Karsinoma Buli

ca terbanyak ke-2 | insiden lebih tinggi u/ kulit putih | usia rata” = 65 tahun | 75% terlokalisasi | 25% ke kel. regional.

faktor resiko 1. Rokok alfa & beta naphthylamine ekskresi ke urin. | 2. Pekerjaan yang berhugbungan dengan bahan” kimia, celup, minyak tanah, kulit, print carsinogen spesifik benzidine, beta naphtylamine, 4-aminobiphenyl | 3. Cyclophosphamide (Cytoxan) terapi malignansi | 4. Traua fisik epitel infeksi, instrumenansi, calculi incrases | 5. Genetik mutasi gen p53, dll.

Staging Tumor stage (T stage) | lymph nodes (N) Nx (ga terdefinisi); N0(gada metastasis KGB); N1 (single node <2 cm); N2 (single node 2-5cm), N3 (1/> node >5cm)| | metastatic (M) Mx (tak terdefinisi), M0 (gada metastasis), M1(ada mtastasis)

Histopatology- 98% TCC (transisional cell carcinomas)-Urothelium normal 3-7 lapis sel transisional | dasal membran basalis (kolagen, glikoprot. Adhesif, glykosaminoglikan) | sel epitel bervariasi basal aktif proliferas, luminal besar – umbrella like (terikat bersama tight junction) | lamina propia serabut otot polos | lap. Muscularis arahnya bermcam” deket bladder neck bisa dibedain longitudinal inner & outer; middle sirkular.

Papilloma tumor papillary fibrovaskular halus + lap epitel sel transisional normal | kondisi benigna pasien yang lebih muda.

TCC 90% | penampakan lesi papillar, exophytic. Kadang ulserasi | CIS (carcinoma in situ) flat – epitel anaplastik sel besar, irregular, hiperkromatik, nucleoli prominen.

Cell carcinoma transisional1. Adenocarcinoma awal cystitis dan metaplasia |biasanya lokal | histologi

sekresi mukus – punya glandular, koloid, pola cetakan- ring.2. Squamous cell carcinoma riwayat infeksi kronik, vesical calculia, penggunaan

kateter kronik, infeksi biharzial o/ scistosoma haematobium |sifat nodular dan invasif, poor diferensiasi, sel poligonal + intracellular bridge, keratinisasi epitel.

3. Carcinoma undiferensiasi elemen epitel ga matur | gambaran neuroendokrin + sel karsinoma kecil.

4. Mix carcinoma td : transisional, glandular, squamous | diagnosis besar + infiltrasi.

kanker rare epitelial = villous adenomas, carcinoid tumors, carcinosarcomas, and Melanomas | Rare nonepithelial pheochromocytomas, lymphomas, choriocarcinomas, and various mesenchymal tumors (hemangioma, osteogenic sarcoma, and myosarcoma).

Temuan Klinis gejala : hematuria 85-90% | hematuria gross/mikroskopis intermiten | beberapa iritabilitas vesika frekuensi, urgency, disuri pad CIS | nyeri tulang dan flank pain (metastasis retroperitoneal) metastasis.

Tanda pemeriksaan bimanual + anastesi palpasi massa/ penebalan dinding vesika | ga bergerak terfiksasi – invasi. | metastasis lymphadenopathy supraklavikula & hepatomegali | limphaedema krn oklusi limfadenopathy pelvis | metastasis di tempat yang jarang ex: kulit ulserasi |

Temuan Laboratorium1. Tes rutin hematuria + bersamaan pyuria (ISK) | azotemia + oklusi uretra tumor

buli/lymphadenopaty | anemia kehilangan drah kronis + metastasis ke sumsum tulang.

2. Sitologi urin exfoliated sel diambil irigasi lar. Salin dengan kateter/cytoscope u/ deteksi kanker pd pasien bergejala dan menilai keberhasilan pengobatan | deteksi rate nya tinggi u/ tumor grade dan stage tinggi.

