BAB I

PENDAHULUAN

Hepatitis A terjadi secara sporadis dan dalam epidemi di seluruh dunia, dengan

kecenderungan untuk kambuh siklik. Setiap tahun ada sekitar 1,4 juta

diperkirakan kasus hepatitis A di seluruh dunia. 1

Virus Hepatitis A (VHA) stabil pada pH rendah dan temperatur yang moderat,

tetapi dapat diaktivasi dengan suhu tinggi, klorin, dan formalin. Hepatitis A

menular melalu jalur fekal-oral, pada umumnya pasien hepatitis A mendapat

penyakit ini dari kontak dengan penderita hepatitis A. Selain dari itu, outbreak

dapat terjadi karena kontaminasi air atau makanan terhadap virus hepatitis A di

sekolah, restoran atau di komunitas. Penyebaran nosokomial hepatitis A jarang

terjadi. Hal –hal tersebut di atas dapat digunakan untuk usaha pencegahan.4

Hepatitis virus merupakan masalah kesehatan utama di negara sedang

berkembang dan negara maju. 2

Hepatitis A adalah penyakit hati yang disebabkan oleh virus hepatitis A. Virus ini

menyebar kepada orang yang belum terinfeksi atau yang belum mendapat vaksin

hepatitis A apabila orang itu memakan makanan atau minum air yang

terkontaminasi dengan tinja orang yang terinfeksi. Penyakit ini sangat erat

kaitannya dengan kurangnya air bersih, sanitasi yang tidak memadai dan

kebersihan pribadi yang buruk. 1

Tidak seperti hepatitis B dan C, infeksi hepatitis A tidak menyebabkan penyakit

hati kronis dan jarang berakibat fatal, tetapi dapat menyebabkan gejala yang berat

dan hepatitis fulminan (gagal hati akut), yang berhubungan dengan kematian yang

tinggi. 1

1

Perbaikan dalam kebersihan, kebijakan kesehatan masyarakat, dan sanitasi telah

memiliki dampak terbesar pada hepatitis A. Vaksinasi dan imunisasi pasif telah

berhasil menimbulkan beberapa penurunan penyakit pada kelompok berisiko

tinggi. 5

Masa inkubasi hepatitis A berkisar antara 15-50 hari. RNA virus hepatitis A dapat

dideteksi di dalam tinja paling sedikit 1 minggu sebelum awitan histologi dan

adanya perubahan enzim hati, dan dapat dideteksi sampai dengan 33 hari setelah

awitan penyakit. Pada neonatus dan anak kecil, RNA virus Hepatitis A bahkan

dapat dideteksi di feses sampai beberapa bulan. 4

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Hepatitis A (sebelumnya dikenal sebagai hepatitis infeksius) adalah penyakit

infeksi akut pada hati yang disebabkan oleh virus hepatitis A (HAV), yang paling

sering ditularkan melalui jalur fecal-oral melalui makanan yang terkontaminasi

atau air minum. 1

2.2 EPIDEMIOLOGI

Infeksi HAV terjadi di seluruh dunia tetapi paling sering di negara berkembang,

dimana angka prevalensinya mendekati 100% pada anak umur 5 tahun. Di

Amerika Serikat, sekitar 30% populasi dewasa punya bukti infeksi HAV

sebelumnya; frekuensi infeksi serupa pada usia dekade pertama, kedua dan ketiga.

Hepatitis A hanya menyebabkan hepatitis akut. Penyakit ini jauh lebih mungkin

bergejala pada orang dewasa; kebanyakan infeksi pada anak sebelum umur 5

tahun tidak bergejala atau mempunyai manifestasi nonspesifik, ringan. Penularan

HAV hampir selalu dengan kontak orang ke orang. Penyebaran terutama dengan

rute fekal-oral; penularan perkutan merupakan kejadian yang jarang dan penularan

dari ibu-neonatus tidak dikenali sebagai wujud epidemiologis. Inveksi HAV

selama kehamilan atau pada saat persalinan tidak tampak menimbulkan

komplikasi kehamilan atau penyakit klinis pada neonatus. Infektivitas ludah, urin,

dan semen manusia belum diketahui. Di Amerika Serikat, kenaikan resiko infeksi

ditemukan pada rumah tangga, pusat-pusat perawatan harian, dan populasi

homoseksual. Wabah dari sumber yang lazim dibawa makanan dan air telah

terjadi, termasuk beberapa dari kerang yang terkontaminasi. Ekskresi virus

melalui tinja terjadi pada akhir masa inkubasi, mencapai puncaknya tepat sebelum

3

mulainya gejala, dan adalah minimal pada minggu sesudah mulai ikhterus. Rata-

rata masa inkubasi HAV sekitar 4 minggu. 1

Wilayah dicirikan memiliki resiko tinggi, menengah atau rendah untuk mendapat

infeksi haptitis A.

Penyebaran hepatitis menurut geografik dapat dibagi menjadi : 3

1. Daerah dengan tingkat resiko tinggi :

Di negara-negara berkembang dengan kondisi sanitasi yang sangat buruk

dan praktek-praktek higienis, kebanyakan anak (90%) telah terinfeksi

dengan virus hepatitis A sebelum usia 10 tahun. Mereka yang terinfeksi di

masa kecil tidak mengalami gejala nyata. Wabah jarang terjadi karena anak-

anak lebih tua dan orang dewasa umumnya kebal.

2. Daerah dengan tingkat menengah infeksi :

Di negara berkembang, negara-negara dengan ekonomi transisi, dan wilayah

di mana kondisi sanitasi adalah variabel, anak-anak seringkali luput infeksi

pada anak usia dini. Ironisnya, kondisi ekonomi dan sanitasi dapat

menyebabkan peningkatan kerentanan yang lebih tinggi pada kelompok usia

yang lebih tua dan tingkat penyakit yang lebih tinggi, seperti infeksi terjadi

pada remaja dan orang dewasa, dan wabah besar dapat terjadi.

