BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGOVERTIGO POSISI PAROKSISMAL JINAK

Seorang wanita, 58 tahun mendatangi dokter setelah mengalami vertigo mendadak dan ketidakseimbangan disertai dengan mual dan muntah, bermula pada pagi hari saat bangun tidur. Vertigo terjadi kurang dari satu menit namun dapat kambuh ketika pasien dalam posisi berbaring, berpindah posisi saat tidur dan bangun kembali. Pasien melaporkan bahwa tidak terjadi tinnitus dan penurunan pendengaran. Bagaimana penilaian dan terapi pada pasien ini?MASALAH KLINISBenign paroxysmal positional vertigo (BPPV) atau vertigo posisi paroksismal jinak merupakan tipe paling umum dari vertigo, prevalensi dilaporkan antara 10,7 64,0 kasus per 100.000 populasi dan prevalensi seumur hidup 2,4%.1,2 Kondisi ini ditandai dengan sensasi berputar berdurasi singkat, umumnya kurang dari 1 menit, dan biasanya diprovokasi oleh perubahan posisi kepala.3,4 Ciri khas vertigo pada BPPV terjadi saat pasien akan beranjak tidur dan bangun tidur, berguling saat berbaring, memiringkan kepala, atau membungkuk.3 meskipun banyak pasien dengan BPPV yang melaporkan keluhan pusing disertai ketidakseimbangan, namun dari hasil anamnesis yang tepat hampir selalu terungkap bahwa gejala tersebut memburuk akibat perubahan posisi kepala.4 Banyak pasien yang juga mengalami mual, dan kadang muntah. Penyebab BPPV tidak diketahui dengan pasti, meskipun dilaporkan berkaitan dengan riwayat trauma kepala, posisi kepala yang dipertahankan secara terus menerus terkait pekerjaan (dokter gigi, pekerja salon), atau beberapa kelainan di telinga dalam.3 Remisi secara spontan dan sering kambuh dengan tingkat kekambuhan pertahun sekitar 15%.5 Pasien dengan BPPV memiliki risiko tinggi untuk terjatuh dan gangguan dalam menjalankan aktivitas harian.6Prevalensi idiopatik BPPV meningkat pada orang tua dan wanita, dengan onset usia antara 50 dan 60 tahun dan rasio perempuan dan laki-laki 2:1 sampai 3:1.2,3 BPPV juga telah dilaporkan berkaitan dengan osteoporosis atau osteopenia dan dengan penurunan kadar serum vitamin D yang tidak berhubungan dengan usia atau jenis kelamin.7,8 Patofisiologi yang mendasar pada BPPV adalah terlepasnya otokonia dari makula utrikulus yang memasuki kanalis semisirkularis. Ketika terjadi perubahan posisi kepala terhadap gravitasi bumi, serpihan otolit tersebut berpindah posisi lebih dalam dari kanalis semisirkularis, menyebabkan terjadinya sensasi berputar yang salah. BPPV biasanya timbul dari otolit yang masuk ke kanalis semisirkularis posterior, yang paling berhubungan dengan arah gravitasi kanal; tipe BPPV terbanyak sekitar 60-90% dari semua kasus.4 Namun, proporsi pasien dengan BPPV yang melibatkan kanalis semisirkularis horizontal tidak banyak terdata, sejak keterlibatan kanal ini berkurang dibandingkan kanalis semisirkularis posterior.9 BPPV jarang melibatkan kanalis semisirkularis anterior, mungkin dikarenakan posisi kanal anterior diatas semua labirin sehingga otolit tidak mudah untuk terjebak.10POINT PENTING SECARA KLINISBENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV) Vertigo posisi paroxysmal jinak (BPPV), penyebab paling umum dari vertigo, ditandai dengan sensasi berputar berdurasi singkat, biasanya disebabkan oleh perubahan posisi terhadap gravitasi. BPPV melibatkan kanal posterior (jenis yang paling umum terjadi) didiagnosis berdasarkan terjadinya nistagmus dalam arah ke atas dan torsional (berputar), sehingga bagian atas pada mata akan berputar sampai bagian telinga bawah. Dapat diamati saat saat pasien berbaring selama manuver Dix-Hallpike dilakukan. BPPV melibatkan kanal horisontal dengan arah nistagmus geotropic (arah mata ke bawah/melihat tanah) atau apogeotropic (arah mata melihat langit-langit) ketika kepala menoleh pada kedua sisi sementara pasien dalam posisi telentang (supine) Manuver untuk mereposisi kanalit (misalnya, manuver Epley dan manuver Semont dilakukan mereposisi kanalit di kanal posterior) sangat efektif untuk terapi BPPV.

