Referat

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV)

Oleh: M. Iksir Reyhan I1A006071

Pembimbing dr. Zainuddin Arpandy, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FK UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN Juli, 2011

KATA PE

ANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur ke pada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan referat

yang diberi judul Benign Paroxysmal Positional Vertigo tepat pada waktunya. Penulis juga mengucapkan terima kepada kasih yang sebesar-besarnya

dr. Zainuddin Arpandy, Sp.S selaku pembimbing serta teman-teman

kelompok XX-F yang telah membantu dalam pembuatan referat ini. Semoga referat ini dapat berguna bagi para pembaca umumnya dan tenaga medis khususnya. Karena referat ini masih banyak terdapat kekurangannya, maka Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan selanjutnya.

Banjarmasin, Juli 2011

Penuli

ii

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL............................................................................................. i

KATA PENGANTAR................................................................ ............................ ii DAFTAR ISI ....................................................................................................... .. iii BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang................................................................................................... 1 1.2 Pembatasan Masalah......................................................................................... 1 1.2 Tujuan Penulisan ............................................................................................. 1 1.4 Metode Penulisan................................................................ .............................. 2 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Etiologi BPPV........................................................................ 3 2.2 Patofisiologi BPPV............3 2.3 Gejala Klinis BPPV.............................. 5 2.4 Diagnosis BPPV...................................................... 6 2.5 Terapi BPPV...............................................................................................1 0 BAB III. PENUTUP

3.1 Kesimpulan. 20 3.2 Saran... 21 DAFTAR PUSTAKA

iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah salah satu jenis

vertigo vestibular tipe perifer yang paling sering dijumpai dalam praktek seharihari, ditandai dengan serangan-serangan yang menghilang spontan. Benign Paroxysmal Positional Vetigo didefinisikan sebagai kelainan pada telinga bagian dalam yang mana ada pengulangan episodic dari vertigo posisional. BPPV juga sering dikenal dengan kelainan pada bagian vestibular.1,2 BPPV bukan suatu penyakit, melainkan suatu sindroma sebagai gejala sisa dari penyakit pada telinga dalam.3 Penelitian Baloh mendapatkan usia rata-rata penderita BPPV adalah 54 tahun, dengan rentang usia 11-84 tahun. Wanita : pria 1.6 : 1.0, sedangkan pada yang idiopatik 2:1. Insidensi dari BPPV berkisar 10.7-64 per 100.000 orang dan meningkat 38% setiap dekadenya.1,4

1.2

Pembatasan Masalah Masalah yang akan dibahas pada masalah ini meliputi patofisiologi BPPV,

gejala klinis BPPV, diagnosis BPPV, serta terapi BPPV.

1.3

Tujuan Penulisan Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui dan menjelaskan

patofisiologi BPPV, gejala klinis BPPV, diagnosis BPPV, serta terapi BPPV.

1.4

Metode Penulisan

iv

Metode penulisan yang digunakan pada makalah ini mengacu pada beberapa literatur kepustakaan jurnal ilmiah, dan artikel ilmiah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

v

2.1 Etiologi BPPV a. Idiopatik Sekitar 50% penderita BPPV tidak diketahui penyebabnya. 4 b. Simtomatik Pasca trauma, pasca-labirinitis virus, insufisiensi vertebrobasilaris, Meniere, pasca-operasi, ototoksisitas, mastoiditis kronik.5 Pada orang tua, penyebab paling umum adalah degenerasi dari sistem vestibular dari telinga bagian dalam.6

2.2 Patofisiologi BPPV Terdapat 2 hipotesa yang menerangkan patofisiologi BPPV, yaitu:4,7 1. Hipotesa kupulotiasis 2. Hipotesa kanalitiasis

vi

Hi otesa Kupulotiasis Adanya debris yang berisi kalsium karbonat berasal dari fragmen otokonia yang terlepas dari macula utrikulus yang berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula semisirkularis posterior yang letaknya langsung di bawah makula urtikulus. Debris ini menyebabkannya lebih berat daripada endolimfe sekitarnya, dengan demikian menjadi lebih sensitif terhadap perubahan arah gravitasi. Bilamana pasien berubah posisi dari duduk ke berbaring dengan kepala tergantung, seperti pada tes Dix Hallpike, kanalis posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan vertigo. Pergeseran massa otokonia tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya nistagmus dan keluhan vertigo.

