Slide 1

UJIAN KASUSBenigna paroxysmal Positional vertigoKHARIMA SARI DELIAJ510155086

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KARANGANYARFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS pusing berputar, seperti benda sekitar berputar, mendadak saat bangun dari berbaring, menengok & jalan makin berat muntah 4 kali & keringat dingin, tidak hilang dengan istirahat

Demam (-), gangguan pendengaran (-) telinga berdengung (-), pandangan kabur/dobel -/-, riw pakai kacamata plus (+), kesemutan (-), lemah anggota gerak (-) pelo (-) tersedak (-)

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal: pusing (+), kejang (-) demam (-)Sistem kardiovaskuler: berdebar debar (-), sesak nafas (-) nyeri dada (-)Sistem respirasi: Batuk (-) pilek (-)Sistem gastrointestinal: Bab lancar, mual +, muntah +Sistem muskuloskeletal: lemah ekstremitas (-) nyeri otot (-)Sistem integumen: pucat (-), gatal (-), keringat dingin +Sistem urogenital: Bak lancar, nyeri berkemih (-) nyeri pinggang (-)

RESUME ANAMNESISSeorang wanita 46 tahun, keluhan pusing berputar sudah dirasakan 1 hari tidak membaik dgn istirahat, tambah berat jika menengok ke kanan ke kiri atau berjalan, mual + muntah + keringat dingin +, Riwayat trauma kepala +, riwayat gangguan pendengaran +

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Paru-paru: Inspeksi: pengembangan paru simetri antara kanan dan kiri, tidak ada gerakan yang tertinggal, retraksi dada +/+, SIC melebarPalpasi: fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada gerakan yang tertinggal.Perkusi: sonor (+/+)Auskultasi: SDV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

Jantung:Inspeksi: ictus cordis tidak tampak.Palpasi: ictus cordis tidak teraba tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung tidak melebarAuskultasi: bunyi jantung I dan II murni, reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-).

Abdomen:Inspeksi: darm contour (-), darm steiffung (-), simetri, tidak ada bekas luka.Auskultasi: peristaltik usus normal.Palpasi: nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar dan lien.Perkusi: timpani di seluruh kuadran abdomen.

Status Neurologik

KEPALA

N. CranialisKananKiriDaya Pembaubaikbaik

KananKiriDaya penglihatanbaikbaikPengenalan warnabaikbaikMedan penglihatanbaikbaikFundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukanPapilTidak dilakukanTidak dilakukanRetinaTidak dilakukanTidak dilakukanArteri/vena--Perdarahan--

N. I N. II optikus

N. III KananKiri Ptosis--Gerakan mata ke medialbaikbaikGerakan mata ke atasbaikbaikGerakan mata ke bawahbaikbaikUkuran pupil2 mm2 mmBentuk pupilIsokorIsokorReflek cahaya langsung++Reflek cahaya konsekuil++Reflek akomodatif++Strabismus divergen-Diplopia -

KananKiriGerakan mata ke lateral bawah++Strabismus konvergen+Diplopia +

N. IV

N. V (trigeminus)KananKiriMenggigit++Membuka mulut++Sensibilitas muka atas++Sensibilitas muka tengah++Sensibilitas muka bawah++Reflek kornea++Reflek bersin++Reflek maseter--Reflek zigomatkus--Trismus --

N. VI (abducens)KananKiriGerakan mata ke lateral++Strabismus konvergen-Diplopia -

KananKiriKerutan kulit dahi++Kedipan mata++Lipatan naso-labial++Sudut mulut++Mengerutkan dahi++Mengerutkan alis++Menutup mata++Meringis++Mengembungkan pipi++Bersiul++

N. VII

Tik fasial--Lakrimasi--Daya kecap lidah 2/3 depan++Reflek visuo-palpebra++Reflek glabella--Reflek aurikulo-palpebra++Tanda myerson--Tanda chovstek--

N. VIII (akustikus)KananKiriMendengar suara berisik++Mendengar suara detik arloji++Tes weber++Tes rinne++Tes schwabahnormalnormal

N. IX (glosofaringeus)

KananKiriArkus faring++Daya kecap lidah 1/3 belakang++Reflek muntah++Sengau ++Tersedak ++

KananKiriArkus faringUvula di tengahUvula di tengahNadi + kuat+ kuatBersuara++Menelan++

KananKiriMemalingkan kepala++Sikap bahuNormal Normal Mengangkat bahu++Trofi otot bahueutrofieutrofi

N. X (vagus)N. XI (aksesorius)

N. XII (hipoglosus)KananKiriSikap lidah++Artikulasi++Tremor lidah--Menjulurkan lidah++Kekuatan lidah ++Trofi otot lidaheutrofieutrofiFasikulasi lidah--

