BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGIIDENTIFIKASI

Nama

: Ny. N

Umur

: 67 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Seberang Ulu

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 15 April 2015 ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH dikarenakan kesukaran berjalan yang disebabkan oleh kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba.( 2 hari sebelum masuk rumah sakit saat sedang beraktifitas penderita mengalami kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan secara tiba-tiba. Saat serangan, penurunan kesadaran tidak ada, sakit kepala ada, mual ada, muntah ada . Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri, dan bicaranya pelo. Gangguan sensibilitas tidak ada. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikiran baik lisan maupun tulisan dan isyarat serta penderita dapat mengerti isi pembicaraan orang baik lisan, tulisan maupun isyarat.Penderita memiliki riwayat darah tinggi, penderita tidak rutin minum obat & kontrol secara teratur. Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak ada. Riwayat trauma tidak ada, riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar disertai sesak nafas.Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.PEMERIKSAAN (12 Maret 2015)Status GeneralisKesadaran: GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)

Gizi: SedangSuhu Badan: 36,1 C

Nadi: 98 x/m Pernapasan: 22 x/m Tekanan Darah : 160/100 mmHg Berat Badan : 60kg Tinggi Badan : 160 cm

Jantung : HR: 98 x/m, murmur (-), gallop (-)Paru-Paru : Vesikuler(+), ronkhi(-),wheezing (-)Hepar: Tidak teraba

Lien: Tidak teraba

Anggota Gerak: Lihat status neurologikus

Genitalia: Tidak diperiksaStatus Psikiatrikus

Sikap

: kooperattif

Ekspresi Muka: wajar

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

:ada

Status NeurologikusKEPALA

Bentuk

: normocephali

Deformitas

: (-)

Ukuran

: normal

Fraktur

: (-)

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: (-)

Hematom

: (-)

Tumor

: (-)

Pulsasi

: (-)Pembuluh darah

: tidak ada pelebaranLEHER

Sikap

: lurus

Deformitas

: (-)

Torticolis

: (-)

Tumor

: (-)

Kaku kuduk

: (-)

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius

Kanan

KiriPenciuman

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anosmia

(-)

(-)

Hyposmia

(-)

(-)

Parosmia

(-)

(-)

N.Opticus

Kanan

KiriVisus

6/6

6/6

Campus visi

V.O.D

V.O.S

Kanan

Kiri

Anopsia

(-)

(-)

Hemianopsia

(-)

(-)

Fundus Oculi

Tidak Diperiksa Papil edema

Papil atrofi

Perdarahan retina

N. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan

KiriDiplopia

(-)

(-)

Celah mata

(-)

(-)

Ptosis

(-)

(-)

Sikap bola mata

Strabismus

(-)

(-)

Exophtalmus

(-)

(-)

Enophtalmus

(-)

(-)

Deviation conjugae

(-)

(-)

Gerakan bola mata

baik ke segala arah baik ke segala arahPupil

Bentuknya

bulat

bulat

Besarnya

3 mm

3 mm

Isokori/anisokor

isokor

Midriasis/miosis

(-)

(-)

Refleks cahaya

- Langsung

(+)

(+)

- Konsensuil

(+)

(+)

- Akomodasi

(-)

(-)N.Trigeminus

Kanan

KiriMotorik

Menggigit

tidak ada kelainan

Trismus

tidak ada kelainan

Refleks kornea

tidak ada kelainanSensorik

Dahi

tidak ada kelainan Pipi

tidak ada kelainan Dagu

tidak ada kelainanN.Facialis

Kanan

KiriMotorik

Mengerutkan dahi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Menutup mata

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Menunjukkan gigi

sudut mulut tertinggal tidak ada kelainan Lipatan nasolabialis

datar

tidak ada kelainan Bentuk Muka

Istirahat

tidak ada kelainan

Berbicara/bersiul

bicara peloSensorik

2/3 depan lidah

tidak ada kelainan

Otonom

Salivasi

tidak ada kelainan

Lakrimasi

tidak ada kelainan

Chvosteks sign

(-)

(-)

N. Cochlearis

Kanan

KiriSuara bisikan

tidak ada kelainanDetik arloji

tidak ada kelainanTes Weber

tidak ada kelainanTes Rinne

tidak ada kelainanN. VestibularisNistagmus

(-)

(-)

Vertigo

(-)

(-)N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan

KiriArcus pharingeus tidak ada kelainanUvula

tidak ada kelainanGangguan menelan

tidak ada kelainanSuara serak/sengau

tidak ada kelainanDenyut jantung

tidak ada kelainan

Refleks

Muntah

tidak ada kelainan

Batuk

tidak ada kelainan

Okulokardiak

tidak ada kelainan

Sinus karotikus

tidak ada kelainan

Sensorik

1/3 belakang lidah

tidak ada kelainanN. Accessorius

Kanan

KiriMengangkat bahu

tidak ada kelainanMemutar kepala

tidak ada kelainanN. Hypoglossus

Kanan

Kiri

Menjulurkan lidah

(+)

Fasikulasi

(-)

Atrofi papil

(-)

Disartria

(+)MOTORIK

LENGAN

Kanan

KiriGerakan

Kurang

Cukup Kekuatan

2

5Tonus

meningkat

NormalRefleks fisiologis

Biceps

meningkat

Normal Triceps

meningkat

Normal Radius

meningkat

Normal Ulna

meningkat

NormalRefleks patologis

Hoffman Tromner

(-)

(-)

Leri

(-)

(-).