Gerakan posisi kepala yang berulang akan menyebabkan otokonia terlepas dan masuk ke dalam endolimfe, hal ini yang menyebabkan timbulnya fatigue, yaitu berkurangnya atau menghilangnya

nistagmus/vertigo, disamping adanya mekanisme kompensasi sentral. Nistagmus tersebut timbul secara paroksismal pada bidang kanalis posterior telinga yang berada pada bidang kanalis posterior telinga yang berada pada posisi di bawah, dengan arah komponen cepat ke atas.

Hipotesa Kanalitiasis Menurut hipotesa ini debris otokonia tidak melekat pada kupula, melainkan mengambang di dalam endolimfe kanalisis posterior. Pada perubahan posisi kepala debris tersebut akan bergerak ke posisi paling bawah, endolimfe bergerak menjauhi ampula dan merangsang nervus ampularis. Bila kepala digerakkan tertentu debris akan ke luar dari kanalis

vii

posterior ke dalam krus komunis, lalu masuk ke dalam vestibulum, dan vertigo/nistagmus menghilang.

2.3 Gejala Klinis BPPV Gejala umum yang didapatkan yaitu pusing biasanya muncul setelah beberapa gerakan kepala, bermasalah dengan keseimbangan, dan rasa ingin muntah (mual).8 Vertigo muncul mendadak pada perubahan posisi, misalnya miring ke satu sisi pada waktu berbaring, bangkit dari tidur, membungkuk atau waktu menegakkan kembali badan, menunduk atau menengadah. Serangan berlangsung dalam waktu singkat, biasanya kurang dari 30 detik.4 Vertigo pada BPPV dirasakan berputar, bisa disertai rasa mual, kadang-kadang muntah. Setelah rasa berputar menghilang pasien bisa merasa melayang.9,10 Umumnya BPPV menghilang sendiri dalam beberapa hari sampai minggu dan kadang-kadang bisa kambuh lagi.10

2.4 Diagnosis BPPV Diagnosis BPPV ditegakkan secara klinis berdasarkan:4,10 1. Anamnesis Adanya vertigo yang terasa berputar, timbul mendadak pada perubahan posisi kepala atau badan, lamanya kurang dari 30 detik, bisa disertai oleh rasa mual, kadang-kadang muntah. 2. Pemeriksaan fisik Pada yang idiopatik tidak ditemukan kelainan. Pada yang sistomatik bisa ditemukan kelainan neurologic fokal, atau kelainan sistemik.

viii

3. Tes Dix Hallpike Tes ini dilakukan sebagai berikut:2,4 a. Sebelumnya pasien diberi penjelasan dulu mengenai prosedur pemeriksaan supaya tidak tegang. b. Pasien duduk dekat bagian ujung pemeriksa.

c. Dengan mata terbuka dan berkedip sedikit mungkin selama pemeriksaan, pada posisi duduk kepala menengok kekiri atau kekanan, lalu dengan cepat badan pasien dibaringkan sehingga kepala tergantung pada ujung meja pemeriksa, lalu dilihat adanya nistagmus dan keluhan vertigo, pertahankan posisi tersebut selama 10 sampai 15 detik, setelah itu pasien dengan cepat didudukkan kembali. Berikutnya maneuver tersebut diulang dengan kepala menunjuk kesisi lain. Untuk melihat adanya fatigue maneuver ini diulang 2-3 kali. Interpretasi Tes Dix Hallpike11,12 a. Normal : tidak timbul vertigo dan nistagmus dengan mata

terbuka. Kadang-kadang dengan mata tertutup bisa terekam dengan elektronistagmografi adanya beberapa detak nistagmus. b. Abnormal : timbulnya nistagmus posisional yang pada BPPV mempunyai 4 ciri, yaitu: ada masa laten, lamanya kurang dari 30 detk, disertai vertigo yang lamanya sama dengan nistagmus, dan adanya fatigue, yaitu nistagmus dan vertigo yang makin berkurang setiap kali manuver diulang.

ix

Gambar 1. Tes Dix Hallpike bagian I.

