Case

Disusun oleh: dr RizkaPresentasi KasusHipokalemia BeratIdentitas PasienNamaTn AJenis KelaminLaki-lakiUmur27 tahunAgamaIslamPendidikanSMAPekerjaanKaryawan swastaStatusMenikahHari, tanggal masuk RSMinggu 30 Oktober 2014Ruang RawatBangsal MelatiDPJPdr. Alfian N, SpPDAnamnesisKeluhan UtamaLemah pada kedua lengan dan tungkaiAnamnesisKeluhan dirasakan sejak 2 hari SMRS dimulai dari ujung-ujung jari tangan seluruh lengan dan diikuti oleh kelemahan pada kedua tungkai. Pasien masih dapat merasakan sentuhan atau nyeri.

5 hari SMRS os BAK warna kemerahan. Nyeri/panas saat BAK (-). BAK berpasir (-), nyeri pinggang (-)

Keluhan demam, mual, muntah, diare, penurunan nafsu makan, jantung berdebar, sesak nafas, bicara pelo, nyeri kepala disangkalMenyangkal aktivitas berat dengan keringat berlebihan RPDSakit seperti ini sebelumnya (-) Riwayat hipertensi, DM (-)Riwayat penyakit ginjal, jantung, dan trauma disangkalAnamnesisR. KeluargaSakit serupa (-)Riwayat KebiasaanTidak merokok /minum minuman beralkoholPola makan baik, cukup sayur dan buah-buahan.Riwayat PengobatanBerobat ke puskesmas 1 hari SMRS diberikan terapi cairan, pasien tidak tahu jenis cairan yang diberikan, namun tidak ada perbaikan. Riwayat penggunaan obat, seperti penggunaan diuretic, laksatif dan steroid jangka panjang disangkal.Pemeriksaan FisikKUCompos mentis, tampak sakit sedangTTVT 110/60 mmHgN 72 x/mS 36.6 CRR 16 x/mKepalaKonjungtiva tidak tampak pucat, SI -/-, Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+Kaku kuduk (-) perangsangan meningens (-), parese N. cranialis (-)ThoraxB/P simetris, vokal fremitus kanan = kiri, sonorCor BJ1,2, regular, N, m(-), g(-)Pulmo Ves (+), Rh +/+, Wh -/-AbdomenDatar, soepel, BU (+) N, NT (-)Hepar dan lien tidak terabaNyeri ketok CVA -/-ExtremitasAkral hangat, oedem tungkai -/-, CRT < 2Motorik 3 / 3 Sensorik N / N R. fisio + /+ R. Patologis 2 / 2 N / N +/ + - / -

Pemeriksaan Laboratorium (30-10-14)PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanDarah LengkapHb17,4g/dl11,0 16,5Eritrosit5,18106/uL3,8 5,8Hematokrit42,0%35,0 50,0Leukosit21,96103/uL4 11Trombosit259103/uL150 450LED2mm/jamHitung Jenis LeukositBasofil0,0%0 1Eosinofil3,7%0 5Neutrofil 69,3%46 -75Limfosit17,5%17 48Monosit9,5%4 10Pemeriksaan Laboratorium (30-10-14)Kimia DarahBilirubin total1,09mg/dlUp to 1,10SGOT27U/lUp to 38SGPT15U/lUp to 41ALP94U/l80-306Ureum44,4mg/dL10 50Kreatinin1,22mg/dL0,7 1,2Elektrolit DarahNatrium140meq/l135 147Kalium1,6meq/l3,5 5,0Chlor109meq/l94 111Gula DarahGD Sewaktu98mg/dl70 140Elektrolit SerialTanggal30/10/1401/11/1403/11/1405/11/1406/11/14Natrium140138139139130Kalium1.61.72.42.63.2Chlor109105105107100Pemeriksaan Urinalisis (30-10-14)WarnaKuningKejernihanAgak keruhBerat jenis1.010pH / reaksi7ProteinIIReduksi-Benda keton-Bilirubin-Urobilinogen-Urobilin-Protein kuantitatifDarah samarIIIIILain-lain-SEDIMENLekosit20-30 / LPBEritrositPenuh / LPBSilinderHyalin-Granular-Epitel+Bakteri-Kristal-Lain-lain- Tak tampak deviasi trakea Sinus, diafragma, dan pleura baik Corakan bronkovaskuler dan hilus baik, tidak tampak bercak maupun perselubungan di kedua paru CTR 45% Tulang-tulang dan soft tissue baikKesan : Pulmo : tak tampak kelainan Cor : tak tampak kelainan.

