case fix
DESCRIPTION
bTRANSCRIPT
Johanes Putra (2013-061-106)
Karina Giovanni Sutikno (2013-061-108)
Keyne Christa Monintja (2013-060-111)
Merryana (2014-061-010)
Pembimbing: dr. Emon WD, Sp.PD.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Unika Atma JayaPeriode 26 Oktober – 9 januari 2015
Identitas Pasien
• Nama : Sr. Y• Usia : 74 tahun• Alamat : Jl. Nangka 4, lebak bulus• Pekerjaan : Suster• Admission date : 29 November 2015
Keluhan Pasien
• Keluhan utama : Dirujuk dari RS Pondok Indah ke RS Carolus atas permintaan keluarga dengan pneumonia, riwayat sepsis, CKD, DM tipe 2 tanpa komplikasi, koagulopati, dan imbalance elektrolit
• Keluhan tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dipindahkan dari RS pondok Indah ke RS carolus atas permintaan keluarga dengan diagnosa utama adalah pneumonia, riwayat sepsis, CKD, koagulopati, DM tipe 2, dan imbalance elektrolit. Pasien sebelumnya datang ke RS pondok indah pada tanggal 16 November 2015 dengan keluhan utama adalah batuk kering sejak 1 bulan SMRS yang semakin lama semakin sering dan berat. Selain itu, pasien juga mempunyai keluhan lain berupa sesak nafas, nyeri dada, dan kaki yang bengkak. Kaki yang bengkak ini dirasakan menghilang setelah pasien mengkonsumsi furosemid. Pasien mempunyai riwayat hemodialisa 1x/ minggu dengan total hemodialisa saat ini adalah 3x. Pasien juga telah dilakukan trakeostomi pada saat masih berada pada RS pondok indah karena slem yang terlalu banyak.
Perawatan
Diet Obat-obatan Alat invasif
16/11/2015-19/11/2015
Bangsal Biasa
• Diet DM dan ginjal sebanyak 1500 kcal
• protein 1,2 gram/1300 cc,
• extra makan oral apabila pasien sanggup sebanyak 3 x 50 kcal
• Albuminar 100 ml 25%
• Tripenem 3 x 1 gr• Mycamine 2 x 250
mg• Pybactam 4 x 4,5 gr• Vancomycin 2 x 1 gr• Tranexid 3 x 500
mg• Pantozol 2 x 40 mg• Fluimucil 2 x 1 caps• Aspar-K 3 x1 caps• Iberet Folic 1 x1
caps• Cavit D3 1 x 1• Nacl caps 3 x 1• ekstra Belladona 2
x 1 • Inpepsa syrup 3 x
15 cc• Motilitium 3 x 2 tab• Librax 2 x 1• Nebu inhalasi
Ventolin/bisolvon 3 x 1
• CVC (jugularis sinistra) 18 November 2015
• Tracheostomi dan NGT 20 November 2015
• NGT dan DC 25 november 2015
19/11/2015-27/11/2015
ICU
27/11/2015-29/11/2015
Bangsal biasa
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada data yang mendukung
Riwayat Keluarga
• Tidak ada data yang mendukung
Riwayat Kebiasaan
• Tidak ada data yang mendukung
Pemeriksaan Fisik (29/11/2015)
• Keadaan umum : tampak sakit berat
• Kesadaran : compos mentis (E4M6Vx)
• Tanda-tanda vital:• TD : 110/70 mmHg• HR : 76 x/ menit• RR : 24 x/ menit• Suhu : 37o C• Sa02 : 100%
• Kepala : normocephali, deformitas –
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Telinga: deformitas -/-, sekret -/-, membran timpani intak +/+
• Hidung : deformitas (-), deviasi septum(-), sekret -/-, hiperemi konka -/-, Pernapasan cuping hidung -, NGT (+)
• Mulut : mukosa oral basah,
• Leher : KGB tidak teraba, trakeostomi (+)
• Paru:• I : simetris, • P: fremitus taktil kanan=kiri• P: sonor +/+ • A: vesikuler +/+ ,ronkhi +/+, wheezing -/-
• Jantung:• A: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-) gallop
(-)
• Punggung• I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis• P: fremitus taktil kanan=kiri• P: sonor +/+, nyeri ketok CVA -/-• A: vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-