3. Daerah dengan tingkat infeksi rendah :

Di negara-negara maju dengan kondisi sanitasi dan higienis yang baik,

tingkat infeksi rendah. Penyakit dapat terjadi di kalangan remaja dan orang

dewasa dalam kelompok berisiko tinggi, seperti menyuntikkan pengguna

narkoba, pria homoseksual, orang-orang yang bepergian ke daerah

endemisitas tinggi, dan dalam populasi terisolasi seperti komunitas agama

tertutup.

4

Di Indonesia prevalensi di Jakarta, Bandung, dan Makasar berkisar antara 35%-

45% pada usia 5 tahun, dan mencapai lebih dari 90% pada usia 30 tahun. Di

Papua pada umur 5 tahun prevalensi HAV mencapai 100%. Penelitian

seroprevalensi di Yogyakarta tahun 1997 menunjukkan 30-65% dari umur 4 tahun

sampai 37 tahun (juffrie et al). Pada tahun 2008 terjadi outbreak yang terjadi

disekitar kampus universitas Gajah Mada yang menyerang lebih dari 500

penderita, yang diduga berasal dari pedagang kaki lima yang berada sekitar

kampus (harikus). Di Negara maju prevalensi anti HAV pada populasi umum di

bawah 20% dan usia terjadinya infeksi lebih daripada Negara berkembang.

Adanya perbaikan sanitasi lingkungan akan mengubah epidemiologi hepatitis A

sehingga kasus infeksi bergeser dari usia lebih tua, diikuti konsekuensi timbulnya

gejala klinis. Infeksi pada anak menunjukkan gejala klinis ringan atau subklinis,

sedangkan infeksi pada dewasa memberikan gejala yang lebih berat. Walaupun

jumlah infeksi pada dewasa berkurang tetapi kasus hepatitis A akut yang manifest

maupun berat, dan kadang-kadang fulminant lebih sering dijumpai.

Epidimiologi penyebaran hepatitis A akan dapat dilihat pada gambar dibawah ini :

Gambar 2.1 Epidemiologi Penyebaran Hepatitis A

5

2.3 TRANSMISI

Hepatitis virus A ditularkan terutama melalui jalur fekal-oral. Bisa terjadi ketika

orang yang tidak terinfeksi mengkonsumsi makanan atau air yang telah

terkontaminasi dengan tinja orang yang terinfeksi. Wabah ditularkan melalui air,

meskipun jarang terjadi, biasanya berhubungan dengan limbah-terkontaminasi

atau air tidak diobati. Virus ini juga dapat ditularkan melalui kontak fisik dekat

dengan orang yang terinfeksi, meskipun kontak biasa antara orang-orang tidak

menyebarkan virus. 3

2.4 ETIOLOGI

HAV adalah virus yang mengandung-RNA, berdiameter 27nm adalah anggota

famili Picornavirus. Virus ini diisolasi pada mulanya dari tinja penderita yang

terinfeksi. Strai HAV laboratorium telah diperbanyak pada biakan jaringan.

Infeksi akut didiagnosis dengan mendeteksi immunoglobulin (Ig)M, antibodi

(IgM) (anti-HAV) dengan radioimunoassay (tabel 2.1) atau jarang, dengan

mengidentifikasi partikel virus dalam tinja. Anak-anak dan orang dewasa dapat

dianggap tidak menular 1 minggu setelah munculnya penyakit kuning. ³˒

6

Deteksi immunoglobulin (Ig)m, antibodi (IgM) (anti-HAV) dengan

radioimunoassay. Berikut akan dijelaskan tatanama hepatitis :

Tabel 2.1 Tatanama Hepatitis

No. Hepatitis Antigen Antibodi

Teridentifikasi

1. A HAV Anti-HAV*

2. B HBsAg* Anti-HBsAg*

HBcAg Anti-HBcAg*

IgM-anti-HBcAg*

HBeAg* Anti-HBeAg*

3. C - Anti-HCV

4. D - AntiHDV

5. E - Anti-HEV

* Assay tersedia secara komersial

Keterangan :

HAV = virus hepatitis A; HbsAg = Antigen hepatitis B permukaan; HbcAg =

Antigen hepatitis B core; HbeAg = Antigen hepatitis B e IgM = immunoglobulin

M; HCV = virus hepatitis C; HDV = virus hepatitis D; HEV = virus hepatitis E.

2.5 VIROLOGI

HAV adalah virus RNA-27-nm nonenvelop, termasuk genus Hepatovirus, family

Picornavirus. Genom terdiri atas 5’NTR-P1-P2-P3-3’NTR. VHA bersifat

termostabil, tahan asam, dan tahan terhadap empedu sehingga efisiensi dalam

transmisi fekal oral. Terdapat 4 genotipe tapi hanya 1 serotipe. Kerusakan hepar

yang terjadi disebabkan karena mekanisme imun yang diperantarai oleh sel-T.

infeksi HAV tidak menyebabkan terjadinya hepatitis kronis atau persisten. Infeksi

HAV menginduksi proteksi jangka panjang terhadap re-infeksi.

Host infeksi HAV sangan terbatas, hanya manusia dan beberapa primate yang

dapat menjadi host alamiah. Karena tidak ada keadaan karier, infeksi HAV terjadi

7

melalui transmisi serial dari individu yang terinfeksi ke individu lain yang rentan.