STRATEGI DAN BUKTIBPPV harus dibedakan dari yang lain, penyebab vertigo yang lebih serius bersifat akut atau episodik (Tabel 1). Dari anamnesis dan pemeriksaan neurologis sering dapat dibedakan antara stroke, neuritis vestibular dan BPPV. Pemeriksaan harus mencakup penilaian gerakan mata untuk menilai terjadinya nistagmus berkelanjutan, vertical ocular misalignment, dan respon vertibuler yang mengindikasi adanya gangguan pada pusat keseimbangan. Pemeriksaan tersebut dilaporkan lebih akurat untuk mendiagnosa stroke daripada menggunakan CT Scan dan MRI.10,11 Diagnosis BPPV didukung jika perubahan posisi kepala terhadap gravitasi memprovokasi timbulnya gejala yang khas pada BPPV. Karena masih banyak dokter yang tidak akrab dengan hubungan nistagmus dan anatomi kanalis semisirkularis yang dapat menimbulkan arah nistagmus yang berbeda dari tiap maneuver pada BPPV. (Disediakan video untuk menilai pola nistagmus agar memudahkan diagnosis BPPV dan juga maneuver yang tepat untuk mengobati serangan).BPPV kadang-kadang melibatkan beberapa kanal disatu telinga atau bilateral, sehingga sulit untuk mengidentifikasi pola-pola nistagmus dan memilih pengobatan terbaik. Sehingga kasus tersebut perlu dirujuk ke dokter spesialis, karena harus kasus posisi nistagmus yang sulit diidentifikasi dan resisten terhadap pengobatan.

DIAGNOSISPemeriksaan fisik menunjukkan posisi nistagmus pada lebih dari 70% pasien dengan BPPV.12 Temuan akan tampak dengan melakukan manuver tertentu, tergantung pada kanal dipengaruhi.