Rontgen Thorax PA

Irama dasar: Sinus rhythmHeart (QRS) rate: 60x/menitAksis: Normoaxis Gelombang P: Normal Interval PR: Normal Kompleks QRS: NormalSegmen ST: ST changes (-)Gelombang T: T inverted (-)Gelombang U: di lead V1 - V6

EKG

Kesan EKG : HipokalemiaKesan : Nefrolithiasis multiple dekstra dan sinistra Hepatobilier, lien, pancreas dan buli tidak tampak adanya kelainan.

USG (03-11-14)

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka diagnosis kerja yang ditegakkan adalah Tetraparese et causa Hipokalemia Berat Nefrolithiasis Bilateral

DiagnosisNon-medikamentosaDiet TKTP (tinggi karbohidrat tinggi protein)Konsumsi pisang 6x/hariKonsul urologi atas diagnosis nefrolithiasis

MedikamentosaIVFD Ringer laktat 500 cc + KCl 50 mEq/8 jam dengan 2x pemberianKSR 3 x 1 tabOMZ 2 x 1 amp

PenatalaksanaanLaki-laki, 27 tahun dengan keluhan parese kedua ekstremitas superior & inferior sejak 2 hari SMRS. Keluhan lain berupa hematuria 3 hari SMRS disuria, nyeri pinggag, berpasir disangkal. Febris, nausea, vomitus, diare, diaforesis, perubahan pola makan, palpitasi, dyspnea, disarthria disangkalMenyangkal aktivitas berat dengan keringat berlebihan Riwayat pengobatan diuretik, laksatif atau steroid disangkal Pada pemeriksaan fisik didapatkan tetraparese, dengan pemeriksaan tanda vital serta pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. ResumePada pemeriksaan laboratorium didapatkan hipokalemia berat dan leukositosis.Pada pemeriksaan urin, didapatkan proteinuria, leukosit dan eritrosit dalam urin,Pada pemeriksaan EKG didapatkan gelombang U prominen,Pemeriksaan USG didapatkan nefrolithiasis multiple bilateralPasien mendapatkan koreksi kalium dengan KCl IV dan KSR tablet. Setelah perawatan selama 9 hari serum kalium meningkat dan pasien menunjukkan perbaikan klinis kemudian dipulangkan.

ResumeFollow UpTglFollow upPenatalaksanaan30/1014.00Os datang ke IGD dengan keluhan lemah badan

K: 1.6-Pemeriksaan darah rutin, urin, ureum, creatinin-Pemeriksaan EKG-Infus RL 500ml + KCl 50 meq/8 jam 2x-Setelah koreksi, cek ulang elektrolit- KSR tab 2x1- Omeprazole 2x131/1010.00Mengeluh masih lemah

K: 1.7-Serfac (citicoline) 2x500 mg -Neurobion 1x1-KSR tab 3x1-Ceftriaxone 2x1-cek elektrolit serial selesai koreksiFollow UpTglFollow upPenatalaksanaan01/1113.30Keluhan lemah badan masih ada, tapi sudah mulai membaik.

