Ketuban Pecah Dini Kurang Masa Kehamilan

Teo Wijaya

102012121

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna Utara no 6, Jakarta Barat

teowijayaa@gmail.com

PENDAHULUAN

Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang

sangat erat ikatannya. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi

janin terhadap infeksi. Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses

persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan.

Bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini pada

kehamilan prematur.1

Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah yang penting dalam obstetri berkaitan

dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis,

yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.

Pada kehamilan aterm insidensinya 8 – 10%. Sedangkan pada kehamilan preterm

insidensinya 1% dari semua kehamilan.1 Hampir semua KPD pada kehamilan preterm akan

lahir sebelum aterm atau persalinan akan terjadi dalam satu minggu setelah selaput ketuban

pecah. Sekitar 85% morbiditas dan mortalitas perinatal disebabkan oleh prematuritas.

Ketuban pecah dini berhubungan dengan penyebab kejadian prematuritas dengan insidensi

30-40%.

1

ANAMNESIS

Anamnesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan

memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien.

Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri (autoanamnesis) maupun dari keluarga

terdekat (alo anamnesis).2

Hal yang perlu ditanyakan antara lain3,4:

Identitas pasien (nama, usia pasien, nama suami atau keluarga terdekat, alamat, agama,

pendidikan terakhir, suku bangsa)

Apa keluhan utama yang dialami pasien

Sudah berapa lama sejak cairan keluar

Bagaimana warna, konsistensi, bau, dan jenis cairan yang keluar

Apakah pernah terjadi sebelumnya

Kegiatan yang dilakukan sebelum gejala muncul

Pekerjaan atau kegiatan kesehariannya

Keadaan kehidupan di lingkungan sekitar

Adakah alergi obat tertentu

Apakah pernah melakukan screening untuk kehamilan atau tes penyakit tertentu untuk

kehamilan

Riwayat kehamilan sekarang.

Pada riwyat kehamilan sekarang, yang perlu kita ketahui aqdalah periode haid terakhir

(HPHT) dan periode menstruasi sebelumnya. Kemudian perkirakan tanggal partus.

Disamping itu, juga perlu dicatat:

Tanda-tanda, gejala, dan masalah saat kehamilan sekarang.

Adanya infeksi, pengobatan, truma, kemungkinan paparan dengan zat-zat fetotoksik,

terutama yang terjadi selama kehamilan sekarang.

Riwayat menstruasi (usia saat menarke, interval periode menstruasi, lama dan jumlah

darah saat menstruasi, adakah nyeri saat haid)

Kontrasepsi (metode, lama, penerimaan atau alasan pemberhentian)

Riwayat kehamilan

Berapa kali hamil

Adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu

Apakah pernah keguguran, berapa kali, dan pada usia berapa bulan

Riwayat persalinan

2

Berapa kali bersalin

Bagaimana cara persalinan terdahulu

Kalau persalinan dengan sectio caesarea apa alasannya

Riwayat reproduksi individu bisa dicatat dengan menggunakan definisi sebagai berikut:

Graviditas (G): jumlah total kehamilan, termasuk kehamilan intrauterin, normal dan

abnormal, abortus, kehamilan ektopik, dan molahidatidosa. Kehamilan multipel

dihitung sebagai satu kali kehamilan.

Paritas (P): kelahiran satu atau lebih bayi dengan berat > 500 gram, hidup atau mati.

Jika berat badan bayi tidak diketahui, gunakan usia kehamilan ≥ 24 minggu.

Abortus (A): kehamilan yang berakhir pada usia < 24 minggu atau berat janin < 500

gram

Riwayat keluarga:

buatlah catatan gangguan kesehatan, genetik, dan kejiwaan yang dapat mempengaruhi

pasien serta keturunannya.

Adakah riwayat penyakit yang sama atau mirip pada keluarga dengan pasien.

Dari hasil anamnesis, hal yang diperoleh dari pasien ini antara lain:

Seorang ibu usia 27 tahun, G2P1, kehamilan 8 bulan.

Keluhan keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri perut dan

pinggang bawah.

Rasa tidak nyaman pada perut dapat disebabkan oleh3:

Tekanan: rasa berat pada panggul disebabkan oleh berat uterus pada penopang-

penopang panggul dan dinding abdomen.