BADAN

Anggota gerak AtasInspeksiKananKiriDrop hand--Pitchers hand--Warna kulitCoklatCoklatClaw hand--Kontraktur--

Lengan atas lengan bawahKananKiriKananKiriGerakanBebasBebasBebasBebasKekuatan5555TonusnormalnormalnormalnormalTrofieutrofieutrofieutrofieutrofi

TanganKananKiriGerakanBebasBebasKekuatan55TonusNNTrofiee

SensibilitasLengan atas kiriLengan atas kananLengan bawah kiriLengan bawah kananTangan kiriTangan kananNyeri++++++Termis++++++Taktil++++++Diskriminasi++++++Posisi++++++Vibrasi++++++

BicepsTricepsReflek fisiologis+/++/+Perluasan reflek-/--/-Reflek silang-/--/-

KananKiriDrop foot--Udem --Warna kulitCoklatCoklatKontraktur--

Inspeksi anggota gerak bawah

Tungkai atas tungkai bawahKananKiriKananKiriGerakanBebasBebasBebasBebasKekuatan5555TonusNNNNTrofiEEEE

KakiKananKiriGerakanBebasBebasKekuatan55TonusNNTrofiEE

SensibilitasTungkai atas kiriTungkai atas kananTungkai bawah kiriTungkai bawah kananKaki kiriKaki kananNyeri++++++Termis++++++Taktil++++++Diskriminasi++++++Posisi++++++Vibrasi++++++

PatelaAchillesReflek fisiologis+/++/+Perluasan reflek-/--/-Reflek silang-/--/-

KananKiriBabinski--Chaddock--Oppenheim--Gordon--Schaeffer--Rossolimo--Mendel Bechterew--

KananKiriTes Lasegue--Tes OConnel--Tes Patrick--Tes Kontra Patrick--Tes Gaenslen--Tes Kernig--Klonus paha--Klonus kaki--

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan:

Cara berjalan: baikTes Romberg: -Ataksia: -Disdiadokhokinesis: -Rebound fenomen: -Nistagmus: (-)Dismetri:Tes telunjuk hidung: baikTes hidung-telunjuk-hidung: baikTes telunjuk-telunjuk: baikGerakan abnormal: -

Fungsi Vegetatif:

Miksi: inkontinensia (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)Defekasi: inkontinensia alvi (-), retensio alvi (-)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanAngkaSatuanNilai NormalHemoglobin13,8gr/dlLk : 13,0 16,0Pr : 12,0 14,0Eritrosit4,99106ulLk : 4.5 5,5Pr : 4,0 5,0Hematokrit41,0%Lk : 40 48Pr : 37 43MCV82,2Pf82 92MCH27,7Pg27 -31MCHC33,6%32 36Leukosit8,34103ul5,0 10,0Trombosit157103ul150 400Eosinofil3,3%1 3 Basofil0,6%0 1 Limfosit20%20 40Monosit1,6%2 8 GDS121Mg/dL70-150

Resume PemeriksaanKU: tampak sakit ringanKesadaran: koma, GCS: E4V5M6Nn. cranialis: parese (-)Tes koordinasi keseimbangan: Romberg (-), disdiodokokinesis (+), tes telunjuk hidung, telunjuk telunjuk baik

KananKiriGerakanBebasBebasBebasBebasKekuatan Otot5555Reflek Fisiologis++++Reflek Patologis----Tonus ototNNNNKlonus--Trofi ototEutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Sensibilitas++++

Diagnosis

Diagnosis klinis: pusing berputar, nausea, vomitusDiagnosis topis: organon vestibulerDiagnosis etiologi: 1. BPPV2. Meniere sindrom3. Neuritis

TERAPI Terapi medikamentosa- inf Rl 20 tpm- Inj Omeprazol 1 gr/12 j- inj Metamizole Na 1 gr ampul/12j- Betahistin Mesylate 3x6 mg

Non MedikamentosaLatihan membuka mata, melirik ke atas, ke bawah, ke samping kiri-kananLatihan menggerakkan kepala ke kiri dan kanan, kemudian miring kanan-kiriLatihan duduk, berdiri kemudian berjalan

Prognosa

Death: ad bonamDisease: dubia ad bonamDisability: ad bonamDiscomfort: dubia ad bonamDisatisfication: dubia ad bonam

DefinisiVertigo perasaan berputar penglihatan bergerak, subyektif kalau merasa dirinya bergerak dan obyektif kalau sekelilingnya yang bergerak. EpidemiologiMerupakan keluhan ketiga paling sering setelah nyeri dada dan fatigueMenyerang > 50% pada orang tua47 61% pada usia 70 th

48

Etiologi

Tusa, RJ : Vertigo and Dizziness. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 651-655.