Transmisi HAV pada manusia melalui rute fekal-oral. Virus yang tertelan

bereplikasi di intestinum dan bermigrasi melalui vena porta ke hepar dengan

melekat pada reseptor viral yang ada di membrane hepatosit. HAV matur yang

sudah bereplikasi kemudian diekskresikan bersama empedu dan keluar bersama

feses.

Berikut ini akan di perlihatkan gambar virus hepatitis A dibawah mikroskop

elektron :

Gambar 2.2 Virus Hepatitis A

2.6 PATOLOGI

Derajat kerusakan hati yang terjadi karena infeksi hepatitis A bukan terjadi karena

efek virus itu sendiri, VHA tidak bersifat sitopatik, maksudnya VHA sendiri tidak

merusak sel hati secara langsung, tetapi imun respons pejamu yang bertujuan

untuk mengeliminasi virus itu sendiri yang menyebabkan kerusakan sel hati.

Infeksi hepatitis A dianggap merupakan proses bifasik. Pada fase pertama, proses

non-sitopatik, terjadi replikasi virus di dalam sitoplasma hepatosit. 4

8

Selanjutnya diikuti fase kedua fase sitopatik, terjadi infiltrasi virus ke daerah

porta, nekrosis dan erosi dari sel hepatosit. Kerusakan sel hepatosit terjadi karena

proses yang dimediasi oleh HLA, spesifik terhadap VHA, limfosit CD8, dan sel

natural killer. Bila terjadi respons pejamu yang berlebihan akan menyebabkan

penurunan RNA VHA yang hebat, tetapi hal ini dapat menyebabkan hepatitis A

yang berat dan mungkin hepatitis A fulminan. 4

Respon akut hati terhadap HAV serupa dengan respon akut empat virus hepatitis

yang lain. Seluruh hati terlibat nekrosis, paing mencolok pada daerah senrilobuler,

dan bertambah selularitas, yang adalah domian pada daerah porta. Arsitektur

lobularnya tetap utuh, walaupun terjadi degeneralisasi balon dan nekrosis sel

parenkim pada mulanya. Perubahan lemak jarang. Reaksi radang sel molekuler

difus menyebabkan perluasan dalam saluran porta; sering ada proliferasi duktus,

tetapi cedera saluran empedu tidak sering ditemukan. Hiperplasia sel Kupfer difus

ada dalam sinusoid bersama dengan infiltrasi leukosit polimorfonulkear dan

eosinofil. Neonatus berespon terhadap cedera hati dengan mebentuk sel raksasa.

Pada hepatitis fulminan terjadi destruksi total parenkim, hanya membiarkan

jaringan pengikat sehat. Pada 3 bulan sesudah mulai hepatitis akut akibat HAV,

hati biasanya secara morfologis normal. 3

Sistem organ lain yang dapat terkena selama infeksi HAV. Limfonodi regional

dan limpa mungkin membesar. Sumsum tulang mungkin hipoplastik sedang, dan

telah dilaporkan ada anemia aplastik. Jaringan usus halus mungkin menunjukkan

perubahan pada struktur villi, dan ulserasi saluran cerna dapat terjadi; terutama

pada kasus yang mematikan. Pankreatitis dan miokarditis akut jarang dilaporkan,

dan keterlibatan ginjal, sendi, dan kulit bisa terjadi akibat dari kompleks imun

dalam sirkulasi. 3

9

2.7 PATOFISIOLOGI

  Perjalanan virus diawali dengan masuknya virus kedalam saluran pencernaan,

kemudian masuk kealiran darah menuju hati (vena porta), lalu menginvasi sel

parenkim hati. Di sel parenkim hati virus mengalami replikasi yang menyebabkan

sel parenkim hati menjadi rusak. Setelah itu virus akan keluar menginvasi sel

parenkim yang lain atau masuk kedalam ductus biliaris yang akan diekskresi

bersama feses. Sel parenkim yang telah rusak akan merangsang reaksi inflamasi

yang ditandai dengan adanya agregasi makrofag, pembesaran sel kupfer yang

akan menekan duktus biliaris sehingga aliran bilirubin direk terhambat, kemudian

terjadi penurunan sekresi bilirubin ke usus. Keadaan ini menimbulkan

ketidakseimbangan antara uptake dan ekskresi bilirubin ke usus. Keadaan ini

menimbulkan ketidakseimbangan antara uptake dan ekskresi bilirubin dari sel hati

sehingga bilirubin yang telah mengalami proses konjugasi (direk) akan terus

menumpuk dalam sel hati yang akan menyebabkan reflux (aliran kembali keatas)

ke pembuluh darah sehingga akan bermanifestasi kuning pada jaringan kulit

terutama sklera kadang disertai rasa gatal dan air kencing seperti teh pekat akibat

partikel bilirubin direk berukuran kecil sehingga dapat masuk ke ginjal dan di

ekskresikan melalui urin. Akibat bilirubin direk yang kurang dalam usus

mengakibatkan gangguan dalam produksi asam empedu (produksi sedikit)

sehingga proses pencernaan lemak terganggu (lemak bertahan dalam lambung

dengan waktu yang cukup lama) yang menyebabkan regangan pada lambung

sehingga merangsang saraf simpatis dan parasimpatis mengakibatkan

teraktifasinya pusat muntah yang berada di medula oblongata yang menyebabkan

timbulnya gejala mual, muntah, dan menurunnya nafsu makan.

HAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, menuju

hepatosit, dan melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA-dependent

polymerase. Proses replikasi ini tidak terjadi di oragan lain. Pada beberapa

penelitian didapatkan bahwa HAV diikat oleh imunoglobulin A (IgA) spesifik

pada mukosa saluran pencernaan yang bertindak sebagai mediator antara HAV

denga hepatosit melalui reseptor asialoglikoprotein pada hepatosit. Selain IgA,

10

fibronectin dan alfa-2-makroglobulin juga dapat mengikat HAV. Dari hepar HAV

dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli, masuk ke dalam usus sebelum timbulnya

gejala klinis maupun laboratoris. Mekanisme kerusakan sel hati oleh HAV belum

sepenuhnya dapat dijelaskan, namun bukti secara langsung maupun tidak

langsung menyimpulkan adanya suatu mekanisme imunopatogenetik. Tubuh

mengeliminasi HAV dengan melibatkan proses netralisasi oleh IgM dan IgG,

hambatan replikasi oleh interferon, dan apoptosis oleh sel T sitotoksik (cytiotoxic

T lymphocyte/CTL).

Patogenesis hepatitis A akan di jelaskan pada gambar dibawah ini :

Gambar 2.3 Patogenesis Hepatitis A

2.8 MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi hepatitis A biasanya berkisar antara 14-28 hari.

Gejala hepatitis A berkisar dari ringan sampai parah, dan dapat berupa demam,

malaise, kehilangan nafsu makan, diare, mual, ketidaknyamanan perut, urin

berwarna gelap dan jaundice (kuning pada kulit dan putih mata). Tidak semua

orang yang terinfeksi akan memiliki semua gejala. ³

11

Dewasa memiliki tanda-tanda dan gejala dari penyakit yang lebih sering daripada

anak-anak, dan tingkat keparahan penyakit dan kematian meningkat pada

kelompok usia yang lebih tua. Anak yang terinfeksi di bawah enam tahun

biasanya tidak mengalami gejala nyata, dan hanya 10% mengembangkan

jaundice. Di antara anak-anak dan orang dewasa, infeksi biasanya menyebabkan

gejala yang lebih parah, dengan penyakit kuning yang terjadi di lebih dari 70%

kasus. ³˒ 4

Gejala muncul secara mendadak; panas, mual, muntah, tidak mau makan, dan

nyeri perut. Pada bayi dan balita, gejala-gejala sangat ringan dan jarang dikenali,

dan jarang terjadi ikterus (30%). Sebaliknya pada orang dewasa yang terinfeksi

HAV, hampir semuanya (70%) simptomatik dan dapat menjadi berat. Dibedakan

menjadi 4 stadium yaitu :

1. Masa inkubasi, berlangsung selama 18-50 hari (rata-rata 28 hari).

2. Masa prodormal, terjadi selama 4 hari sampai 1 minggu atau lebih.

Gejalanya adalah fatigue, malaise, nafsu makan berkurang, mual, muntah,

rasa tidak nyaman di daerah perut kanan atas, demam (biasanya <39ºC),

merasa dingin, sakit kepala, gejala seperti flu. Tanda yang ditemukan

biasanya hepatomegali ringan dengan nyeri tekan.

3. Fase ikterik, dimulai dengan urin yang berwarna kuning tua, seperti teh,

diikuti oleh feses berwarna seperti dempul, kemudian warna sklera dan

kulit perlahan-lahan menjadi kuning. Gejala anoreksia, lesu, mual dan

muntah bertambah berat.

4. Fase penyembuhan, ikteruk menghilang dan warna feses kembali normal

dalam 4 mingu setelah onset.

12

Gejala klinis terjadi tidak lebih dari 1 bulan, sebagian besar penderita sembuh

total, tetapi relaps dapat dalam beberapa bulan. Tidak dikenal adanya pertanda

viremia persisten maupun penyakit kronis. ²

Hepatitis A dapat di klasifikasikan dalam 5 gejala klinis, yaitu : ²

1. Hepatitis A Klasik

Penyakit timbul secara mendadak didahului gejala prodormal sekitar 1

minggu sebelum jaundice. Sekitar 80% dari penderita simptomatis

mengalami jenis klasik ini. IgG anti-HAV pada bentuk ini mempunyai

aktivitas yang tinggi, dan dapat memisahkan IgA dari kompleks igA-HAV,

sehingga dapat dieliminasi oleh sistem imun, untuk mencegah terjadinya

relaps.

2. Hepatitis A Relaps.

Terjadi pada 45-20% penderita simptomatis. Timbul 6-10 minggu setelah

sebelumnya dinyatakan sembuh secara klinis. Kebanyakan terjadi pada

umur 20-40 tahun. Gejala klinis laboratorium dari serangan pertama

biasanya sudah hilang atau masih ada sebagian sebelum timbul relaps.

Gejala relaps lebih ringan daripada bentuk pertama.

3. Hepatitis A Kolestatik

Terjadi 10% penderita simptomatis. Ditandai dengan pemanjangan gejala

hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal, dan jaundice.

Pada saat ini kadar AST, ALT,dan ALP secara perlahan turun ke arah

normal tetapi kadar bilirubin serum tetap tinggi.

4. Hepatitis A Protracted.

Pada bentuk protacted (8.5%), clearance dari virus terjadi perlahan

dehingga pulihnya fungsi hati memerlukan waktu lebih lama, dapat

mencapai 120 hari. Pada biopsi hepar ditemukan adanya inflamasi portal

dengan piecemeal necrosis, periportal fibrosis, dan lobular hepatitis.

5. Hepatitis A Fulminan.

Terjadi 0.35% kasus. Bentuk paling berat dan dapat menyebabkan kematian.

Ditandai dengan memberatnya ikterus, ensefalopati, dan pemanjangan

13

waktu protrombin. Biasanya terjadi pada minggu pertama saat mulai

timbulnya gejala.

Penderita berusia tua yang menderita penyakit hati kronis (HBV dan HCV)

beresiko tinggi untuk terjadinya hepatitis fulminan ini.

