case geadrs

-FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal / Presentasi Kasus: tahun 2015

SMF ANAKRumah Sakit : RSUD TARAKAN

Nama : Ivan Laurentius Tanda Tangan:

Nim : 11.2014.309

Dr Pembimbing : dr. Etty Christiati, SpA Tanda Tangan:

Identitas Pasien

1

Nama lengkap : An. AP Jenis kelamin : Perempuan

Tempat lahir : Jakarta Tanggal Lahir: 30 September 2010

Usia : 4 Tahun 11 Bulan Agama : Islam

Pekerjaan : Belum bekerja Pendidikan : Belum sekolah

Alamat: Bendungan Hilir, Tanah Abang,

Jakarta Pusat

Masuk RS tanggal 11 September 2015 Jam

19.00 WIB

Identitas Orang Tua

2

Nama Orang Tua Ibu Ayah

Nama Ny. YA Tn. S

Umur 23 tahun 30 tahun

Pendidikan SD SMP

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Karyawan Ruko

Alamat: Bendungan Hilir, Tanah Abang, Jakarta Pusat

3

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Anamnesis

Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu pasien

Tanggal : 12 September 2015, jam 07.30 di ruang Melati

Keluhan utama : Mencret

Keluhan tambahan : Demam dan muntah

Riwayat perjalanan penyakit :

Sekitar 10 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB 1 x yang menyemprot

dengan konsistensi cair berwarna kuning, ampas (+), lendir (+), darah (-), volume ±100 cc

serta berbau asam. Belum ada keluhan penyerta seperti mual-muntah dan demam. Pasien satu

jam kemudian kembali BAB 1 x yang menyemprot dengan konsistensi cair berwarna kuning,

ampas (+), lendir (+), darah (-), volume ±100 cc tetapi kini bau asam berkurang.

Sekitar 8 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien demam hingga mencapai suhu 38°C

dan menurun hingga 37°C setelah meminum obat pereda demam. Pasien juga muntah 1 x

dengan isi muntahan makanan serta cairan berwarna kuning.

Sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien kembali BAB sebanyak 7 x yang

menyemprot dengan konsistensi cair berwarna kuning, ampas (-), lendir (-) darah (-) volume

±100 cc. Pasien kembali merasa demam. Pasien juga muntah sebanyak 8 x, muntah terutama

setiap kali makan dan minum. Nafsu makan dan minum pasien pun berkurang. Karena

kondisi pasien cenderung memburuk, pasien dibawa ke rumah sakit.

Sejak 1 minggu terakhir, ibu pasien mengatakan bahwa ia membeli makanan dari luar

rumah untuk makanan sekeluarga sehari-hari. Untuk sumber air minum keluarga pasien

membeli air mineral dalam galon. Berat badan pasien sebelum sakit 14 kg dan setelah sakit

adalah 12 kg.

4

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah dirawat dan tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

Silsilah Keluarga

:

: Laki-laki : Perempuan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

A. Kehamilan

5

- Perawatan antenatal : Teratur, kontrol 1 bulan 1 x.

Saat mendekati bulan kelahiran kontrol 1 minggu 1 x

- Penyakit kehamilan : Tidak ada

B. Kelahiran

- Tempat kelahiran : Puskesmas

- Penolong persalinan : Bidan

- Cara persalinan : normal

- Masa gestasi : 39 minggu, cukup bulan

C. Keadaan bayi

- Langsung menangis : Positif

- Berat badan lahir : 3500 gram

- Panjang badan lahir : 50 cm

- Lingkar kepala : tidak diketahui

- Pucat/biru/kuning/kejang : tidak ada

- Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Nutrisi

Usia 0 sampai 6 bulan : ASI sehari 8-10 kali.

Usia 6 bulan sampai 1 tahun :

6

ASI sehari 8-10 kali.

MP-ASI 3 kali dalam sehari berupa biskuit, bubur saring, nasi tim, nasi dan sup ayam,

ikan dan telur.

Usia 1 tahun sampai sekarang :

Makanan padat sama seperti orang tua

Susu 2-3 gelas / hari

Kesan : Nutrisi baik.

Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama : ± 8 bulan (normal 5-9 bulan)

Psikomotor ; Tengkurap : ± 5 bulan (normal 4-6 bulan)

Duduk : ± 6 bulan (normal 6 bulan)

Merangkak : ± 9 bulan (normal 7-10 bulan)

Berdiri : ± 10 bulan (normal 9-12 bulan)

Menyebut ”mama” : ± 12 bulan (normal 10-12 bulan)

7

Berjalan : ± 13 bulan (normal 13-18 bulan)

Kesan : tidak ada gangguan pada tumbuh kembang anak

Riwayat Imunisasi

Imunisasi

Bulan

0 1 2 3 4 9 15

Hepatitis B + + + +

DPT + + +

8

Polio + + + +

BCG +

Campak +

Kesan: Imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan Fisis

Tanggal / jam : 11 September 2015 pk. 19.00 WIB.

Pemeriksaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

9

Tanda-tanda vital :

- Suhu : 37,7 oC

- RR : 30 x/menit,

- HR : 100 x/menit, reguler, isi kuat

Antropometri

- Tinggi badan : 100 cm

- Berat badan : 12 kg

- Lingkar kepala : 48,9 cm

- Lingkar lengan atas : 15.6 cm

- BB/U : -2 s/d -3 SD

- TB/U : 0 s/d -2 SD

- BB/TB : -2 s/d -3 SD

10

Gambar 1. Weight-for-Age Girls 2 to 5 years

Gambar 2. Height-for-Age Girls 2 to 5 years

11

Gambar 3. Weight-for-Height Girls 2 to 5 years

Pemeriksaan sistem

Kepal a

Bentuk dan ukuran : Normocephali

Rambut dan kulit kepala : tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, mata cekung (+)

Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang

Hidung : Bentuk normal, sekret (-), NCH (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tenang, tidak hiperemis

12

Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), mukosa mulut basah

Leher

Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

Thorax

Dinding Toraks : simetris, tidak terdapat retraksi sela iga

Paru : suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing.

Jantung : Bunyi jantung I & II, reguler, murni, murmur (-), gallop (-).

Abdom en

Inspeksi : datar

Palpasi : supel, turgor kulit normal, nyeri tekan (-).

Hati : Tidak teraba pembesaran.

Limpa : Tidak teraba pembesaran.

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.

Auskultasi : Bising usus (+).

Extremitas (lengan & tungkai)

Akral hangat, capillary refill time < 2 detik.

Tonus : Normotonus.

13

Sendi : Dapat digerakkan dengan normal.

- -

- -

Akral Dingin sianosis

Anus dan Rectum : tidak dilakukan

Genitalia : tidak dilakukan

Pemeriksaan neurologis : tidak dilakukan.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 11 September 2015 pk. 20.03

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

14

- -

- -

Hematologi darah rutin

Hemoglobin 12,4 g/dl 12.0-15.0

Hematokrit 32,7 % 32-42

Eritrosit 4,53 106 /µL 3,70 – 5,70

Leukosit 18.100 /µL 6.000-10.000

Trombosit 253.000 /µL 150.000-400.000

15

Ringkasan

Pasien anak perempuan 4 tahun datang dengan keluhan diare dengan frekuensi 9 x

sejak 13 jam yang lalu. Pasien juga muntah sebanyak 8x dan demam sejak 8 jam yang lalu.

Nafsu makan dan minum pasien menurun.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum anak tampak rewel, mata cekung,

air mata masih ada, pasien masih mau minum, turgor kulit kembali lambat, dan berat badan

turun. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan: nadi 125 kali/menit, suhu 37,7°C dan

pernapasan 35 kali/menit.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12,4 g/dL, Ht 32,7%, eritrosit 4,53

juta/uL, leukosit 18.100/mm3, dan trombosit 253.000/mm3.