Tegangan ligamentum rotundum: nyeri tekan sepanjang perjalan ligamentum

rotundum (biasanya sebelah kiri) pada kehamilan lanjut disebabkan oleh penarikan

struktur ini oleh uterus, yang tergeser oleh usus besar sehingga sedikit terputar ke

kanan.

Kontaksi uterus yang diebut dengan kontraksi Braxton Hicks menimbulkan sakit

hebat dan menjengkelkan. Jika terjadi kontraksi yang kuat, teratur, dan meluasd harus

dipertimbangkan tentang mulainya persalinan prematur.

Gangguan intrabdominal: rasa sakit dapat disebabkan oleh obstruksi, peradangan, dan

gangguan-gangguan lain pada saluran cerna, kemih, neurologis, atau sistem pembuluh

darah, kehamilan patologis atau penyakit tuba atau ovarium.

PEMERIKSAAN

3

a. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Inspeksi dilakukan saat pasien mulai masuk dalam kamar periksa. Dalam inspeksi hal

yang perlu kita nilai antara lain:

Keadaan umum, kesadaran, dan sikap pasien.5

Bentuk perut.5

Bila ketuban sudah pecah, maka pengamatan dengan mata biasa juga akan tampak

keluarnya cairan dari vagina.

2. Palpasi

Lakukan palpasi abdomen untuk menemukan:

Organ atau massa.

Gerakan janin. Biasanya gerakan janin dapat dirasakan oleh pemeriksa sesudah 24

minggu.5

Kontraktilitas uterus. Uterus berkontraksi tidak teratur sesudah kehamilan 12

munggu dan kontraksi uterus ini sering kali terjadi sebagai respon terhadap palpasi

setelah trimester ketiga. Pemeriksa akan merasakan abdomen yang tegan tau

kencang dan mengalami kesulitan untuk meraba bagian tubuh janin. Jika tangan

oemeriksa dibiarkan berada pada daerah fundus uteri, jari-jarinya akan merasakan

relaksasi otot rahim.5

selain untuk menentukan kontraktilitas, palpasi uterus juga dilakukan untuk

menetukan ukuran, bentuk, konsistensi, dan posisinya. Semua ini bergantung pada

berapa minggu usia kehamilannya. Pelunakan yang dini pada isthmus, tanda Hegar,

merupakan tanda khas kehamilan.5

3. Pengukuran tinggi fundus

Pengukuran tinggi fundus uteri dilakukan dengan pita pengukur jika usia kehamilan

lebih dari 20 minggu. Dengan memegang pita dan mengikuti garis tengah abdomen.

Lakukan pengukuran dari puncak simfisis pubis hingga fundus uteri.3,5 Rumus kasar

pengukuran tinggi fundus menurut masa kehamilan dapat dilihat pada tabel di bawah

ini:

Tabel 1. Tinggi Uterus dan Tahap Kehamilan3

4

Minggu kehamilan Tinggi fundus kira-kira

12 Hanya teraba di atas simfisis

15 Pertengahan simfisis dan umbilikus

20 Pada umbilikus

28 6 cm di atas umbilikus

32 6 cm di bawah xiphoid

36 2 cm di bawah xiphoid

40 4 cm di bawah xiphoid

4. Palpasi menurut Leopold

Palpasi menurut Leopold digunakan untuk menetukan letak janin terhadap punggung

ibu (letak membujur atu melintang), bagian janin manakah yang merupakan bagian

terendah (presenting part) janin pada pintu atas panggul (kepala atau bokong), tempat

punggung janin berada, berapa jauh presenting part sudah turun ke dalam rongga

panggul ibu. Informasi ini diperlukan untuk menilai apakah pertumbuhan janin cukup