Gambar 2. Tes Dix Hallpike bagian II.

x

Gambar 3. Tes Dix Hallpike bagian III. 4. Electronystagmography ( ENG ) pengujian mungkin diperlukan untuk mencari karakteristik nistagmus yang disebabkan oleh Dix-Hallpike tes. Telah diklaim bahwa BPPV disertai dengan kelumpuhan unilateral

xi

kanal lateral adalah sugestif dari etiologi vaskuler. Untuk diagnosis BPPV dengan tes laboratorium, adalah penting untuk memiliki tes ENG dilakukan oleh laboratorium yang dapat mengukur gerakan mata vertikal. Sebuah Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan akan dilakukan jika tumor otak stroke atau dicurigai. Sebuah tes kursi berputar dapat digunakan untuk masalah diagnostik sulit.. Hal ini mungkin tetapi jarang (5%) untuk memiliki BPPV di kedua telinga (bilateral BPPV).7,12

2.5 Terapi BPPVKomunikasi dan InformasiOleh karena BPPV menimbulkan vertigo yang hebat, pasien menjadi cemas dan khawatir akan adanya penyakit berat seperti stroke atau tumor otak. Maka itu perlu diberikan penjelasan bahwa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik, dapat hilang spontan setelah beberapa waktu, walaupun kadang-kadang berlangsung lama dan sewaktu-waktu bisa kambuh lagi.4

Medikamentosa

Beberapa kategori dari medikasi vestibular suppresan yang biasa digunakan yaitu benzodiazepine dan antihistamine. Benzodiazepine seperti diazepam dan clonazepam yang memiliki efek anxiolitik, sedatif, muscle relaksan, anti konvulsi derivate dari efek inhibitor potensial sistem asam gamma-amino butirat. Dalam mengatasi dizziness, medikasi ini bisa mengurangi sensasi rasa berputar, tetapi juga dengan kompensasi pada kondisi vestibular perifer. Antihistamin, di sisi lain untuk menekan rasa mual dan muntah. Contoh antihistamin yaitu meclizine dan diphenhydramine. Akan tetapi belum ada bukti dari literature yang menyarankan medikasi vestibular suppresan efektif sebagai pengobatan primer dari BPPV atau subsitusi dari manuver reposisi.

xii

Obat-obatan anti vertigo seringkali tidak dibutuhkan, oleh karena vertigonya berlangsung sebentar saja. Lagipula serangan akut vertigonya tidak dapat sepenuhnya ditekan dengan obat antivertigo.9Latihana. Metoda Brandt Daroff

Pasien duduk tegak ditepi tempat tidur dengan kedua tungkai tergantung. Lalu dengan kedua mata tertutup baringkan tubuh dengan cepat ke salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik, setelah itu duduk tegak kembali. Setelah 30 detik baringkan dengan cepat ke sisi lain, perahankan selama 30 detik, lalu duduk tegak kembali. Lakukan latihan ini 3 kali pada pagi hari sebelum bangun tidur, dan 3 kali pada malam hari sebelum tidur, sampai 2 hari berturut-turut tidak timbul vertigo. 1,10,13

