bupati malang - bag-hukum.malangkab.go.idbag-hukum.malangkab.go.id/downloads/no. 21 ttg spm rumah...

BUPATI MALANG

PERATURAN BUPATI MALANG

NOMOR 21 TAHUN 2012 TENTANG

STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG

BUPATI MALANG,

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang merupakan institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya;

b. bahwa pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang diberikan Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang harus sesuai dengan standar yang ditetapakan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat;

c. bahwa berdasarkan Pasal 2 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal, disebutkan Standar Pelayanan Minimal disusun dan diterapkan dalam rangka penyelenggaraan urusan wajib Pemerintahan Daerah yang berkaitan dengan pelayanan dasar;

d. bahwa sehubungan dengan maksud pada huruf a, huruf b dan huruf c konsideran menimbang ini, maka perlu menetapkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) pada Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang dengan Peraturan Bupati;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

2

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

14. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 10 Tahun 2007 tentang Kewenangan Pemerintahan Kabupaten Malang Dalam Urusan Pemerintahan Wajib dan Pilihan (Lembaran Daerah Kabupaten Malang Tahun 2007 Nomor 2/E);

15. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Malang Tahun 2008 Nomor 1/D), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 7 Tahun 2011 (Lembaran Daerah Kabupaten Malang Tahun 2011 Nomor 1/D);

3

16. Peraturan Bupati Malang Nomor 37 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah Rumah Sakit Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Malang Tahun 2008 Nomor 35/D);

17. Peraturan Bupati Malang Nomor 74 Tahun 2008 tentang Persyaratan Penerapan dan Penetapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Malang Tahun 2008 Nomor 12/A);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL

(SPM) PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN KABUPATEN MALANG.

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Malang. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Malang. 3. Bupati adalah Bupati Malang. 4. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

5. Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan yang selanjutnya disingkat RSUD Kanjuruhan adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang.

6. Direktur RSUD Kanjuruhan adalah Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang.

7. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.

8. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis.

9. Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib Daerah yang berhak diperoleh setiap masyarakat secara minimal.

4

10. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh RSUD Kanjuruhan kepada masyarakat.

11. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.

12. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar World Health Organization.

13. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan.

14. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.

15. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai.

16. Frekuensi Pengumpulan Data adalah kekerapan pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.

17. Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.

18. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai yang dibagi dalam rumus indikator kinerja.

19. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.

20. Sumber Data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.

Pasal 2

(1) SPM pada RSUD Kanjuruhan sebagaimana tercantum dalam

Lampiran I. (2) Matrik Kegiatan SPM pada RSUD Kanjuruhan sebagaimana tercantum

dalam Lampiran II.

5

Pasal 3

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Malang.

Ditetapkan di Malang pada tanggal 24 April 2012

BUPATI MALANG,

ttd.

H. RENDRA KRESNA

Diundangkan di Malang pada tanggal 25 April 2012

SEKRETARIS DAERAH

ttd.

ABDUL MALIK NIP. 19570830 198209 1 001 Berita Daerah Kabupaten Malang Tahun 2012 Nomor 10 / E

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI MALANG NOMOR : 21 TAHUN 2012 TANGGAL : 24 April 2012

STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN KABUPATEN MALANG

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dengan ditetapkannya Peraturan Bupati Malang Nomor 37 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dan Keputusan Bupati Malang Nomor: 180/232/KEP/421.013/2009 tentang Penetapan RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen Sebagai Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) dengan Status Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Penuh merupakan upaya Pemerintah Daerah untuk memberikan pelayanan publik di bidang kesehatan kepada masyarakat. RSUD Kanjuruhan sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat dibutuhkan dalam mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan di Kabupaten Malang khususnya dan masyarakat luas pada umumnya.

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks, dengan berbagai jenis tenaga kesehatan yang berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu. Pada hakekatnya rumah sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Fungsi dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang seyogyanya merupakan tanggung jawab Pemerintah Daerah dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat.

Berdasarkan ketentuan dalam Pasal 4 ayat (2) huruf b Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 10 Tahun 2007 tentang Kewenangan Pemerintahan Kabupaten Malang Dalam Urusan Pemerintahan Wajib dan Pilihan menyatakan Pemerintah Daerah mempunyai urusan wajib dibidang kesehatan. Berdasarkan ketentuan dalam Pasal 2 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal, disebutkan SPM disusun dan diterapkan dalam rangka penyelenggaraan urusan wajib Pemerintahan Daerah yang berkaitan dengan pelayanan dasar. SPM sebagai tolok ukur untuk mengukur kinerja penyelenggaraan kewenangan wajib daerah yang berkaitan dengan pelayanan dasar kepada masyarakat antara lain pada pelayanan kesehatan di rumah sakit.

SPM yang disusun dan dibuat harus dapat diterapkan secara tepat karena akan berdampak terhadap penyelenggaraan Pemerintahan Daerah, baik dari segi perencanaan, pembiayaan dan pertanggungjawaban. Untuk itu diperlukan suatu rumusan SPM pada RSUD Kanjuruhan sebagai unit pelayanan publik yang menerapkan pola BLUD di bidang kesehatan, yang tidak lain merupakan parameter jenis-jenis layanan, indikator dan standar pencapaian kinerja penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh RSUD Kanjuruhan.

2

B. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud

SPM ini dimaksudkan menjadi panduan bagi RSUD Kanjuruhan dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang wajib diterapkan di RSUD Kanjuruhan.

Model SPM yang disusun diharapkan dapat memberikan pemecahan masalah atas timbulnya berbagai interpretasi atau perbedaan pemahaman yang dapat mengakibatkan pada kekeliruan dalam mengambil keputusan, yang akan merugikan pemberi mandat (stakeholder).

2. Tujuan SPM sebagai parameter jenis-jenis layanan, indikator dan standar pencapaian

kinerja penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh RSUD Kanjuruhan bertujuan: a. menyamakan pemahaman tentang definisi operasional, indikator kinerja, ukuran

atau satuan, rujukan, target regional dan nasional, cara perhitungan/rumus/pembilang dan penyebut/standar/satuan pencapaian kinerja dan sumber data;

b. memberikan suatu pengetahuan, keterampilan dan sistem yang memungkinkan pegawai untuk belajar dan berkembang terus menerus dalam berinovasi untuk membangun kapabilitas strategi yang tepat serta efisiensi agar mampu menyerahkan nilai khusus yang diterima pengguna jasa yang selanjutnya akan berkembang kepada kemampuan maupun kemandirian keuangan;

c. membantu manajemen dalam pembuatan kebijakan; d. pengembangan dan analisis kebijakan serta pengelolaan berbagai kegiatan pada

tingkat sektor, program dan kegiatan; dan e. meningkatkan transparansi dan akuntabilitas lembaga.

C. PENGERTIAN SPM merupakan ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang

merupakan urusan wajib Pemerintah Daerah yang berhak diperoleh setiap masyarakat secara minimal serta merupakan spesifikasi teknis tentang tolok ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh RSUD Kanjuruhan kepada masyarakat.

D. LANDASAN HUKUM

Dalam menyusun SPM pada RSUD Kanjuruhan mengacu pada peraturan perundangan-undangan antara lain: 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana

telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan

Layanan Umum; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;

3

7. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

14. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 10 Tahun 2007 tentang Kewenangan Pemerintahan Kabupaten Malang Dalam Urusan Pemerintahan Wajib dan Pilihan;

15. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 7 Tahun 2011;

16. Peraturan Bupati Malang Nomor 37 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah Rumah Sakit Umum Daerah;

17. Peraturan Bupati Malang Nomor 74 Tahun 2008 tentang Persyaratan Penerapan dan Penetapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

4

BAB II SISTEMATIKA DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)


Sistematika dokumen SPM pada RSUD Kanjuruhan disusun dalam bentuk: Bab I Pendahuluan

A. Latar Belakang B. Maksud dan Tujuan C. Pengertian D. Landasan Hukum

Bab II Sistematika Dokumen Standar Pelayanan Minimal (SPM) pada Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang

Bab III Jenis Pelayanan, Indikator dan Target Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) pada Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang A. Jenis Pelayanan RSUD Kanjuruhan B. SPM Setiap Jenis Pelayanan, Indikator dan Standar

Bab IV Penutup

5

BAB III JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN

STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN KABUPATEN MALANG

SPM pada RSUD Kanjuruhan meliputi jenis-jenis pelayanan, indikator dan target pencapaian kinerja penyelenggaraan pelayanan kesehatan oleh RSUD Kanjuruhan.