memadai dan bagaimana probabilitas keberhasilan kelahiran bayi per vaginam.5,6

Gambar 1. Pemeriksaan Palpasi Menurut Leopold 1 sampai Leopold 45

Leopold 1: pemeriksa berdiri di samping pasien dan menghadap ke arah kepala

pasien. Dengan kedua jari, tentukan tinggi fundus. Dengan satu tangan, tentukan

bagian apa dari anak yang terletak dalam polus superior fundus uteri. Kepala

berbentuk bulat, keras dan ada ballottement. Sementara, bokong konsistensinya

lunak, tidak begitu bulat dan tidak ada ballottement.5

5

Leopold 2: posisi pemeriksa dan pasien tetap. Pemeriksa menempatkan kedua

tangan pada setiap sisi perut ibu dengan tujuan untuk memegang tubuh janin di

antara kedua tangan tersebut. Pemeriksaan dilakukan dengan kedua belah jari-jari

uterus ditekan ketengah untuk menentukan dimana letak punggung anak apakah di

kanan atau kiri. Punggung anak memberikan tahanan terbesar.5

Leopold 3: posisi pasien dan pemeriksa tetap. Pemeriksa memakai satu tangan

menentukan apa yang menjadi bagian bawah apakah kepala atau bokong.5

Leopold 4: pemeriksa menghadap kearah kaki pasien. Dengan kedua belah tangan

ditentukan seberapa jauh kepala masuk ke dalam panggul. Bila posisi tangan

konvergen, berarti baru sebagian kecil kepala masuk panggul. apabila posisi tangan

sejajar, berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul. Sedangkan

apabila posisi tangan divergen, berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggul.5

5. Pemeriksaan dengan spekulum

pemeriksaan dengan spekulum pada ketuban pecah dini akan tampak keluar cairan

dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri

ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau mengadakan manuvover valsava, atau

bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan

terkumpul pada fornik anterior.7,8

6. Auskultasi

Auskultasi dilakukan untuk mengukur detak jantung pada janin serta melihat apakah

ada gangguan pada janin atau tidak. pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan doppler

dan stetoskop. Dengan doppler, detak jantung janin dapat didengar setelah usia 12

minggu. Sementara dengan stetoskop, detak jantung bayi dapat didengar setelah usia

26 minggu. Detak jantung bayi normal berkisar antar 120 – 160 denyut per menit.4

Denyut jantung janin pada awal kehamilan lebih cepat ( 160 denyut per menit) dan

melambat dengan meningkatnya usia kehamilan. Mendekati cukup bulan,

kecepatannya 120 -140 denyut per menit.3 Lokasi detak jantung janin pada kehamilan

12-18 minggu terdengar di garis tengah abdomen bawah. Sesudah 28 minggu, detak

jantung janin terdengar paling jelas pada bagian punggung atau dada janin.5

7. Tanda vital Tekanan darah

Alat yang digunakan pada pengukuran tekanan darah yakni sfigmomanometer.

Sebelum dilakukan pengukuran, mula-mula rabalah denyut pada arteri radialis.

6

Pengukuran dapat dilakukan pada posisi duduk, berdiri, dan berbaring dengan

lengan di atur sedemikian rupa sehingga arteri brachialis setinggi jantung.3,5,9

Frekuensi nadi

Pemeriksaan denyut nadi dilakukan dengan palpasi pada arteri radialis, arteri carotis,

atau arteri radialis. Ujung-ujung jari ditekan makin lama makin kuat di atas arteri

sampai denyut maksimum teraba. Otot yang mngelilingi arteri tersebut harus

direlaksasikan. Hitunglah denyut nadi dalam satu menit penuh. Selain itu, ketika

memeriksa denyt nadi, kita juga harus memperhatrikan kecepatannya, iramanya,

volumenya, dan konturnya.9

Frekuensi napas

Kecepatan pernafasan adalah jumlah inspirasi per menit. Selain kecepatan

pernafasan kita juga perlu memperhatikan volume, uasaha bernafas, dan pola

pernafasan.9

Suhu tubuh

Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran

panas. Suhu oral diukur dengan meletakan termoter di bawah lidah, sejajar dengan

gusi bawah selama 3 menit. Penmgukuran suhu oral lebih mudah dilakukan tetapi

dapat terjadi kesalahan. Suhu oral normal adalah 36, 8 + 0,30 C. Pengukuran suhu

rektal kurang menyenangkan tetapi lebih kecil kesalahannya. Suhu rektal normal

adalah 37,2 + 0,30 C. Kadang-kadang diperlukan pengukuran suhu aksila yang kira-

kitra 0,60 C lebih rendah daripada suhu oral.9

Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan:

Tanda vital: ekanan darah 130/85 mmHg, nadi 76 x/ menit, pernafasan 20 x/ menit

fundus uteri 3 jari di atas pusat

konsistensi uterus lunak kenyal,

letak anak memanjang, kepala di bawah, belum masuk panggul,

kontraksi uterus negatif.

b. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan CBC (Complete Blood Count)

Pemeriksaan CBC meliputi hitung sel darah putih, jumlah sel darah (merah, putih,

keping darah), laju endah darah (LED), Hemoglobin, dan Hematokrit. Penting diperiksa