Kanalis Semisirkularis PosteriorPasien dengan BPPV yang melibatkan kanal posterior, nistagmus yang spesifik dapat diprovokasi dengan manuver Dix-Hallpike (Tabel 2, Gambar 1, Video 1).13 Saat terjadi perpindahan debris otolit (kanalolitiasis) pada kanal posterior yang menjauhi kupula, diikuti endolimfe yang mengalir menjauhi kupula. Sehingga akan menstimulasi kanal posterior. Nistagmus yang timbul adalah mengarah keatas dan berputar, dengan bagian atas dari mata bergerak sampai posisi terbawah telinga (pada saat kepala pasien menoleh pada satu sisi) (Video 1).13 Nistagmus biasanya akan muncul 2-5 detik dan akan berlangsung selama 1 menit (umumnya dalam 30 detik), dan kemudian berbalik arah ketika pasien dalam posisi duduk.13 Dengan melakukan pemeriksaan secara berulang, nistagmus akan berkurang karena keletihan.13 Jika otokonia atau debris tersebut menjadi melekat pada kupula (Kupulolitiasis), sehingga akan membangkitkan nistagmus yang serupa dengan nistagmus yang terjadi pada kanalolitiasis, namun biasanya dalam durasi yang lebih lama.Respon positif dari manuver Dix-Hallpike akan menunjukkan nistagmus pada posisi yang tepat, ini merupakan standard diagnosis BPPV yang melibatkan kanal posterior. Meskipun begitu, sekitar seperempat pasien menunjukkan nistagmus minimal atau sama sekali tidak terjadi nistagmus. Penatalaksanaan pada pasien mungkin masih bermanfaat jika mereka menunjukkan gejala sesuai dengan gambaran klinis umum.12Kanalis Semisirkularis HorizontalBPPV yang melibatkan kanal horizontal umumnya didiagnosa menggunakan manuver Roll (head-roll test, log-roll test), yang menyebabkan kepala diturunkan sekitar 90 derajat ke kiri dan ke kanan saat posisi pasien telentang (tabel 2).9,15 Akan terjadi nistagmus dengan arah horizontal dan kepala diposisikan pada kedua arah, dan pada kedua posisi hentakan nistagmus baik ke tanah (nistagmus geotropik, Video 2)9,15 atau ke langit-langit (nistagmus apogetropik, Video 3).16Pengobatan BPPV yang melibatkan kanal horizontal membutuhkan pengetahuan yang tepat mengenai kanal mana yang terlibat. ketika nistagmus lebih tampak saat kepala menoleh ke satu sisi kemudian kepala menoleh ke sisi lainnya, hentakan nistagmus akan mengarah ke telinga terkena.Kanalis Semisirkularis AnteriorBPPV yang melibatkan kanal anterior sangat jarang terjadi, dan patofisiologinya juga kurang dimengerti.21,22 Ciri khas nya adalah hentakan nistagmus ke bawah dan berputar, dengan bagian atas mata mengarah ke telinga yang terlibat. Pasien dengan tipe nistagmus seperti ini harus dinilai adanya keterlibatan pada pusat keseimbangan. Meskipun lesi tersebut jarang dijumpai.Tabel 1. Diagnosis Diferensial dari Vertigo Akut

PenyebabOnset dan arahNistagmusGejala pendengaranKeadaan lain

BPPVBerulang, sementara, berkaitan dengan posisi; biasanyadiprovokasi oleh membalik badan atau hendak tidur dan bangung tidurBerhubungan dengan Posisi, disertaiNistagmus yang berputar vertikal pada BPPV kanal posteriro dan nistagmus horizontal pada BPPV kanal horizontalTidak adaKeadaan yang memicu timbulnya gejala(misalnya, posisi berbaringposisi di ruang dokter gigiatau salon, tidur berkepanjangan,trauma kepala) riwayat dengan episode yang sama

Stroke

Spontan, biasanya berkelanjutan; mungkin diperparah oleh perubahan posisiSpontan, dengan mengarah pada berbagai arah atau dapat berubah arahKadang-kadangGejala atau tanda-tanda neurologis mungkin termasuksakit kepala dan garis vertikal mata yang tidak sejajar; Hasil tes pemberian impuls dikepala menunjukkan hasil normal

Neuritis VestibularSpontan, berkelanjutan; bisa memburukoleh perubahan posisiSpontan, khususnya horizontalTidak adaMungkin didahului oleh virus; hasilTes pemberian impuls pada kepala menunjukkan hasilabnormal

Migrain VestibularBerulang, spontan; DurasiMenit - jam; Mungkin dipengaruhi oleh perubahan posisiJarang, namun dapat terjadi umumnya saat berubah posisiKadang-kadangMigrain, sakit kepala, mabuk,Riwayat keluarga

Menieres diseaseBerulang, spontan; Durasi khasselama berjam-jamSpontan, horizontalPenurunan pendengaran secara fluktuatif, tinitusNyeri telinga, sensasi penuh pada telinga

* BPPV adalah benign paroxysmal positional vertigo. Dalam tes head-impuls, hasilnya adalah dianggap tidak normal bila pergerakan yang telah dikoreksi (saccade) tetap dipertahankan pada posisi kepala ke depan secara langsung setelah kepala dirotasikan ke sisi lain.11

