CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 20 TAHUN DENGAN F. 20.0 SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Pembimbing: dr. Adriesti Herdaetha Sp.KJ

Disusun Oleh:

Melati Citra Rachmasari, S.Ked

J500090005

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama

: Sdr. R.WUsia

: 20 tahun

Jenis Kelamin

:Laki-laki Agama

: Islam

Suku

: JawaStatus Pernikahan: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir: SDPekerjaan

: Pegawai KontrakAlamat

: Sumur 3/9 Suci Prancimantoro WonogiriTanggal Masuk RS: 03/01/2015Tanggal Pemeriksaan: 06/01/2015II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama

Mengamuk TelanjangB. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien diperiksa tanggal 6 Januari 2015 di bangsal Abimanyu RSJD Surakarta. Pasien mengenakan pakaian pasien, tampak sesuai usia dan perawatan diri kurang baik. Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Sdr.R.W , usia 20 tahun dan tinggal di Wonogiri. Pasien anak ke-6 dari 6 bersaudara. Pekerjaan pasien adalah buruh pabrik.

Pasien menceritakan bahwa dia datang kemarin ke RSJD Surakarta diantar oleh ayah, pakde dan brimob. Saat ditanya mengapa dia dibawa ke rumah sakit pasien mengatakan bahwa dia diajak oleh ayahnya ke sekaten tetapi malah dibawa ke RSJD Surakarta.Pasien menceritakan bahwa dirumah dia mengamuk dan merusak barang. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pergi keliling desa tanpa mengenakan pakaian. Awalnya, pasien merasa didatangi, dibisikan dan dirasuki oleh arwah pakdenya (Yuli Trianto) saat tidur jam 12 malam kemudian menyuruh pasien untuk membuka seluruh bajunya. Saat terbangun, pasien langsung telanjang dan pergi ke mencari ibunya. Karena ibunya tidak ada dirumah, pasien kemudian pergi ke rumah almarhum pakde, bude dan pacar nya dalam keaadaan telanjang. Pasien mengatakan dirinya telanjang supaya dilihat orang dirinya ganteng. Pasien merasa dirasuki karena pasien pernah mencuri burung milik almarhum pakdenya. Burung yang dicuri kemudian diterbangkan dihutan karena takut diketahui oleh pakdenya. Sejak saat itu pasien merasa sering didatangi arwah pakdenya. Pasien menceritakan sebelumnya dia juga pernah mencui ketimun milik Samikem. Alasan pasien mencuri ketimun, karena pasien ingin membuat rujak bersama teman-temannya.

Tahun 2010, pasien mengakui pernah terbentur kepalanya karena naik motor. Pasien juga mengakui pertama kali masuk RSJD Surakarta pada tahun 2013. Pertama kali dibawa karena pasien mengamuk dirumah. Setelah kembali dari RSJD Surakarta, pasien tidak memiliki pekerjaan hanya nongkrong dirumah. Pasien mengatakan kegiatannya dirumah hanya nongkrong, duduk, tertawa dan bergembira.

Pasien mengakui dulu sering merokok dan minum alkohol sejak usia 13 tahun. Pasien memiliki banyak teman dan sering berkumpul bersama teman-temannya. Pasien juga mengakui memiliki banyak pacar. Hubungan pasien dengan teman dan tetangga berjalan dengan baik dan tidak memiliki masalah. Di keluarga, pasien mengatakan dekat dengan ayah karena ayah sering memberi uang. Hubungan pasien dengan ibu juga berjalan dengan baik, akan tetapi pasien sering mengatakan kalau ibu nya sering marah-marah ketika pasien meminta uang. Uang yang diberi dari orang tua biasanya digunakan untuk membeli alkohol dan rokok.Pasien mengatakan dirinya dapat melihat genderuwo dan kuntilanak. Akan tetapi genderowo dan kuntilanak tersebut tidak pernah berbicara, hanya diam atau melitas sekilas di depan pasien.

Saat ditanya apa yang dirasakan, pasien mengatakan dirinya gembira dan merasa dirinya tidak sakit.2. Alloanamnesis

Alloanamnesis didapatkan dari ayah pasien. Ayah pasien mengatakan, pasien anak ke-6 dari 6 bersaudara. Pasien termasuk anak yang manja karena anak terakhir. Pekerjaan pasien dulunya adalah buruh pabrik akan tetapi sejak mengalami gangguan jiwa, pasien hanya menganggur dirumah. Selama dirumah, pasien hanya nongkrong dan sering tertawa sendiri. Ayah pasien mengatakan pasien sering meminta uang untuk dibelikan rokok dan alkohol.

