -/- ; SI -/- ; nafas cuping hidung (-)

2. Leher : Retraksi (-), deviasi trachea tidak ditemukan, peningkatan

JVP tidak ditemukan, pembesaran KGB tidak ditemukan

3. Thorax

Pulmo :

Inspeksi : simetris, dada sukar mengembang, gerak dada kanan

dan kiri sama, retraksi subcostal (-)

Palpasi :

Ketinggalan gerak : tidak ada

Fremitus: depan : belakang

Perkusi: depan : belakang :

D. Auskultasi : SD vesikuler : depan : belakang :

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

S S

S S

S S

S S

S S

S S

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +


7/15

- -

- -

RBK : depan belakang

Wheezing :-/-

Jantung :

Bunyi jantung I-II murni regular,

Bising jantung tidak ditemukan.

Abdomen :

Inspeksi : Supel, sikatrik (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) 16x normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak ditemukan, hepar-lien tidak

teraba membesar.

Perkusi : Timpani

Ekstremitas :

Edema ikterik (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 12,5 gr%

AL : 10.200/mm3

LED : 93/141

OT/PT : 30/34

Ur/Creat : 27/0,8

GDS : 99

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +


8/15

Pemeriksaan Radiologi

Rontgen Thorak PA

Hasil :

Foto thorax PA didapatkan gambaran infiltrat luas pada seluruh

lapang paru

Sinus kosto frenikus lancip

CTR < 50%.


9/15

IV. DAFTAR MASALAH

Anamnesis :

Sesak nafas

Batuk

Nyeri dada

Demam

Nafsu makan turun

Keringat malam

Diagnosa Fisik :

Respirasi 36x/menit Suhu 38,0 C

Auskultasi

RBK : depan belakang

Pemeriksaan Penunjang :

Lab : AL : 10.200/mm3

Foto Thorax :

- Infiltrate luas pada seluruh lapang paru (proses spesifik)

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +


10/15

V. ASSESMENT DAN PLANNING

Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring

Pneumonia - Klasifikasi

PORT

- Kultur Kuman

.

- Antibiotik empiris :

Amoxyxylin 3 x

1000 mg

- Antipiretik

Paracetamol 3 x

500 mg

- Salbutamol 3 x2mg

- Ambroxol 3 x 1

Monitoring KU,

VS dan respirasi

Prognosis :

Dubia ad Bonam


11/15

PEMBAHASAN

PNEUMONIA

Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim

paru yang umumnya disebabkan oleh agen infeksi yang berupa

bakteri, virus, atau jamur.

Klasifikasi lain dan pneumonia adalah menurut tempat asal Infeksi

dibagi atas:

Community acquired pneumonia yaitu pneumonia yang

didapat dalam masyarakat.

Hospital acquired (nosokomial) yaitu pneumonia yang didapatdi rumah sakit.

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis, gejala

klinis, pemeriksaan fisik, foto toraks dan laboratorium. Diagnosis pasti

pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat

baru, atau infiltrat progresif ditambah dengan dua atau lebih gejala

seperti batuk-batuk bertambah, perubahan karakteristik dahak atau

purulen, suhu tubuh lebih dari 38oC (aksila) atau riwayat demam,

pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara

napas bronkhial, ronkhi, dan leukosit >10.000 atau


12/15

INDIKASI RAWAT INAP

Skor PORT >70

Bila Skor PORT kurang 70 maka penderita tetap perlu dirawat

inap bila dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini.

frekuensi napas >30/menit

PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg

Foto toraks paru menunjukan kelainan bilateral

Foto toraks paru melibatkan >2 lobus

Tekanan sistolik


13/15

pemberian terapi oksigen

pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan

elektrolit

pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik dan

mukolitik

pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai dengan bagan)

kurang dari 8 jam

bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

1) Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil,suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40 C, batuk dengan dahak

mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas

dan nyeri dada.

2) Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas lesi di paru.

Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu

bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi

redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler

sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang

kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.