Mulainya infeksi HAV biasanya mendadak dan disertai oleh keluhan sistemik

demam, malaise, mual, muntah, anoreksia dan perut tidak enak. Prodormal ini

mungkin ringan dan sering tidak kentara pada bayi dan anak pra-sekolah. Diare

sering terjadi pada anak tetapi konstipasi lebih lazim pada orang dewasa. Ikhterus

dapat juga begitu tidak kentara pada anak kecil (muda) sehingga ia dapat

terdeteksi hanya dengan uji laboratorium. Bila terjadi ikterus dan urin berwarna

gelap biasanya terjadi sesudah gejala-gejala sistemik. Beberapa dengan infeksi

HAV anak, kebanyakan infeksi HAV pada orang dewasa bergejala dan dapat

berat. Gejala-gejala infeksi HAV meliputi nyeri kuadaran kanana atas, urin

berwarna gelap, dan ikterus. Lama gejala biasanya kurang dari 1 bulan, dan nafsu

makan, toleransi berlebihan, dan perasaan sehat perlahan-lahan kembali. Hampir

semua penderita dengan infeksi HAV akan sembuh sempurna, tetapi kumat dapat

terjadi selama beberapa bulan. Hepatitis fulminan yang menyebabkan kematian

jarang, dan infeksi kronis tidak terjadi. 5

Pada beberapa kasus hepatitis A, dapat terjadi manifestasi ekstrahepatik seperti

rash dan arthralgia. Yang lebih jarang dapat terjadi vaskulitis, arthritis, neurotik

optika, mielitis transversa, ensefalitis, dan depresi sumsum tulang. Kadang-

kadang hepatitis A dapat relaps atau mencetuskan hepatitis autoimun pada

individu yang memiliki predisposisi genetik tertentu. Selain itu dapat terjadi relaps

hepatitis A atau kolestasis yang memanjang (puncak peningkatan bilirubin lebih

dari 8 minggu). 4

14

2.9 DIAGNOSIS

Diagnosisi infeksi HAV harus diperkirakan bila ada riwayat ikterus pada kontak

keluarga, teman, teman sekolah, teman bermain perawatan harian, atau personel

sekolah atau jika anak atau keluarga telah berwisata ke daerah endemis. Diagnosa

dibaut dengan kriteria serologis. 4

Diagnosis hepatitis A dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan IgM anti-HAV.

Antibodi ini ditemukan 1-2 minggu setelah terinfeksi HAV dan bertahan dalam

waktu 3-6 bulan. Sedangkan IgG anti-HAV dapat dideteksi 5-6 minggu setelah

terinfeksi, bertahan sampai beberapa dekade, memberi proteksi terhadap HAV

seumur hidup. RNA HAV dapat dideteksi dalam cairan tubuh dan serum

menggunakan polymerase chain reaction (PRC) tetapi biayanya mahal dan

biasanya hanya dilakukan untuk penelitian.²

Pemeriksaan ALT dan AST tidak spesifik untuk hepatitis A. Kadar ALT dapat

mencapai 5000U/l, tetapi kenaikan ini tidak berhubungan dengan derajat beratnya

penyakit maupun prognosisnya. Pemanjangan waktu (masa) protrombin

mencerminkan nekrosis sel yang luas seperti pada bentuk fulminan. Biopsi hati

tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis hepatitis A. ²

2.10 DIAGNOSIS BANDING

Kemugkinan penyebab hepatitis agak bervariasi menurut umur. Ikterus fisiologis,

penyakit hemolitik dan sepsis pada neonatus biasanya dibedakan dengan mudah

dari hepatitis. Segera sesudah masa neonatus, infeksi tetap merupakan penyebab

penting hiperbilirubinemia, tetapi penyebab metabolik dan anatomik (atresia bilier

dan kista koledokhus) juga harus dipikirkan. Pemasukan sayuran berpigmen pada

diet bayi dapat menyebabkan karotenemia yang dapat terancukan dengan ikterus.

Pada masa bayi dan anak selanjutnya, sindrom hemolitik uremik pada mulanya

dapat terancukan dengan hepatitis. Sindrom Reye dan seperti reye datang dengan

cara yang sama dengan hepatitis fulminan akut. Ikterus juga dapat terjadi pada

15

malaria, leptospirosis, dan brusellosis dan pada infeksi berat pada anak lebih tua,

terutama mereka dengan gangguan maligna atau dengan imunodefisiensi.

Batu empedu dapat menyumbat drainase empedu dan menimbulkan ikterus pada

remaja serta anak dengan proses hemolitik kronis. Hepatitis merupakan tanda

awal penyakit Wilson, kistik fibrosis, defisiensi α1-anti-tripsin, dan sakit muntah

Jamaika. Hati mungkin dilibatkan pada penyakit vaskuler kolagen termasuk lupus

eritematosus sistemik.

Obat-obatan termasuk overdosis asetaminofen, asam valproat, dan berbagai

hepatotoksik, dapat disertai dengan gambaran seperti hepatitis. Obat-obatan

ditoleransi baik pada anak sehat yang menyebabkan disfungsi hati pada anak

dengan penyakit tertentu. 4

2.11 FAKTOR RESIKO

Siapapun yang belum divaksinasi atau sebelumnya terinfeksi hepatitis A. Berada

di daerah di mana virus tersebar luas (endemisitas tinggi), hepatitis A kebanyakan

infeksi terjadi pada anak usia dini. Faktor risiko meliputi:

- Sanitasi yang buruk.

- Kurangnya darana air bersih.

- Tinggal satu rumah dengan orang yang terinfeksi.

- Menjadi mitra seksual dengan orang yang terinfeksi hepatitits A akut.

- Berpergian ke daerah endemis tanpa vaksinasi.

