BLOK XIV: DIGESTIFTUGAS JURNAL INVAGINASI

NURFARHATIH1A012043

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM2014

Definisi Invaginasi atau Intususepsi adalah suatu proses di mana segmen intestin masuk ke dalam bagian lumen usus yang dapat menyebabkan obstruksi pada saluran cerna. Invaginasi artinya prolapsus suatu bagian usus ke dalam lumen bagian yang tepat berdekatan. Bagian usus yang masuk disebut intususeptum dan bagian yang menerima intususepturn dinamakan intususipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intususepsi. ( Blanco FC, 2010)

Gambar 1EtiologiSebagian besar etiologi invaginasi pada anak tidak dapat ditentukan atau disebut juga invaginasi primer. Faktor presipitasi invaginasi pada anak dapat berupa infeksi virus dan pertumbuhan tumor intestinum. Dahulu, beberapa kasus invaginasi berhubungan dengan vaksin rotavirus. Rotavirus adalah virus yang dapat menyebabkan infeksi yang dapat mengakibatkan terjadinya diare, vomitus, demam, dan dehidrasi. Pada orang dewasa invaginasi dapat disebabkan oleh tumor jinak maupun ganas saluran cerna, parut (adhesive) usus, luka operasi pada usus halus dan kolon, IBS (Irritable Bowel Syndrome), dan Hirschsprung. Hipertrofi Payers patch di ileum dapat merangsang peristaltik usus sebagai upaya mengeluarkan massa tersebut sehingga menyebabkan invaginasi. Invaginasi sering terjadi setelah infeksi saluran napas bagian atas dan serangan episodik gastroenteritis yang menyebabkan pembesaran jaringan limfoid. Adenovirus ditemukan pada 50% kasus invaginasi. Invaginasi idiopatik umumnya terjadi pada anak berusia 6 -36 bulan karena tingkat kerentanannya tinggi terhadap virus.Pada sekitar 5-10% penderita, dapat dikenali hal-hal pendorong untuk terjadinya intususepsi, seperti appendiks terbalik, divertikulum Meckel, polip usus, duplikasi atau limfosarkoma. Intususepsi juga dapat terjadi pada penderita kistik fibrosis yang mengalami dehidrasi. (Soni S, et al, 2011)

Epidemiologiinsiden invaginasi adalah 1,5-4 kasus per 1000 kelahiran hidup. Invaginasi dilaporkan sebagai suatu kejadian musiman dengan puncak pada musim semi, musim panas, dan pertengahan musim dingin. Periode ini berhubungan dengan puncak munculnya gastroenteritis musiman dan infeksi saluran napas atas. Invaginasi paling banyak terjadi pada Anak dan Bayi disbanding orang dewasa (Irish MS, 2011)PatofisiologiInvaginasi sekunder biasanya terjadi karena adanya lesi patologis atau iritan pada dinding usus yang dapat menghambat gerakan peristaltic normal serta menjadi lokus minoris untuk terjadinya invaginasi. Invaginasi dideskripsikan sebagai prolaps internal usus proksimal dalam lekukan mesenterika dalam lumen usus distal. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi pada pasase isi usus dan menurunkan aliran darah ke bagian usus yang mengalami invaginasi tersebut. Akhirnya dapat mengakibatkan obstruksi usus dan peradangan mulai dari penebalan dinding usus hingga iskemia dinding usus. (Marinis A, et al, 2009)Mesenterium usus proksimal tertarik ke dalam usus distal, terjepit, dan menyebabkan obstruksi aliran vena dan edema dinding usus yang akan menyebabkan keluarnya feses berwarna kemerahan akibat darah bercampur mucus (red currant stool). Jika reduksi intususepsi tidak dilakukan, terjadi insufisiensi arteri yang akan menyebabkan iskemik dan nekrosis dinding usus yang akan menyebabkan pendarahan, perforasi, dan peritonitis. Perjalanan penyakit yang terus berlanjut dapat semakin memburuk hingga menyebabkan sepsis. (Marinis A, et al, 2009)Klasifikasi Lokasi pada saluran cerna yang sering terjadi invaginasi merupakan lokasi segmen yang bebas bergerak dalan retroperitoneal atau segemen yang mengalami adhesive. Invaginasi diklasifikasikan menjadi 4 kategori berdasarkan lokasi terjadinya: 1. Entero-enterika : usus halus masuk ke dalam usus halus 2. Colo-kolika: kolon masuk ke dalam kolon 3. Ileo-colica: ileum terminal yang masuk ke dalam kolon asendens 4. Ileosekal: ileum terminal masuk ke dalam sekum di mana lokus minorisnya adalah katup ileosekal.

Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik ke kolon asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum. (Marinis A, et al, 2009)Manifestasi KlinikGejala yang timbul cenderung bersifat tiba-tiba, karena anak biasanya dalam keadaan gizi yang baik, lalu secara tiba-tiba menangis kesakitan sehingga bayi akan cenderung menarik lutut ke arah perut yang berlangsung beberapa menit. Serangan nyeri tersebut kemudian berulang dengan jarak 10 sampai 20 menit. Serangan juga diikuti dengan muntah, lalu diluar serangan penderita akan terlihat lemas dan tertidur, namun terbangun kembali saat serangan datang. Pada awalnya saat belum terjadi gangguan pasase usus secara total feses yang terlihat masih dalam batas normal, namunsaat terjadi gangguan total feses mulai bercampur darah segar dan lendir, yang lama kelamaan tinggal darah segar dan lendir. Pada pemeriksaan abdomen yang biasa ditemukan adalah adanya suatu massa berbentuk seperti sosis yang membentang dari daerah hipokondrium kanan dan membentang sepanjang colon transversum yang dapat teraba saat pasien dalam keadaan tenang. Pada kuadran kanan bawah biasanya terdapat daerah yang kosong dan cekung yang biasa disebut dances sign, dan jika invaginasi terus berjalan sampai melewati colon desendens dan sigmoid dapat teraba massa yang prolaps pada daerah anus. Pembuluh darah mesenterium yang terjepit mengakibatkan gangguan vonous return dan mengakibatkan terjadinya kongesti. Akibat dari kongesti vena yang dapat terlihat jelas adalah adanya peradarahan rektum. Jika cedera pada pembuluh darah sudah besar perdarahan biasanya berwarna merah kehitaman dan disertai dengan lendir yang biasa disebut sebagai red currant jelly. Perdarahan yang masih relatif sedikit biasanya dapat ditemukan pada saat melakukan rectal touche. Setelah terjadi sumbatan total terdapat tanda-tanda obstruksi seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik yang jelas, serta muntah yang berwarna kehijauan. Dari pemeriksaan rectal touche didapatkan tonus sphincter yang melemah, dan saat jari ditarik keluar terdapat darah yang bercampur dengan lendir. (Soni S, et al 2011)DiagnosisAnamnesis Anamnesis memberikan gambaran yang cukup mencurigakan bila bayi yang sehat mendapat serangan nyeri perut. Anak tampak gelisah dan tidak dapat ditenangkan sedangkan di antara serangan biasanya anak tidur tenang karena sudah capai sekali. Serangan klasik terdiri atas nyeri perut, gelisah sewaktu serangan kolik, biasanya keluar lendir campur darah (red current jelly stool) per anal, yang berasal dari intususepsi yang tertekan, terbendung atau mungkin sudah mengalami strangulasi. Anak biasanya muntah sewaktu serangan dan pada pemeriksaan perut dapat diraba massa yang biasanya memanjang dengan batas yang jelas seperti sosis. Massa teraba di kuadran kanan atas dengan tidak ditemukannya sensasi kekosongan di kuadran kanan bawah karena masuknya sekum pada kolon ascenden (dances sign). (Irish MD, 2011)Pemeriksaan FisikBila invaginasi disebut strangulasi harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi. Invaginasi yang masuk jauh dapat ditemukan pada pemeriksaan colok dubur. Ujung invaginatum teraba seperti portio uterus pada pemeriksaan vagina sehingga disebut sebagai pseudoportio atau porsio semu.Invaginatum yang keluar lewat rectum jarang ditemukan; keadaan tersebut harus dibedakan dengan prolapsus mukosa rectum. Pada invaginasi didapatkan invaginatum bebas dari dinding anus, sedangkan prolapsus berhubungan secara sirkuler dengan dinding anus.Pada inspeksi sukar sekali membedakan prolapsus rectum dari invaginasi. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan jari sekitar penonjolan untuk menentukan ada tidaknya celah terbuka. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dan dipastikan dengan pemeriksaan rontgen dengan pemberian enema barium. (Irish MS, 2011)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan foto polos abdomen, dijumpai tanda obstruksi (lihat Gambar 2) dan massa di kuadran tertentu dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi. USG membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney sign pada potongan longitudinal invaginasi. Foto dengan pemberian barium enema dilakukan jika pasien ditemukan dalam kondisi stabil, digunakan sebagai diagnostik ataupun terapeutik. Sumbatan oleh invaginatum biasanya tampak jelas pada foto.Invaginasi pada orang muda atau orang dewasa jarang sekali idiopatik. Umumnya ujung invaginatum pada orang dewasa merupakan polip atau tumor lain di usus halus. Invaginasi juga disebabkan oleh pencetus seperti divertikulum Meckel yang terbalik masuk lumen usus, duplikasi usus, kelainan vaskuler, atau limfoma. Gejalanya berupa gejala dan tanda obstruksi usus, tetapi tergantung dari letak ujung invaginasi. (Irish MS, 2011)