A. JENIS PELAYANAN RSUD KANJURUHAN

1. Pelayanan Gawat Darurat; 2. Pelayanan Rawat Jalan; 3. Pelayanan Rawat Inap; 4. Pelayanan Bedah; 5. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi; 6. Pelayanan Intensif; 7. Pelayanan Radiologi; 8. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik; 9. Pelayanan Rehabilitasi Medik; 10. Pelayanan Farmasi; 11. Pelayanan Gizi; 12. Pelayanan Transfusi Darah; 13. Pelayanan Keluarga Miskin; 14. Pelayanan Rekam Medis; 15. Pengelolaan Limbah; 16. Pelayanan Administrasi Manajemen; 17. Pelayanan Ambulans/Kereta Jenazah; 18. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah; 19. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit; 20. Pelayanan Laundry; 21. Pencegahan Pengendalian Infeksi.

B. SPM SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR

No. Jenis Pelayanan dan Indikator Kinerja Satuan Target 1 2 3 4 5 I. Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani life saving anak dan

dewasa % 100 %

2. Jam buka pelayanan gawat darurat jam 24 jam 3. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat

Advanced Trauma Life Support/Basic Trauma Life Support/Advanced Cardiac Life Support/Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang masih berlaku

% 100 %

4. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana Tim 1 (satu) Tim 5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat menit ≤ 5 menit terlayani

setelah pasien datang

6

1 2 3 4 5 6. Kepuasan pelanggan % ≥ 70 % 7. Kematian pasien ≤ 24 jam ‰

(perseribu) ≤ 2 ‰ (perseribu) (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)

8. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka

% 100 %

II. Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis % 100 %

Dokter Spesialis 2. Ketersediaan pelayanan jenis

pelayanan Poliklinik: 1. Anak; 2. Penyakit Dalam; 3. Kebidanan dan

Kandungan; 4. Bedah; 5. Telinga, Hidung

dan Tenggorokan (THT);

6. Kulit dan Kelamin; 7. Ortopedi; 8. Paru; 9. Gigi dan mulut; 10. Mata; 11. Saraf.

3. Jam buka pelayanan sesuai ketentuan % 100 % 1. Senin-Kamis jam

08.00-13.00; 2. Jumat jam 08.00-

11.00. 4. Waktu tunggu di rawat jalan menit ≤ 60 menit 5. Kepuasan pelanggan % ≥ 90 %

a. Penegakan diagnosis Tuberculosis melalui pemeriksaan mikroskopis Tuberculosis

% 100 % 6.

b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis di RSUD Kanjuruhan

% 100 %

III. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di rawat inap % 100%

Dokter Spesialis dan Perawat minimal pendidikan D3 Keperawatan

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap % 100 % 3. Ketersediaan pelayanan rawat inap jenis

pelayanan Ada ruang perawatan untuk nominasi kasus penyakit: 1. Anak; 2. Penyakit Dalam; 3. Kebidanan dan

Kandungan; 4. Bedah.

4. Jam visite Dokter Spesialis % 100 % jam 08.00-14.00 setiap hari kerja

7

1 2 3 4 5 5. Kejadian infeksi pasca operasi % ≤ 1,5 % 6. Kejadian infeksi nosokomial % ≤ 1,5 % 7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian % 100 %

8. Kematian pasien > 48 Jam % ≤ 0,24 % 9. Kejadian pulang paksa % ≤ 5 % 10. Kepuasan pelanggan % ≥ 90 %

Rawat inap Tuberculosis: a. Penegakan diagnosis Tuberculosis melalui

pemeriksaan mikroskopis Tuberculosis

%

60 %

11.

b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis

% 100 %

IV. Bedah Sentral (Kamar Operasi) 1. Waktu tunggu operasi elektif hari ≤ 2 hari 2. Kejadian kematian di meja operasi % ≤ 1 % 3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi % 100 % 4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang % 100 % 5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

operasi % 100 %

6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi

% 100 %

7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube

% ≤ 6 %

V. Persalinan dan Perinatologi 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan % a. Perdarahan ≤ 1 %;

b. Pre-Eklamsia ≤ 30 %;

c. Sepsis 0,2 %. 2. Pemberi pelayanan persalinan normal % 100 %

1. Dokter Sp.OG; 2. Dokter Umum

terlatih (Asuhan persalinan);

3. Bidan. 3. Pemberi persalinan dengan penyulit oleh Tim

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK)

% 100 % Tim PONEK yang terlatih

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

% 100 % 1. Dokter Sp.OG; 2. Dokter Sp.A; 3. Dokter Sp.An.

5. Kemampuan menangani Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 1500 gr-2500 gr

% 100 %

6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria % ≤ 20 % Keluarga Berencana: a. Presentasi Keluarga Berencana Mantap

(vasektomi dan tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga kompeten

%

100 %

1. Dokter Sp.OG; 2. Dokter Sp.B; 3. Dokter Sp.U; 4. Dokter Umum

terlatih.

7.

b. Presentasi peserta Keluarga Berencana Mantap yang mendapat konseling Keluarga Berencana Mantap oleh Bidan terlatih

% 100 %

8. Kepuasan pelanggan % ≥ 80 %

8

1 2 3 4 5 VI. Intensif 1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam % ≤ 3 %

2. Pemberi pelayanan unit intensif % 100 % 1. Dokter Sp.An dan

Dokter Spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani;

2. Perawat minimal pendidikan D3 Keperawatan dengan sertifikat mahir ICU/setara (D4).

VII. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto jam ≤ 3 jam 2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi % 100 %

Dokter Sp.Rad. 3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen % kerusakan foto ≤ 2 % 4. Kepuasan pelanggan % ≥ 80 % VIII. Laboratorium Patologi Klinik 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium menit ≤ 140 menit untuk

kimia darah dan darah rutin

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

% 100 % Dokter Sp.PK

3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

% 100 %

4. Kepuasan pelanggan % ≥ 80 % IX. Rehabilitasi Medik 1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan

rehabilitasi medik yang direncanakan % ≤ 50 %

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

% 100 %

3. Kepuasan pelanggan % ≥ 80 % X. Farmasi

Waktu tunggu pelayanan: a. obat jadi

menit

≤ 30 menit

1.

b. obat racikan menit ≤ 60 menit 2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat % 100 % 3. Kepuasan pelanggan % ≥ 80 % 4. Penulisan resep sesuai formularium % 100 % XI. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien % ≥ 90 %

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien % ≤ 20 % 3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet % 100 %

9

1 2 3 4 5 XII. Transfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi % 100 % terpenuhi 2. Kejadian reaksi transfusi % ≤ 0,01 % XIII. Pelayanan Keluarga Miskin (Gakin) 1. Pelayanan terhadap pasien Keluarga Miskin