7

pada ibu hamil untuk mengindikasikan apakah ada infeksi, anemia, dan persiapan jika

terjadi pendarahan.10

Inspekulo untuk pengambilan cairan pada forniks posterior. Pemeriksaan ini dilakukan

untuk:

Tes Lakmus (tes Nitrazin): cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna,

konsentrasi, bau dan pH nya. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas

nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. jika kertas lakmus merah berubah

menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 – 7,5,

darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.8,11

memeriksa adanya kemungkinan infeksi β-streptococcus, Clamydia, dan Neisseria

gonorrhoeae.12

Tes Ferning: pemeriksaan ini dilakukan dengan cara dengan meneteskan air ketuban

pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan

gambaran daun pakis.,7,8

Aspirasi air ketuban / Amniosentesis

Amniosentesis adalah aspirasi cairan amnion. Pemeriksaan ini berguna untuk diagnosis

antenatal, pengujian kematangan fisiologis, dan pemeriksaan berbagai kelainan.

Amniosentesis hampir selalu dikerjakan dengan transabdomen karena besarnya resiko

infeksi jika dilakukan secara transvaginal. Kadang-kadang amniosentesis digunakan

untuk terapi (misal, hidramnion). Lakukan pemeriksaan USG segera sebelum

amniosentesis untuk memadu jarum aspirasi.3

Analisis cairan amnion

Analisis cairan amnion dapat meliputi warna, bilirubin (terdapat dalam cairan sampai

minggu ke-28), mekonium, kreatinin, rasio lesitin/ sfingomielin (L/S) (penurunan sapat

menunjukan sindrom gawat pernafasan), glukosa, lipid, dan alfa fetoprotein (AFP),11

kultur bakteri, dan pemeriksaan interleukin-612

AFP (Alfa Fetoprotein)

AFP mula-mula dihasilkan dalam kantung kuning telur, tetapi pada minggu ke 13,

ketika kadar AFP dalam serum janin maupun cairan amnion mencapai puncak. AFP

berasal dari hati. Kosentrasi AFP dalam serum janin 150 kali konsentrasi AFP dalam

cairan amnion. AFP diperiksa untuk mendiagnosis defek pembuluh neural pada

fetus.3,11

Uji kematangan fisiologis janin

8

Kematangan fisiologis janin dapat ditentukan oleh perbandingan lesitin/ sfingomielin

(rasio LS) cairan amnion, penentuan fosfatidilgliserol (Pg)dan uji lain untuk sufaktan

paru.

Uji surfaktan cepat / uji buih. Uji ini merupakan teknik pemeriksaan yang

sederhana, cepat, dan terpecaya untuk memperkirakan kematangan paru janin.

Cairan amnion disentrifugasi pada kecepatan 2000 rpm selama 15 menit dan

supernatannya diambil. Buat pengenceran supernatan dengan etanol 95% (1:1 dan

1:2). Tabung ditutup dan dikocok dalam 30 detik dan diamati adanya buih di

permukaan. Perkiraan kematangan paru janin yang dihubungkan dengan rasio LS

ditunjukan pada tabel di bawah ini:

Tabel 2. Perkiraan Kematangan Paru Janin yang Dihubungkan dengan Rasio LS dan Uji

Buih11

Perkiraan kematangan paru Rasio LS Uji buih

Matang > 2 Cincin buih komplit menetap selama 15

menit pada pengenceran 1:1 da 1:2

Pertengahan 1,5 – 2 Cincin buih komplit menetap selama 15

menit pada pengenceran 1:1

Belum matang < 1,5 Tidak ada cincin buih komplit pada salah

satu pengenceran

2. Pemeriksaan Radiologi

Ultrasonografi (USG)

Merupakan suatu metode diagnosis menggunakan gelombang ultrasonik untuk

mempelajari struktur jaringan berdasarkan gambaran echo dari gelombang ultrasonik

yang dipantulkan jaringan.1 dengan prinsip tersebut, maka USG dapat digunakan untuk

indentifikasi kehamilan normal dan abnormal secara dini, menentukan posisi dan

presentasi janin, perkiraan besar dan berat janin,12 pengamatan organ-organ janin