Gambar 1. Manuver Dix-Hallpike Mengiduksi Terjadinya Nistagmus pada Benign Paroxysmal Positional Vertigo yang Melibatkan Kanalis Semisirkularis Posterior KananPasien dalam keadaan duduk tegak (Gambar A), kepala diarahkan 45 derajat ke kanan pasien (Gambar B). pasien kemudian dipindahkan ke posisi berbaring dengan kepala menggantung dibawah dari atas meja pemeriksaan pada sudut 20 derajat (Gambar C). menghasilkan nistagmus dengan arah keatas dan berputar, dengan bagian atas mata menuju bagian terbawah telinga kanan (Gambar D).8

PENATALAKSANAANBPPV umumnya membaik tanpa terapi. Dalam sebuah penelitian prospective longitudinal menunjukkan bahwa interval antara onset gejala dan resolusi spontan pada pasien yang tidak diobati adalah 7 hari pada keterlibatan kanal horizontal dan 17 hari pada keterlibatan kanal posterior.23 Pengobatan ditujukan untuk mengatasi gejala mual dan muntah yang berat. Operasi seperti transeksi saraf ampula posterior (tunggal) dan kanal yang terlibat jarang diperlukan dan harus dipertimbangkan hanya untuk pasien yang gejalanya tidak dapat dihilangkan dan tidak menunjukkan respon dengan manuver reposisi.25Kanalis Semisirkularis PosteriorManuver Epley (Epleys canalith-repositioning maneuver) telah dirancang untuk mengeluarkan debris otolit keluar dari kanal posterior dan kembali ke dalam vertibula (Gambar 2).26 Otokonia bergerak mengelilingi kanal dengan beberapa langkah dari manuver yang dilakukan dan akhirnya keluar menuju vestibula (Video 4), dimana otokonia tersebut akan diresorbsi.26 Setiap posisi harus diatur sampai menimbulkan nistagmus atau vertigo, tetapi gejala tersebtu selalu kurang dari 30 detik. Rata-rata keberhasilan manuver Epley sekitar 80% setelah sesi pertama dan meningkat sampai 92% jika diulangi sampai empat kali.28 Pada penelitian meta analisis secara acak, pada grup kontrol berisi pasien dengan BPPV pada kanal posterior yang telah diterapi dengan manuver Epley, dibandingkan dengan grup berisi pasien yang diterapi dengan manuver sham dan pasien tanpa diterapi, secara signifikan menunjukkan hasil yang tinggi dalam penurunan gejala (odds ratio, 4.4; 95% indeks kepercayaan, (CI) 2,6-7,4) dan nistagmus (odds ratio, 6,4; 95% CI, 3,6-11,3).29 Walaupun beberapa dokter menyarankan untuk menggunakan suatu alat penggetar kepala yang dipakai pada tulang mastoid pada saat dilakukan manuver Epley atau merekomendasikan pada pasien untuk membatasi gerakan kepala dan badan setelah terapi, namun baru sedikit bukti yang mendukung pernyataan tersebut.27,30,31 Namun, tampaknya lebih baik menyarankan pada pasien untuk duduk dalam posisi tegak, sekitar 15 menit setelah perawatan dan kemudian berjalan dengan hati-hati.9