Abdomen I: Perut tampak cembung P: supel Hepar: Tidak teraba Limpa: tidak teraba Ballotement -/- shifting dullness – Undulasi – P: timpani pada seluruh regio abdomen A: Bising usus + 10 x/ menit
• Ekstremitas • Akral hangat• CRT < 2 detik• Edema -/-• Skin turgor: normal• Refleks fisiologis +/+• Refleks Patologis +/+
• Alat kelamin• DC (+)
Hasil Lab Analisa Gas Darah Hasil Nilai Rujukan
pH 7,36 7,34-7,45
pCO2 41,2 32-43
pO2 124 75-100
HCO3 23,6Meq/L 20-24
CO2 total 25 mmol/L 21-25
Base excess -0,90 mmol/L (-2,50)- (+2,50)
O2 saturation 94,90% 95-98%
Std HCO3 24 24-26
Hasil LabUrinalisa Hasil Nilai Rujukan
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Berat jenis 1,020 <1,030
pH 6,0 5,0-8,0
Kimia Urin
Protein 1+ mg/dL negatif
Glukosa negatif negatif
Keton negatif negatif
Darah samar 1+ negatif
Bilirubin negatif negatif
Urobilinogen 3,2 mikromol/L 3,2-16,0
Nitrit negatif negatif
Leukosit esterase negatif negatif
Hasil LabUrinalisa Hasil Nilai Rujukan
Sedimen
Sel epitel 1/LPB 0-1
Leukosit 2/LPB 0-2
Eritrosit 6/LPM 0-1
Silinder Negatif/LPK 0-1
Bakteria Negatif Negatif
Kristal Negatif/mikroliter Negatif
Lain-lain Sel ragi ++
Hasil Lab
Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
Gula Darah
Glukosa puasa 91 mg/dL 80-100
Glukosa 2 jam PP 95 mg/dL <140
Glukosa jam 16 95 mg/dL <140
HbA1c 6,5% >7,0% tidak terkontrol
Fungsi Hati
SGOT 22 IU/L 10-36
SGPT 10 IU/L 10-45
Fungsi Ginjal
Ureum 46 mg/dL 10-50
Kreatinin darah 3,9 mg/dL <1,2
eGFR 10,8 mL/min/1,73 m2
Fungsi Jantung
NT-Pro BNP 3023 ng/L <125
EKG
EKG
Foto Thorax
CT-SCAN
ECHOCARDIOGRAPHY
Kesimpulan:
•Fungsi sistolik LV normal, LVEF 65%
•Analisa segmental :global normokinetik
•LVH kosentrik dengan disfungsi diastolik LV, gangguan relaksasi
•Katup-katup dalam batas normal
•Kontraktilitas RV normal
Assesment
• Community Acquired Pneumonia + Hospital Acquired Pneumonia
• CHF
• CKD stage V on HD
Terapi
• Rawat dalam bangsal• O2………• IVFD RL • Diet Ginjal 1500 kkal, protein 1,2 gr/hari• Nebulizer dengan Albuterol + Fluticasone propionat
3x1• Levofloxacin 1x750 mg drip• Cefepime 2x1 gram• Lanzoprazole 1x30 mg• Carnitine 500 mg 1x1• Acetysistein 2x1 ampul• CaCO3 3x500 mg• Bicnat 3x500 mg• Vit K 3x1ampul
ANALISA KASUS
ANAMNESA
Analisa Makna dalam diagnosa
Rujukan RS Pondok Indah dengan pneumonia, riwayat sepsis, CKD, DM tipe 2 tanpa komplikasi, koagulopati, dan imbalance elektrolit
Berdasarkan data yang didapatkan, untuk menegakkan diagnosis pneumonia dan CHF, perlu dibedakan gejala respirasi dan jantung
Batuk kering sejak 1 bulan SMRS, semakin lama semakin berat
Sesak nafas, nyeri dada, dan kaki yang bengkak.
PEMERIKSAAN FISIK
Analisa Makna dalam diagnosa Tanda-tanda vital:• TD : 110/70 mmHg• HR : 76 x/ menit• RR : 24 x/ menit• Suhu : 37° C• Sa02 : 100%
Tanda-tanda vital dalam batas normal, dapat disebabkan oleh pengobatan yang telah dijalani sebelumnya berupa antipiretik, antibiotik, dan bronkodilator serta tindakan stabilisasi lainnya.
Trakeostomi + Pernapasan cuping
hidung – Paru:• Fremitus taktil
kanan=kiri• Vesikuler +/+• Rhonki paru bilateral
Pemeriksaan fisik dan tindakan medis menunjukkan adanya proses konsolidasi paru bilateral karena alveoli terisi oleh cairan.Rhonki seharusnya dievaluasi kembali jenis dan letaknya.
Jantung:Bunyi jantung 1 dan 2
reguler, murmur (-) gallop (-)
Pada pemeriksaan jantung tidak didapatkan data yang mendukung. Untuk mengarah ke diagnosis CHF, dapat dievaluasi kembali mengenai ada/tidaknya kardiomegali.