-koreksi KCl 50 meq dilanjutkan sampai 2x lagi-KSR tab 2x2-diet tambahan pisang 6 bh/hari02/1113.30Tangan dan kaki sudah mulai bisa diangkat-USG Abdomen03/1120.15K: 2.4-koreksi KCl 50 meq dilanjutkan sampai 2x lagi04/1110.30-koreksi KCl 50 meq stop diganti 25 meq/8 jam 2xFollow UpTglFollow upPenatalaksanaan05/1115.00K: 2.6-koreksi KCl 50 meq/8 jam 2xDilanjutkan dengan RL/8 jam-ceftriaxon 1x1 gr-Neurobion inj stop06/1115.00K: 3.2-ceftriaxon inj stop-IV KaEN 3B/12 jam07/1108.30Pasien sudah boleh dipulangkanSaran control ke poli urologiMetabolisme kaliumICF (98%)140-150 mmol/L(3000-4000 mmol)Sintesis protein Pertumbuhan selECF (2%)3.5-5.0 mmol/L(60-80 mmol)Na+/K+ATPase2 K+ 3 Na+K+Kation utama ICF Total Body Stores: 3000-4000 mmol50 mmol/kgBB

InsulinStool Keseimbangan K+Ratio K+ ICF : ECF menentukan cellular membrane potential.

Perubahan kecil efek yang besar pada fungsi kardiovaskular dan neuromuskular Kekurangan K+: K+ loss from ECF > ICF loss causing increased Ki+ / Ke+

K+ depletion : hyperpolarization K+ retention : depolarization

K+ICFECF

Perangsangan NeuromuskularPada jaringan neuromuskuler (mis: saraf, otot jantung, dan otot rangka), resting membrane potential ditentukan terutama oleh gradient konsentrasi kalium di sepanjang membrane sel atau ratio dari kalium ICF dan ECF (Ki/Ke).

Karena perbedaan kadar plasma kalium akan mengubah ratio (Ki/Ke), kadar plasma kalium yang abnormal akan sangat mempengaruhi mekanisme perangsangan neuromuskuler, berakibat pada disfungsi selular, perubahan pada konduksi jantung, serta kelemahan dan paralisis dari otot.

Asupan kalium harianPisangJerukBuah keringKacang2anSayuranDaging 90-95%92 mmol/hari URIN5-10%8 mmol/hariFESES60-150 mmol/hariLonjakan K+Na+/K+ATPasePenyerapan oleh GITAsupan kaliumInsulinKatekolaminAldosteronAlkalosis

Acid Base Status H+K+H+K+ACIDOSISALKALOSISAn oversimplification in acidosisAcidemia diminishes K+ uptake by cells Alkalemia promotes K+ uptake by cells Metabolisme K+ oleh ginjal

Renal excretion of potassium continuously ----------------------------------------------------- amount of K+ excretion -----------------------------------------------------Normal 38~150 mmol/day

No K intake 1~3 day 50 mmol/ day 4~7 day 20 mmol/ day 10 day 10-20 mml/ day------------------------------------------------------Renal AdaptationGinjal dapat beradaptasi dengan adanya perubahan (akut/kronik) dalam intake K+ Obligatory renal losses: 10-15 mEq/hariK+ homeostasis dapat dipertahankan hingga GFR < 15-20 ml/minPada gagal ginjal, K+ yang diekskresi melalui feses akan 34Aldosteron

Faktor lain yang meningkatkan sekresi kalium ginjalPeningkatan kalium plasmaPelepasan aldosteron Sekresi kalium di urinDistal tubular fluid flow rate meningkat(mis: diuretik)Alkalosis metabolicHipokalemiaHipokalemiaKalium plasma < 3.5 mmol/LMild : 3.0 3.5 mEq/L : asymptomatic Moderate : < 3.0 mEq/L : symptomatic Severe : 40 meq/hour : Serum potassium < 2.0 Meq/L or life-threatening symptoms

50Reduction of K+ lossesEvery 1 mEq/L loss in plasma ~ total K+ deficit of 200-400 mEqMild-moderate hypokalemia (2.5-3.5mEq/L): oral kalium replacementPo administration KCl should occur more slowly over several days at 80 - 160 meq/day in divided dosesSevere hypokalemia (