VERTIGOPERIPHERAL vs CENTRAL SymptomLikely aetiology Peripheral Central Episode ringankronisOnset mendadakBerangsur-angsurIntensitasringanberatNausea, vomitberatbervariasiGejala auditorikseringjarangGejala neurologisjarangseringPerubahan status mentalJarangKadang +Kesembuhancepatlambat

Vertigo Perifer: PenyebabConditionDetailsBenign paroxysmal positional vertigo (BPPV)Singkat, vertigo dipicu posisi yang disebabkan partikel abnormal dari kanalis semisirkularisMenieresdiseaseKelebihan cairan endolimfe disensi sistem endolimfatikVestibular neuronitisInflamasi nervus vestibularis, biasanya karena virusAcute labyrinthitis Inflamasi labirin akibat infeksi viral/bakteriLabyrinthine infarctAliran darah ke labirin tergangguLabyrinthine concussionRusaknya labirin post trauma kepalaAutoimmune inner ear diseaseIrespons imun yang abnormal menyerang sel telinga dalam

PATOFISIOLOGIRasa pusing gangguan alat keseimbangan tubuh ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusatAda beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian tersebut : Teori rangsang berlebihan (overstimulation): rangsang yang berlebihan hiperemi kanalis semisirkularis fungsinya terganggu vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

Teori Neural Mismatch: rangsang gerakan tidak sesuai dengan harapan yang sudah tersimpan di memori pengalaman gerak sebelumnya di cerebelum dan korteks cerebri.Lama kelamaan penyusunan kembali pola gerakan yang sedang dihadapi sama dengan pola yang ada di memori Orang menjadi beradaptasi. Makin besar ketidaksesuaian pola gerakan yang dialami dengan memori makin hebat sindroma yang muncul.

Teori neurohumoral

Diagnosis55

56

58

B. Pemeriksaan Fisik 59Nystagmus : gerakan bola mata yang sifatnya involunter, bolak balik, ritmis, dengan frekuensi tertentu . Reflex vestibulo spinal fungsi serebellum meliputi: Fungsi extremitas superior ( Standing / Quicks test, Post Pointing test ) Fungsi kombinasi gerakan termasuk di sini : Finger to finger testFinger to nose test Diadokinesia

3. Pemeriksaan neurologi rutin: Nn Kranialis lesi di batang otak atau serebellopontin area Reflex kornea terganggu pada tanda awal tumor serebellopontin Vertigo & penurunan pendengaran lesi pada Nn VIII seperti Acoustic NeuronaParese N.VII sesisi dan vertigo dan migren sering herpes zoster otikum Parese n VII, IX, X, XII vertigo sentralMotorik Sensorik

60

Pemeriksaan radiologi CT-Scan kepala : perdarahan atau infark serebellum . MRI Kepala : perdarahan / infark serebellum, acoustik neurinoma, multiple sclerosis. Angiografi : insuffisiensi sistem vertebro basiler 61

Pemeriksaan lainnya : Pemeriksaan glukosa darah untuk Hiperglikemia EKG Ekstra sistole Gangguan Irama Bradikardi 62

Differential Diagnosis Penderita Vertigo Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan Tanda Klinis PERIFER1Benigna Paroxysmal Posisional Vertigo Serangan Vertigo yang singkat, pada posisi tertentu dan mudah diulangi Saat serangan, mual, muntah Posisi kepala tertentu merangsang vertigo 2Labyrinthitis Serous

B. Acut Superaktif Sedang / berat pada posisi tertentu . Didahului infeksi telinga, hidung, tenggorokan

Vertigo dengan adanya infeksi superaktif di telinga Tuli ringan / sedang, suhu badan normal

Tuli berat cepat terjadi mual muntah Vertigo Horizontal, tanda tidak berat

gejala berat dan serius pada media acut disertai panas 3Penyakit Menieres Vertigo Rotatoar mendadak berat, berakhir dalam beberapa jam dan terjadi berulang - ulang Mual, muntah tinitus, gangguan pendengaran Nystagmus spontan

63

Differential Diagnosis Penderita Vertigo Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan Tanda Klinis PERIFER4Vestibuler Neuritis Vertigo berat mendadak, intensitas meningkat dalam beberapa jam dan berakhir dalam beberapa hari . Dipicu pada posisi tertentu, riwayat infeksi sebelumnya Mual, muntah keluhan telinga lainnya tidak ada Nystagmus spontan arah sisi lesi 5Acoustic Neurona Vertigo kronis dengan intensitas meningkat, gangguan keseimbangan tahap lanjut Tuli, tinitus ataksia ( tahap lanjut ) - tuli sesisi - reflex kornea terganggu - Hipesthesi wajah, tiba tiba memburuk hidrocephalus

64

Differential Diagnosis Penderita Vertigo Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan Tanda Klinis Central1Gangguan vaskularis Insuffisilusi Vertebrobasiler- Vertigo mendadak - Riwayat Artherosklerosis ( Tua, DM ) - nyeri kepala- Ataksia - tebal dimuka ( Baal diwajah ) - melihat doublepemeriksaan neurolgis

