10

LAPORAN KASUSMELENA ET CAUSA GASTRITIS EROSIF DENGAN SYOK SEPSIS, DEHIDRASI, DAN MALNUTRISI

Pembimbing : dr. Asep S. Karim, Sp.PDDisusun oleh : Nur Triastuti030.10.211

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BUDHI ASIHPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA2014BAB IPENDAHULUAN

Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung termasuk gastritis erosiva yang disebabkan oleh iritasi,refluks cairan kandung empedu dan pankreas, haemorrhagic gastritis, infectious gastritis, dan atrofi mukosa lambung. Inflamasi ini mengakibatkan sel darah putih menuju ke dinding lambung sebagai respon terjadinya kelainan pada bagian tersebut.Gastritis bisa timbul tanpa gejala. Saat timbul gejala, yang sering muncul biasanya adalah: cegukan, rasa terbakar di tenggorokan, mual, muntah, tidak nafsu makan, penurunan berat badan, tidak enak di perut bagian atas, muntah darah atau cairan berwarna coklat, ataupun terdapat darah saat buang air besar.Sepsis adalah kondisi medis serius yang disebabkan oleh respon imun yang luar biasa terhadap infeksi. Zat kimia yang dilepaskan ke dalam darah untuk melawan infeksi memicu peradangan luas. Sepsis terjadi pada 1% sampai 2% dari semua rawat inap di AS menyerang setidaknya 750.000 orang setiap tahun. Syok merupakan keadaan dimana terjadi gangguan sirkulasi yang menyebabkan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat sehingga mengganggu metabolisme sel/jaringan.Syok septikmerupakan keadaan dimana terjadi penurunan tekanan darah (sistolik < 90mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik > 40mmHg) disertai tanda kegagalan sirkulasi, meski telah dilakukan resusitasi secara adekuat atau perlu vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ. Di Eropa, istilah ileus diartikan sebagai suatu kelainan obstruksi mekanik dan atonia usus yang berhubungan dengan pembedahan perut(laparatomi) atau peritonitis. Walau bagaimanapun, pada negara-negara yang berbahasa Inggris, istilah obstruksi digunakan untuk suatu kemacetan mekanik yang timbul akibat suatu kelainan struktural yang menyebabkan suatu penghalang fisik untuk majunya isi usus. Istilah ileus dimaksudkan untuk suatu paralitik atau variasi obstruksi fungsional. Mekanisme terjadinya ileus obstruksi dapat digolongkan dalam 3 kelompok utama, yaitu: (1) intraluminal (misalnya: badan asing, bezoars, bolus makanan yang besar), (2) obstruksi akibat lesi pada dinding usus (misalnya: tumor,penyakit Crohn), (3) ekstrinsik (misalnya: adhesi, hernia, dan volvulus)BAB IILAPORAN KASUS

STATUS ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH JAKARTA

Nama : Nur TriastutiNIM : 030.10.211Pembimbing : dr.Asep S. Karim, Sp.PD

I. IDENTITASNama : Ny. DUmur : 25 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Pisangan baru, MatramanStatus pernikahan : MenikahPekerjaan : karyawan butikPendidikan : SMAAgama : IslamTanggal masuk : 12 Mei 2014No. RM : 854573

II. ANAMNESISTelah dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis kepada suami pasien pada jam 14.00 WIB, tanggal 7 Juni 2014 diruang 603

Keluhan UtamaNyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri perut. Nyeri perut dirasakan pasien diseluruh bagian perut dan terus-menerus. Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak dapat buang air besar dan buang angin Pasien juga mengeluhkan adanya muntah, muntah berisi makanan dan air kurang lebih 9-10x/hari. Tidak terdapat darah pada muntahan pasien. Pasien juga mengaku sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien tidak nafsu makan Pasien mengaku demam dan perut sedikit membesar. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku buang air kecil sedikit. Namun, sakit saat buang air kecil dan tidak tuntas disangkal pasien. Pada perawatan hari ke 7 pasien mengalami diare 4-5 kali dalam sehari, Buang air besar berwarna hitam dengan konsistensi encer. Buang air besar berwarna hitam berlangsung cukup lama dari tanggal 21 Mei sampai 17 Juni 2014. Sehingga pasien lemas dan tidak bisa bangun dari tempat tidur untuk waktu yang cukup lama. Selama dirawat di rumah sakit kurang lebih 1 bulan pasien merasakan adanya demam yang naik turun dan terkadang terasa sesak napas.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku pernah dirawat kurang lebih 1 minggu di rumah sakit pada bulan April 2014 dengan keluhan nyeri perut dan didiagnosis ileus paralitikus. Pada bulan Februari 2014 post-laparatomi karena kehamilan ektopik terganggu. Pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag.

Riwayat Keluarga Tidak terdapat keluarga yang menderita keluhan yang sama.

Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alcohol, tidak merokok, dan tidak suka mengkonsumsi soft drink maupun junk food. Pasien tidak menyangkal sering terlambat makan dan lupa untuk makan karena kesibukannya

Riwayat Pengobatan Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri yaitu asam mefenamat ketika lelah bekerja dan nyeri perut saat haid.

