case hepatitis a dan eritroderma.pptx

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN HEPATITIS A DAN ERITRODERMA

I. IDENTITAS

Nama lengkap : Tn.W Umur : 42 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Alamat : Brebes Tanggal masuk RS : 22 Agustus 2014 Ruangan : Rosella NO RM : 748616 Tanggal dikasuskan : 23 Agustus 2014

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara auto dan alloanamnesis kepada pasien dan istrinya pada tanggal 23 Agustus 2014.

Keluhan utama : demam

Riwayat penyakit sekarangKeluhan Progres

DEMAM Sejak 5 hari SMRS, terus-menerus, tidak tinggi dengan perabaan tangan, menggigil (-), keringat malam (-).

Keluhan Progres

KULIT MENGELUPAS SELURUH TUBUH

Sejak 3 hari SMRS, gatal (-), nyeri (-), rasa panas seluruh tubuh (+).Diawali dengan bintik-bintik merah diseluruh tubuh ± 5 minggu sebelumnya, muncul setelah minum obat bronkitis. Bintik disertai rasa panas seluruh tubuh dan demam.

BATUK Sejak ± 2 minggu SMRS, dahak (-), tidak sering, tidak mengganggu. Sesak (-), nyeri dada (-), batuk darah (-).

Riwayat penyakit dahuluPada tahun 2009,batuk selama ± 3 bulan. Dahak (+) warna putih, sesak (-), nyeri dada (-), dahak sulit keluar. Demam (-), penurunan berat badan (-). Pasien tidak datang berobat ataupun minum obat, dan gejala menghilang sendiri.

Riwayat batuk darah (-)Riwayat alergi/penyakit kulit lainnya (-)

Riwayat asma (-) Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat maag (-) Riwayat hipertensi (-)

Riwayat penyakit keluarga

Alergi/penyakit kulit lain (-) Asma (-)

Pengobatan paru 6 bulan (-)

Pernah mengalami penyakit yang sama (-)

Riwayat sosial ekonomi Penjaga malam SMP Lingkungan tempat tinggal padat Biaya pengobatan ditanggung BPJS

o Riwayat kebiasaan Tidak terlalu memperhatikan hygine sehari-hari Tidak punya kebiasaan minum jamu-jamuan Memiliki riwayat merokok, sehari bisa sampai 2

bungkus

Riwayat pengobatan

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Fisik Hasil Temuan

Keadaan umum pasien berpostur tubuh kurus, tampak sakit sedang, kulit yang mengelupas terlihat di seluruh bagian tubuh, tidak tampak pucat/sianosis/sesak.

Kesadaran compos mentis, GCS E4 M6 V5.

Tanda vital T : 90/60 mmHg.N : 84x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal.R :18x/menit, irama teratur, tipe pernafasan abdominotorakal, kusmaul (-)S : 36.7oC axilar (konsumsi parasetamol (+)) BB /TB : 50 kg / 160 cm. BMI : 19.5 = kesan normo weight

Tanggal 23 Agustus 2014

Pemeriksaan Fisik Hasil Temuan

Kepala Normosefali. Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, alopesia (-), nyeri tekan (-), kulit kepala mengelupas, eritema (-), gatal (-).

Mata Alis: simetris dan tebal, tidak mudah dicabut, warna hitam. Bulu mata tidak rontok, trichiasis (-/-), oedem palpebra (-/-), benjolan (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor (+/+), diameter 3mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), fotosensitivitas (-/-).konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), sekret (-/-), benjolan / hordeolum (-/-).

Telinga Normotia, bentuk dan ukuran dbn, benjolan (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).


Hidung Deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (-/-) mukosa hiperemis (-/-), konka eutrofi (+/+), sekret (-/-), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan (-).

Mulut bibir berwarna kecoklatan, kering (+), pucat (-), sianosis (-), mukosa mulut brwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah dalam batas normal, warna merah, lidah kotor (-), papil atrofi (-), tremor (-), karies gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, arkus faring simetris.

Leher JVP R cmH20. Trakea teraba terletak ditengah, deviasi (-), kelenjar tiroid dalam batas normal, tidak ada pembesaran. Pembesaran kelenjar getah bening (-).


Thorax (inspeksi) Bentuk rongga dada normal, simetris. dinding dada berwarna sawo matang, terlihat deskuamasi di seluruh permukaan kulit dada, ikterik(-), pucat(-), sianosis(-), kemerahan(-), spider nervi(-). Retraksi intercostae (-/-), atrofi m.pectoralis (-/-), sela iga dalam batas normal, tidak melebar dan tidak menyempit.