Kriteria diagnosis invaginasi akut: 1. Invaginasi definitif (pasti invaginasi) a. Kriteria bedah: ditemukannya invaginasi pada pembedahan b. Kriteria radiologi: adanya baik gas maupun cairan kontras pada enema pada usus halus yang berinvaginasi, adanya massa intraabdominal yang dideteksi dengan USG c. Kriteria autopsi: ditemukan invaginasi pada otopsi 2. Mungkin invaginasi (probable) Memenuhi 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor 3. Possible invaginasi

Memenuhi paling sedikit 4 kriteria minor Kriteria mayor pada invaginasi yakni: 1. Bukti adanya obstruksi saluran cerna a. Riwayat muntah kehijauan b. Distensi abdomen dan tidak adanya bising usus atau bising usus abnormal c. Foto polos abdomen menunjukkan adanya level cairan dan dilatasi usus halus 2. Inspeksi a. Massa di abdomen b. Massa di rectal c. Prolapsus intestinal d. Foto polos abdomen, USG, CT menunjukkan invaginasi atau massa dari jaringan lunak 3. Gangguan vaskuler intestinal dan kongesti vena a. Keluarnya darah per rectal b. Keluarnya feses yang berwarna red currant jelly c. Adanya darah ketika pemeriksaan rectum Adapun kriteria minor untuk invaginasi adalah: usia < 1 tahun, laki-laki, nyeri perut, muntah, letargi, hangat, syok hipovolemik, foto polos abdomen menunjukkan pola gas usus yang abnormal. (MS, 2011)

Gambar 2 (Irish MS, 2011)TatalaksanaTatalaksana invaginasi secara umum mencakup beberapa hal penting sebagai berikut: 1. Resusitasi cairan dan elektrolit 2. Dekompresi maksudnya menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan selang nasogastrik, pemberian antibiotik 3. Reposisi bisa dilakukan dengan konservatif / non operatif dan operatif.