(Gakin) yang datang ke RSUD Kanjuruhan pada setiap unit pelayanan

% 100 % terlayani

XIV. Rekam Medis 1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam

setelah selesai pelayanan % 100 %

2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

% 100 %

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

menit ≤ 10 menit

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

menit ≤ 15 menit

XV. Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair % 100 %

1. BOD < 30 mg/l; 2. COD < 80 mg/l; 3. TSS < 30 mg/l; 4. PH 6-9.

2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan

% 100 %

XVI. Administrasi dan Manajemen 1. Tindak lanjut hasil pertemuan direksi % 100 % 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja % 100 % 3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat % 100 % 4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala % 100 % 5. Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20

jam setahun % ≥ 60 %

6. Cost Recovery % ≥ 40 % 7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan % 100 % 8. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang

tagihan pasien rawat inap jam ≤ 2 jam

9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

% 100 %

XVII. Ambulans/Kereta Jenazah 1. Waktu pelayanan ambulans/kereta jenazah jam 24 jam 2. Kecepatan memberikan pelayanan

ambulans/kereta jenazah menit ≤ 30 menit

3. Response time pelayanan ambulans oleh masyarakat yang membutuhkan

menit ≤ 5 menit siap/tanggap

XVIII. Pemulasaraan Jenazah 1. Response time pelayanan pemulasaraan jenazah jam ≤ 2 jam

10

1 2 3 4 5 XIX. Pelayanan Pemeliharan Sarana Rumah Sakit 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat % ≥ 80 % 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat % 100 % 3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang

digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

% 100 %

XX. Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang % 100 % 2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang

rawat inap % 100 %

XXI. Pencegahan Pengendalian Infeksi 1. Ada anggota Tim Pencegahan Pengendalian

Infeksi (PPI) yang terlatih % ≥ 75 %

2. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di setiap Instalasi

% ≥ 60 %

3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI (Health Care Associated Infections) di RSUD Kanjuruhan (minimum 1 parameter)

% ≥ 75 %

11

BAB IV PENUTUP

SPM pada RSUD Kanjuruhan ini pada hakekatnya merupakan jenis-jenis pelayanan rumah sakit yang wajib dilaksanakan di RSUD Kanjuruhan dengan indikator dan standar pencapaian kinerja penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang ditetapkan. SPM disusun berdasarkan pada ketentuan penanganan kesehatan yang merupakan urusan wajib Pemerintah Daerah yang disesuaikan dengan ketersediaan sumber daya, sehingga dalam pelaksanaan dan pencapaiannya diperlukan pentahapan. Mengingat SPM sebagai hak konstitusional, maka perlu menjadi prioritas dalam perencanaan dan penganggaran daerah sehingga penyelenggaraan pelayanan kesehatan di RSUD Kanjuruhan dapat dilaksanakan dengan baik sesuai standar yang ditetapkan.

Dengan disusunnya SPM pada RSUD Kanjuruhan diharapkan dapat membantu pegawai RSUD Kanjuruhan dalam melaksanakan tugas/memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat pengguna jasa dengan menerapkan standar yang telah ditetapkan serta menjadi acuan bagi manajemen RSUD Kanjuruhan dalam melaksanakan perencanaan, pembiayaan dan pelaksanaan setiap jenis pelayanan.

SPM pada RSUD Kanjuruhan secara periodik akan dilakukan evaluasi sejalan dengan ilmu pengetahuan dan teknologi bidang kesehatan yang terus berkembang dan akan dilakukan penyesuaian penentuan jenis layanan maupun indikator dan standar yang akan dicapai dengan berpedoman pada ketentuan yang berlaku.

BUPATI MALANG,

ttd.

H. RENDRA KRESNA

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI MALANG NOMOR : 21 TAHUN 2012 TANGGAL : 24 April 2012

MATRIK KEGIATAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)


I. PELAYANAN GAWAT DARURAT I.1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

Judul : Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

Dimensi Mutu : Keselamatan

Tujuan : Tergambarnya kemampuan RSUD Kanjuruhan dalam memberikan

pelayanan gawat darurat

Definisi Operasional : Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan

urutan Airway, Breath, Circulation

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 3 (tiga) bulan

Numerator : Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving

di gawat darurat

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang datang ke gawat darurat yang

membutuhkan pelayanan life saving

Sumber data : Rekam medis di gawat darurat

Standar/Target : 100 %

Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Gawat Darurat

2

I.2. Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul : Jam buka pelayanan gawat darurat

Dimensi Mutu : Keterjangkauan

Tujuan : Tersedianya pelayanan gawat darurat 24 jam

Definisi Operasional : Jam buka 24 jam adalah gawat darurat selalu siap memberikan

pelayanan selama 24 jam penuh

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Laporan bulanan

Standar/Target : 24 jam

Penanggung jawab

pengumpul data


3

I.3. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat Advanced Trauma Life Support/Basic Trauma Life Support/Advanced Cardiac Life

Support/Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang masih berlaku

Judul : Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat Advanced

Trauma Life Support/Basic Trauma Life Support/Advanced Cardiac

Life Support/Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang masih

berlaku

Dimensi Mutu : Kompetensi teknis

Tujuan : Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga kompeten dalam

bidang kegawatdaruratan

Definisi Operasional : Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah

memiliki sertifikat pelatihan Advanced Trauma Life Support/Basic

Trauma Life Support/Advanced Cardiac Life

Support/Penanggulangan Penderita Gawat Darurat

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah tenaga yang bersertifikat Advanced Trauma Life

Support/Basic Trauma Life Support/Advanced Cardiac Life

Support/Penanggulangan Penderita Gawat Darurat

Denominator : Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan

Sumber data : Kepegawaian


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Pendidikan, Pelatihan, Penelitian, Pengembangan

dan Perpustakaan

4

I.4. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Judul : Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektivitas

Tujuan : Kesiagaan RSUD Kanjuruhan untuk memberikan pelayanan

penanggulangan bencana

Definisi Operasional : Tim Penanggulangan Bencana adalah tim yang dibentuk di RSUD

Kanjuruhan dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinis

dalam penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Jumlah Tim Penanggulangan Bencana yang ada di RSUD

Kanjuruhan

Denominator : Tidak ada

Sumber data : Instalasi Gawat Darurat

Standar/Target : 1 (satu) tim

Penanggung jawab

pengumpul data


5

I.5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Judul : Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat


Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Operasional : Kecepatan pelayanan Dokter di Gawat Darurat adalah sejak pasien

itu datang sampai mendapat pelayanan Dokter

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua

pasien yang disampling secara acak sampai dilayani Dokter

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n = 50)

Sumber data : Sampel

Standar/Target : ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang

Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Gawat Darurat/Sub Komite Mutu

6

I.6. Kepuasan pelanggan

Judul : Kepuasan pelanggan

Dimensi Mutu : Kenyamanan

Tujuan : Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan

Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

pelayanan yang diberikan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif rata-rata penilaian kepuasan pasien gawat darurat

yang disurvei

Denominator : Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang disurvei (minimal n = 50)

Sumber data : Survei

Standar/Target : ≥ 70 %

Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Gawat Darurat/Sub Komite Mutu

7

I.7. Kematian pasien ≤ 24 jam

Judul : Kematian pasien ≤ 24 jam

Dimensi Mutu : Efektivitas dan keselamatan

Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Operasional : Kematian pasien ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam

periode ≤ 24 jam sejak pasien datang

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak

pasien datang

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang ditangani di gawat darurat

Sumber data : Rekam medis

Standar/Target : ≤ 2 ‰ (perseribu)

Penanggung jawab

pengumpul data


8

I.8. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka

Judul : Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka

Dimensi Mutu : Akses dan keselamatan

Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu

segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat

Definisi Operasional : Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak RSUD

Kanjuruhan sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang

akan diberikan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang datang di gawat darurat



Penanggung jawab

pengumpul data


9

II. PELAYANAN RAWAT JALAN II.1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis

Judul : Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis


Tujuan : Tersedianya pelayanan poliklinik oleh tenaga spesialis yang

kompeten

Definisi Operasional : Poliklinik spesialis adalah poliklinik pelayanan rawat jalan di RSUD

Kanjuruhan yang dilayani oleh Dokter Spesialis

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah hari buka poliklinik spesialis yang dilayani oleh Dokter

Spesialis dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh hari buka poliklinik spesialis dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Register rawat jalan poliklinik spesialis


