I. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Mangunharjo RT/RW 2/3 Semarang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

No. RM : 057583

Bangsal : Prabu Kresna

Status : BPJS

Tanggal Masuk : 30 Mei 2014

Riwayat Pendidikan : SMP

II. Anamnesa (autoanamnesa)

Tanggal : 31 Mei 2014 pukul 14.00

Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas menjalar sampai ke punggung dan

belakang leher sejak ±1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan : mual, muntah, tidak nafsu makan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri perut kanan

atas menjalar sampai ke punggung dan belakang leher sejak ±1 bulan SMRS.

Nyeri dirasakan hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk, dan bertambah nyeri setelah

pasien makan. Selain itu pasien juga merasakan mual, muntah, tidak nafsu makan.

Pasien baru saja pulang opname di RSUD 1 minggu yang lalu karena Demam

Thypoid. Namun pasien merasa keluhannya tetap ada walaupun sudah dirawat.

Pasien mengaku gemar memakan makanan yang berlemak dan jarang makan

makanan yang berserat. Pasien memakai pil KB setiap hari selama 4 tahun

terakhir ini. BAB berwarna kuning pekat, tidak cair dan normal rutin setiap hari

frekuensi 1x sehari. BAK lancar, berwarna kuning, tidka keluar batu, tidak ada

darah/lender/nanah.. Tidak ada demam. Pasien mengaku sudah mempunyai 2

orang anak.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa

R. Kencing Manis : disangkal

R. Maag : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Serangan Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Batu Saluran Kemih : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluhan serupa

R. Kencing Manis : disangkal

R. Maag : ibu +

R. Alergi : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Serangan Jantung : disangkal

R. Hipertensi : Ayah +

R. Batu Saluran Kemih : disangkal

Riwayat Pengobatan :

Pasien 1 minggu yang lalu sudah berobat dan diopname selama 4 hari dengan

diagnosa demam thypoid, namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Pola Makan :

Pasien mengatakan makan sebanyak 3 kali sehari dengan menu lauk pauk yang

sering mengandung santan dan lemak. Pasien jarang makan makanan yang

berserat.

Pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol.

III. Pemeriksaan Fisik ( 31 Mei 2014)

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

BB / TB : 48 / 155

IMT : Normal

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 120 / 70

Nadi : 88

Pernafasan : 22

Suhu Axilla : 36,5 °C

Kulit : Sawo Matang

Kepala : Normochepal

Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-

Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, tidak simetris, tonsil

T1-T1

Gigi dan Mulut : Karies (+), sianosis (-)

M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2

M3

M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2

M3

Keterangan : = Karies

= Tidak ada

Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

pada axilla, supraklavikula, submandibular,

submental, inguinal

Paru

• Inspeksi : simetris statis dan dinamis

• Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

• Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan

• Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan

wheezing(-/-)

Jantung

• Inspeksi : iktus kordis terlihat

• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid

Clavicula Sinistra

• Perkusi : batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung kiri

tidak dapat dilakukan pemeriksaan

• Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi : datar, tidak terlihat benjolan

• Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hepar

dan limpa tidak teraba, tanda Murphy (-)

• Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada

• Auskultasi : bising usus 5 kali/menit

Ekstremitas: Akral dingin - -

- -

Edema - -

- -

capillary refill time< 2 detik

Status Lokalis : regio abdominalis

Inspeksi: Abdomen datar, tidak terlihat benjolan

Palpasi: nyeri tekan pada kuadran kanan atas (-), Tanda Murphy (-), supel

Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen.

Auskultasi: Bising usus + , normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan 28 – 05 - 2014

Hb 12,8

Hematokrit 39,00

Eritrosit 4,58

Leukosit 7,6

Trombosit 267

Masa Pendarahan 01min 10detik

Masa Pembekuan 07min 05detik

GDS 90

Ureum 18,0

Creatinin 0,7

Bilirubin Total 0,16

SGOT 15

SGPT 10

HBsAg Negatif

Ro Thorax :

Trakea tidak deviasi

COR : CTR < 50%, bentuk dan letak normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal, tak tampak bercak

Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal

KESAN :

Cor : normal

Pulmo dan tulang : tak tampak kelainan

USG Abdomen :

Interpretasi Hasil :

- HEPAR ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, ekogenitas normal, tepi rata,

sudut tajam, tak tampak nodul V. Porta dan V. Hepatika tak melebar.

Duktus biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar.

- VESIKA FELEA tak membesar, dinding tak menebal, tampak ultiple batu kecil-kecil

bergerombol, ukuran batu 3-4 mm.

- LIEN : ukuran normal, parenkim homogen, V.lienalis tidak melebar, tak tampak

nodul

- PANKREAS : ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tidak

melebar

- GINJAL KANAN : ukuran dan bentuk normal, batas kortikomedular jelas, PCS tak

melebar, tak tampak batu, tak tampak massa

- GINJAL KIRI : ukuran dan bentuk normal, batas kortikomedular jelas, PCS tak

melebar, tak tampak batu, tak tampak massa

- AORTA : tak tampak melebar

Tak tampak pembesaran nodul limfatici paraaorta

- VESIKA URINARIA : dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa.

Tak tampak efusi pleura

Tak tampak cairan bebas intraabdomen

KESAN :

Kholelithiasis multiple kecil-kecil bergerombol (ukuran batu 3-4 mm) tak tampak

gambaran kholesistitis.

Tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen pada sonografi abdomen di atas

V. Diagnosis

- Kholelithiasis

VI. Diagnosis Banding

- GERD

- Gastritis

VII. Resume

Telah diperiksa pasien perempuan umur 40 tahun status gizi normal dengan

keluhan nyeri perut di regio hypokondria kanan menjalar sampai ke skapula dan

belakang leher sejak ±1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul, seperti

ditusuk-tusuk, dan bertambah nyeri setelah pasien makan. Selain itu pasien juga

merasakan mual, muntah, tidak nafsu makan. Pasien baru saja pulang opname di

RSUD 1 minggu yang lalu karena Demam Thypoid. Namun pasien merasa

keluhannya tetap ada walaupun sudah dirawat. Pasien mengaku gemar memakan

makanan yang berlemak dan jarang makan makanan yang berserat. Pasien

memakai pil KB setiap hari selama 4 tahun terakhir ini. BAB berwarna kuning

pekat, tidak cair dan normal rutin setiap hari frekuensi 1x sehari. BAK lancar,

berwarna kuning, tidka keluar batu, tidak ada darah/lender/nanah.. Tidak ada

demam. Pasien mengaku sudah mempunyai 2 orang anak.

Status Lokalis : regio abdominalis

Inspeksi: Abdomen datar, tidak terlihat benjolan

Palpasi: nyeri tekan pada kuadran kanan atas (-), Tanda Murphy (-), supel

Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen.

Auskultasi: Bising usus + , normal

VIII. Terapi

Rencana :

- Cek kadar kolesterol dalam darah, jika kadar tinggi, berikan simvastatin 1x10 mg

A. Non-operatif

IVFD RL 20 tpm

Ciprofloksasin 2x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

B. Operatif

- Kolesistektomi laparoskopik

IX.

X. Prognosis

Quo ad vitam ` : bonam

Quo ad sanam : bonam

Quo ad fungtionam : bonam

XI. Komplikasi

1. Perforasi dan peritonitis

2. Kolesistitis kronis

3. Ikterus obstruktif

4. Kolangitis

5. Kolangiolitis piogenik

6. Fistel bilioenterik