Paru (anterior)

Inspeksi

Palpasi

Kanan

Gerak dinding dadasaat statis maupun dinamis nampak simetris

Vocal fremitus teraba normal

Kiri


Vocal fremitus teraba melemah


Paru (anterior)

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Paru (posterior)

Inspeksi

Kanan

Hemithorax tertinggal (-)

sonor pada seluruh lapang paru kanan.

suara dasar vesikuler (+)

suara tambahan : rh (-). Kanan


Kiri


sonor pada seluruh lapang paru kiri.

suara dasar vesikuler ( )

suara tambahan : rh (+).

Kiri



Paru (posterior)

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Kanan

Vocal fremitus teraba normal


sonor pada seluruh lapang paru kanan.

suara dasar vesikuler (+) suara tambahan : rh (-).

Kiri

Vocal fremitus teraba melemah,


sonor pada seluruh lapang paru kiri.

suara dasar vesikuler ( )

suara tambahan : rh (+).


Jantung

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Ictus cordis tidak tampak

Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm di medial linea midclavicularis sinistra, diameter 0,5cm, kuat angkat (+), thrill (-).

Batas jantung kanan : ICS III-V linea parasternalis dextra.Batas jantung kiri : ICS V 2cm medial linea midclavikularis sinistra.Batas atas jantung : ICS III.Pinggang jantung : ICS III linea sternalis sinistra, berbentuk cekung.

Suara dasar : S I, II murni, regularSuara tambahan : bising (-), gallop (-)


Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi

abdomen cekung, distensi (-), ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput medusae (-), sikatriks (-), kulit mengelupas di seluruh permukaan abdomen.

bising usus (+) normal ± 2x/menit.

supel, nyeri tekan(-), nyeri lepas (-), massa (-), hepatomegali (-),splenomegali (-), Ballotemant (-), Murphy sign (-)

timpani di keempat kuadan abdomen, hepar tidak teraba, ruang traube sonor. Pekak alih (-), pekak sisi (+).Nyeri ketok costovertebra (-/-)


Extremitas

EdemaSianosisPucatIkterikCapillary refil time

PetechiaeNyeri tekan sendi

MotorisSensoris

Superior

(-/-)(-/-)(-/-)(-/-)<2 detik(-/-)(-/-)NN

Inferior

(-/-)(-/-)(-/-)(-/-)<2 detik(-/-)(-/-)NN

Kulit terlihat deskuamasi epidermis di seluruh permukaan tubuh, krusta (-), eritema (-), gatal (-), vesikel (-), urtikaria (-), skuama mudah terlepas, nyeri (- ), efloresensi abnormal (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CBC Leukosit 19.100/uLEritrosit 4.2jt/uLHemoglobin 12.2 g/dLHematokrit 33%MCV 78.6 UMCH 29 PogMCHC 37 g/dLTrombosit 163.000/uLDiff Neutrofil 42.6%Limfosit 17.4%Monosit 6.3%Eosinofil 33.0%Basofil 0.4%

LED

LED 1 jam 5 mm/jam

LED 2 jam 33 mm/jam

Kimia darah

Glukosa sewaktu 113 mg/dL

SGOT 131.7 U/L

SGPT 155.2 U/L

Ureum 22 mg/dL

Creatinin 1.24 mg/dL

HBsAg Negatif

22 Agustus 2014

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

27 Agustus 2014

Kimia darah

SGOT 201 U/L

SGPT 311.8 U/L

Anti HAV Positif >400 U/mL

V. DAFTAR ABNORMALITAS

deskuamasi kulit seluruh permukaan tubuh febris sklera ikterik vocal fremitus menurun pada lapang paru kiri suara napas melemah pada lapang paru kiri ronkhi kering (+) lapang paru kiri Hb menurun, Ht menurun, Eritrosit menurun Leukosit meningkat Eosinofil meningkat SGOT/SGPT meningkat LED 2 jam meningkat Anti HAV positif

VI. DAFTAR MASALAH AKTIF

Hepatitis A Eritroderma

Riwayat bronkhitis kronis

DAFTAR MASALAH PASIF

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem I : Hepatitis A

Assesment : menegakan diagnosis penyebab hepatitis A. (infeksi HVA).Inisial plan : diagnosa : Anti HAV positif

SGOT/SGPT meningkat Terapi : -infus RL 20 tpm

-Inj SNMC 1x1 ampul iv -HP pro 3x1 tab -Methiason 3x1 tab -Curcuma 3x1 tab -Sistenol 1x1