Pola nistagmus yang terjadi akibat manuver Epley akan membantu untuk memprediksi penatalaksaan yang tepat. Saat kepala diposisikan 90 derajat dari posisi yang terkena (dari posisi awal manuver Dix-Hallpike yang menunjukkan gejala nistagmus), nistagmus akan muncul (Video 4). Menurut sebuah laporan, 99 pasien menunjukkan nistagmus yang muncul kembali dengan arah yang sama seperti nistagmus aslinya, telah mengalami perbaikan setelah 1-2 kali menjalani manuver Epley, sedangkan hanya 3 dari 15 pasien yang arah nistagmusnya bergeser berlawanan arah setelah diterapi.32 Meskipun, pada pasien nistagmus kembali pada arah yang berlawanan, namun cukup untuk menghilangkan debris dari kanal posterior sehingga dapat meringankan gejala.Manuver Semont juga dapat digunakan untuk mengobati BPPV melibatkan kanal posterior (Gambar 3).33 Untuk mengevakuasi debris, pasien dibaringkan dengan cepat dan sekitar 180 derajat, pasien dibaringkan dari sisi yang terkena ke sisi sebaliknya, gerakan selesai dalam waktu 1,3 detik (Video 5).34 Manuver ini dapat digunakan sebagai pengganti manuver Epley pada pasien yang mengalami kesulitan dalam melakukan gerakan leher.35 Sama seperti manuver Epley, nistagmus menuju sisi yang terkena di kedua posisi manuver Semont hal ini menunjukkan bahwa terapi berhasil.36 Kedua manuver Epley dan Semont dapat diulang beberapa kali sampainistagmus tidak muncul kembali. Pasien yang memerlukan beberapa perawatan dapat diajarkan untuk melakukan manuver di rumah. Dalam, penelitian acak dengan kontrol percobaan menunjukkan tingkat keberhasilan adalah 95% dengan melakukan manuver Epley dan 58% dengan manuver Semont yang dilakukan secara mandiri di rumah.37 Manuver yang dilakukan secara mandiri tersebut akan lebih efektif bila dikombinasikan dengan persat reposisi kanalit yang dilakukan di klinik.3810

Mual atau muntah dan vertigo dapat terjadi selama manuver dilakukan, dan banyak pasien yang mengalami sensasi pusing seperti berputar selama beberapa, bahkan setelah terapi selesai. Pada beberapa keadaan, vertigo terjadi selama beberapa menit setelah dilakukannya terapi. Ini merupakan komplikasi yang mungkin selama dilakukannya manuver pada sekitar kurang dari 5% kasus BPPV yang melibatkan kanal posterior,39 dibandingkan dengan BPPV yang melibatkan kanal horizontal. Kondisi ini dapat terjadi jika debris otokonia jatuh ke dalam kanal horizontal. Hal ini dapat diterapi dengan manuver yang digunakan pada BPPV kanal horizontal (geotropik atau apogeotropik), yang akan dijelaskan selengkapnya dibawah ini.

Kanal HorizontalTerdapat dua tipe BPPV yang melibatkan kanal horizontal, pertama adalah yang menyebabkan nistagmus geotropik dan kedua adalah yang menyebabkan nistagmus apogeotropik. Bentuk ini pada umumnya dapat diterapi dengan teknik rotasi Barbecue. Terdiri dari kepala berputar 90 derajat menuju telinga yang terkena kemudian berputar ke telinga sebaliknya (Video 6).40 dengan manuver ini, debris otokonia akan berpindah dan akan keluar dari kanal horizontal menuju vestibuler. Terapi lainnya, disebut juga dengan gerakan Vannucchi, yang mengharuskan pasien berbaring dengan telinga yang terkena berada di bawah selama sekitar 12 jam. Alternatif terapi lainnya adalah manuver Gufoni,42 yang menyebabkan pasien dengan cepat berbaring pada satu sisi telinga yang terkena dan mempertahankan posisi tersebut selama 1-2 menit, sampai timbulnya nistagmus. Kepala kemudian dengan cepat diputar 45 derajat ke arah lantai dan posisi tersebut dipertahannya selama 2 menit, kemudian diteruskan sampai posisi pasien menghadap ke kanan atas (Video 7).42Pada penelitian observasi yang mengikutsertakan 60 pasien, keefektifan dari gerakan Vannuci tidak jauh berbeda dengan manuver Gufoni, keduanya lebih efektif daripada teknik rotasi Barbecue setelah dilakukan terapi pertama (dengan tingkat kesuksesan 76%, 89%, vs 38%).43 Pada penelitian secara acak menunjukkan bahwa kedua teknik tersebut yaitu teknik rotasi Barbecue dan manuver Gufoni lebih efektif daripada manuver palsu (dengan tingkat kesuksesan 68%, 61% vs 35%).4411