Imaging u/ evaluasi saluran kemih atas, kalo tumor infiltrate vesika kedalaman infiltrasi di otot, metastasi. evaluasi hematuria IV urografi IV pielografi diganti CT scan (lebih akurat) tumor buli gambaran pedunkulasi, radiolusen filling \ hidronefrosis infiltrasi dlam + poor outcome. | Ta, TIS (superfisial) TUR + pem. +anastesi ga perlu imaging | stage yang lbh tinggi perlu (ga under diagnosis) > CT scan + MRI. | lymphadenopaty > 1cm uda metastasis biasanya daerah paru dan tulang x-ray + radionulice bone scan (bisa dihindari kalo alkali fosfat normal)

Cytouretroscopy dan Reseksi Tumor u/ diagnosis awal staging grade low lesi papilar tunggal/multipel | besar + sessile(fix) | Cis area flat + erythema & mukosa irregular | bisa pake fluorescent cytoscopy + blue light kanker – akumulasi hematoporfirin (5-aminolevulenic acid/hexaminolevulinate (HAL)) di sel kanker terlihat glowing red antara fluorecent light. | 1 tumor terliaht/ dicurigai dijadwalin pemeriksaan TUR/bipsi | Tujuan : negakin diagnosis tumor, nilai staging, eksisi komplit stadium awal. | posisi lithotomy – pem. Bimanual massa dpt dipalpasi & mobilitas vesika, fiksasi, batas struktur.

reteskop di vesika tumor yang bisa dilihat di remove pake elektrokautery | area yang dicurigai biopsi cup biopsy forceps/ cauterized pke elektroda.

Perjalanan penyakit + pemilihan terapi penilaian histopatologi standar rekurensi (perlu evaluasi periodik sitologi, sitoskopi etc) & progresifitas (metastasis) | terapi berdasarkan stage (TNM) dan grade (ash-broder system I-III/I-IV) | kebanyakan didiagnosis (50-70%%) masih di Tis&Ta | grade & stage berkolerasi dengan rekuren, progresifitas dan survival | rekurensi berdasarkan grade, jumlah, ukuran |

Markers molekularimunohistokimia, biopsi, spesimen cystectomy berguna u info. prognosis. | Faktor pertumbuhan stimulator angiogenik FGF, VEGF, angiogenik inhibitor (thrombospondin-1 + angiostensin regulate angiogenesis) | hitung densitas tulang imunohistokimia prognosis indikator | pasien mutasi P53 angka rekurensinya lebih tinggi | retinoblastoma (Rb) tumor supressor gene berhub. dengan high grade, high stage.

Pemilihan Terapi

superfisial ca vesika bisa di terapi dgn TUR + kemoterapi intavesika/imunoterapi. | tumor kecil + risk progresifitas rendah TUR + pengawasan/ boleh kemoterapi intravesika T1, high grade, multiple, besar, rekurent TUR komplit + harus kemoterapi intravesika/imunoterapi. invasive tp masih terlokalisasi T2, T3 u/ lebih agresif cystektomi parsial/radikal -- kombinasi radiasi + kemoterapi sistemik. | boleh TUR aja kalo T2 + ga ditemukan tumor saat reseksi ulang.metastasis jauh kemoterapi + irradiasi/ operasi.

TERAPIa. Kemoterapi Intravesika/imunoterapi via kateter profilaksis/ terpeutik setelah

TUR ( profilaksis – cegah implant) ; terapi mengurangi resiko rekurensi dan progresifitas | terapi /6minggu | profilaksis dosis tunggal stelah TUR | terapi maintenance /bulan atau /2bulan mengurangi rekurensi (ES: gejala iritative, toksisitas jaran (penyerapan di lumen vesika dikit) u/ hindari efek sistemik jangan dikasih u/ pasien gross hematuria. | Efikasi dapat meningkat meningkatkan waktu kontak, konsentrasi ( mengurangi intake cairan sbelum administrasi, posisikan berbeda, cegah hilangnya obat lewat udara saat pemberian, cegah pasien miksi 1-2 stelah pemberian obat).