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Rawat Jalan

10

II.2. Ketersediaan pelayanan

Judul : Ketersediaan pelayanan

Dimensi Mutu : Akses

Tujuan : Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal

harus ada di RSUD Kanjuruhan

Definisi Operasional : Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik

yang dilaksanakan di RSUD Kanjuruhan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)


Sumber data : Register rawat jalan

Standar/Target : Minimal Kesehatan Anak, Penyakit Dalam, Kebidanan dan

Kandungan, Bedah, Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT), Kulit

dan Kelamin, Ortopedi, Paru, Gigi dan Mulut, Mata dan Saraf

Penanggung jawab

pengumpul data


11

II.3. Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

Judul : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan


Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja

Definisi Operasional : Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan

oleh tenaga spesialis, hari Senin-Kamis jam 08.00-13.00, hari

Jumat jam 08.00-11.00

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai

ketentuan dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam

1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data


12

II.4. Waktu tunggu di rawat jalan

Judul : Waktu tunggu di rawat jalan


Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja

di RSUD Kanjuruhan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi Operasional : Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

mendaftar sampai dilayani oleh Dokter Spesialis

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei


Standar/Target : ≤ 60 menit

Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Rawat Jalan/Sub Komite Mutu

13

II.5. Kepuasan pelanggan



Tujuan : Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan

Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

pelayanan yang diberikan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang

disurvei

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (minimal n = 50)



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Rawat Jalan/Sub Komite Mutu

14

II.6.a. Penegakan diagnosis Tuberculosis melalui pemeriksaan mikroskopis Tuberculosis

Judul : Penegakan diagnosis Tuberculosis melalui pemeriksaan

mikroskopis Tuberculosis


Tujuan : Terlaksananya diagnosis Tuberculosis melalui pemeriksaan


Definisi Operasional : Penegakan diagnosis Tuberculosis melalui pemeriksaan

mikroskopis pada pasien rawat jalan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Jumlah penegakan diagnosis Tuberculosis melalui pemeriksaan

mikroskopis Tuberculosis di RSUD Kanjuruhan dalam 3 (tiga) bulan

Denominator : Jumlah penegakan diagnosis Tuberculosis di RSUD Kanjuruhan

dalam 3 (tiga) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data


15

II.6.b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis di RSUD Kanjuruhan

Judul : Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis di

RSUD Kanjuruhan

Dimensi Mutu : Efektivitas

Tujuan : Tersedianya data pencatatan dan pelaporan Tuberculosis di RSUD

Kanjuruhan

Definisi Operasional : Pencatatan dan pelaporan semua pasien Tuberculosis yang

berobat rawat jalan ke RSUD Kanjuruhan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Jumlah seluruh pasien Tuberculosis rawat jalan yang dicatat dan

dilaporkan

Denominator : Seluruh kasus Tuberculosis rawat jalan di RSUD Kanjuruhan



Penanggung jawab

pengumpul data


16

III. PELAYANAN RAWAT INAP III.1. Pemberi pelayanan di rawat inap

Judul : Pemberi pelayanan di rawat inap


Tujuan : Tersedianya pelayanan di rawat inap oleh tenaga yang kompeten

Definisi Operasional : Pemberi pelayanan rawat inap adalah Dokter dan Perawat yang

kompeten (minimal pendidikan D3 Keperawatan)

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 6 (enam) bulan

Periode Analisis : 6 (enam) bulan

Numerator : Jumlah tenaga Dokter dan Perawat yang memberi pelayanan

di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan

Denominator : Jumlah seluruh tenaga Dokter dan Perawat yang bertugas di ruang

rawat inap



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Rawat Inap

17

III.2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Judul : Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Dimensi Mutu : Kompetensi teknis dan kesinambungan pelayanan

Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk

menjamin kesinambungan pelayanan

Definisi Operasional : Penanggung jawab pasien rawat inap adalah Dokter yang

mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai

kebutuhan pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah pasien dalam 1 (satu) bulan yang mempunyai Dokter

sebagai penanggung jawab

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data


18

III.3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

Judul : Ketersediaan pelayanan rawat inap


Tujuan : Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada

di RSUD Kanjuruhan

Definisi Operasional : Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan

kepada pasien tirah baring di RSUD Kanjuruhan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)


Sumber data : Register rawat inap

Standar/Target : Minimal tersedia pelayananan rawat inap Kesehatan Anak, Penyakit

Dalam, Kebidanan dan Kandungan serta Bedah

Penanggung jawab

pengumpul data


19

III.4. Jam visite Dokter Spesialis

Judul : Jam visite Dokter Spesialis

Dimensi Mutu : Akses dan kesinambungan pelayanan

Tujuan : Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

pemberian pelayanan

Definisi Operasional : Visite Dokter Spesialis adalah kunjungan Dokter Spesialis setiap

hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien

yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam

08.00-14.00

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah visite Dokter Spesialis antara jam 08.00-14.00 yang disurvei

Denominator : Jumlah pelaksanaan visite Dokter Spesialis yang disurvei



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Medik/Sub Komite Mutu

20

III.5. Kejadian infeksi pasca operasi

Judul : Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu : Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi

yang bersih sesuai standar

Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada

semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan

di RSUD Kanjuruhan dan ditandai oleh rasa panas (kalor),

kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus)

dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 1 (satu) bulan

Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam

1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan


Standar/Target : ≤ 1,5 %

Penanggung jawab

pengumpul data

: Komite Medik/Sub Komite Mutu

21

III.6. Kejadian infeksi nosokomial

Judul : Kejadian infeksi nosokomial

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien

Tujuan : Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di RSUD

Kanjuruhan

Definisi Operasional : Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang

diperoleh selama dirawat di RSUD Kanjuruhan yang meliputi

dekubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka operasi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam 1

(satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien rawat inap dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Survei dan laporan infeksi nosokomial


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Medik/Sub Komite Mutu

22

III.7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Judul : Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian


Tujuan : Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi Operasional : Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien yang jatuh selama

dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi dan

sebagainya yang berakibat kecacatan/kematian

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah

pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan/kematian

Denominator : Jumlah pasien rawat inap dalam bulan tersebut

Sumber data : Rekam medis dan laporan keselamatan pasien


Penanggung jawab

pengumpul data


23

III.8. Kematian pasien > 48 jam

Judul : Kematian pasien > 48 jam


Tujuan : Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di RSUD Kanjuruhan

yang aman dan efektif

Definisi Operasional : Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah

periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk RSUD Kanjuruhan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam

1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data

: Sub Komite Mutu

24

III.9. Kejadian pulang paksa

Judul : Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu : Efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan : Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan

RSUD Kanjuruhan

Definisi Operasional : Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga

pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh Dokter

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 (satu) bulan


Standar/Target : ≤ 5 %

Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Rawat Inap/Sub Komite Mutu

25

III.10. Kepuasan pelanggan



Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat

inap

Definisi Operasional : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan rawat inap

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang disurvei (minimal n = 50)



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Rawat Inap/Sub Komite Mutu

26

III.11.a. Penegakan diagnosis Tuberculosis melalui pemeriksaan mikroskopis Tuberculosis

Judul : Penegakan diagnosis Tuberculosis melalui pemeriksaan



Tujuan : Terlaksananya diagnosis Tuberculosis melalui pemeriksaan

mikroskopis pada pasien rawat inap

Definisi Operasional : Penegakan diagnosis Tuberculosis yang dilakukan melalui

pemeriksaan mikroskopis Tuberculosis

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Jumlah penegakan diagnosis Tuberculosis melalui pemeriksaan

mikroskopis Tuberculosis di RSUD Kanjuruhan dalam 3 (tiga) bulan

Denominator : Jumlah penegakan diagnosis Tuberculosis di RSUD Kanjuruhan

dalam 3 (tiga) bulan

Sumber data : Rekam medis dan Register Rawat Inap


Penanggung jawab

pengumpul data


27

III.11.b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis

Judul : Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis


Tujuan : Tersedianya data pencatatan dan pelaporan Tuberculosis di RSUD

Kanjuruhan

Definisi Operasional : Pencatatan dan pelaporan semua pasien Tuberculosis yang

berobat rawat inap ke RSUD Kanjuruhan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Jumlah seluruh pasien Tuberculosis rawat inap yang dicatat dan

dilaporkan

Denominator : Seluruh kasus Tuberculosis rawat inap di RSUD Kanjuruhan

Sumber data : Rekam medis dan Register Rawat Inap


Penanggung jawab

pengumpul data


28

IV. BEDAH SENTRAL (KAMAR OPERASI) IV.1. Waktu tunggu operasi elektif

Judul : Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu : Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

