case nsh

Stroke Hemoragik

STATUS PASIEN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J

Umur : tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : SKTM

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

Suku bangsa : Betawi

Tanggal masuk : 2-03-2011

Dirawat yang ke : I

Tanggal pemeriksaan : 3-03-2011

II. ANAMNESA

Alloanamnesa tanggal 3 Maret 2011, pukul 08.00 WIB

KELUHAN UTAMA : Lengan dan kaki kananlemah mendadak

KELUHAN TAMBAHAN : Bicara pelo, mulut mencong ke kiri, pusing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan lengan dan kanan

lemah mendadak 12 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan terjadi ketika

pasien selesai solat subuh. Sebelumnya pasien mengeluh pusing, sedangkan mual dan

muntah disangkal. Mulut mencong ke kiri serta berbicara pelo diakui keluarga pasien.

Demam, pingsan atau jatuh disangkal. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki

disangkal. Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan

disangkal. Pasien tetap sadar saat keluhan terjadi. Kejadian seperti ini adalah serangan

yang pertama kali.

Pasien memiliki riwayat hipertensi X tahun dan kolesterol namun tidak teratur

minum obat. Pasien menyangkal mempunyai riwayat diabetes melitus.

Buang air kecil dan besar diakui pasien tidak ada gangguan. Pasien tidak merokok

dan olah raga.

Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI

1

Stroke Hemoragik

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Hipertensi : Sejak X tahun yang lalu, minum obat tidak teratur

Diabetes melitus : disangkal

Sakit jantung : disangkal

Trauma kepala : disangkal

Sakit kepala sebelumnya : disangkal

Kegemukan : disangkal

Gastritis : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : ?

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit stroke.

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :

Tidak ada kelainan

III. PEMERIKSAAN (3-03-2011 08.00 WIB)

STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Gizi : Baik

Tanda vital :

Tekanan darah kanan : 150 / 80mmHg

Tekanan darah kiri : 150 / 80mmHg

Nadi kanan : 80 x / menit

Nadi kiri : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x /menit

Suhu : 36,5 ºC

Limfonodi : Tidak teraba membesar

Jantung : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)

Hepar : Tidak teraba pembesaran

Lien : Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema


2

Stroke Hemoragik

STATUS PSIKIATRI

Tingkah laku : wajar

Perasaan hati : baik

Orientasi : baik

Jalan fikiran : baik

Daya ingat : baik

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 )

Sikap tubuh : Berbaring terlentang

Cara berjalan : Tidak dilakukan

Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala

Bentuk : Normocephal

Simetris : Simetris

Pulsasi a.Temporalis : Teraba

Nyeri tekan : Tidak ada

Leher

Sikap : Normal

Gerakan : Bebas tak terbatas

Vertebrae : Dalam batas normal

Nyeri tekan : Tidak ada

Pulsasi a. Carotis : Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk : ( - )

Laseque : ( - ) ( - )

Kernig : ( - ) ( - )

Brudzinsky I : ( - ) ( - )


3

Stroke Hemoragik

Brudzinsky II : ( - ) ( - )

NERVI KRANIALIS

Kanan Kiri

N I ( Olfactorius )

Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II ( Optikus )

Ketajaman penglihatan : Baik ( - )

Pengenalan warna : Baik ( - )

Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa

Fundus : Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )

Ptosis : ( - ) ( - )

Strabismus : ( - ) ( - )

Nistagmus : ( - ) ( - )

Exopthalmus : ( - ) ( - )

Enopthalmus : ( - ) ( - )

Gerakan bola mata :

Lateral : ( + ) ( + )

Medial : ( + ) ( + )

Atas lateral : ( + ) ( + )

Atas medial : ( + ) ( + )

Bawah lateral : ( + ) ( + )

Bawah medial : ( + ) ( + )

Atas : ( + ) ( + )

Bawah : ( + ) ( + )

Gaze : ( + ) ( + )

Pupil :

Ukuran pupil : Ø 3 mm tidak terlihat

Bentuk pupil : bulat tidak terlihat


4

Stroke Hemoragik

Isokor/anisokor :