B. Perdarahan serebellum vertigo rotatoar mendadak, berat - intensitas bertambah - ggn keseimbangan yg berat nyeri kepala, mual, muntah, kaku kuduk KK ( + ) , ataksia, nystagmus , bidireksional C. Perdarahan pons / batang otak Nyeri kepala dan vertigo diikuti kesadaran menurun Mual muntah, koma Koma dlm, rflx batang otak (-) tetraparesis D. Oklusi a).A.serebelli anterior inferior Vertigo rotatoar berat, mendadak dan tidak bisa duduk Mual, muntah, gangguan keseimbangan Nystagmus bidireksional -gaze nystagmus paretik -ataksia

65

Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan Tanda Klinis Central1b). A.serebelli anterior posterior Vertigo rotatoar berat, mendadak Mual muntah, ggn mendengar, baal di wajah -nystagmus bidireksional -ggn nervus V, VII, IX2Trauma : A. Kepala - Vertigo posisional - durasi akut, kronis Nausea, mual muntah sedang Ada fraktur basis craini 3Vertebro basiler disertai migren - Vertigo + migren - nyeri kepala timbul setelah aura Aura berupa disarteri, ataksia paresteksi Tidak ditemukan gejala neurologis focal setelah serangan

66

Terapi etiologi vertigofarmakoterapiProsedur reposisi partikel pada BPPVBedahSymptomatic Farmakoterapi RehabilitativeLatihan rehabilitasi vestibularPrevention of aggravating factorDietPerubahan gaya hidupPilihan terapi berdasarkan jenis dan penyebab vertigoTerapi pada vertigo67

Pada BPPV Manuver Epley adalah yang paling sering digunakan pada kanal vertikalPasien diminta untuk menolehkan kepala ke sisi yang sakit pasien berbaring dengan kepala tergantung dipertahankan 1-2 menit. Lalu kepala ditolehkan ke sisi sebaliknya, dan posisi supinasi berubah menjadi lateral dekubitus dan dipertahan 30-60 detik. Setelah itu pasien mengistirahatkan dagu pada pundaknya dan kembali ke posisi duduk secara perlahan

Brandt-DaroffexerciseManuver ini dikembangkan sebagai latihan untuk di rumah dan dapat dilakukan sendiri oleh pasien sebagai terapi tambahan pada pasien yang tetap simptomatik setelah manuver Epley atau Semont. Latihan ini juga dapat membantu pasien menerapkan beberapa posisi sehingga dapat menjadi kebiasaan

Terapi simtomatis72

PROGNOSISUmumnya baik, dapat terjadi remisi sempurna. Sebaliknya pada tipe sentral, prognosis tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Infark arteri basilar atau vertebral, misalnya, menandakan prognosis yang buruk.

PEMBAHASANPada pasien ini didapatkan resume masalah sebagai berikut :Pasien mengalami pusing berputar Keluhan tersebut dirasakan secara tiba-tiba saat bangun dari berbaringTerdapat mual, muntah, pusing bertambah jika menengok ke kanan atau kiri dan berjalanPasien tidak pernah mengalami sakit yang serupa dan memiliki riwayat trauma kepala, dan gangguan pendengaranDari hasil pemeriksaanRebound -, Romberg -, Adiodokokinesis +, nistagmus -, tes telunjuk teelunjuk kesulitan

SymptomGejala vertigo periferKasus pasienOnset mendadakPusing timbul tiba tiba saat bangun dari berbaringIntensitasringanPusing dirasakan tidak begitu berat jika tidak menengok atau berjalanNausea, vomitberatMual + muntah ++Gejala auditoriksering-Gejala neurologisjarang-Perubahan status mentalJarang-Kesembuhancepat1 hari dirawat, pusing sudah berkurang sudah bisa duduk dan berdiri

Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan Tanda Klinis 1Benigna Paroxysmal Posisional Vertigo Serangan Vertigo yang singkat, pada posisi tertentu dan mudah diulangi Saat serangan, mual, muntah Posisi kepala tertentu merangsang vertigo 2Penyakit Menieres Vertigo Rotatoar mendadak berat, berakhir dalam beberapa jam dan terjadi berulang - ulang Mual, muntah tinitus, gangguan pendengaran Nystagmus spontan 3Vestibuler Neuritis Vertigo berat mendadak, intensitas meningkat dalam beberapa jam dan berakhir dalam beberapa hari . Dipicu pada posisi tertentu, riwayat infeksi sebelumnya Mual, muntah keluhan telinga lainnya tidak ada Nystagmus spontan arah sisi lesi

Berdasarkan resume masalah diatas, didapatkan :Dx Klinis: pusing berputar, nausea, vomitDx Topis: organon vestibulerDx Etiologi: BPPV