(operasi)

Definisi Operasional : Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai Dokter

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi

mulai dilaksanakan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh

pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut

Sumber data : Rekam medis dan Register bedah sentral

Standar/Target : ≤ 2 hari

Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Bedah Sentral (Kamar Operasi)

29

IV.2. Kejadian kematian di meja operasi

Judul : Kejadian kematian di meja operasi


Tujuan : Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral (kamar operasi)

dan anestesi serta kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional : Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja

operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh

tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan dan sentinel event

Periode Analisis : 1 (satu) bulan dan sentinel event

Numerator : Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam 1 (satu)

bulan

Denominator : Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan (operasi)

dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Rekam medis dan Laporan keselamatan pasien


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Bedah Sentral (Kamar Operasi)/Komite Medik

30

IV.3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul : Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Tujuan : Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Instalasi Bedah Sentral

(kamar operasi) terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional : Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien

dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi

pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi pada sisi kiri atau

sebaliknya

Frekuensi

Pengumpulan Data



Numerator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan dikurangi jumlah

pasien yang dioperasi salah sisi dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data


31

IV.4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul : Tidak adanya kejadian operasi salah orang


Tujuan : Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Instalasi Bedah Sentral

(kamar operasi) terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional : Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien

dioperasi pada orang yang salah

Frekuensi

Pengumpulan Data




pasien yang dioperasi salah orang dalam 1 (satu) bulan




Penanggung jawab

pengumpul data


32

IV.5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul : Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Tujuan : Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan

kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan

Definisi Operasional : Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian dimana

pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang

direncanakan

Frekuensi

Pengumpulan Data




pasien yang dioperasi salah tindakan operasi dalam 1 (satu) bulan




Penanggung jawab

pengumpul data


33

IV.6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi

Judul : Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh

pasien setelah operasi


Tujuan : Tergambarnya ketelitian dan kecermatan Dokter Spesialis Bedah

dalam melaksanakan tindakan operasi

Definisi Operasional : Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda

asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien

akibat suatu tindakan pembedahan

Frekuensi

Pengumpulan Data




pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh

akibat operasi dalam 1 (satu) bulan




Penanggung jawab

pengumpul data


34

IV.7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan

endotracheal tube

Judul : Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah

penempatan endotracheal tube


Tujuan : Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien

selama proses pembedahan berlangsung

Definisi Operasional : Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai

akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi

anestesi dan salah penempatan endotracheal tube

Frekuensi

Pengumpulan Data



Numerator : Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam 1 (satu)

bulan




Penanggung jawab

pengumpul data


35

V. PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI V.1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

Judul : Kejadian kematian ibu karena persalinan


Tujuan : Mengetahui mutu pelayanan RSUD Kanjuruhan terhadap

pelayanan kasus persalinan

Definisi Operasional : Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,

pre-eklamsia, eklamsia dan sepsis

Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan

semua skala persalinan dan nifas.

Pre-eklamsia dan eklamsia mulai terjadi pada kehamilan trimester

kedua, pre-eklamsia dan eklamsia merupakan kumpulan dari dua

dan tiga tanda, yaitu:

1) Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg;

2) Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif;

3) Oedem tungkai.

Eklamsia adalah tanda pre-eklamsia yang disertai dengan kejang

dan/atau penurunan kesadaran.

Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan

aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh

pasien atau penolong.

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,

pre-eklamsia, eklamsia atau sepsis (masing-masing penyebab)

Denominator : Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan, pre-eklamsia,

eklamsia dan sepsis


Standar/Target : Perdarahan ≤ 1 %, Pre-eklamsia ≤ 30 %, Sepsis ≤ 0,2 %

Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Kamar Bersalin dan Kepala Ruang Perawatan

Perinatologi pada Instalasi Rawat Inap/Komite Medik/Sub Komite

Mutu

36

V. 2. Pemberi pelayanan persalinan normal

Judul : Pemberi pelayanan persalinan normal


Tujuan : Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang

kompeten

Definisi Operasional : Pemberi pelayanan persalinan normal adalah Dokter Spesialis

Obstetri Ginekologi, Dokter Umum terlatih (asuhan persalinan

normal) dan Bidan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah tenaga Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi, Dokter Umum

terlatih (asuhan persalinan normal) dan Bidan yang memberikan

pertolongan persalinan normal

Denominator : Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan

normal



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Kamar Bersalin/Sub Komite Mutu

37

V.3. Pemberi persalinan dengan penyulit oleh Tim Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK)

Judul : Pemberi persalinan dengan penyulit oleh Tim Pelayanan Obstetri

Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK)


Tujuan : Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga

yang kompeten

Definisi Operasional : Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK)

yang terdiri dari Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi, Dokter Umum,

Bidan dan Perawat yang terlatih

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Tersedianya Tim Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency

Komprehensif (PONEK) terdiri dari Dokter Spesialis Obstetri

Ginekologi, Dokter Umum, Bidan dan Perawat terlatih


Sumber data : Kepegawaian dan Rekam medis

Standar/Target : 100 % oleh Tim Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency

Komprehensif (PONEK) yang terlatih

Penanggung jawab

pengumpul data


38

V.4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Judul : Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi


Tujuan : Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh

tenaga yang kompeten

Definisi Operasional : Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah

Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi, Dokter Spesialis Anak, Dokter

Spesialis Anestesi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah tenaga Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi, Dokter

Spesialis Anak, Dokter Spesialis Anestesi yang memberikan

pertolongan persalinan dengan tindakan operasi

Denominator : Jumlah seluruh tenaga Dokter yang melayani persalinan dengan

tindakan operasi



Penanggung jawab

pengumpul data


39

V.5. Kemampuan menangani Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 1500 gr-2500 gr

Judul : Kemampuan menangani Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

1500 gr-2500 gr


Tujuan : Tergambarnya kemampuan RSUD Kanjuruhan dalam menangani

Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Definisi Operasional : Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan

berat badan 1500 gr-2500 gr

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani

Denominator : Jumlah seluruh bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

1500 gr-2500 gr yang ditangani

Sumber data : Rekam medis, register perinatologi dan kamar bersalin


Penanggung jawab

pengumpul data


40

V.6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Judul : Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi Mutu : Efektivitas, keselamatan dan efisiensi

Tujuan : Tergambarnya pertolongan persalinan di RSUD Kanjuruhan yang

sesuai dengan indikasi dan efisien

Definisi Operasional : Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

abdominal baik elektif maupun emergensi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh persalinan dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Rekam medis dan Register Kamar Bersalin


Penanggung jawab

pengumpul data


41

V.7.a. Presentasi Keluarga Berencana Mantap (vasektomi dan tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga kompeten

Judul : Presentasi Keluarga Berencana Mantap (vasektomi dan tubektomi)

yang dilakukan oleh tenaga kompeten

Dimensi Mutu : Ketersediaan kontrasepsi mantap

Tujuan : Mutu dan kesinambungan pelayanan

Definisi Operasional : Keluarga Berencana yang menggunakan metode operasi pada alat

reproduksi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jenis pelayanan Keluarga Berencana Mantap

Denominator : Jumlah peserta Keluarga Berencana

Sumber data : Rekam medis dan laporan Keluarga Berencana


Penanggung jawab

pengumpul data

: Wakil Direktur Pelayanan dan Kepala Bidang Pelayanan Medik

42

V.7.b. Presentasi peserta Keluarga Berencana Mantap yang mendapat konseling Keluarga Berencana Mantap oleh Bidan terlatih