Posisi : ditengah tidak terlihat

Reflek cahaya langsung : ( + ) tidak dapat dinilai

Reflek cahaya tidak langsung : ( + ) tidak dapat dinilai

Reflek akomodasi/konvergensi: ( + ) tidak dapat dinilai

N V ( Trigeminus )

Menggigit : Baik

Membuka mulut : Simetris

Sensibilitas atas : ( + ) ( + )

Tengah : ( + ) ( + )

Bawah : ( + ) ( + )

Reflek masseter : ( - ) ( - )

Reflek zigomatikus : ( - ) ( - )

Reflek kornea : Tidak dilakukan

Reflek bersin : Tidak dilakukan

N VII ( Facialis )

Pasif

Kerutan kulit dahi : Simetris

Kedipan mata : Simetris

Lipatan nasolabial : asimetris

Sudut mulut : asimetris

Aktif

Mengerutkan dahi : Simetris

Mengerutkan alis : Simetris

Menutup mata : Simetris

Meringis : Asimetris, kiri lebih tinggi

Mengembungkan pipi : Asimetris, kiri lebih kuat

Gerakan bersiul : Tidak dilakukan

Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan

Hiperlakrimasi : Tidak ada

Lidah kering : Tidak ada


5

Stroke Hemoragik

N VIII ( Vestibulocochlearis )

Mendengarkan suara gesekan jari tangan : ( + ) ( + )

Mendengar detik jam arloji : ( + ) ( + )

Test swabach : Tidak dilakukan

Test rinne : Tidak dilakukan

Test weber : Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynx : Simetris

Posisi uvula : Di tengah

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan

Reflek muntah : Tidak dilakukan

N X ( Vagus )

Denyut nadi : Teraba, Reguler

Arcus pharynx : Simetris

Bersuara : Baik

Menelan : tidak ada gangguan.

N XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala : Normal

Sikap bahu : Simetris

Mengangkat bahu : Simetris

N XII ( Hipoglossus )

Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan

Kekuatan lidah : Asimetris

Atrofi lidah : Tidak ada

Artikulasi : Tidak baik

Tremor lidah : Tidak ada


6

Stroke Hemoragik

MOTORIK

Gerakan : terbatas Bebas

terbatas Bebas

Kekuatan :

Tonus : normotonus

Trofi : eutrofi

REFLEK FISIOLOGI

Reflek tendon

o Reflek bicep : ( + ) ( + )

o Reflek tricep : ( + ) ( + )

o Reflek brachioradialis ( + ) ( + )

o Reflek patella : ( + ) ( + )

o Reflek achilles: ( + ) ( + )

Reflek periosteum : tidak dilakukan

Reflek permukaan

Dinding perut : tidak dilakukan

Cremaster : tidak dilakukan

Spincter ani : tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGISKanan Kiri

Hoffman tromer : ( - ) ( - )

Babinski : ( - ) ( - )

Chaddok : ( - ) ( - )

Oppenheim : ( - ) ( - )


1 1 1 1 5 5 5 5

2 2 2 2 5 5 5 5

7

Stroke Hemoragik

Gordon : ( - ) ( - )

Schafer : ( - ) ( - )

Klonus paha : ( - ) ( - )

Klonus kaki : ( - ) ( - )

SENSIBILITAS

Eksteroseptif

Nyeri : ( + ) ( + )

Suhu : Tidak dilakukan

Taktil : ( + ) ( + )

Propioseptif

Posisi : ( + ) ( + )

Vibrasi : Tidak dilakukan

Tekanan dalam : ( + ) ( + )

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Test romberg : tidak dilakukan

Test tandem : tidak dilakukan

Test fukuda : tidak dilakukan

Disdiadokokenesis : tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Dismetri : tidak dilakukan

Test tunjuk hidung : tidak dilakukan

Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan

Test tumit lutut : tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM

Miksi (terpasang kateter urin)