2.12 KOMPLIKASI

Anak-anak hampir selalu sembuh dari infeksi HAV. Jarang, hepatitis fulminan

dapat terjadi, dimana kenaikan kadar bilirubin serum progresif disertai dengan

kenaikan awal dalam aminotransferase yang disertai dengan turunnya ke nilai

normal atau rendah. Fungsi sintesis hati menurun pada PT menjadi panjang, sering

disertai dengan perdarahan. Albumin serum turun, menimbulkan edema dan

asites. Ammonia biasanya naik dan sensorium menjadi berubah, memburuk dari

mengantuk sampai ke pingsan (stupor) dan kemudian koma. Pemburukan pda

16

penyakit stadium akhir dan kematian dapat terjadi pada kurang dari 1 minggu,

atau dapat berkembang lebih buruk. 4

2.13 TATALAKSANA

Terapi hepatitis A pada umumnya simptomatis (suportif) saja karena gejala

hepatitis A pada umumnya ringan (bahkan pada anak sering kali asimptomatis).

Tidak semua pasien dengan hepatitis A memerlukan perawatan di rumah sakit.

Pasien hepatitis A pada umumnya dapat dirawat jalan saja. Pada keadaan khusus

seperti anak dengan muntah-muntah hebat, sehingga menyulitkan masukan

makanan, atau anak dengan gejala kuning yang dapat mengarah ke hepatitis

fulminan (gagal hati akut) perlu dirawat di rumah sakit. Secara umum saat ini

masih dipakai batasan untuk rawat dengan melihat nilai ALT dan AST lebih dari

10 x nilai normal untuk menentukan indikasi merawat pasien dengan hepatitis A.

Gejala gagal hati akut menurut The Pediatric Acute Liver Failure Study Group

(PALlF SGg) adalah bila:

- Tidak ada gejala hepatitis kronis sebelumnya.

- Ada bukti kerusakan sel hati.

- PT (waktu protrombin) >15 dan/atau INR>1.5 dengan ensefalopati.

- PT (waktu protrombin) >20 dan/atau INR>2.0 dengan atau tanpa

ensefalopati.

Gejala tersebut di atas harus terjadi dalam 8 minggu dari awitan penyakit dan

koagulopati yang terjadi (pemanjangan INR) tidak responsif dengan pemberian

vitamin K1. Untuk mengantisipasi hal ini sejak dini sebaiknya pasien yang

dirawat di rumah sakit dipantau kadar waktu protrombin berkala. Bila terdapat

peningkatan waktu protrombin atau INR pada saat pemeriksaan serial, pasien

tersebut harus diwaspadai akan dapt mengalami hepatitis fulminan. Pasien dengan

kecurigaan gagal hati akut sebaiknya dirawat ke RS yang tersedia ICU anak. 4

17

Pada umumnya tidak diperlukan diet khusus, kecuali pada keadaan hepatitis

fulminan. Pada pasien-pasien yang dengan mual/muntah dapat diberikan diet

rendah lemak untuk mengurangi rasa mual. 4

Tidak ada pengobatan untuk anti-virus spesisfik untuk HAV. Infeksi akut dapat

dicegah dengan pemberian imunoglobulin dalam 2 minggu setelah terinfeksi atau

menggunakan vaksin. Penderita hepatitis A akut dirawat secara rawat jalan, tetapi

13% penderita memerlukan rawat inap, dengan indikasi muntah hebat, dehidrasi

dengan kesulitan makan peroral, kadar SGOT-SGPT > 10 kali nilai normal,

koagulopati, dan ensefalopati.

Pengobatan meliputi istirahat dan pencegahan terhadap bahan hepatotoksik,

misalnya setaminofen. Pada penderita tipe kolestatik dapt diberikan kortikosteroid

dalam jangka pendek. Pada tipe fulminan perlu perawatan di ruang perawatan

intensif dengan evaluasi waktu protrombin secara periodik. Parameter klinis untuk

prognosis kurang baik adalah : ²

1. Pemanjangan waktu protrombin lebih dari 30 detik

2. Umur penderita kurang dari 10 tahun atau lebih dari 40 tahun.

3. Kadar bilirubin serum lebih dari 17mg/dl atau waktu sejak dari ikterus

menjadi ensefalopati lebih dari 7 hari.

2.14 PENCEGAHAN

Karena tidak da pengobatan yang spesifik terhadap hepatitis A maka pencegahan

lebih diutamakan, terutama terhadap anak di daerah dengan endemis tinggi dan

pada orang dewasa dengan resiko tinggi seperti umur lebih dari 49 tahun yang

menderita penyakit hati kronis. Pencegahan umum meliputi nasehat kepada pasien

yaitu : perbaikan higiene makanan-minuman, perbaikan sanitasi lingkungan dan

pribadi dan isolasi pasien (sampai dengan 2 minggu sesudah timbul gejala).

Pencegahan khusus dengan cara imunisasi. Terdapat dua bentuk imunisasi yaitu

imunisasi pasif dengan imunoglobulin (IG), dan imunisasi aktif dengan inactived

vaccines (Harvix, Vaqta dan Avaxim). ²

18

2.14.1 IMUNISASI PASIF

Indikasi pemberian imunisasi pasif :

1. Semua orang yang kontak dengan penderita.

2. Pegawai dan pengunjung tempat penitipan anak bila didapatkan seorang

penderita atau keluarganya menderita hepatitis A.

3. Pegawai jasa boga dimana salah satu diketahui menderita hepatitis A.

4. Individu dari negara endemis rendah yang melakukan perjalanan ke negara

dengan endemis sedang sampai tinggi dalam waktu 4 minggu. Ig juga

diberikan pada usia 2 tahun yang ikut berpergian sebab vaksin tidak dianjurkan

untuk anak dibawah 2 tahun.