Judul : Presentasi peserta Keluarga Berencana Mantap yang mendapat

konseling Keluarga Berencana Mantap oleh Bidan terlatih

Dimensi Mutu : Ketersediaan kontrasepsi mantap

Tujuan : Mutu dan kesinambungan pelayanan

Definisi Operasional : Proses konsultasi antara pasien dengan Bidan untuk mendapatkan

pilihan pelayanan Keluarga Berencana Mantap yang sesuai dengan

status kesehatan pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jenis konseling layanan Keluarga Berencana Mantap

Denominator : Jumlah peserta konseling Keluarga Berencana Mantap

Sumber data : Laporan unit layanan Keluarga Berencana


Penanggung jawab

pengumpul data

: Wakil Direktur Pelayanan dan Kepala Bidang Pelayanan Medik

43

V.8. Kepuasan pelanggan



Tujuan : Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan

persalinan


terhadap pelayanan persalinan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan



Denominator : Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)



Penanggung jawab

pengumpul data


44

VI. PELAYANAN INTENSIF VI. 1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama

< 72 jam

Judul : Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama < 72 jam


Tujuan : Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Definisi Operasional : Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan

kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama < 72 jam dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Pelayanan Intensif/Komite Medik/Sub Komite Mutu

45

VI.2. Pemberi pelayanan unit intensif

Judul : Pemberi pelayanan unit intensif


Tujuan : Tersedianya pelayanan intensif dengan tenaga yang kompeten

Definisi Operasional : Pemberi pelayanan intensif adalah Dokter Spesialis Anestesi dan

Dokter Spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat

minimal pendidikan D3 Keperawatan dengan sertifikat Perawat

mahir Intensive Care Unit/setara

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah tenaga Dokter Spesialis Anestesi dan Dokter Spesialis yang

sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat minimal pendidikan

D3 Keperawatan dengan sertifikat Perawat mahir Intensive Care

Unit/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif

Denominator : Jumlah seluruh tenaga Dokter dan Perawat yang melayani

perawatan intensif



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Pelayanan Intensif/Komite Medik/Sub Komite Mutu

46

VII. PELAYANAN RADIOLOGI VII.1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto


Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Definisi Operasional : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu

mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah

diekspertisi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam

1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut


Standar/Target : ≤ 3 jam

Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Radiologi

47

VII.2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi

Judul : Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi


Tujuan : Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh

tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis

Definisi Operasional : Pelaksana ekspertisi rontgen adalah Dokter Spesialis Radiologi

yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto

rontgen/hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi

adalah dicantumkannya tanda tangan Dokter Spesialis Radiologi

pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada Dokter

yang meminta

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh Dokter

Spesialis Radiologi dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Register di Instalasi Radiologi


Penanggung jawab

pengumpul data


48

VII.3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Judul : Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Dimensi Mutu : Efektivitas dan efisiensi

Tujuan : Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rontgen

Definisi Operasional : Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak

dapat dibaca

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Register di Instalasi Radiologi

Standar/Target : Kerusakan foto ≤ 2 %

Penanggung jawab

pengumpul data


49

VII.4. Kepuasan pelanggan



Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi


terhadap pelayanan radiologi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas




Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Radiologi/Sub Komite Mutu

50

VIII. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK VIII.1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium


Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi Operasional : Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan

pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu

hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien

diambil sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah

diekspertisi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien

yang disurvei dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam

bulan tersebut


Standar/Target : ≤ 140 menit untuk kimia darah dan darah rutin

Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Patologi Klinik

51

VIII.2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Judul : Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium


Tujuan : Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan

oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis

Definisi Operasional : Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah Dokter Spesialis Patologi

Klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan

hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah

adanya kesimpulan dan tanda tangan pada lembar hasil

pemeriksaan yang dikirimkan pada Dokter yang meminta

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh Dokter

Spesialis Patologi Klinik dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Register di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik


Penanggung jawab

pengumpul data


52

VIII.3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Judul : Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium


Tujuan : Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi Operasional : Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil

laboratorium pada salah orang

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam 1 (satu)

bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang


Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber data : Rekam medis/Register pemeriksaan laboratorium


Penanggung jawab

pengumpul data


53

VIII.4. Kepuasan pelanggan



Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan

laboratorium


terhadap pelayanan laboratorium

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan






Penanggung jawab

pengumpul data


54

IX. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK IX.1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang

direncanakan

Judul : Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik

yang direncanakan

Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan dan efektivitas

Tujuan : Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang

direncanakan

Definisi Operasional : Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang

direncanakan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 (tiga) bulan

Denominator : Jumlah pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 (tiga)

bulan

Sumber data : Rekam medis/Register pasien di Instalasi Rehabilitasi Medik


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

55

IX.2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Judul : Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik


Tujuan : Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik

Definisi Operasional : Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau

tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan, yang

tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan

pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah seluruh pasien yang diprogram dalam 1 (satu) bulan

dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan

rehabilitasi medik dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam

1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data


56

IX.3. Kepuasan pelanggan



Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi

medik


terhadap pelayanan rehabilitasi medik

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan






Penanggung jawab

pengumpul data


57

X. PELAYANAN FARMASI X.1.a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Judul : Waktu tunggu pelayanan obat jadi


Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai

pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi yang disurvei


Denominator : Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut (minimal n = 50)



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Farmasi

58

X.1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Judul : Waktu tunggu pelayanan obat racikan


Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai

pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan yang

disurvei dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut (minimal n = 50)



Penanggung jawab

pengumpul data


59

X.2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul : Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


Tujuan : Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi Operasional : Kesalahan pemberian obat meliputi:

a. salah dalam memberikan jenis obat;

b. salah dalam memberikan dosis;

c. salah orang;

d. salah jumlah.

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah seluruh pasien yang mengambil obat di Instalasi Farmasi

yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan

pemberian obat

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang mengambil obat di Instalasi Farmasi

yang disurvei (minimal n = 50)



Penanggung jawab

pengumpul data


60

X.3. Kepuasan pelanggan



Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi


terhadap pelayanan farmasi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan






Penanggung jawab

pengumpul data


61

X.4. Penulisan resep sesuai formularium

Judul : Penulisan resep sesuai formularium

Dimensi Mutu : Efisiensi

Tujuan : Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

Definisi Operasional : Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di RSUD

Kanjuruhan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai

formularium dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 (satu)

bulan (minimal n = 50)



Penanggung jawab

pengumpul data


62

XI. PELAYANAN GIZI XI.1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Judul : Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Dimensi Mutu : Efektivitas, akses dan kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya efektivitas pelayanan Instalasi Gizi

Definisi Operasional : Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah

ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual

yang telah ditentukan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan

tepat waktu dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

63

XI.2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul : Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi Mutu : Efektivitas dan efisiensi

Tujuan : Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan Instalasi Gizi

Definisi Operasional : Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak

dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi RSUD

Kanjuruhan)

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei


Denominator : Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data


64

XI.3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

Judul : Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

Dimensi Mutu : Keamanan dan efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan Instalasi Gizi

Definisi Operasional : Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

memberikan jenis diet kepada pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah

pemberian makanan yang salah diet

Denominator : Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data


65

XII. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH XII.1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Judul : Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Dimensi Mutu : Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Tujuan : Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam

menyediakan kebutuhan darah

Definisi Operasional : Pemenuhan kebutuhan darah adalah kebutuhan darah yang selalu

siap/ada bagi setiap pelayanan transfusi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam

1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Patologi Klinik/Kepala Pelayanan Bank Darah pada

Instalasi Patologi Klinik

66

XII.2. Kejadian reaksi transfusi

Judul : Kejadian reaksi transfusi


Tujuan : Tergambarnya manajemen risiko pada Unit Bank Darah rumah sakit

Definisi Operasional : Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang

terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi

akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau

gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam 1 (satu)

bulan

Sumber data : Rekam medis/Register pasien di Unit Bank Darah


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Patologi Klinik/Kepala Pelayanan Bank Darah pada