Pengelolaan reposisi hidrostatik dapat sekaligus dikerjakan sewaktu diagnosis rontgen tersebut ditegakkan. Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu. Syaratnya ialah keadaan umum mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda rangsangan peritoneum, anak tidak toksik, dan tidak terdapat okbtruktif tinggi.Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati satu meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisi hidrostatik. Pengelolaan berhasil jika barium kelihatan masuk ileum. Reposisi pneumostatik dengan tekanan udara semakin sering digunakan karena lebih aman dan hasilnya lebih baik daripada reposisi dengan enema barium. Jika reposisi konservatif ini tidak berhasil, terpaksa diadakan reposisi operatif. Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka leukosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang ditandai dengan distensi abdomen, feses berdarah, gangguan sisterna usus yang berat sampai timbul syok atau peritonitis, pasien segera dipersiapkan untuk suatu operasi. Tindakan selama operasi tergantung dari penemuan keadaan usus, reposisi manual harus dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung kepada keterampilan operator dan pengalaman operator.Sewaktu operasi akan dicoba reposisi manual dengan mendorong invaginasi dari oral kearah sudut ileosekal:dorongan dilakukan dengan hati-hati tanpa tarikan dari bagian proksimal. Reseksi usus dilakukan pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi.Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Pada intususepsi yang mengenai kolon sangat besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan. Oleh karena itu, ahli bedah dianjurkan untuk segera melakukan reseksi, dengan tidak melakukan usaha reduksi. Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan usaha reduksi dengan hati-hati, tetapi jika ditemukan nekrosis, perforasi, dan edema, reduksi tidak perlu dilakukan dan reseksi segera dikerjakan. Pada kasus-kasus yang idiopatik, tidak ada yang perlu dilakukan selain reduksi. (Blanco FC, 2010)Prognosis Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal. Mortalitas sangat rendah jika penanganan dilakukan dalam 24 jam pertama dan meningkat dengan cepat setelah waktu tersebut, terutama setelah hari kedua. (Chayla PL, et al 2014)Komplikasi Surgical site infection Pneumonia Peritonitis/abdominal abscess Wound dehiscence Anastomitic breakdown Urinary tract infection Septicemia Recurrent intussusceptions Paralytic ileus (Chayla PL, et al 2014)PencegahanVaksin rotavirus generasi lama diketahui dapat menimbulkan intususepsi pada bayi/anak yang mendapatkannya. Akibatnya pemakaian vaksin ini kemudian dilarang. Vaksin rotavirus generasi yang baru telah diantisipasi untuk tidak menyebabkan hal yang sama sebelum dipakai secara massal pada bayi/anak. Tidak ada obat atau cara untuk mencegah terjadinya intususepsi yang diketahui sampai saat ini. (Chayla PL, et al 2014)Edukasi Berikan nutrisi sesuai dengan umur atau kebutuhan dan keadaan pasien Jelaskan kepada orang tua ttg penyakitnya ini sejelas-jelasnya dan bagaimana penanganannya nanti Hati-hati dalam melakukan vaksinansi . (Chayla PL, et al 2014)

KesimpulanInvaginasi ialah suatu keadaan dimana segmen proksimal dari usus masuk ke dalam segmen usus berikutnya dengan membawa serta mesenterium yang berhubungan. Invaginasi atau intususepsi merupakan salah satu penyebab terbanyak obstruksi usus pada bayi dan anak kecil. Penyebab invaginasi sebagian besar tidak diketahui. Invaginasi paling sering mengenai daerah ileosaekal dan jarang terjadi pada orang dewasa dibandingkan anak-anak. Lokasi terjadinya invaginasi dapat pada entero-enterika, kolo-kolika, ileokolika, ileosekal. Invaginasi dapat menyebabkan obstruksi usus sehingga jika tidak ditangani dengan segera dan tepat akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut berupa perforasi sehingga terjadi peritonitis. Penatalaksanaan dapat berupa perbaikan kondisi umum berupa resusitasi cairan dan elektrolit serta dekompresi, kemudian dilakukan reposisi. Reposisi hidrostatik yang dapat dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis ditegakkan ataupun reposisi pneumostatik. Jika reposisi konservatif gagal, reposisi operatif dapat dilakukan. Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal. Angka mortalitas semakin meningkat jika penanganannya semakin lambat.

DAFTAR PUSTAKA1. Blanco FC. (2010). Pediatric intussusceptions. Medscape. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview [accessed 15 November 2014]2. Chayla PL, et al. (2014). Childhood intussusceptions at a tertiary care hospital in northwestern Tanzania: a diagnostic and therapeutic challenge in resource-limited setting. ITALIAN JOURNAL OF PEDIATRICS. Available from: http://www.ijponline.net/content/40/1/28 [accessed 15 November 2014]3. Marinis A, Yiallourou A, Samanides L, Dafnios N, Anastasopoulos G, Vassiliou S, et al. (2009). Intussusception of the bowel in adults: A review. World J Gastroenterol. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2653360/ [accessed 15 November 2014]4. Irish MS. (2011). Pediatric Intussusception Surgery. Medscape. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/937730-overview#a0101 [accessed 15 November 2014]5. Soni S, Philip Moss, Thiagarajan Jaiganesh. (2011). Idiopathic adult intussusceptions. International Journal of Emergency Medicine. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3065404/ [accessed 15 November 2014]