Diagnosa Banding

1. Diare cair akut ec infeksi bakterial + dehidrasi ringan-sedang

2. Diare cair akut ec infeksi Rotavirus + dehidrasi ringan-sedang

Anjuran Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan analisis tinja rutin

Kultur tinja

16

Diagnosa Kerja

Diare cair akut + dehidrasi derajat ringan-sedang

Penatalaksanaan

Medika mentosa

a. IVFD Ringer Laktat 840 cc dalam 3 jam pertama, kemudian RL 1100 cc / 24 jam

b. Zinc syr 10mg/5ml 2 x 1 cth

c. Paracetamol syr 120g/5 ml 3x1 cth bila demam

d. Ampicilin-sulbactam inj 3 x 200 mg IV

Non – medika mentosa

Edukasi kepada ibunya berupa :

a. Makan makanan yang bersih secara teratur

b. Cuci tangan sebelum makan

17

c. Minum & istirahat yang cukup

Prognosis

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam

Ad sanationam : Ad bonam

Hasil Follow Up Pasien

Tanggal 12 September 2015 13 September 2015 14 September 2015

S Pasien BAB 1 x konsistensi lunak ampas (+) warna kuning. Demam (-), mual (-), muntah (-)

Pasien BAB 1 x konsistensi lunak ampas (+) warna kuning. Demam (-), mual (-), muntah (-)

Pasien BAB 1 x konsistensi lunak ampas (+) warna kuning. Demam (-), mual (-), muntah (-)makan.

O KU/ Kes: TSR/CM, BB: 14 kg, Status gizi cukupHR : 123x/menit, kuat,

KU/ Kes: Baik/CM, BB: 14 kg, Status gizi cukupHR : 120x/menit, kuat,

KU/ Kes: Baik/CM, BB: 14 kg, Status gizi cukupHR : 140x/menit, kuat,

18

teraturRR : 18x/menitT : 36,3°C

Kepala: Normocephali Mata : CA -/-, SI

-/- Hidung : NCH (-) Mulut : Mukosa

basah, sianosis (-), lidah kotor (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar.

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor/Pulmo : BJ I/II Reguler murni, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : BU (+), Supel (+), turgor kembali cepat

Extremitas : Akral hangat, CRT<2’’, edema (-)



















19

A GEA-DRS GEA-DRS GEA-DRS

P IVFD RL 1100 cc/24 jam Zinc syr 2 x 1 cth Paracetamol syr 3x1 cth

bila demam Ampicilin-sulbactam inj

3 x 200 mg IV

IVFD aff Zinc syr 2 x 1 cth Paracetamol syr 3x1 cth

bila demam Cefixime syr 100 mg/ml

2x 0,5 cth PO

Zinc syr 2 x 1 cth Paracetamol syr 3x1 cth

bila demam Cefixime syr 100 mg/ml

2x 0,5 cth PO Pasien dipulangkan

Analisa Kasus

Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari,

disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang

berlangsung kurang dari satu minggu.1 Selama diare, penurunan asupan makanan dan

penyerapan nutrisi dan peningkatan kebutuhan nutrisi, sering secara bersama-sama

menyebabkan penurunan berat badan dan berlanjut ke gagal tumbuh. Pada gilirannya,

gangguan gizi dapat menyebabkan diare menjadi lebih parah, lebih lama dan lebih sering

terjadi, dibandingkan dengan kejadian diare pada anak yang tidak menderita gangguan gizi.2

Diare dapat disebabkan oleh faktor infeksi, malabsorpsi (gangguan penyerapan zat

gizi), keracunan makanan, dan alergi. Infeksi pada saluran pencernaan merupakan penyebab

utama diare pada anak. Jenis-jenis infeksi yang umumnya menyerang antara lain infeksi

virus: Rotavirus; dan infeksi oleh bakteri: Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, dan

20

Crystosporidium. Di beberapa tempat Vibrio cholerae 01, Salmonella, dan E. coli

enteropatogenik juga merupakan penyebab penting.3

Secara klinis dibedakan tiga jenis diare. Diare cair akut adalah diare yang berlangsung

kurang dari 14 hari dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair yang sering dan tanpa

darah. dan diare persisten adalah diare yang berlangsung lebih dari atau sama dengan 14 hari.

Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. Diare persisten adalah diare yang mula-

mula bersifat akut namun berlangsung lebih dari 14 hari.3

Gejala khas meliputi diare, demam, nyeri perut, dan muntah-muntah diikuti dehidrasi.

Penatalaksanaan diare bersifat suportif, untuk mengkoreksi kehilangan cairan dan elektrolit

yang dapat menuju pada keadaan dehidrasi, asidosis, syok dan kematian. Hal sedemikian

dapat dicegah dengan penggantian cairan dan perbaikan keseimbangan elektrolit baik secara

oral maupun melalui cairan intravena.

Gejala Klinik

Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Masa tunas 17-72 jam 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 48-72 jamPanas + ++ ++ - ++ -Mual

muntahSering Jarang Sering + - Sering

Nyeri perut Tenesmus Tenesmus kramp

Tenesmus kolik

- Tenesmus kramp

Sering kramp

Nyeri kepala

- + + - - -

Lamanya sakit

5-7 hari > 7 hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 1 hari

Sifat tinjaVolume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak

Frekuensi 5-10 x / hari >10 x / hari Sering Sering Sering Terus menerus

Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek CairDarah - Sering Kadang - + -

Bau Langu +/- Busuk + Tidak Amis khasWarna Kuning hijau Merah-hijau Kehijauan Tak Merah-hijau Seperti air

21

berwarna cucian beras

Leukosit - + + - - -Lain-lain Anorexia Kejang +/- Sepsis +/- Meteorismus Infeksi

sistemik+/-

Tabel 1. Gejala Klinis Diare Cair Akut Berdasarkan Etiologi1

Pada kasus ini, dari anamnesis didapatkan pasien perempuan usia 4 tahun 11 bulan

dengan diare 9 kali dalam sehari dengan konsistensi cair, warna kekuningan disertai lendir,

tidak ada ampas dan darah. Keluhan disertai oleh demam dan muntah 9 kali dalam sehari.

Lama keluhan berlangsung kurang dari 14 hari menunjukan bahwa anak tersebut menderita

diare cair akut. Pada pasien ini penyebab diare dipikirkan akibat infeksi bakteri dikarenakan

pada usia lebih dari 2 tahun, penyebab diare cair akut yang paling sering ialah infeksi bakteri.

Selain itu, pada hasil hasil laboratorium darah ditemukan leukositosis (18.100 /mm3). Akan

tetapi, hasil leukositosis ini hanya menunjukkan adanya infeksi bakteri, belum memastikan

apakah infeksi bakteri ini yang menyebabkan diare atau tidak. Untuk menentukan etiologi

jenis bakteri spesifik, perlu dilakukan pemeriksaan kultur tinja.

Pengobatan penderita diare harus berdasarkan pada gejala utama penyakit dan

pengertian dasar tentang mekanisme patogenesisnya. Prinsip utama pengobatan diare adalah

sebagai berikut:

Diare cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiologinya

Makanan harus diteruska bahkan harus ditingkatkan selama diare untuk

meghindarkan efek buruk pada gizi

Antibiotika dan antiparasit tidak boleh digunakan secara rutin, tidak ada manfaatnya

untuk kebanyakan kasus, termasuk diare berat dan diare dengan panas, kecuali pada:

22

Disentri yang harus diobati dengan antimikroba yang efektif untuk Shigella.

Penderita-penderita yang tidak memberi respon dengan pegobatan ini harus diteliti

lebih lanjut atau diobati untuk kemungkinan amoebiasis

Suspek kolera dengan dehidrasi berat

Diare persisten, bila ditemukan tropozoit atau kista G lamblia atau tropozoit E

histolitika di tinja atau cairan usus, atau bila bakteri usus patogen ditemukan

dalam kultur tinja.3

Kuman Patogen Persentase Kasus Antibiotika yang dianjurkanVirus Rotavirus 15-25 Tidak adaBakteri Escherichia coli enterotoksigenik 10-20 Tidak ada

Shigella 5-15 TMP-SMX, asam nalidixatCampylobacter jejuni 10-15 Tidak adaVibrio Cholerae 01 5-10 TetrasiklinSalmnoella (non-typhus) 1-5 Tidak adaEscherichia coli enteropatogenik 1-5 Tidak ada

Protozoa Cryptosporidium 5-15 Tidak adaTidak terdapat patogen 20-30 Tidak ada

Tabel 2. Persentase Etiologi Diare Cair Akut Anak di Negara Berkembang3

Pada kasus ini pemberian paracetamol hanya diperlukan bila pasien demam

(simtomatik). Sebenarnya pemberian antibiotik dalam kasus ini tidak diindikasikan. Akan

tetapi, pasien diberikan antibiotik ampicillin-sulbactam dan cefixime untuk menghindari

terjadinya infeksi lanjutan.