Dosis 0,02 ml/kgBB untuk perlindungan selama 3 bulan, dan 0,06 ml/kgBB untuk

perlindungan selama 5 bulan diberikan secara intramuskular dan tidak boleh

diberikan dalam waktu 2 minggu setelah live attenuated vaccines (measles,

mumps, rubella, varicella) sebab IG akan menurunkan imunogenesis vaksin.

Imunogenesis vaksin HAV tidak terpengaruh oleh pemberian IG yang bersama-

sama.

Dosis imunoglobulin yang dianjurkan pada saat, sebelum dan sesudah paparan

akan dijelaskan pada tabel dibawah ini : ²

Tabel 2.2 Dosis Imunoglobulin

Kejadian Lama perlindungan Dosis IG

dalam bulan (ml/kgBB)

Sebelum Jangka pendek 0.02

paparan (1-2)

Saat Jangka panjang 0.06

Paparan (3-5)

Sesudah - 0.02

Paparan

19

2.14.2 IMUNISASI AKTIF

Vaksin yang beredar saat ini adalah Havrix (Smith Kline Beecham0 dan Vaqta

(Merk), Avaxime (Avantis Pasteur). Semuanya berasal dari inaktivasi dengan

formalin dari sel kultur HAV. Havrix mengandung preservatif (2-phenoxythanol)

sedangkan Vaqta tidak. Vaksin disuntikkan secara intramuskular 2 kali dengan

jarak 6 bulan dan tidak diberikan pada anak dibawah 2 tahun karen transfer

antibodi dari ibu tidak jelas pada usia ini.

Dosis Havrix akan ditampilkan pada tabel berikut :

Tabel 2.3 Dosis Havrix

Umur anak Dosis (EL.U) Volume Jumlah Waktu dalam

(tahun) bulan

2-18 720 0.5 2 0.6-12

>18 1440 1.0 2 0.6-12

Efikasi dan imunogenesis dari kedua produk adalah sama walaupun titer

geometrik rata-rata anti-HAV pada Vaqta lebih tinggi. Dalam beberapa studi

klinis kadar 20mIU/l pada Havrix dan 10 mIU/l pada Vaqta mempunyai nilai

protektif. Kadar protektif antibodi mencapai 88% dan 99% pada Havrix dan 95%

dan 100% pada Vaqta pada bulan ke-1 dan ke-7 setelah imunisasi. Diperkirakan

kemampuan proteksi bertahan antara 5-10 atau lebih. Tidak ditemukan kasus

infeksi hepatitis A dalam 6 tahun setelah imunisasi.

Walaupun jarang, kemungkinan reaksi anafilaktis harus diperhitungkan. Seperti

pada vaksin HBV kemungkinan gejala sindroma demielinisasi pernah dilaporkan

(sindrom Guilain-Barre, transverse myelitis, dan multiple sclerosis), walaupun

frekuensi kejadiannya tidak berbeda dibandingkan dengan populasi yang tidak

divaksinasi. ²

20

Berikut akan dijelaskan indikasi imunisasi aktif, yaitu:

1. Individu yang akan bekerja ke negara lain dengan prevalensi HAV sedang

sampai tinggi.

2. Anak-anak 2 tahun keatas pada daerah dengan endemistasis tinggi atau

periodic outbreak.

3. Homoseksual.

4. Pengguna obat terlarang, baik injeksi maupun noninjeksi, karena banyak

golongan ini yang mengidap hepatitis C kronis.

5. Peneliti HAV.

6. Penderita engan penyakit hati kronis, dan penderita sebelum dan sesudah

transplantasi hati, karena kemungkinan mengalami hepatitis fulminan

meningkat.

7. Penderita gangguan pembekuan darah (defisiensi faktor VIII dan IX).

Vaksin aktif memberikan kekebalan terhadap infeksi sekunder dari kontak

penderita, maupun pada saat timbul wabah. Efikasi mencapai 79% dan jumlah

penderita yang divaksinasi untuk didapatkan satu kasus infeksi sekunder adalah

18:1. Rasio ini dipengaruhi oleh status imunologi dalam masyarakat.

Kombinasi imunisasi pasif dan aktif dapat diberikan pada saat yang bersamaan

tetapi berbeda tempat menyuntikkannya. Hal ini memberikan perlindungan segera

tetapi dengan tingkat protektif yang lebih rendah. Oleh karena kekebalan dari

infeksi primer adalah seumur hidup, dan lebih dari 70% orang dewasa telah

mempunyai antibodi, maka imunisasi aktif HAV pada dewasa sebaiknya

didahului dengan pemeriksaan serologis. Pemeriksaan kadar antibodi setelah

vaksinasi tidak diperlukan karena tingginya anga serokonversi dan pemeriksaan

tidak dapat mendeteksi kadar antibodi yang rendah.

21

2.15 RUJUKAN

Pada umumnya pasien hepatitis A tidak perlu dirujuk ke dokter konsultan

gastroenterohepatologi. Pasien hepatitis A perlu dirujuk bila terdapat gejala yang

mengarah pada hepatitis fulminan (pemanjangan PT atau adanya ensefalopati)

atau hepatitis dengan kolestasis memanjang, atau terdapat gejala ekstrahepatik,

misalnya dapat terjadi miokarditis, glomerulonefritis, neuritis optika, arthritis

(dikonsulkan ke dokter konsultan yang sesuai). 4

22

BAB III

KESIMPULAN

Hepatitis A (sebelumnya dikenal sebagai hepatitis infeksius) adalah penyakit

infeksi akut pada hati yang disebabkan oleh virus hepatitis A (HAV), yang paling

sering ditularkan melalui jalur fecal-oral melalui makanan yang terkontaminasi

atau air minum. 1

Virus Hepatitis A (VHA) stabil pada pH rendah dan temperatur yang moderat,

tetapi dapat diaktivasi dengan suhu tinggi, klorin, dan formalin. Hepatitis A

menular melalu jalur fekal-oral, pada umumnya pasien hepatitis A mendapat

penyakit ini dari kontak dengan penderita hepatitis A. Selain dari itu, outbreak

dapat terjadi karena kontaminasi air atau makanan terhadap virus hepatitis A di

sekolah, restoran atau di komunitas. 3˒ 4

Infeksi hepatitis A pada anak terjadi secara akut, dan dapat sembuh sendiri.