Monitoring : KU, TTV, kesadaran,

gejala klinis demam masih terjadi atau tidak, ikterik makin parah atau tidak. Edukasi :-penjelasan kepada pasien tentang kemungkinan penyebab hepatitis A

-penjelasan kepada pasien tentang perkiraan pasien boleh pulang

Problem II : Eritroderma Assesment : menegakan diagnosis penyebab eritroderma

(drug eruption, psoriasis, dermatitis atopik, idiopatik, limfoma sel-T kutan)

Inisial plan : diagnosa : LED meningkat Eosinophilia Anemia

Terapi : -NaCl (kompres bibir) -Sufratul (kulit yang mengelupas)

-Metilprednisolon 2x1 tab -Ranitidin 2x1 tab -CTM 3x1 tab -Cloderm cream 60 mg -Kloderma oint. 10 mg

Monitoring : Keadaan umum, Tanda Vital, kesadaran,

deskuamasi kulit.Edukasi : -edukasi kemungkinan penyebab eritroderma.

-edukasi aturan minum obat yang benar. -edukasi obat apa saja yang kemungkinan harus

dihindari. -edukasi cara perawatan topikal pasien. -Banyak minum.

Problem III : Bronkhitis kronisAssesment : pengobatan simptomatisInisial plan : diagnosa : -batuk

-riwayat pengobatan bronkhitis -riwayat perokok berat -ronkhi kering lapang paru kiri -vocal fremitus dan suara

napas menurun lapang paru kiriTerapi : -OBH syr 3xCI

Monitoring :- Keadaan umum, Tanda Vital, kesadaran-perkembangan gejala klinis (batuk).

Edukasi :-edukasi tentang kebiasaan merokok yang kemungkinan menjadi penyebab bronkhitis

kronis.

Problem IV : observasi febrisAssesment : menegakan diagnosis penyebab

febrisInisial plan : Diagnosa : Leukosit meningkat

Terapi : Sistenol 1x1 tab

Monitoring : Keadaan umum, Tanda Vital, perkembangan gejala klinis (demam) Edukasi :- edukasi tentang penyebab demam pada pasien.

VIII. MONITORINGTanggal Tanda Vital Anamnesis Problem

23/8/14 T : 90/60

N: 84x/mnt

R: 18x/mnt

S: 36.50C

Kulit seluruh tubuh mengelupas,

gatal (-), rasa panas seluruh tubuh,

demam, batuk kering

-Hepatitis A : SI +/+

-Eritroderma : deskuamasi (++

+)

-Bronkitis kronis : rh +/+

24/8/14 T : 100/70

N: 80x/mnt

R: 18x/mnt

S: 36.70C

Keluhan masih sama, demam turun

dengan pemberian obat, batuk kering


-Eritroderma : deskuamasi (++

+)


25/8/14 T : 90/60

N: 88x/mnt

R: 20x/mnt

S: 36.80C

Demam , seluruh tubuh terasa tebal,

batuk kering


-Eritroderma : deskuamasi (++)


26/8/14 T : 90/60

N: 16x/mnt

R: 20x/mnt

S: 36.20C

Demam (-), mual (+), kulit mulai

baikan, batuk berkurang


-Eritroderma : deskuamasi (++)


-Mual : inj. Vomitras 3x1 drp iv,

inj. Gastrofer 1x1 drp iv

VII. MONITORING

27/8/14 T : 90/60

N: 98x/mnt

R: 24x/mnt

S: 380C

Demam (+) sejak kemarin

malam, batuk (-), keadaan kulit

ada perbaikan,


-Eritroderma : deskuamasi

(++)


30/8/14 T : 100/60

N: 60x/mnt

R: 16x/mnt

S: 36.20C

Gatal satu badan (+), demam (-),

batuk (-)

-Hepatitis A : SI ±/±


(+)


1/9/14 T : 90/60

N: 66x/mnt

R: 16x/mnt

S: 36.30C

Keluhan berkurang, demam (-),

batuk (-)

-Hepatitis A : SI ±/±


(±)


HEPATITIS A

GEJALA

ERITRODERMA

Patogenesis : masih belum jelas mediator inflamasi

mitotic rate epidermis

Gejala : kemerahan seluruh tubuh sisik putih/kuning, rasa tebal kulit, hangat

pada perabaan

Jika disertai : hepatosplenomegali, demam, disfungsi liver curiga sindrom

hipersensitifitas obat

ERITRODERMA

Temuan lab darah (tidak spesifik) : Anemia ringan Leukositosis + eosinophilia LED Albumin Asam urat Gamma globulin, IgE

case hepatitis a dan eritroderma.pptx

Documents