(misalnya: jantung) dan penentuan kesejahteraan janin, identifikasi kehamilan multipel,

merinci kelainan janin, perbandingan berbagai bagian janin, menunjukan hidramnion

atau oligohidramnion, visualisasi tali pusat dan pengukuran darah tali pusat, visualisasi

plasenta ( misal, kematangan, letak, ukuran, bekuan darah, tumor), memperlihatkan

kelainan plasenta (misal, mola hidatidiformis, degenerasi mola, korioangiosarkoma),

visualisasi tumor atau kelainan uterus dan menampakan kelainan serviks (misal aeviks

inkompeten).13,14

9

Pada pemeriksaan USG untuk kasus yang dicurigai ketuban pecah dini, biasanya dicari :

Indeks cairan amnion

Aktivitas atau gerakan janin

Pengukuran berat badan janin

Detak jantung janin

Kelainan kongenital atau deformitas

Pemeriksaan CTG (Cardiotocography)

Digunakan untuk mengukur denyut jantung bayi pada saat kontraksi maupun tidak. Bila

doppler hanya menghasilkan denyut jantung bayi maka pada CTG kontraksi ibu juga

terekam dan kemudian dilihat perubahan denyut jantung bayi pada saat kontraksi dan

diluar kontraksi. Bila terdapat perlambatan maka itu menandakan adanya gawat janin

akibat fungsi plasenta yang sudah tidak baik.4

WORKING DIAGNOSIS

Pecah ketuban dini (Premature Rupture of Membranes/PROM) biasanya didefinisikan

sebagai pecahnya amnion setiap saat sebelum terjadinya kontraksi. Karena kata prematur juga

membawa konotasi kehamilan prematur, penulis (Danforth's Obstetrics and Gynecology,

10th Edition) menggunakan kata prematur untuk merujuk pada usia kehamilan kurang dari 37

minggu untuk menghindari kebingungan. Dengan demikian, ketuban pecah dini preterm

(Preterm Premature Rupture of Membranes/PPROM) mengacu pada PROM sebelum 37

minggu kehamilan.3

Saat ini klinis lebih relevan pada perbedaan PROM preterm (PPROM) menjadi

"previable PROM ", yang terjadi sebelum batas dari viabilitas (kurang dari 23 minggu),

"preterm PROM remote from term" (dari kelangsungan hidup menjadi sekitar 32 minggu

kehamilan), dan "preterm PROM near term" (sekitar usia kehamilan 32-36 minggu). Ketika

PROM previable terjadi, persalinan segera akan mengakibatkan kematian neonatal.

Manajemen konservatif dapat menyebabkan kelahiran previable atau periviable, tetapi

mungkin juga menyebabkan perpanjangan latensi dan persalinan yang cukup matang untuk

janin.4

Gejala adalah kunci untuk diagnosis, pasien biasanya melaporkan cairan yang tiba-tiba

menyembur dari vagina dan pengeluaran cairan yang berlanjutan. Gejala tambahan yang

mungkin penting termasuk warna dan konsistensi cairan adalah adanya bintik-bintik dari

10

vernix atau mekonium, pengurangan ukuran uterus, dan peningkatan keunggulan janin untuk

palpasi.7

Gambar 2. Ketuban Pecah7

ETIOLOGI

Sebab- sebab terjadinya ketuban pecah dini dapat dijabarkan sebagai berikut:

1. Faktor umum

a. Infeksi STD (Sex Transmitted Disease) biasanya dikarenakan infeksi Clamydia

trachomatis dan Neisseria gonorrheae.12,14-5

b. Faktor sosial: perokok, 1,12,14-5 alkohol, keadaan sosial ekonomi rendah.12

2. Faktor keturunan

a. Kelainan genetik12

b. Faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum.1,12

3. Faktor obstetrik, antara lain:

a. Over distensi uterus: kehamilan kembar, hidramnion.12

b. Faktor obstetrik1,12,14-5:

Serviks inkompeten

Serviks konisasi / menjadi pendek

Terdapat sefalopelvic disproposi:

o Kepala janin belum masuk pintu atas panggul

o Kelainan letak janin, sehingga ketuban bagian terendah langsung menerima

tekanan intrauteri yang dominan.