Mitomycin C - Antitumor, antibiotik, alkylating agent inhibisi sintesis DNA. - absorbsi sistemik minimal- dosis 40 mg di 40 cc (air/salin) /minggu u/ 6 minggu. | dosis tunggal = sama u/ profilaksis- ES : gejala iritative voiding = frekuensi, urgency, dysuria- unik rash telapak tangn/genitalia 6% bisa dihindari cuci tangan dan genital stelah pemberian intravesika.

Thiotepa - Alkylating agent- 30 mg/minggu- ES : Cystitis jarang tapi biasanya self. Limited dan ringan | Sistemik myelosuppresi leukopeni & trombositopeni- harus diperiksa hitung darah lengkap sebelum instalasi berulang.

BCG - antitumor mekanisme belum diketahui diduga dimediasi oleh imun. | agent intravesika yang paling aktif, superior u/ cegah rekurensi superfisial ca. Buli + risk tinggi.- timbul ulserasi dan granuloma- dikasih /minggu u/ 6 minggu diikuti dengan periode 6 minggu tanpa BCG. | high risk perlu terapi maintenance Published regimens involve 3 instillations once a week at 3- to 6-month intervals for 3 years following TUR.- ES sering tapi jarang berat | frekuensi, urgensi, hemorrhagic cystitis.| pasien dengan gejala sistemik ringan – sedang dikasih INH (300 mg/hari), piridoxine (vit. B6 50 mg./hari) + dosis BCG dikurangi | gejala persist INH diteruskan + restart 1 hari sebelum

instalasi| sistemik berat stop | demam tinggi > 103 F, granumatous simptomatik prostatitis/bukti infeksi INH dan rifampisin (600 mg/hari) | gejala BCG sepsis (menggigil, demam, confuse, hipotensi, gagal nafas, jaundice) INH, R, E (1200 mg) + cyloserin (500 mg 2x/hari)/prednisolone (40mg/hari).

Agen intravesika baru

- IFN-alfa, valrubisin (derivat antrasiklin) gagal terapi lini 1 | BCG kombinasi dengan IFN

Operasi TUR terapi awal u/ smua ca buli | akurat u/ tau stage + grade + treatment tambahan | single, grade-low, noninvasive bisa diterapi TUR aja | perlu follow – up terutama 3 bulan setelah reseksi |

Partial Cysectomy solitary, tumor infiltrasi (T1-T3) di bag post. Lat. Dinding vesika, ca di divertikulum | tumor jauh dr tumor primer harus dipastikan ga ada dengan random biopsi preoperasi | u/ minimalin implat tumor saat operasi --> iradiasi (1000-1600 cGy), kemoterapi intravesika dipake preoperatively. |

Radikal cystectomy hilangin organ pelvic ant vesika + organ sekitarnya (lemak peritoneal, prostat, vesikula seminalis | lemak peritoneal, servix, uterus, vaginal anterior, uretra, ovaries | gold standar treatment – pasien ca. vesika muscle invasive. | free survival setelah 5 tahun berdasarkan stage tumor | pria resiko tumor uretra kalo uda infiltrasi stroma/uretra pars prostat.

Radioterapi 5000-7000 periode – 5-8 minggu | alternatif radikal cystectomy | nudah rekurensi + 15% komplikasi GI, bladder, rectal | monoterapi pada orang tua komorbid ga memungkinkan operasi.

Kemoterapi metastasi regional/distant Ccisplatin (single active) + methotrexate, doxorubicin, vinblastine, cyclophosphamide, gemcitabine, 5 fluorouracil. respon meningkat kalo dikombinasi regimen sering dipake MVAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin (Adriamycin), cisplastin) toksisitas tinggi termasuk kematian. | kombinasi baru lebih kurang toxic gemcitabine + cisplastin.

Terapi kombinasi u yang uda metastasis/ locally invasive (T2-T4) tp ga metastasis | sebelum cysectomy mengurangi rekurensi. | kemoterapi + sugery survival lebih tinggi. | setelah radikal cysectomi mengurang rekurensi (karena metastasis ke lymph regional) | kombinasi kemo +radiasi improve survival rate. | TUR + kemo |