BPPV yang melibatkan kanal horizontal dengan nistagmus apogeotropik menunjukkan debris otolitik berada pada kupula (kupulolitiasis) atau debris tersebut mengambang di bagian anterior dari kanalis semisirkularis horizontal yang dekat dengan kupula (kanalolitiasis).16,45 Terapi yang dapat dilakukan dengan melakukan manuver yang telah dimodifikasi untuk melepaskan otolit dari kupula atau memindahkan otolit tersebut dari bagian anterior kanal horizontal ke bagian posterior (Tabel 2).45 Strategi lainnya yang dapat dilakukan untuk tipe BPPV ini adalah dengan menggoyangkan kepala pada bidang horizontal selama 15 detik,46 dan manuver modifikasi semont,46,47 serta manuver Gufoni.48Dalam manuver Gufoni pada BPPV yang melibatkan kanal horisontal dengan nistagmus apogeotropik, posisi pasien dalam keadaan duduk tegak, kepala lurus, dan dibaringkan cepat ke sisi yang terkena dan pertahankan posisi ini selama 1-2 menit setelah nistagmus telah berhenti atau telah nyata berkurang. Kemudian kepala dengan cepat dirotasikan 45 derajat menuju langit-langit dan pertahankan posisi ini selama 2 menit, setelah itu pasien perlahan-lahan dibantu untuk duduk (Video 8).42,48 Manuver ini dirancang untuk memindahkan debris otolit yang menempel pada kupula di bagian panjang dari kanal horizontal untuk dipindahkan kebagian yang lebih posterior dari kanal horizontal, dimananya nantinya debris tersebut akan jatuh ke dalam ruang depan atau dapat dihilangkan dengan menggunakan manuver Gufoni untuk BPPV yang melibatkan kanal horizontal dengan nistagmus geotropik, dimana kepala diarahkan ke bawah melihat lantai, seperti dijelaskan pada Video 7.Penelitian secara acak menunjukkan secara signifikan perbaikan lebih tinggi dengan cara menggerakkan kepala dan dengan manuver Gufoni (masing-masing 62% dan 73%) daripada manuver tipuan (35%); hasil dari kedua manuver ini (hingga dua kali pengulangan dari setiap manuver pada saat pengobatan awal) tetap memberikan hasil yang unggul daripada manuver tipuan pada 1 bulan pertama.50 Satu lagi tes head-to-head menunjukkan bahwa setelah sesi pengobatan tunggal, manuver gerakan kepala lebih efektif daripada manuver modifikasi Semont (penurunan vertigo pada manuver gerakan kepala 37% daripada manuver modifikasi Semont 17%).4612

DAERAH KETIDAKPASTIANMeskipun uji acak telah membandingkan keefektifan berbagai manuver untuk tiap jenis BPPV, hal inipun belum menunjukkan secara pasti manuver yang paling efektif untuk menanggulangi tiap jenis BPPV. Hal ini juga menyebabkan strategi penatalaksaan pada BPPV menjadi tidak jelas karena dari awal manuver tersebut tidak efektif. Manuver yang sama harus diulang, atau manuver yang berbeda harus dilakukan; Jika manuver yang sama dilakukan berulang kali, berapa banyak pengulangan harus dilakukan? Selain itu, kriteria diagnostic dan manuver reposisi pada BPPV yang melibatkan kanal anterior perlu divalidasi. Terakhir, walaupun penurunan vitamin D telah dilaporkan terjadi pada orang dengan BPPV dibandingkan dengan pihak kontrol,7,8 namun hal itu tetap tidak diketahui dengan pasti apakah suplemen vitamin D dapat mengurangi insiden atau menurunkan risiko kekambuhan BPPV.