Meyer

(-)

(-)

Trofik

(-)

(-)

TUNGKAI

Kanan

KiriGerakan

Kurang

CukupKekuatan

2

5Tonus

Meningkat

NormalKlonus

Paha

(-)

(-)

Kaki

(-)

(-)

Refleks fisiologis

K P R

Meningkat

Normal A P R

Meningkat

NormalRefleks patologis

Babinsky

(+)

(-)

Chaddock

(+)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schaeffer

(-)

(-)

Rossolimo

(-)

(-)

Mendel Bechterew

(-)

(-)

Refleks kulit perut

Atas

tidak ada kelainan

Tengah

tidak ada kelainan

Bawah

tidak ada kelainan

SENSORIK

Tidak ada kelainanGAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi

: tidak ada kelainanDefekasi

: tidak ada kelainanEreksi

: tidak dinilaiKOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis

: (-)

Lordosis

: (-)

Gibbus

: (-)

Deformitas

: (-)

Tumor

: (-)

Meningocele

: (-)

Hematoma

: (-)

Nyeri ketok

: (-)GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan

KiriKaku kuduk

(-)

Kerniq

(-)

Lasseque

(-)

Brudzinsky

Neck

(-)

Cheek

(-)

Symphisis

(-)

Leg I

(-)

Leg II

(-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia

: Belum dapat dinilai

Romberg

: Belum dapat dinilai

Hemiplegic: Belum dapat dinilai

Dysmetri

: Belum dapat dinilai

Scissor

: Belum dapat dinilai

- jari-jari

: Tidak ada kelainanPropulsion: Belum dapat dinilai

- jari hidung

: Tidak ada kelainan

Histeric: Belum dapat dinilai

- tumit-tumit

: Belum dapat dinilai

Limping: Belum dapat dinilai

Rebound phenomen: tidak ada kelainanSteppage: Belum dapat dinilai

Dysdiadochokinesis: tidak ada kelainanAstasia-Abasia: Belum dapat dinilai

Trunk Ataxia

: Belum dapat dinilai

Limb Ataxia

: Belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMALTremor

: (-)

Chorea

: (-)

Athetosis

: (-)

Ballismus

: (-)

Dystoni

: (-)

Myocloni

: (-)FUNGSI LUHURAfasia motorik: (-)

Afasia sensorik: (-)Apraksia

: (-)Agrafia

: (-)Alexia

: (-)LABORATORIUM Hb

: 15.0 g/dl

Eritrosit

: 5.12x106/mm3

Leukosit

: 11.600 /mm3

Diff Count

: 0/1/73/16/10

Trombosit

: 308.000/mm3

Hematokrit

: 44 vol%

BSS

: 106mg/dL

BSN/BSPP

: tidak diperiksa

Kolesterol Total: 119 mg/ dLKolesterol HDL : 55 mg/ dLKolesterol LDL: 68 mg/ dLTrigelserida

: 30 mg/ dLAlbumin

: 4,7 g/dL

Globulin

: 3,2 g/dLUreum

: 50 mg/dLKreatinin

: 0,56 mg/dLNatrium

: 145 mEq/LKalsium

: 9,4 mg/ dLKalium

: 3,7 mEq/L

Clorida

: 109 mmol/L

Magnesium

: 2,88 mg/ dLURINE

Warna

: tidak diperiksa

Sedimen :

Reaksi

: tidak diperiksa

- Eritrosit

: tidak diperiksa

Protein

: tidak diperiksa

- Leukosit

: tidak diperiksa

Reduksi: tidak diperiksa

- Thorak

: tidak diperiksa

Urobilin: tIdak diperiksa

- Sel Epitel

: tidak diperiksa

Bilirubin: tidak diperiksa

- Bakteri

: tidak diperiksa

FESES

Konsistensi: tidak diperiksa

Eritrosit

: tidak diperiksa

Lendir

: tidak diperiksa

Leukosit

: tidak diperiksa

Darah

: tidak diperiksa

Telur cacing

: tidak diperiksa

Amuba coli/: tidak diperiksa

Histolitika: tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS

Warna

: tidak diperiksa

Protein

: tidak diperiksa

Kejernihan: tidak diperiksa

Glukosa

: tidak diperiksa

Tekanan: tidak diperiksa

NaCl

: tidak diperiksa

Sel

: tidak diperiksa

Queckensted

: tidak diperiksa

Nonne

: tidak diperiksa

Celloidal

: tidak diperiksa

Pandy

: tidak diperiksa

Culture

: tidak diperiksaPEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium

: tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks

: kardiomegaliRontgen foto columna vertebralis: tidak diperiksa

Electroencephalografi

: tidak diperiksa

Electroneuromyografi

: tidak diperiksa

Electrocardiografi

: tidak ada kelainanArteriografi

: tidak diperiksa

Pneumografi

: tidak diperiksa

PAGE 8