Instalasi Patologi Klinik

67

XIII. PELAYANAN KELUARGA MISKIN (GAKIN) XIII.1. Pelayanan terhadap pasien Keluarga Miskin (Gakin) yang datang ke RSUD

Kanjuruhan pada setiap unit pelayanan

Judul : Pelayanan terhadap pasien Keluarga Miskin (Gakin) yang datang

ke RSUD Kanjuruhan pada setiap unit pelayanan


Tujuan : Tergambarnya kepedulian RSUD Kanjuruhan terhadap masyarakat

miskin

Definisi Operasional : Pasien Keluarga Miskin (Gakin) adalah pasien pemegang kartu

miskin (Jamkesmas, Jamkesda, Surat Penyataan Miskin)

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah pasien Keluarga Miskin (Gakin) yang dilayani RSUD

Kanjuruhan dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien Keluarga Miskin (Gakin) yang datang ke

RSUD Kanjuruhan dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Register pasien


Penanggung jawab

pengumpul data

: Direktur, Wakil Direktur Pelayanan dan Wakil Direktur Administrasi

dan Keuangan

68

XIV. PELAYANAN REKAM MEDIS XIV.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

Judul : Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai

pelayanan

Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab Dokter dalam kelengkapan

informasi rekam medis

Definisi Operasional : Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi

lengkap oleh Dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan

rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,

yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,

pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1 (satu) bulan yang diisi

lengkap

Denominator : Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Sub Bagian Rekam Medik, Evaluasi dan Pelaporan

69

XIV.2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Judul : Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi

yang jelas


Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab Dokter untuk memberikan informasi

kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien terhadap

tindakan medis yang akan dilakukan

Definisi Operasional : Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan

medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang disurvei yang

mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan

tindakan medis dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang disurvei dalam

1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data


70

XIV.3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Judul : Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Dimensi Mutu : Efektivitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis

pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan

rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medis dimulai dari

pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh

petugas rawat jalan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat

jalan yang diamati

Denominator : Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati

(minimal n = 100)

Sumber data : Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk

pasien baru/di ruang rekam medis untuk pasien lama


Penanggung jawab

pengumpul data


71

XIV.4. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Judul : Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu : Efektivitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap

Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis

pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu

penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap adalah

waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh Dokter sampai

rekam medis rawat inap tersedia di bangsal pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang

diamati

Denominator : Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

(minimal n = 100)

Sumber data : Hasil survei pengamatan di ruang rawat inap


Penanggung jawab

pengumpul data


72

XV. PENGELOLAAN LIMBAH XV.1. Baku mutu limbah cair

Judul : Baku mutu limbah cair


Tujuan : Tergambarnya kepedulian RSUD Kanjuruhan terhadap keamanan

limbah cair rumah sakit

Definisi Operasional : Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap

aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolelir

dan diukur dengan indikator :

a. BOD (Biological Oxygen Demand) : < 30 mg/liter

b. COD (Chemical Oxygen Demand) : < 80 mg/liter

c. TSS (Total Suspended Solid) : < 30 mg/liter

d. PH : 6-9

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair RSUD Kanjuruhan yang

sesuai dengan baku mutu

Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

Sumber data : Hasil pemeriksaan


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Sanitasi Lingkungan

73

XV.2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan

Judul : Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan


Tujuan : Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di RSUD

Kanjuruhan

Definisi Operasional : Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses

pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad

renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai,

antara lain:

a. sisa jarum suntik;

b. sisa ampul;

c. kasa bekas;

d. sisa jaringan.

Pengelolaan limbah padat infeksius harus dikelola sesuai dengan

aturan dan pedoman yang berlaku

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar

Prosedur Operasional yang diamati

Denominator : Jumlah total proses pengelolaan limbah padat yang diamati

Sumber data : Hasil pengamatan


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Sanitasi

Lingkungan/Ketua Panitia Kesehatan dan Keselamatan Kerja

74

XVI. PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN XVI.1. Tindak lanjut hasil pertemuan direksi

Judul : Tindak lanjut hasil pertemuan direksi


Tujuan : Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan

pelayanan di RSUD Kanjuruhan

Definisi Operasional : Tindak lanjut hasil pertemuan direksi adalah pelaksanaan tindak

lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan dalam rapat

dengan direksi (rapat struktural), terhadap kesepakatan atau

keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai

dengan permasalahan pada bidang masing-masing

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam

1 (satu) bulan

Denominator : Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam 1 (satu)

bulan

Sumber data : Notulen rapat


Penanggung jawab

pengumpul data


dan Keuangan

75

XVI.2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Judul : Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan produktivitas

Tujuan : Tergambarnya keberhasilan dan/atau kegagalan pengelolaan

RSUD Kanjuruhan

Definisi Operasional : Hasil evaluasi kinerja pelayanan RSUD Kanjuruhan (keuangan dan

non keuangan) berupa analisis akuntabilitas kinerja sasaran dalam

rangka mewujudkan tujuan, visi dan misi yang ditetapkan dalam

Rencana Strategis Bisnis (RSB), Rencana Kerja dan Rencana

Bisnis dan Anggaran (RBA) tahunan dan dilaporkan secara lengkap

dalam bentuk dokumen laporan triwulan, semester dan tahunan

disiapkan ke direktur setiap tanggal 20 bulan berikutnya untuk

di tanda tangani

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan

Periode Analisis : 3 (tiga) bulan, semester dan tahunan

Numerator : Dokumen laporan lengkap (keuangan dan non keuangan) yang

disiapkan ke direktur

Denominator : Dokumen laporan lengkap (keuangan dan non keuangan) yang

disiapkan ke direktur sebelum tanggal 20 bulan berikutnya

Sumber data : Bagian dan Bidang


Penanggung jawab

pengumpul data


dan Keuangan

76

XVI.3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Judul : Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya kepedulian RSUD Kanjuruhan terhadap tingkat

kesejahteraan pegawai

Definisi Operasional : Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan 2 (dua) periode dalam

satu tahun yaitu bulan April dan Oktober

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) tahun

Periode Analisis : 1 (satu) tahun

Numerator : Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode

kenaikan pangkat dalam 1 (satu) tahun

Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan

pangkat dalam 1 (satu) tahun

Sumber data : Sub Bagian Kepegawaian


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian

77

XVI.4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Judul : Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Dimensi Mutu : Efektivitas dan kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya kepedulian RSUD Kanjuruhan terhadap

kesejahteraan pegawai

Definisi Operasional : Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai

peraturan perundang-undangan tentang kepegawaian yang berlaku

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) tahun


Numerator : Jumlah pegawai yang mendapatkan surat keputusan kenaikan gaji

berkala tepat waktu dalam 1 (satu) tahun

Denominator : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan

gaji berkala dalam 1 (satu) tahun



Penanggung jawab

pengumpul data


78

XVI.5. Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam setahun

Judul : Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam setahun


Tujuan : Tergambarnya kepedulian RSUD Kanjuruhan terhadap kualitas

sumber daya manusia

Definisi Operasional : Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi

karyawan yang dilakukan baik di dalam RSUD Kanjuruhan ataupun

di luar RSUD Kanjuruhan yang bukan merupakan pendidikan

formal. Minimal per karyawan 20 jam pertahun

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) tahun


Numerator : Jumlah karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam

per tahun

Denominator : Jumlah seluruh karyawan RSUD Kanjuruhan



Penanggung jawab

pengumpul data


79

XVI.6. Cost recovery

Judul : Cost recovery

Dimensi Mutu : Efisiensi dan efektivitas

Tujuan : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RSUD Kanjuruhan

Definisi Operasional : Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode

waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional

dalam periode waktu tertentu

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Sub Bagian Akuntansi dan Verifikasi


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Bagian Keuangan

80

XVI.7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul : Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan


Tujuan : Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan RSUD Kanjuruhan

Definisi Operasional : Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.

Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 bulan

berikutnya

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10

bulan berikutnya dalam 3 (tiga) bulan

Denominator : Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam 3 (tiga)

bulan

Sumber data : Sub Bagian Akuntansi dan Verifikasi


Penanggung jawab

pengumpul data


81

XVI.8. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Judul : Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat

inap

Dimensi Mutu : Efektivitas dan kenyamanan

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien

rawat inap

Definisi Operasional : Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan

pelayanan yang telah diberikan.

Ketepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap

adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh Dokter

sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat

inap yang diamati dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data


82

XVI.9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Judul : Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan

waktu


Tujuan : Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan

kesejahteraan karyawan

Definisi Operasional : Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai

dengan kinerja yang dicapai dalam 1 (satu) bulan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 6 (enam) bulan


Numerator : Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif

Denominator : 6 (enam) bulan

Sumber data : Catatan di Bagian Keuangan


Penanggung jawab

pengumpul data


83

XVII. PELAYANAN AMBULANS/KERETA JENAZAH XVII.1. Waktu pelayanan ambulans/kereta jenazah

Judul : Waktu pelayanan ambulans/kereta jenazah


Tujuan : Tersedianya pelayanan ambulans/kereta jenazah yang dapat

diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang

membutuhkan

Definisi Operasional : Waktu pelayanan ambulans/kereta jenazah adalah ketersediaan

waktu penyediaan ambulans/kereta jenazah untuk memenuhi

kebutuhan pasien/keluarga pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulans dalam 1 (satu)

bulan

Denominator : Jumlah hari dalam bulan tersebut

Sumber data : Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Kedokteran Kehakiman

Standar/Target : 24 jam

Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Gawat Darurat dan Kepala Instalasi Kedokteran

Kehakiman

84

XVII.2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/kereta jenazah

Judul : Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/kereta jenazah

Dimensi Mutu : Kenyamanan dan keselamatan

Tujuan : Tergambarnya ketanggapan RSUD Kanjuruhan dalam

menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans/kereta jenazah

Definisi Operasional : Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/kereta jenazah adalah

waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulans/kereta jenazah

yang diajukan oleh pasien/keluarga pasien di RSUD Kanjuruhan

sampai tersedianya ambulans/kereta jenazah. Maksimal 30 menit.

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah penyediaan ambulans/kereta jenazah yang tepat waktu


Denominator : Jumlah seluruh permintaan ambulans/kereta jenazah dalam waktu

1 (satu) bulan

Sumber data : Catatan penggunaan ambulans/kereta jenazah


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Gawat Darurat dan Kepala Instalasi Kedokteran

Kehakiman

85

XVII.3. Response time pelayanan ambulans oleh masyarakat yang membutuhkan

Judul : Response time pelayanan ambulans oleh masyarakat yang

membutuhkan


Tujuan : Tergambarnya kepedulian RSUD Kanjuruhan terhadap kebutuhan

pasien/masyarakat akan pelayanan ambulans

Definisi Operasional : Response time pelayanan ambulans adalah waktu tanggap yang

dibutuhkan mulai pasien/masyarakat menghubungi RSUD

Kanjuruhan sampai dengan petugas dan ambulans siap berangkat

(keluar RSUD Kanjuruhan)

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Total kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans untuk

pasien/masyarakat yang diamati dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Total pasien/masyarakat yang diamati dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data


86

XVIII. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH XVIII.1. Response time pelayanan pemulasaraan jenazah

Judul : Response time pelayanan pemulasaraan jenazah


Tujuan : Tergambarnya kepedulian RSUD Kanjuruhan terhadap kebutuhan

pasien akan pemulasaraan jenazah

Definisi Operasional : Response time pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu

yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai

dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien

yang diamati dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Total pasien yang diamati dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Kedokteran Kehakiman

87

XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT XIX.1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Judul : Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan : Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menangani

kerusakan alat

Definisi Operasional : Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang

dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan

petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk

tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus

sudah ditanggapi

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama

dengan 15 menit dalam 1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam 1 (satu) bulan

Sumber data : Catatan laporan kerusakan alat


Penanggung jawab

pengumpul data


88

XIX.2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Judul : Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan : Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan

alat

Definisi Operasional : Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode

pemeliharaan (service) untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang

berlaku

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu


Denominator : Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan


Sumber data : Register pemeliharaan alat


Penanggung jawab

pengumpul data


89

XIX.3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

Judul : Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam

pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan

kalibrasi


Tujuan : Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium

Definisi Operasional : Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan

laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) tahun


Numerator : Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam

1 (satu) tahun

Denominator : Jumlah alat laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam

pelayanan yang perlu dikalibrasi dalam 1 (satu) tahun

Sumber data : Buku registrasi


Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Patologi Klinik dan Kepala Instalasi Pemeliharaan

Sarana dan Sanitasi Lingkungan

90

XX. PELAYANAN LAUNDRY XX.1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul : Tidak adanya kejadian linen yang hilang


Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Definisi Operasional : -

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah linen yang dihitung dalam 4 (empat) hari sampling dalam

1 (satu) bulan

Denominator : Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Sterilisasi Sentral (Unit Laundry)

91

XX.2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul : Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap


Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Definisi Operasional : Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan

linen dengan ketentuan waktu yang ditetapkan

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) bulan


Numerator : Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan dengan penyediaan linen tepat

waktu

Denominator : Jumlah hari dalam 1 (satu) bulan



Penanggung jawab

pengumpul data

: Kepala Instalasi Sterilisasi Sentral (Unit Laundry)

92

XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI XXI.1. Ada anggota Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) yang terlatih

Judul : Ada anggota Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) yang

terlatih


Tujuan : Tersedianya anggota Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)

yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas Tim Pencegahan

Pengendalian Infeksi (PPI)

Definisi Operasional : Anggota Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) adalah

anggota yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan

lanjutan Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 3 (tiga) bulan


Numerator : Jumlah anggota Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) yang

sudah terlatih

Denominator : Jumlah anggota Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)

Sumber data :

Kepegawaian


Penanggung jawab

pengumpul data

: Ketua Panitia Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)

93

XXI.2. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di setiap Instalasi

Judul : Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di setiap Instalasi

Dimensi Mutu : Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Tujuan : Tersedianya Alat Pelindung Diri (APD) di setiap Instalasi di

lingkungan RSUD Kanjuruhan

Definisi Operasional : Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat terstandar yang berguna untuk

melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari

penularan penyakit di RSUD Kanjuruhan seperti: masker, sarung

tangan karet, penutup kepala, sepatu bot dan gaun

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) hari


Numerator : Jumlah Instalasi yang menyediakan Alat Pelindung Diri (APD)

Denominator : Jumlah Instalasi yang tersedia di RSUD Kanjuruhan



Penanggung jawab

pengumpul data

: Ketua Panitia Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) dan Tim

Pelaksana Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)

94

XXI.3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI (Health Care Associated Infections) di RSUD Kanjuruhan

Judul : Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI (Health

Care Associated Infections) di RSUD Kanjuruhan

Dimensi Mutu : Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Tujuan : Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di

RSUD Kanjuruhan

Definisi Operasional : Kegiatan pengamanan faktor risiko infeksi nosokomial,

pengumpulan data (cek list) pada Instalasi yang tersedia di RSUD

Kanjuruhan. Minimal 1 (satu) parameter, antara lain: Infeksi Luka

Operasi (ILO), Infeksi Luka Infus (ILI), Ventilator Assosiated

Pneumonie (VAP), Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Frekuensi

Pengumpulan Data

: 1 (satu) hari


Numerator : Jumlah Instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan

Denominator : Jumlah Instalasi yang tersedia di RSUD Kanjuruhan



Penanggung jawab

pengumpul data

: Ketua Panitia Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)

BUPATI MALANG,

ttd.

H. RENDRA KRESNA

bupati malang - bag-hukum.malangkab.go.idbag-hukum.malangkab.go.id/downloads/no. 21 ttg spm rumah...

Documents