3) Pemeriksaan penunjang

a) Gambaran radiologis

Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang

utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis

dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan " air

broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas

menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan

petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran

pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering


14/15

memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering

menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan

meskipun dapat mengenai beberapa lobus.

b) Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah

leukosit, biasanya lebih dari10.000/ul kadang-kadang

mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit

terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED.

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan

pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darahdapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati.

Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,

pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

Switch terapi Oral pada pasien Pneumonia

Dalam penggunaan AB secara rasional perlu diterapkan pola berpikir

PANCA TEPAT yaitu Diagnosis Tepat, pilihan AB yang Tepat, dan

Dosis yang Tepat, dalam Jangka Waktu yang Tepat, dan Pengertian

Patogenesis penderita secara Tepat. Namun pada umumnya situasi

memaksakan perlunya terapi empirik yang dini karena etiologi belum

diketahui dari hasil bakteriologi.

Keputusan untuk menentukan kapan antibiotik intravena (iv)

dihentikan dan digantikan dengan antibiotik oral (terapi sulih/switch

therapy) tergantung dari penilaian respon klinis seperti batuk,

produksi dahak, sesak nafas, demam dan leukositosis. Bila pasien

sudah stabil secara klinis, terapi sulih dapat dilakukan. Salah satu

tujuannya adalah untuk mempersingkat masa perawatan di rumah

sakit sehingga mengurangi biaya perawatan dan mencegah infeksi

nosokomial.

Kriteria rekomendasi untuk perubahan obat suntik ke oral pada

pneumonia komuniti menurut American Thoracic Society adalah


15/15

frekuensi batuk dan sesak nafas berkurang, tidak demam dalam 2

kali pengukuran selang 8 jam, penurunan leukosit, dan tidak ada

kelainan pada penyerapan saluran cerna.

Perubahan obat suntik ke oral harus memperhatikan ketersediaan

antibiotik yang diberikan secara iv dan antibiotik oral yang

efektivitasnya mampu mengimbangi efektivitas antibiotik iv yang telah

digunakan. Perubahan ini dapat diberikan secara sekuensial (obat

sama, potensi sama), switch over(obat berbeda, potensi sama), dan

step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah). Obat

suntik dapat diberikan 2-3 hari, kemudian pada hari ke-4 diganti obat

oral dan penderita dapat berobat jalan.Mengenai kapan dilakukan terapi sulih masih belum ada jawaban

baku. Siegel RE dkk, seperti dilansir dalam Chest1996, melakukan

penelitian untuk mencari jawabannya. Sebanyak 73 pasien diacak

dan dibagi dalam 3 kelompok. Kelompok I mendapat antibiotik iv 2

hari dan oral 8 hari, kelompok II mendapat antibiotik iv 5 hari dan oral

5 hari, dan kelompok III hanya mendapat antibiotik iv selama 10 hari.

Antibiotik iv yang diberikan adalah cefuroxime 750 mg tiap 8 jam

sedangkan oralnya adalah cefuroxime axetil 500 mg tiap 12 jam.

Ternyata dari ketiga kelompok tersebut tidak terlihat adanya

perbedaan bermakna dalam hal perbaikan gejala klinis maupun

resolusi dari gambaran foto toraks. Justru yang berbeda adalah lama

perawatannya. Lama perawatan kelompok I adalah 63 hari, II 82

hari dan III 111 hari. Hasil penelitian itu menyimpulkan bahwa

apabila pada pasien pnemumonia yang dirawat tidak didapatkan

gejala sakit yang berat/parah, sebaiknya antibiotik iv diberikan dalam

waktu singkat (2 hari) kemudian diganti dengan antibiotik oral.

Dengan demikian, pasien tidak perlu membayar terlalu mahal untuk

biaya rawat inap dan mendapatkan hasil perbaikan yang tak berbeda

pula apabila dirawat di rumah sakit lebih lama.

case pnemonia

Documents