Inkontinentia : tidak ada kelainan

Retensi : tidak ada kelainan

Anuria : tidak ada kelainan


8

Stroke Hemoragik

Defekasi

Inkontinentia : tidak ada kelainan

Retensi : tidak ada kelainan

FUNGSI LUHUR

Fungsi bahasa : baik

Fungsi orientasi : baik

Fungsi memori : baik

Fungsi emosi : baik

Fungsi kognisi : baik

RESUME

Anamnesa

Pasien perempuan umur X tahun, dengan keluhan lengan dan kaki kanan lemah

mendadak 12 jam SMRS. Bicara pasien menjadi pelo dan mulut tertarik ke kiri. Pasien

tetap sadar saat keluhan terjadi. Sebelumnya kejadian pasien merasa nyeri kepala. Pasien

mengaku kejadian seperti ini adalah serangan yang pertama kali. Pasien mempunyai

hipertensi X tahun dan kolesterol serta tidak terkontrol. Buang air kecil dan besar tidak

ada gangguan.

Pemeriksaan

Status internus : Dalam batas normal

Status neurologis

Kesadaran : Compos mentis → GCS : 15 ( E4M6V5 )

Tekanan darah kanan : 150/ 80 mmHg

Tekanan darah kiri : 150/ 80 mmHg

Nadi kanan : 80x/ menit

Nadi kiri : 80x/ menit

Nervi Cranialis VII :

Pasif


9

Stroke Hemoragik

Lipatan nasolabial : asimetris

Sudut mulut : asimetris

Aktif

Meringis : Asimetris , sisi kirilebih tinggi

Mengembungkan pipi : Asimetris, kiri lebih gembung

Nervi Cranialis XII

Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan

Kekuatan lidah : Asimetris

Atrofi lidah : Tidak ada

Artikulasi : Tidak baik

Tremor lidah : Tidak ada

Motorik

Gerakan : terbatas Bebas

terbatas Bebas

Kekuatan :

Reflek fisiologis :

o Reflek bicep : ( + ) ( + )

o Reflek tricep : ( + ) ( + )

o Reflek brachioradialis : ( + ) ( + )

o Reflek patella : ( + ) ( + )

o Reflek achilles: ( + ) ( + )

Reflek patologis :

o Hoffman tromer : ( - ) ( - )

o Babinski : ( - ) ( - )

o Chaddok : ( - ) ( - )

o Oppenheim : ( - ) ( - )

o Gordon : ( - ) ( - )


1 1 1 1 5 5 5 5

2 2 2 2 5 5 5 5

10

Stroke Hemoragik

o Schafer : ( - ) ( - )

Penilaian skor stroke

Algoritma Stroke Gajah Mada

Penurunan kesadaran (-)

Nyeri kepala (+)

Refleks Babinsky (-)

Kesan : Stroke hemoragik

Algoritma Siriraj

Kesadaran (0 x 2.5) + muntah (0 x 2) + cephalgia (1 x 2) + tekanan darah (80 x 10%) -

ateroma(1 x -3) - 12 = -5

Kesan : Stroke nonhemoragik

Djoenaedi Stroke Score

Permulaan serangan mendadak : 6,5

Waktu serangan saat istirahat : 1

Sakit kepala waktu serangan ringan : 1

Muntah tidak ada : 0

Kesadaran tidak ada gangguan : 1

Tekanan darah waktu MRS tinggi : 1

Tanda rangsang selaput otak tidak ada : 0

Pupil isokor : 5

Fundus okuli tidak dilakukan : - +

Total score : 15,5

Kesan : Stroke nonhemoragik

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Hemiparese dekstra tipe UMN; Parese N.VII dekstra tipe

sentral dan Nervus XII dekstra tipe sentral

Diagnosis topik : hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis etiologi : Stroke nonhemoragik


11

Stroke Hemoragik

TERAPI

Medikamentosa :

IVFD RL 20 tts / menit

Inj Citikolin 2 X 500mg

Aspillet 1 x 80 mg

Ranitidin 2 x 1 tab

Vit B1,B6,B12 : 1 x 1 tab

Non medikamentosa :

Mobilisasi bertahap, Fisiotherapi, speechtherapy

PEMERIKSAAN ANJURAN

Foto thoraks

CT scan kepala

PROGNOSA

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia

Ad sanam : Dubia

Ad cosmeticum : Dubia ad bonam


12

Stroke Hemoragik

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan 17-02-2011 18-02-2011 23-02-2011 Rujukan