Ayah pasien mengatakan pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk dan merusak barang-barang selama 3 hari. Pasien pergi keliling kampong tanpa menggunakan pakaian pada tengah malam. Selama dirumah, pasien tidak bisa tidur, makan dan minum tertanggu. Keluarga bercerita, pasien pernah dibawa ke RSJD Surakarta tahun 2013 dengan keluhan yang sama dan mendapatkan obat. Selama minum obat rutin, keadaan pasien membaik. Tetapi pasien akhir-akhir ini tidak mau kontrol dan minum obat sehingga pasien mulai mengamuk.

Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan tetangga berjalan dengan baik tanpa ada masalah. Akan tetapi ayah pasien mengakui jika dulu pasien pernah mencuri burung pakdenya. Ayah pasien mengatakan, pasien sering menggoda wanita, mengganggu dan menatap wanita dalam waktu lama kemudian pasien senyum-senyum sendiri.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : diakui sejak tahun 20132. Riwayat Gangguan Medik

a. Riwayat asma

: disangkal

b. Riwayat hipertensi

: disangkalc. Riwayat diabetes mellitus: disangkal3. Riwayat Gangguan Neurologik

a. Riwayat sakit kepala lama: disangkalb. Riwayat trauma kepala: disangkalc. Riwayat kejang

: disangkal4. Riwayat Penggunaan Zat

a. Riwayat merokok

: diakuib. Riwayat alkohol

: diakuic. Riwayat konsumsi NAPZA: disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Lahir cukup bulan, persalinan spontan, menangis spontan2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Sesuai umur3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Sesuai umur4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Sesuai umur5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit, pasien tidak bekerja.b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikahc. Riwayat Pendidikan

Pasien adalah lulusan SDd. Agama

Pasien beragama Islame. Aktivitas Sosial

Sebelumnya pasien dapat melakukan aktivitas sosial dengan normal.f. Riwayat Pelanggaran HukumPasien belum pernah melanggar hukum.g. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal bersama orang tua dan saudara kandung.E. Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan Gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: pasien

III. Pemeriksaan Status MentalA. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki 20 tahun tampak sesuai dengan umurnya, dan perawatan diri kurang baik2.Kesadaran

a.Kuantitatif : CM E4V5M6

b.Kualitatif : Berubah3.Pembicaraan Pembicaraan spontan, lancar, volume sedang, intonasi sedang, dan artikulasi jelas.4.Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien hiperaktif5.Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, kontak mata adekuat.

A. Alam Perasaan1. Mood

: Hipertimik2. Afek

: Terbatas3. Keserasian

: Tidak serasi4. Empati

: Tidak dapat dirabarasakanB. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan dapat berfungsi sesuai dengan tingkat pendidikan dan intelegensinya.2. Daya Konsentrasi : Terganggu3. Orientasi

a. Orang

: Baik (dapat mengenali pemeriksa)

b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)c. Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar)

d. Situasi

: Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)4. Perhatian

Terganggu (perhatian mudah teralih, dan mudah terpengaruh oleh kondisi sekitar).

5. Daya ingat

a. Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengingat kata yang diucapkan pemeriksa)

b. Daya ingat jangka pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa menu sarapan pagi)

c. Daya ingat jangka panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolahnya)6. Pikiran Abstrak

Baik7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien makan, minum, dan mandi sendiri, dan berpakaian tanpa bantuan orang lain.C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

: (+) halusinasi auditorik : Pasien sering mendengar suara arwah pakdenya yang menyuruhnya untuk telanjang dan pergi keliling kampung. Halusinasi visual : Pasien merasa dapat melihat

arwah pakdenya yang telah meninggal,

genderuwo dan kuntilanak.2. Ilusi

: (-)

3. Depersonalisasi : (-) tidak ada4. Derealisasi

: (-) tidak adaD. Proses Pikir1. Bentuk pikir

: non realistik2. Arus Pikir

: inkoheren3. Isi Pikir

: waham through delusion of control : Pasien merasa dirinya dirasuki oleh arwah pakdenya dan menyuruhnya untuk membuka baju dan pergi keliling kampong. Waham kejar : Pasien merasa sering

didatangi arwah pakdenya karena pasien pernah mencuri burung peliharaan pakdenya.E. Pengendalian ImpulsPasien saat diwawancara mampu untuk menahan diri.F. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

: Terganggu2. Penilaian realita

: TergangguG. Tilikan

Derajat 1 H. Taraf Kepercayaan

Secara keseluruhan informasi yang didapat dari pasien dapat dipercaya.VI.Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna

Keadaan Umum : BaikTanda Vital

: TD 124/85 mmHg

Nadi 84 x/menit

RR 20 x/menit

Suhu36,30 C

Thorase

: Cor dan Pulmo Dalam Batas normalAbdomen

: Dalam Batas NormalEkstremitas

: Dalam Batas NormalGastrointestinal: Dalam Batas NormalUrogenital

: Dalam Batas NormalGangguan khusus: -B. Status Neurologis

1. Nn. Craniales

: Dalam Batas Normal2. Meningeal sign

: -

3. Gejala peningkatan TIK: -4. Mata: Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex

kornea +/+I. Motorik

1. Tonus

: Normotonus

2. Turgor kulit: < 2 detik / baik

3. Koordinasi: Dalam Batas Normal4. Reflek fisiologis:

Reflek patologis

+ +

-- + +

- - II. Sensibilitas

: Normoestesi

III. Susunan fungsi vegetative

: Dalam Batas NormalIV. Fungsi luhur

: Dalam Batas NormalV. Gangguan khusus

: Dalam Batas NormalD.Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang pasien Sdr.R.W, usia 20 tahun, penampilan tampak sesuai usia dan perwatan diri kurang. Pasien datang ke RSJD diantar oleh ayah dan pakdenya. Keluhan utama pasien adalah mengamuk telanjang. Pasien merasa didatangi, dibisikan dan dirasuki oleh arwah pakdenya (Yuli Trianto) saat tidur jam 12 malam kemudian menyuruh pasien untuk membuka seluruh bajunya. Saat terbangun, pasien langsung telanjang kemudian pergi ke rumah almarhum pakde, bude dan pacar nya. Pasien mengatakan dirinya telanjang supaya dilihat orang dirinya ganteng. Pasien merasa dirasuki karena pasien pernah mencuri burung milik almarhum pakdenya. Tahun 2010, pasien mengakui pernah terbentur kepalanya karena naik motor. Pasien juga mengakui pertama kali masuk RSJD Surakarta pada tahun 2013. Pertama kali dibawa karena pasien mengamuk dirumah. Setelah kembali dari RSJD Surakarta, pasien tidak memiliki pekerjaan hanya nongkrong dirumah. Pasien mengatakan kegiatannya dirumah hanya nongkrong, duduk, tertawa dan bergembira.

Pasien mengakui dulu sering merokok dan minum alkohol sejak usia 13 tahun. Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan tetangga berjalan dengan baik dan tidak memiliki masalah.

Pasien mengatakan dirinya dapat melihat genderuwo dan kuntilanak. Akan tetapi genderowo dan kuntilanak tersebut tidak pernah berbicara, hanya diam atau melitas sekilas di depan pasien. Saat ditanya apa yang dirasakan, pasien mengatakan dirinya gembira dan merasa dirinya tidak sakit.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 124/85. Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan kesadaran kualitatif berubah, pasien hiperaktif, gangguan alam perasaan berupa mood hipertimik, afek terbatas, tidak keserasian, orientasi baik, perhatian kurang baik, terdapat halusinasi auditorik dan visual, bentuk pikir non realistik, arus inkoheren, waham delusion of control, waham kejar, penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1, taraf kepercayaan dapat dipercaya.

V.Evaluasi Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini, dari hasil tersebut kemungkinan gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang khas dan bermakna, yaitu kesadaran kualitatif berubah, pasien hiperaktif, gangguan alam perasaan berupa mood hipertimik, afek terbatas, tidak keserasian, orientasi baik, perhatian kurang baik, terdapat halusinasi auditorik dan visual, bentuk pikir non realistik, arus inkoheren, waham delusion of control, waham kejar, penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1, taraf kepercayaan dapat dipercaya.

Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III untuk axis 1 diusulkan diagnosis pasien ini sebagai gangguan Skizofrenia Paranoid (F20.0) karena ditemukan kriteria skizofrenia waham delusion of control, dan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual.Diagnosis Aksis II

Belum ada diagnosaDiagnosis Aksis III

Belum ada diagnosaDiagnosis Aksis IV

Masalah primary support groupDiagnosis Aksis VGAF 40-31VI.Evaluasi Multiaksial

Aksis I: F 20.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II: Belum ada diagnosaAksis III: Belum ada diagnosaAksis IV : Masalah primary support groupAksis V: GAF 40-31

VII.Diagnosis BandingF 20.3 Manik dengan bipolarVIII.Daftar Masalah

1. Organobiologik: tidak ada2. Psikologik

a. Gangguan alam perasaan

b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik dan visual)

c. Gangguan Proses Pikir (isi pikir)

d. Gangguan penilaian realita

e. Tilikan diri (derajat 1)

XI.Rencana Terapi

a. Psikofarmaka

1. Resperidon 2 x 2 mg

2. Trihexilpenidil 2 x 2 mg

3. Chlorpromazine 1 x 100 mg4. Injeksi lodomer 1 amp : deladril 1 ampb. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping

b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol

c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya

d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap

2. Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi penyembuhan pasien.X.Prognosis Qua ad vitam

: bonam Qua ad sanam

: dubia ad malam Qua ad fungsionam

: dubia ad bonam

13