PANDUANPanduan praktik yang diterbitkan dalam 2008 secara independen oleh American Academi of Neurology27 dan American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery1 menyarankan hanya menggunakan manuver Epley untuk BPPV yang melibatkan kanal posterior. Rekomendasi dalam artikel ini termasuk manuver lainnya (manuver Semont untuk BPPV melibatkan kanal posterior dan beberapa manuver lain untuk BPPV kanal horisontal); rekomendasi ini didasarkan pada data dari penelitian acak terbaru.35,44,46,5013

KESIMPULAN DAN SARANPasien yang dijelaskan dalam jurnal ini memiliki vertigo dan nistagmus diprovokasi oleh perubahan posisi kepala, tanpa gejala atau tanda-tanda lainnya, merupakan temuan sangat tepat untuk BPPV. Pasien yang melaporkan vertigo yang diprovokasi oleh kepala gerakan, Pertama kali harus menjalani manuver Dix-Hallpike (Tabel 2, gambar 1, Video 1). Timbulnya vertigo yang singkat berhubungan dengan nistagmus yang muncul tiba-tiba kearah atas dan berputar, merupakan kriteria diagnostik untuk BPPV yang melibatkan kanal posterior (tipe paling umum dari BPPV). Mengingat Temuan ini, kami merekomendasikan untuk dilakukan manuver Epley (Gambar 2, Video 4) satu kali atau lebih pada setiap kali sesi terapi, walaupun manuver Semont (gambar 3, Video 5) dapat menjadi alternative terapi. Kami dapat memperkirakan sekurang-kurangnya 80% pasien dapat sembuh dengan manuver tersebut pada kunjungan pertama. Namun, pasien harus diberitahu bahwa BPPV dapat kambuh dan memerlukan terapi ulang.

14

Gambar 2. Manuver Reposisi Kanalit Epley pada Terapi Benign Paroxysmal Positional Vertigo yang Melibatkan Kanalis Semisirkularis Posterior Kanan.Setelah resolusi nistagmus terjadi akibat dari manuver Dix-Hallpike kanan (Gambar A,B,C), keala diarahkan 90 derajat ke sisi kiri (Gambar D), menyebabkan debris otolit bergerak mendekati bagian terluar kanal. Mengiduksi nistagmus, jika terjadi, arahnya akan sama dengan manuver Dix-Hallpike. Kemudian kepala diarahkan 90 derajat pada posisi kepala menghadap kebawah, dan badan diarahkan 90 derajat dengan arah yang sama, sehingga pasien berbaring pada sisi berlawanan dari sisi yang terkena (gambar E); debris otolit bermigrasi dengan arah yang sama. Ubah posisi pasien menjadi posisi duduk (Gambar F), anda debris otolit akan jatuh kedalam vestibular. Setiap posisi dipertahankan sampai vertigo berhenti, minimal 30 detik.15

Gambar 3. Manuver Reposisi Semont pada Benign Paroxysmal Positional Vertigo yang Melibatkan Kanalis Semisirkularis Posterior Kanan.Pasien diminta untuk duduk tegak (Gambar A) dan kemudian dibaringkan pada sisi yang terkena, telinga kanan, dengan kepala diarahkan dengan cepat ke kiri (Gambar B), Kemudian dengan cepat pindahkan dari posisi berbaring ke posisi duduk tegak kembali dan tanpa jeda, pasien langsung diposisikan berbaring ke sisi yang berlawanan dengan kepala mengarah ke kiri (Gambar C). Terakhir, pasien dalam keadaan duduk dan kepala dipertahakan dalam posisi netral (Gambar D). Setiap posisi dipertahankan sampai nistagmus dan vertigo menghilang, tapi minimal selama 2 menit. 16

9