23

Untuk terapi cairan, semua anak dengan diare harus diperiksa apakah menderita

dehidrasi dan klasifikasi status dehidrasi sebagai dehidrasi berat, dehidrasi ringan-sedang atau

tanpa dehidrasi. Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan diare harus sesuai menurut WHO.

Pada kasus ini, pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran compos mentis, penderita rewel, mata cekung, air mata ada, pasien muntah setiap

makan & minum, turgor kulit kembali lambat dan berat badan menurun. Menurut kriteria

WHO untuk menilai derajat dehidrasi, pasien merupakan anak yang tergolong diare akut

dengan dehidrasi ringan – sedang karena memiliki tanda dan gejala sesuai. Terapi yang

dipilih adalah Rencana terapi B.2

Rencana terapi B ialah pemberian oralit pada 3 jam pertama. Jumlah oralit pada 3 jam

pertama tertera pada tabel 1. Jika anak tidak bisa minum oralit dapat diberikan infus cairan

intravena secepatnya, anak dapat diberikan 70 ml/kg BB cairan Ringer Laktat atau Ringer

asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl).

Umur sampai 4 bulan 4 – 12 bulan 12 – 24 bulan 2 – 5 tahun

berat badan < 6 kg 6 – 10 kg 10 – 12 kg 12 – 19 kg

24

jumlah Cairan 200 – 400 400 – 700 700 – 900 900 - 1400

Jumlah oralit yang diperlukan = 75 ml/kg berat badan.

Tabel 3. Jumlah Oralit pada 3 Jam Pertama2

Umur Pemberian 70 ml/kg selama

Bayi (di bawah umur 12 bulan) 5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun) 2½ jam

Tabel 4. Pemberian Cairan Intravena pada Dehidrasi Ringan-Sedang2

Setelah diberikan cairan oralit atau infus cairan intravena, diberikan juga cairan

rumatan Ringer Laktat. Adapun jumlah pemberian cairan RL pada anak sebagai berikut:

25

10 kg pertama : 100 cc / KgBB / hari

10 kg kedua : 50 cc / KgBB / hari

Sisa BB berikutnya : 20 cc / KgBB / hari

Pada kasus ini, anak sulit minum sehingga untuk menggantikan cairan yang hilang

diberikan RL 70 cc / KgBB dalam 2½ jam pertama. Untuk cairan rumatan diberikan RL 1100

cc / hari.

Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada

efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap

proses perbaikan epitel saluran verna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat

meningkatkan absopsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi

epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang

mempercepat pembersihan patogen dari usus. Pengobatan dengan zinc cocok diterapkan di

negara-negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya

kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitas

yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air

besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.1

Dosis zinc pada anak-anak:

Anak di bawah umur 6 bulan:10 mg per hari

Anak di atas umur 6 bulan: 20 mg per hari

26

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari

diare.1

Pada kasus ini, pasien berusia 4 tahun 11 bulan. Pasien diberikan zinc 20 mg per hari,

dengan cara pemberian 2 x 5 ml zinc syrup per hari

Daftar Pustaka

1. Juffire M, Soenarto SSY, Oswati H, Arief S, Rosalia I, lai S, ediotr. Buku ajar

gastroenterologi-hepatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2011.h.87-118

2. WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta; Depkes RI:

2008.h.131-151.

3. Ditjen PPM & PLP. Buku ajar diare – pegangan bagi mahasiswa. Jakarta: Depkes RI;

1990.

27

case geadrs

Documents