LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS UMUM

Nama pasien : Ny. A

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Paritas : G5P3A1

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT

Bangsa : WNI

Agama : Islam

Alamat : Moro

MRS : 5 Agustus 2015

No rekam medik : 136052

Nama suami : Tn. S

Usia : 40 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Buruh

Bangsa : WNI

Agama : Islam

Alamat : Moro

1. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut sejak pukul 05.00 pagi tadi

Telaah : Pasien masuk ke IGD (pukul 10.00) dengan keluhan nyeri perut sejak

subuh tadi. Nyeri bersifat terus-menerus. Keluar flek berwarna kecoklatan sejak pasien

merasakan nyeri. Pasien mengaku sedang hamil 2 bulan. Mual (-). Muntah (-). Riwayat

trauma (-). Riwayat dikusuk (-). BAK (+) N. BAB (+) N. RPT (-). RPO (-)

Riwayat Kehamilan Sekarang

Menarche : 12 tahun

Siklus haid : 26 hari

Lama haid : 7 hari

1

Banyaknya : dalam batas normal

HPHT : 15 Juni 2015

ANC : (-)

Riwayat Pernikahan : 2x. Pertama pada umur 25th. Kedua umur 35th.

Riwayat Sosial Ekonomi : kurang

Riwayat Gizi : sedang

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Obstetri

No Tempat

bersalin

Tahun Hasil

Kehamilan

Jenis

persalinan

penyuli

t

Nifas Jenis

Kelamin

BB

anak

Keadaan

1 Bidan 2006 Aterm Spontan Laki-

laki

sehat

2 Bidan 2009 Aterm Spontan Laki-

laki

sehat

3 Bidan 2011 Aterm Spontan Peremp

uan

sehat

4 Abortus (2 bulan)

5 Hamil ini

2. PEMERIKSAAN FISIK

Status present

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : CM

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Frekuensi nadi : 80x/menit

Frekuensi pernapasan : 26x/ menit

Temperatur : 36,5oC

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 50 kg

Status Generalis

2

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+/+). Skelra ikterik (-). Pupil isokor. RC

(+)

Leher : JVP (dalam batas normal)

Toraks : I : Simetris, Per : sonor, Pal : ki=ka, Aus : sp vesikuler (+) N, rhonki

(-), wheezing (-) HR: 80x/m, murmur (-), gallop (-) BJ 1 dan 2 reguler.

Abdomen : Nyeri tekan regio supra pubis, iliaka ka dan ki. Nyeri lepas (+).

Peristaltik usus (+) N. Hepar / Lien tidak teraba

Extremitas : Edema pretibia (-), Akral hangat.

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar

Abdomen soepel, simetris, TFU tak teraba, massa (-), Nyeri tekan perut bagian bawah (+),

nyeri lepas (+).

Pemeriksaan Dalam

VT : Mukosa vagina licin, portio lunak, OUE tertutup, nyeri goyang portio (+).

3. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

USG : Kehamilan extra uteri

Pemeriksaan Laboratorium

5 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 9,8 mg/dl 12-14 g/dl

WBC 10600/ mm3 4000-10000 mm3

Ht 30,8 % 37-43 %

Trombosit 276000/ mm3 200000-400000 µL

BT 2 menit 1-3 menit

CT 4 menit 2-6 menit

Gol Darah O (+)

SGOT 10 14-36 µ/l

SGPT 9 9-52 µ/l

Glukosa sewaktu 75 mg/dl <200 mg/dl

Ureum 25,96 µ/l 7-17 µ/l

Kreatinin 0.6 µ/l 0,7-1,2 µ/l

Natrium 136 mEq/L 137-145 mmol/L

3

Kalium 4,2 mEq/L 3,6-5,0 mmol/L

Kalsium 2,56 8,4-10,2 mg/dl

Klorida 106 98-107 mmmol/L

B20 Nonn reaktif

4. DIAGNOSIS

G5P3A1 (8-9 mggu) + KET

5. PENATALAKSANAAN

Konsul dr.Yerry, SpOG

- R/ Laparatomi Besok

- IVFD RL 30 tpm

- Drip Ketorolac 1 Amp

- SIO

Kosul dr.Ade, SpAn

- Siapkan PRC 2 kolf

- Puasa mulai jam 3 pagi

- Pagi sebelum masuk OK guyur RL 500cc selanjutnya 40 tpm

6. Follow Up

Tanggal Follow Up6 Agustus 2015 S : Post laparatomi

O: status present : KU : sedang Sens: CM TD : 110/70 mmHg HR : 80x/menit RR : 22x/ menit Temp: 37˚C Drain terpasangA: Post laparatomi + MOW a.i KETP : - Observasi perdarahan - Transfusi 2 kolf, premed Dexamethason 1 amp - IVFD RL 30 tpm - Mobilisasi bertahap

4

- Diet bila bising usus (+) - Injeksi Gentamicin 2x1gr - Injeksi Ampicilin 3x80 mg - Drips Metronidazole 2x500 mg - Injeksi Ketorolac 3x1 amp

7 Agustus 2015 S : (-)O: KU : baik Sens : CM TD : 120/70 mmHg Nadi : 72x/menit RR : 20x/menit Temp : 36,9˚C Drain terpasangA: Post laparatomi + MOW a.i KETP : - IVFD RL 30 tpm - Injeksi Gentamicin 2x1gr - Injeksi Ampicilin 3x80 mg - Drips Metronidazole 2x500 mg - Injeksi Ketorolac 3x1 amp

8 Agustus 2015 S : (-)O: KU : baik Sens : CM TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 24x/menit Temp : 36,5˚C Drain (-)A: Post laparatomi + MOW a.i KETP : - IVFD RL 30 tpm - Injeksi Gentamicin 2x1gr - Injeksi Ampicilin 3x80 mg - Drips Metronidazole 2x500 mg - Injeksi Ketorolac 3x1 amp

9 Agustus 2015 Pasien pulang berobat jalan dan kontrol lagi ke poli obgyn tanggal 12 Agustus 2015Th pulang : - Clindamicin tab 2x1 - K. Diclofenak 2x1

5