KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAM - FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

PRESENTASI KASUS : HEMATEMESIS – MELENA ET CAUSA SUSPECT PECAHNYA VARISES ESOFAGUS

ET CAUSA SUSPECT SIROSIS HEPATISSMF PENYAKIT DALAM – RS EFARINA ETAHAM

Nama Mahasiswa : Hestilin Kartini Seilatu Tanda tangan : NIM : 11 – 2008 – 130Dokter Pembimbing : Dr. Restu Pasaribu Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn. AUmur : 38 tahun Status perkawinan : KawinPekerjaan : Pegawai SwastaAlamat : Jl. Sadang Sari PermaiJenis kelamin : laki – laki Suku bangsa : JawaAgama : IslamPendidikan : SMA

A. ANAMNESIS Diambil secara Auto dan Alloanamnesis dari orangtua pasien pada tanggal 21 januari 2010 Pkl 13.20 WIB

Keluhan utama : Pasien mengeluh Muntah darah 12 jam SMRS

Keluhan tambahan :

12 jam SMRS pasien mengalami muntah darah kurang lebih sebanyak 1 liter berwarna hitam tidak bercampur makanan, pasien juga mengeluh adanya nyeri pada ulu hati dan perut sebelah kanan atas disertai kembung sejak 5 hari yang lalu. Adanya riwayat maag disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya trauma pada daerah perut.

Pasien juga menyangkal mengkonsumsi obat dalam jangka waktu lama. Sebelumnya menurut pangakuan pasien sejak tanggal 3 Desember 2009 pasien mengalami demam, dan sampai saat ini pasien mengaku demamnya itu tidak membaik walaupun sudah diobati. Sebelumnya pasien sempat di rawat di RS lain karena keluhan demamnya. Pasien juga mengeluh batuk dan mengalami sesak saat bernapas. Pasien mengaku BAK lancar, jumlah urin ± ½ gelas aqua berwarna kuning tua, BAB tampak berwarna coklat dengan disertai adanya darah berwarna hitam pada tinja.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien menyangkal pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi badan : 160 cmBerat badan : 71 kgKesadaran : compos mentis (GCS 15)Keadaan umum : lemah Tekanan darah : 120 / 70 mmHgNadi : 84 X / menitSuhu : 38 0 CPernapasan : 28 X/menit

Kepala : konjungtiva anemis +/+ , sclera ikterik +/+, Thoraks : Suara Napas vesikuler murni, Ronchi (-), wheezing (-).

Bunyi Jantung I-II regular murni, mur-mur (-), gallop (-).Abdomen : inspeksi : Membuncit dan membesar.

Palpasi : menegang, Nyeri tekan di kuadran kanan atas dan Kuadran kiri atas, Undulasi (+),adanya pembesaran Hati dan pembasaran lien.

Perkusi : shifting dullness (+) Auskultasi : Bising usus (+) meningkat.

Ekstremitas : Keempat akral hangat, edema pada kedua tungkai bawah - / - Kesan Ikterik .

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab tanggal 21 januari 2010

- Hb : 12.5 mg/dl- Leukosit : 1.500 - Trombosit : 32.000- Hematokrit : 38 %- Jumlah eritrosit : 4 – 7- MCV : 80- MCH : 27- MCHC : 33- Hitung leukosit

Basofil : 0Eosinofil : 2Batang : 3Segmen : 60Limfosit : 21Monosit : 14

- GDS : 83- Bilirubin total : 4.5- Bilirubin direk : 0.5- Bilirubin indirek : 7

D. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis :Hematemesis melena et causa suspect pecahnya varises esophagus et causa suspect sirosis hepatis.

Dasar diagnosis :1. Adanya muntahan darah berwarna hitam dengan volume ± 1 liter dan tidak

bercampur dengan makanan. Dan BAB berdarah berwarna hitam.2. Adanya hepatomegali dan splenomegali.3. Adanya asites.4. Adanya ikterus pada pasien.

E. Pemeriksaan anjuran :1. Endoskopi gastrointestinal.2. Pemeriksaan fungsi hati SGOT, SGPT, alkali fosfatase, GGT, albumin, globulin,

protombin tipe, Na serum.3. USG

F. Rencana pengelolaan : 1. Melakukan kumbah lambung lewat pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. (untuk

mengurangi distensi lambung dan memparbaiki proses hemostatik , serta untuk persiapan pemeriksaan endoskopi).

2. Pemberian Vit K 3 x 1 ampul (sangat diperlukan di hati untuk mengatur factor pembekuan darah)

3. Pemberian Vasopressin (pitresin 50 U) dalam 100 ml dekstose 5 % ; diberikan 0.5 – 1 mg/menit/iv selama 20 sampai 60 menit dan dapat diulang tiap 3 sampai 6 jam atau dilanjutkan per infuse 0.1 – 0.5 U/ menit. (efek vasokonstriksi pembuluh darah splanik). Diberikan bersama nitrogliserin IV 40 mcg/menit kemudian dinaikan sampai 400 mcg/menit dengan tetap mempertahankan tekanan sistolik diatas 90 mmHg.Atau Somatostatin bolus 250 mcg iv dilanjutkan per infuse 25 mcg/jam selama 8 – 24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

4. Omeprazol Bolus 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infuse 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam. (untuk anti sekresi asam lambung)

G. Pencegahan :- Pencegahan primer :

Sebelum terjadi perdarahan pada pasien dapat diberikan penghambat Beta atau Nitrat jangka lama baik kombinasi maupun obat tersendiri khususnya pada pasien dengan varises esophagus yang besar atau varises dengan gangguan faal hati sedang sampai berat.

- Pencegahan sekunder : Skleroterapi endoskopik dan ligasi varises esophagus.

H. Prognosis Ad vitam : dubia ad malam.

PERDARAHAN SALURAN CERNA

Perdarahan saluran cerna dapat bermanifestasi mulai dari yang seolah ringan sampai yang mengancam hidup misalnya hematemesis yaitu muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi perdarahan saluran cerna bagian atas. Melena ( feses berwarna hitam) biasanya berasal dari perdarahan SCBA bila perdarahan 50 – 100 ml.

Perdarahan SCBA dapat disebabkan oleh :1. Pecahnya varises esophagus (70% -75 %)2. perdarahan tukak peptic 3. gastritis erosive (terutama akibat OAINS)4. gastropati hipertensi portal5. esofagitis6. tumor7. angiodisplasia