Gejalanya dapat berupa gejala umum yang tidak spesifik seperti demam, malaise,

anoreksia, muntah, nausea, nyeri perut atau rasa tidak enak di perut, dan diare.

Pada masa prodromal, umumnya enzim transaminasi (ALT/SGPT dan AST

(SGOT) sudah meningkat. Ikterus umumnya terjadi kemudian yaitu kurang lebih

1 minggu setelah timbul gejala, biasanya saat itu ditemukan urin yang berwarna

coklat gelap (koluria, adanya bilirubin dalam urin) dan bila diperiksa dapat

ditemukan hepatomegali ringan. Penemuan adanya hepatomegali pada

pemeriksaan fisis dapat membantu kita memikirkan penyebabnya adalah kelainan

hati dan hepatitis A. 4

Pada beberapa kasus hepatitis A, dapat terjadi manifestasi ekstrahepatik seperti

rash dan arthralgia. Yang lebih jarang dapat terjadi vaskulitis, arthritis, neurotik

optika, mielitis transversa, ensefalitis, dan depresi sumsum tulang. Kadang-

kadang hepatitis A dapat relaps atau mencetuskan hepatitis autoimun pada

23

individu yang memiliki predisposisi genetik tertentu. Selain itu dapat terjadi relaps

hepatitis A atau kolestasis yang memanjang (puncak peningkatan bilirubin lebih

dari 8 minggu). 4

Untuk mendiagnosis hepatitis A dapat dilakukan dengan cara mendeteksi IgM

anti-HAV, bukan anti-HAV total. Antibodi ini telah dapat dideteksi pada saat

awitan gejala ditemui dan bertahan positif sampai kurang lebih dari 4-6 bulan.

IgM anti-HAV masih dapat dideteksi dengan titer rendah sampai dengan 12-14

bulan pada pasien dengan hepatitis A relaps (ALT dan AST yang sudah menurun,

kemudian meningkat kembali) atau dengan kolestasis yang memanjang. 3˒ 4

Hepatitis A menular melalui jalur fekal-oral sehingga pencegahan perlu dilakukan

dengan cara meningkatkan kondisi sanitasi seperti mencuci tangan sebelum

makan, mencuci tangan sebelum menyiapkan makan, atau sesudah defekasi.

Tindakan mencuci tangan efektif untuk mencegah transmisi virus karena virus

hepatitis A dapat bertahan dampai dengan 4 jam di ujung jari. Masak air dan

makanan sampai matang benar. 4˒ 5

Terapi hepatitis A pada umumnya simptomatis (suportif) saja karena gejala

hepatitis A pada umumnya ringan (bahkan pada anak sering kali asimptomatis).

Tidak semua pasien dengan hepatitis A memerlukan perawatan di rumah sakit.

Pasien hepatitis A pada umumnya dapat dirawat jalan saja. Pada keadaan khusus

seperti anak dengan muntah-muntah hebat, sehingga menyulitkan masukan

makanan, atau anak dengan gejala kuning yang dapat mengarah ke hepatitis

fulminan (gagal hati akut) perlu dirawat di rumah sakit. 3˒ 4˒ 5

Hepatitis A umumnya tidak memerlukan rujukan ke dokter konsultan

gastroenterohepatologi.

DAFTAR PUSTAKA

24

1. Dr Aminu Magashi. Dikutip dari: http://www.dailytrust.com.ng/index.php/component/content/article/174866?format=pdf. Diunduh pada tanggal 20 september 2012.

2. A.D.A.M. Medical Encyclopedia. Dikutip dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001323/. Diunduh pada tanggal 20 september 2012.

3. Arief, Syamsul. Hepatitis Virus. Dalam: Juffrie M, Soenarto Yati SS, Oswari Hanifah, Arief S, Rosalina Ina, Mulyani SS, penyunting. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Edisi ke-1. Jakarta: Badan Penerbitan IDAI ; 2012. h. 287-93.

4. Fact sheet N°328. Dikutip dari: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs328/en/index.html. Diunduh pada tanggal 20 september 2012.

5. Hanifah Oswari, Dr.,dr.,Sp.A(K). Dikutip dari: http://www.idai.or.id/buletinidai/view.asp?ID=927&IDEdisi=79. Diunduh pada tanggal 28 september 2012.

6. Jhon D. Synder, Larry K. Pickering. Hepatitis A sampai E. Dalam: Wahab AS. Prof. Dr. dr. SpA(K), Penyunting Edisi Bahasa Indonesia. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi ke- 15. Vol 2. Jakarta. EGC; 2000. h. 1118-20.

7. Nicholas John Bennett, MB, BCH, PhD, Pemimpin Redaksi: Russell W Steele, MD. Dikutip dari: http://emedicine.medscape.com/article/964575-overview#a0101. Diunduh pada tanggal 20 september 2012.

8. http://www.idai.or.id/kesehatananak/artikel.asp?q=2001325111331 9. Kumar, Cotran, Robbins. Buku Ajar Patofisiologi. Edisi 7. Jakarta. EGC;

2007. h. 673-80.

25