xiii

Gambar 4. Metoda Brandt Daroff

Gambar 4. Metoda Brandt Daroff

b. Vibrasi

xiv

Metoda ini diperkenalkan oleh Epley dan disebut Canalith Repositioning Procedure. Caranya L vibrator diletakkan pada daerah mastoid telinga yang diduga ada kelainan. Pasien berbaring terlentang dengan kepala agak hiperektensi, lalu kepala diputar ke arah telinga tersebut sampai muka menghadap ke lantai dengan sudut 45o, pertahankan posisi tersebut selama 15 detik atau sampai nistagmus menghilang. Kemudian kepala dan badan diputar kea rah berlawanan sampai muka menghadap ke lantai dengan sudut 45o, pertahankan selama 15 detik. Selanjutnya pasien duduk dengan kepala menunduk selama 15-30 detik, sementara itu vibrasi dilakukan terus pada mastoid. Prosedur ini menyebabkan debris terlepas dari kupula dan masuk ke dalam endolimfe. Setelah 1 minggu bila vertigo timbul lagi bisa dilakukan vibrasi ulang. Komplikasi dari prosedur ini termasuk konversi dari canalith menjadi canal yang berbeda pada alterasi dari tipe nistagmus dan atau arah nistagmus. Komplikasi ini dapat dicegah dengan manuver tambahan selama duduk, Komplikasi lain termasuk yang dilaporkan yaitu rasa nyeri, berkeringat, demam, dan hipotensi selama manuver tadi.1,2,4,13

xv

Gambar 5. Epley Manuver.

xvi

Gambar 6. Canalith Repositioning Procedure (Epley Manuver).

Instruksi untuk pasien setelah perawatan (Manuver Epley):13

xvii

1. Tunggu selama 10 menit setelah manuver dilakukan sebelum pulang ke rumah. Ini mencegah terjadinya putaran cepat atau serangan vertigo tiba-tiba seperti reposisi debris setelah manuver. Jangan berkendara sendirian ke rumah; lebih baik seseorang yang mengantar. 2. Tidur dengan kepala ditinggikan dengan 45 o. Ini biasanya lebih mudah dilakukan dengan kursi sandaran atau menggunakan bantal yang disusun di atas kursi. Selama hari itu, tetap jaga kepala posisi vertical. TIdak boleh bepergian ke tempat tukang cukur atau dokter gigi. Jangan beraktifitas yang berhubungan dengan kepala. 3. Untuk sekurangnya 1 minggu, mencegah perubahan posisi kepala yang memicu BPPV lagi. Gunakan 2 bantal saat tidur, cegah tidur dalam posisi sisi afektif, dan jangan biarkan kepala terlalu ke atas atau ke bawah.4. Selama 1 minggu setelah perawatan, posisikan diri biasanya yang

membuat pusing. Posisikan dengan tanpa mencederai diri. Biarkan dokter tahu bagaimana dirimu melakukannya. Manuver ini efektif dalam 80% pasien dengan BPPV. Jika manuver ini bekerja dengan baik tetapi gejala muncul atau berespon parsial, manuver lain disarankan dilakukan.2,13

xviii

Gambar 7. Posisi tidur setelah Manuver Epley.

Terapi Bedah Pada Sebagian kecil penderita BPPV yang berkepanjangan dan tidak sembuh dengan terapi konservatif bisa dilakukan operasi neurektomi atau cannal plugging. Akan tetapi tindakan operatif tersebut bisa menimbulakn komplikasi berupa tuli sensorineural pada 10% kasus.10 Hanya sekitar 1 / 200 BPPV kami pasien akhirnya memiliki prosedur ini dilakukan. Operasi tidak harus dipertimbangkan sampai ketiga manuver / latihan (manuver epley, semont, dan brandt daroff) telah dicoba dan gagal. Pengobatan bedah BPPV tidak mudah - dokter THT Anda mungkin akan tidak memiliki pengalaman sama sekali dengan operasi ini. Tentu saja, selalu dianjurkan saat merencanakan operasi untuk memilih ahli bedah yang telah selebar pengalaman mungkin. Komplikasi jarang terjadi, namun demikian kita masih harus berpikir hati-hati tentang