Kondisi Lingkungan & Sosial EkonomiPasien tinggal bersama suami di perumahan padat penduduk dengan ventilasi udara dan sanitasi yang cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum :Kesan sakit : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis Status gizi :BB : 39 kgTB : 155 cmBMI : 16,25 (gizi kurang) Tanda Vital :Tekanan darah : 90/60Pernapasan : 24x /menit

Frekuensi nadi : 83x/menitSuhu : 36,6oC

Status Generalis : KEPALA Mata : Conjungtiva anemis +/+ sclera ikterik -/-Telinga : Normotia, nyeri tarik atau nyeri lepas (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-)Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasal tampak lapang (+/+), terpasang selang NGT dengan cairan keluar barwarna kuning keruh.Mulut : Bibir kering, tidak sianosis, tampak pucat, tidak ada efloresensi yang bermakna, uvula letak di tengah tidak hiperemis, arkus faring tidak hiperemis tidak nampak detritus, tonsil T1/T1.LEHERInspeksi : Deviasi trakea (-) tampak KGB membesar (-)Palpasi : Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

THORAX Inspeksi : Hemithoraks dextra dan sinistra simetris. Tidak nampak pernapasan yang tertinggal. Tidak tampak efloresensi yang bermakna, tulang iga tidak terlalu vertikal maupun horizontal, tidak tampak retraksi sela-sela iga dan otot-otot pernapasan Palpasi : vocal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : hipersonor pada kedua lapang paru Batas paru dan dan hepar setinggi ICS 5 linea midclavikula kanan, redupBatas kanan paru dan jantung setinggi ICS 3 dan 5 garis sternalis kanan, redupBatas dan lambung setinggi ICS 8 linea aksilaris anterior kiri, timpaniBatas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5, linea midclavikularis kiri, redupBatas atas jantung setinggi ICS 3 line parasternalis kiri. Auskultasi : Jantung : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-) gallop (-) Paru : Suara napas vesikuler (+/+) Rhonki -/- Wheezing -/-ABDOMEN Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, perut datar smiling umbilicus (-), pulsasi abnormal (-). Auskultasi : bising usus (-) Perkusi : Didapatkan timpani pada seluruh kuadran abdomen. Palpasi : Teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+) nyeri lepas (-) undulasi (-) ballottement (-) shifting dullness (-)

EKSTREMITAS Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna, oedem ekstremias superior (-/-), oedem ekstremitas inferior (-/-), palmar eritema (-/-). Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Lab darah PemeriksaanHasilNormal

13/4/14 23/4/1430/4/149/6/14

Leukosit 11.40010.90035.8009.2003,611 ribu/uL

Eritrosit 5,22,92,84,33,8-5,2 juta/uL

Hemoglobin13,98,38,511,611,7-15,5g/dL

Hematokrit4224253535-47 %

Trombosit189252155350150-440 ribu/uL

MCV8283,689,081,580-100 fL

MCH2728,830,027,226-34 pg

MCHC32,934,533,733,332-36 g/dL

RDW12,412,512,417,365 mmHg dan produksi urin >0,5 ml/kgBB/jam.1. OksigenasiHipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun perfusi. Transpor oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan curah jantung. Kadar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oleh eritrosit menurun. Transpor oksigen ke jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler, mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh jaringan yang mengalami iskemia.Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.2. Terapi cairanHipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang diberikan perlu dimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis respon terhadap pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. Perlu diperhatikan tanda kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan vena jugular, ronki, gallop S3, dan penurunan saturasi oksigen.Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan. Transfusi eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan perdarahan aktif, atau bila kadar Hb rendah pada keadaan tertentu misalnya iskemia miokardial dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.3. Vasopresor dan inotropikVasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih mengalami hipotensi. Terapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah secara titrasi untuk mencapai MAP 60 mmHg, atau tekanan sistolik 90 mmHg. Untuk vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis >8 mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat digunakan adalah dobutamin dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8 mc/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase (amrinon dan milrinon).4. BikarbonatSecara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH 140 x/menit

Skor: 6: tanpa dehidrasi 7 12 : dehidrasi ringan-sedang 13 : dehidrasi berat

Daftar PustakaA. Chen K dan Pohan H.T. 2007. Penatalaksanaan Syok Septik dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pp: 187-9A. Hermawan A.G. 2007. Sepsis daalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pp: 1840-3A. Purwadianto A dan Sampurna B. 2000.Kedaruratan Medik Edisi Revisi. Jakarta: Bina Aksara. Pp: 55-6A. Khan AN., Howat J. Small-Bowel Obstruction. Last Updated: May 10, 2004. In:http://www.yahoo.com/search/cache?/ileus_obstructif/Article:By:eMedicine.com.A. Harjono RM., Oswari J., dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 26. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1996; 906.A. Mansjoer A., Suprohaita, Wardhani WI., Setiowulan W. Ileus Obstruktif. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000; 318 20.A. Schrock TR. Obstruksi Usus. Dalam Ilmu Bedah (Handbook of Surgery). Alih Bahasa: Adji Dharma, dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1993; 239 42.A. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hambatan Pasase Usus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997; 841 5.A. Himawan S. Gannguan Mekanik Usus (Obstruksi). Dalam: Patologi. Penerbit Staf Pengajar bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 1996; 204 6.A. Almatsier. 2002.Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Gramedia Pustaka UtamaA. Anonimous, 2010.Gastritis.http://bluebear.student.umm.ac.id/2010/07/14/-gastritis-magh. Diakses tanggal 04 Januari 2012, 09:04 WIB.A. Beyer. 2004.Medical Nutrition Therapy for Upper Gastrointestinal Tract Disorders. Philadelphia: Saunders