Hemoglobin 11.9 12.1 12-16 g/dL

Hematokrit 41 42 37-47 %

Eritrosit 6,2 6.3 4.3–6.0 jt/uL

Leukosit 5800 7900 4800-10800/uL

Trombosit 215000 201000 150000-400000/uL

MCV 66 66 80-96 fl

MCH 19 19 27-32 pg

MCHC 29 29 32-36g/dL

Protein Total 7,0 7.0 6-8.5 g/dL

Albumin 4,0 3.8 3.5 – 5.0 g/dL

Globulin 3,0 3.2 2.5 – 3.5 g/dL

Kholesterol 202* 219 <200 mg/dL

Trigleserida 96 105 <160 mg/dL

LDL mg/dL

HDL mg/dL

SGOT 10 12 < 40 u/L

SGPT 12 22 < 35 u/L

Ureum 30 29 41 20 – 50 mg/dL

Kreatinin 1.0 1.1 0.9 0,5 -1,5 mg/dL

Natrium 148 145 141 135 – 145 mEq/L

Kalium 4.8 4.4 4.0 3,5 – 5,3 mEq/L

Klorida 101 105 103 97 – 107 mEq/L

GDS 172 < 140 mg/dL

CT Scan 17-02-2011


13

Stroke Hemoragik

Kesan : Lesi haemorrhagic pada cruss posterior capsula interna – paraventrikel lateralis

kiri +/- 0,5cc dengan perifokal edema.

Infark lacunar pada paraventrikel lateralis kanan dan ganglia basalis kiri.

ANALISA KASUS

Diagnosis pada pasien ini adalah :

Diagnosa Klinis : Hemiparese dextra tipe UMN ; parese Nervus VII dextra tipe

sentral, parese XII tipe sentral

Diagnosa Topis : hemisfer serebri sinistra

Diagnosa Etiologi : Stroke hemoragik.

Hal ini berdasarkan:

Ny.J tahun datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan kaki

dan tangan kanan lemas mendadak. Dan pada pemeriksaan kekuatan motorik

didapatkan lengan dan kaki kanan dalam derajat 1 dan 2, dimana pada lengan

tidak ada gerakan sendi dan kontraksi otot hanya bisa dirasakan dengan

palpasi serta pada kaki tidak dapat melawan gravitasi, hanya bisa bergerak ke

sudut tertentu. Dengan keadaan seperti ini, maka pasien mengalami suatu

hemiparese dextra.

Tipe lesi UMN dari hemiparese dextra ini didapatkan dari pemeriksaan

neurologis dimana pada pasien ini terdapat peningkatan dari refleks fisiologis

dari otot-otot dextra. Keadaan hiperefleksia ini terjadi karena impuls inhibisi

dari susunan piramidal dan ekstrapiramidal untuk lengkung refleks tidak dapat

disampaikan ke motorneuron medulaspinalis. Dan ditemukan juga adanya

refleks patologis untuk sisi tubuh sebelah kanan.

Tipe lesi sentral dari parese nervus kranial VII dekstra ini didapatkan

karena kelemahan muskulus oblikularis oris sinistra tidak diikuti dengan

kelemahan dari muskulus oblikularis okuli. Hal ini terjadi karena subdivisi inti

nervus fasialis yang mempersarafi muskulus oblikularis okuli mendapatkan

inervasi kortikal secara bilateral.

Hemiparese dekstra tipe UMN dengan parese Nervus VII dekstra tipe

sentral ini terjadi karena adanya lesi pada hemisfer serebri. Karena setiap lesi


14

Stroke Hemoragik

yang terjadi di hemisfer serebri akan menimbulkan kelumpuhan UMN pada

belahan tubuh sisi kontralateralnya.

Kelemahan yang terjadi pada pasien ini terjadi karena suatu stroke, hal ini

dapat dilihat dari gejala klinisnya dimana onsetnya bersifat mendadak dengan

gejala klinis fokal berupa parese.

Stroke yang terjadi adalah tipe nonhemoragik. Dimana ketiga kriteria

menurut Algoritma Stroke Gadjah Mada ditemukan pada pasien ini yaitu tidak

adanya penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), dan reflek Babinsky (-).