xix

menjalani prosedur yang memiliki resiko 3% dari kehilangan pendengaran unilateral.10,13 Indikasi untuk operasi Jika latihan yang dijelaskan di atas tidak efektif dalam mengendalikan gejala, gejala telah berlangsung selama satu tahun atau lebih, dan diagnosis sangat jelas, prosedur bedah yang disebut "Canal plugging blocks" mungkin disarankan. Canal memasukkan sebagian besar blok fungsi kanal posterior tanpa mempengaruhi fungsi dari saluran lain atau bagian dari telinga. Prosedur ini menimbulkan risiko kecil untuk mendengar - sekitar 3%, tetapi efektif pada sekitar 85-90% dari individu yang tidak memiliki respon terhadap pengobatan lain. Risiko operasi untuk mendengar berasal dari melanggar sengaja ke dalam kompartemen endolimfatik ketika mencoba untuk membuka labirin tulang dengan bor.10,13

BAB III

xx

PENUTUP

3.1 Kesimpulan Benign Paroxysmal Positional Vetigo didefinisikan sebagai kelainan pada telinga bagian dalam yang mana ada pengulangan episodic dari vertigo posisional. Penyebab dari BPPV yaitu Idiopatik dan simtomatik (pasca trauma, pasca-labirinitis virus, degenerasi dari sistem vestibular dari telinga bagian dalam). Terdapat 2 hipotesa yang menerangkan patofisiologi BPPV, yaitu: hipotesa kupulotiasis dan hipotesa kanalitiasis. Vertigo pada BPPV dirasakan berputar, bisa disertai rasa mual, kadang-kadang muntah. Setelah rasa berputar menghilang pasien bisa merasa melayang. Umumnya BPPV menghilang sendiri dalam beberapa hari sampai minggu dan kadang-kadang bisa kambuh lagi. Diagnosa BPPV didapatkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, tes Dix Hallpike dan Elektronistagmografi. Terapi dari BPPV yaitu komunikasi dan informasi,

medikamentosa, latihan (manuver Brandt Daroff, Manuver Epley), terapi pembedahan (Cannal Plugging).

3.2 Saran Berdasarkan apa yang telah dipaparkan diatas maka kita sebagai praktisi klinis diharapkan dapat mengikuti perkembangan ilmu terbaru

xxi

khususnya dalam bidang pengobatan sehingga dapat memberikan terapi yang lebih lengkap dan terbaru sesuai dengan bukti-bukti klinis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Weber Peter. Vertigo and disequilibrium: a practical guide to diagnose and management. United Kingdom: Thieme Medical Publishers, 2008.

xxii

2. Solomon David. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Current Science Inc. 2000: 2:417427. 3. Von Brevern M, Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benign baroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:710-715. 4. Fife D, Fitzgerald JE. Do patients with benign paroxysmal positional vertigo receive prompt treatment? Analysis of waiting times and human and financial costs associated with current practice. Int J Audiol. 2005;44: 50-57. 5. Amar A, Kurnia K. Neuro-otologi klinis vertigo. Surabaya: Airlangga University Press, 2002 6. Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL, et al. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:630-4. 7. Aw ST, Todd MJ, Aw GE, McGarvie LA, Halmagyi GM. Benign positional nystagmus: A study of its three-dimensional spatio-temporal characteristics. Neurology. 2005;64:1897-1905. 8. Tomaz A, Gananca MM, Gananca CF, et al. Benign Paroxysmal Positional Vertigo: Concomitant Involvement of Different Semicurcular Canals. Ann Oto Rhinol Laryn. 2009;118: 113-117. 9. Herdman SJ. Advances in the treatment of vestibular disorders. Phys Ther. 1997;77:602-618. 10. Battacharyya N, et al. Clinical practice guideline: benign positional vertigo. Otolaryn Head Neck Surg. 2008;139:S47-S81. 11. Imbaud Genieys S. Vertigo, dizziness and falls in the elderly. Annales d Oto-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale 2007;124:18996.

xxiii

12. Sakaida M, Takeuchi K, Ishinaga H, et al. Long-term outcome of benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2003;60:15324. 13. Simhadri S, Panda N, Raghunathan M. Efcacy of particle repositioning maneuver in BPPV: a prospective study. Am J Otolaryngol. 2003;24:355 60.

xxiv