Serta didukung juga dari hasil penghitungan dari Djoenaedi Stroke Score

sebesar 15,5 dan Siriraj Stroke Score sebesar -7 memberi kesan untuk Stroke

nonhemoragik. Didukung juga setelah adanya hasil dari CT scan yang

menunjukkan adanya hematom dengan ukuran 3,89 x 3,74 x 2,5 cm pada

kapsula eksterna kanan yang mendesak thalamus dan ventrikel lateralis kanan.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien ini :

Medikamentosa :

IVFD RL 20 tts / menit

Proteksi neuronal : Citikolin inj. 2 X 500mg

Vit B1,B6,B12 : 2 X 500 mg

Non medikamentosa :

Fisiotherapi

Penatalaksaan dilakukan berdasarkan :

Penatalaksanan stroke harus diawali dengan mempertahankan fungsi vital

dengan 5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel). Pada dasarnya

penatalaksanaan umum 5B tetap dilakukan khusuanya pada awal kejadian,

namun saat hari diperiksa pada pasien sudah tidak ditemukan adanya

kesulitan dalam bernafas, tekanan darah cukup stabil, suhu afebris, tanda-

tanda peningkatan TIK tidak ada, tidak ada kesulitan menelan, serta

gangguan miksi dan defekasi tidak ada. Sehingga terapi yang dipilih saat

ini adalah :


15

Stroke Hemoragik

Pada pasien ini diberikan IVFD RL 20 tetes per menit untuk memelihara

keseimbangan cairan dan elektrolit, serta untuk memasukkan obat melalui

vena.

Obat golongan neuro protektor juga diberikan, pada kasus ini diberikan

citicholin injeksi 2x500 mg untuk melindungi sel-sel otak dan

meningkatkan aliran darah ke otak. Bekerja dengan memperbaiki

membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine,

menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis

asetilkolin suatu neurotransmitter untuk fungsi kognitif.

Selain itu diberikan juga terapi support dengan memberikan Vit

B1,B6,B12 2 X 500mg.

Penatalaksanan mobilisai bertahap dan fisioterapi berguna untuk

memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kontraktur sendi.

Pengobatan yang cepat dan tepat diharapakan dapat menekan mortalitas

dan mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah mencegah

progresivitas dan mencari dan menghilangkan faktor predisposisi.

Pemeriksaan Anjuran

Laboratorium :

Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dilakukan untuk mencari

faktor risiko, dimana pada pasien ini diketahui memiliki masalah

kegemukan. Elektrolit untuk mencari apakah terjadi kekurangan atau

kelebihan dari masing-masing unsur.

EKG dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan jantung.

Foto thoraks untuk mengetahui adanya cardiomegali akibat hipertensi yang

sudah diderita pasien sebelumnya, dan untuk apakah ada infeksi seknder

akibat berbaring lama.

CT scan kepala untuk menentukan etiologi dan prognosis dari penyakit

stroke.

Prognosis

Untuk prognosis ad vitam adalah ad bonam karena pemeriksaan tanda

vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil.


16

Stroke Hemoragik

Prognosis ad fungsionam dubia karena pada pasien ini ditemukan adanya

lesi hemoragik yang ukurannya cukup luas namun tidak dilakukan

tindakan operatif sehingga biasanya menyebabkan sequele berupa

kecacatan, sehingga kemungkinan besar fungsi motorik tidak kembali

seperti semula. Namun masih mungkin untuk terjadinya perbaikan bila

pasien termotivasi dengan baik untuk melakukan fisioterapi dengan baik.

Untuk ad sanam dubia karena kelumpuhan yang terjadi mungkin saja

memjadi kendala bagi pasien dalam kehidupannya sehari-hari. Hal ini

dapat menjadi baik maupun buruk tergantung kepada kejiwaan pasien

yang mungkin saja panik, sedih, cemas dan marah. Dengan demikian perlu

dilakukan pendekatan psikologik.

Prognosis ad cosmeticum dubia ad bonam karena melihat perkembangan

pada mulut dimana hanya sedikit yang masih terlihat tertarik ke kanan.


17

case nsh

Documents