4. Trauma

11

5. Golongan darah: akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat

menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban.7

6. Tidak diketahui penyebabnya.12

Gambar 3. Inkompetensi Leher Rahim12

EPIDEMIOLOGI

Pada kehamilan aterm insidensinya 8 – 10%. Sedangkan pada kehamilan preterm

insidensinya 1% dari semua kehamilan1 dan bertanggung jawab atas sepertiga dari semua

kelahiran prematur. 90% Pasien datang dengan ketuban pecah dini aterm, diikuti persalinan

dalam waktu 24 jam setelah pecah ketuban. Ketika ketuban pecah dini terjadi antara minggu

ke 28 - 34, 50% pasien akan diikuti persalinan dalam waktu 24 jam dan 80% sampai 90%

dari pasien akan diikuti persalinan dalam waktu 1 minggu. Sebelum 26 minggu, sekitar 50%

dari pasien diikuti persalinan dalam waktu 1 minggu.15

PATOFISIOLOGI

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan

peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan

biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, buka karena seluruh selaput

ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstrameduler matriks.

Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen

berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.1 Faktor resiko terjadinya ketuban pecah

dini antara lain1:

Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen.

12

Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pada pertumbuhan struktur

abnormal karena antara lain merokok.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat

oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor jaringan protease. Mendekati waktu persalinan,

terjadi degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran janin. Pada penyakit

periondontitis dimana terdapat npeningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini.1

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput

ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan

pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin.1

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut15:

Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi

Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah

dengan mengeluarkan air ketuban.

Tabel 3.Pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin15

Ibu Janin

Infeksi intrapartal Prematuritas

Infeksi puerperalis Infeksi intra uterin

Partus lama Prolaps funiculi

Perdarahan post partum Asfiksia neonatorum

Morbiditas dan mortalitas maternal Morbiditas dan motalitas maternal

MANIFESTASI KLINIS

keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina

Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan

tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah.

Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran.

Tetapi bila duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya

mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk sementara.

Demam

bercak vagina yang banyak

nyeri perut

13

denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi

PENATALAKSANAAN

a. Non Medika Mentosa

Tirah baring

Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat

diperpanjang. Jika umur kehamilan < 32-34 minggu dirawat selama air ketuban masih

keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. Tirah baring dapat dikombinasikan

dengan pemberian antibiotik sehingga dapat menghindari terjadinya infeksi.1,12,14,5

Sectio sesarea

Sectio cesarea dilakukan pada bayi yang memiliki berat badan kurang dari 2000 gram,

gagal dalam induksi partus, dan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda

karena dapat mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang

dimaksudkan yakni infeksi uteri, solutio plasenta, gawat janin, prolaps tali pusat, dan

evaluasi detak jantung janin menunjukan hasil gawat janin.12

b. Medika Mentosa

Kortikosteroid.

Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca

ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan risiko terjadinya sindrom

distress pernafasan ( 20 – 35,4% ), hemoragi intraventrikular ( 7,5 – 15,9% ), enterokolitis

nekrotikans ( 0,8 – 4,6% ). National Institute of Health merekomendasikan pemberian

kortikosteroid sebelum masa gestasi 30 – 23 minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan

tidak ada infeksi intra amniotik. Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu

masih kontroversial dan tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru

melalui pemeriksaan amniosentesis.16

Antibiotik

Pemberian antibiotik pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal dan

memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang digunakan meliputi ampisilin 2

gram dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam, diikuti pemberian

amoksisilin 250 mg dan eritromisin 333 mg setiap 8 jam untuk lima hari. Pasien yang

mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankan kandungan selama 3

minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah 7 hari.16

14

Agen Tokolitik

Pemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun tidak

memperbaiki luaran neonatal. Tidak banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen

tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik jangka panjang tidak

diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih jauh.16

Ada tiga kemungkinan yang dapat dilakukan pada ketuban pecah dini yakni:

1. Konservatif

Tatalaksana konservatif antara lain:

Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat

menghindari terjadinya infeksi. Antibiotik yang dapat digunakan yakni Ampisilin (4 x

500 mg) atau eritromisin bila tidak tahan terhadap ampisilin dan metronodazol (2 x

500 mg) diberikan selama 7 hari.1,12

Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru

janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.

Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau

deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.1,12

Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-): beri

deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada

kehamilan 37 minggu.1,12

Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik

(salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam. Pemberian tokolitik

digunakan untuk mengurangi atau menghambat kontraksi uterus.1,12

Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi.

Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). Pemberian

antibiotik dilakukan untuk mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu terjadinya

proses persalinan.1,12

2. Tatalaksana aktif

Tindakan memberikan kortikosteroid tidak terlalu banyak dapat meningkatkan

maturitas janin dan paru. Dalam keadaan terpaksa harus dilakukan terminasi

kehamilan untuk menyelamatkan bayi atau maternal.1

3. Tatalaksana agresif

Tindakan agresif dilakukan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena

dapat mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan yakni

15

infeksi uteri, solutio plasenta, gawat janin, prolaps tali pusat, evaluasi detak jantung janin

menunjukan hasil gawat janin, dan berat badan janin sudah cukup untuk beradaptasi

diluar kandungan.12

c. Pertimbangan penatalaksanaan berdasarkan masa gestasi

Masa gestasi dibawah 24 minggu.

Sulit untuk mempertahan kehamilan sampai aterm atau sampai usia kehamilan sekitar 34

minggu. Bahaya infeksi dan keadaan oligohidramnion akan menimbulkan masalah pada

bayi.12 Sebagian besar pasien akan mengalami persalinan dalam 1 minggu bila terjadi

ketuban pecah dini dengan periode latensi sekitar 6 hari, dan sebagian besar yang lahir

biasanya mengalami banyak masalah seperti penyakit paru kronik, gangguan neurologi

dan perkembangan, hidrosefalus dan cerebral palsy. Sekitar 50% janin dengan ketuban

pecah dini pada minggu ke 19 akan mengalami sindrom Potter, 25% pada mereka yang

lahir di minggu ke 22 dan 10% pada mereka yang lahir setelah masa gestasi 26 minggu.16

Masa gestasi 24 – 31 minggu

Persalinan sebelum masa gestasi 32 memicu morbiditas dan mortalitas neonatal berat. Bila

tidak dijumpai infeksi intraamniotik maka kehamilan diupayakan dipertahankan hingga 34

minggu. Bila ada infeksi intraamniotik maka pasien akan melahirkan dalam waktu 1

minggu. Pemberian kortikosteroid dan antibiotik serta melakukan penilaian menyeluruh

mengenai keadaan janin melalui monitoring fetal dan ultrasonografi harus dilakukan pada

keadaan ini. Pemberian kortikosteroid pada masa gestasi 24 -28 minggu tidak banyak

bermanfaat.16 Pertolongan persalinan kurang dari 2000 gram dapat dilakukan dengan

seksio sesarea.12

Masa gestasi 32 – 33 minggu

Biasanya mengalami masalah dengan maturitas paru-paru, induksi persalinan dan

penanganan bayi premature harus segera direncanakan.16 Oleh karena itu, dianjurkan untuk

melakukan amniosentesis untuk menetukan maturitas paru. Perhatikan tanda infeksi

intrauteri. Umumnya berat badan janin sudah sekitar 200 gram sehingga sudah sangat

mungkin tertolong.12 Upaya mempertahankan kehamilan lebih lama setelah maturitas paru

akan meningkatkan risiko amnionitis maternal, kompresi umbilical cord, rawat inap yang

makin lama dan infeksi neonatal.16

Masa gestasi 34 – 36 minggu

16

Pada masa ini berat badan janin sudah cukup baik sehingga langsung dapat dilakukan

terapi induksi atau seksio sesarea. Biasanya klinisi menghindari upaya memperlama

kehamilan. Sebuah studi menunjukan bahwa penatalaksanaan konservatif antara masa

gestasi 34 hingga 36 minggu akan meningkatkan risiko korioamnititis. Walaupun

kortikosteroid tidak diindikasikan untuk kehamilan lewat 34 minggu, pemberian antibiotik

tetap dilakukan sebagai profilaksis infeksi streptococcus group B dan fasilitasi penanganan

neonatus perematur harus disiapkan segera. Ketuban pecah dini preterm bukan merupakan

kontraindikasi persalinan pervaginam.16

PENCEGAHAN

Pencegahan terjadi ketuban pecah dini diutamakan menghindari faktor resiko yakni antara

lain:

Pemeriksaan kehamilan secara teratur.

Kebiasaan hidup sehat, seperti mengkonsumsi makanan yang sehat, minum cukup,

olahraga teratur, dan berhenti merokok. Hindari makan - makanan yang bisa

meerangsang terjadinya kontraksi rahim, misalnya minuman beralkohol kadar tinggi,

makanan yang mengandung zat fermentasi  berlebihan.12,17

Kebiasaan membersihkan daerah kemaluan dari depan ke belakang setelah berkemih atau

BAB dan rajin mebersihkan daerah perineum (antara vagina dengan anus).

Hindari hubungan seksual lebih dari satu partner.

Berkonsultasi dengan dokter bila ada bau sekret vagina yang berbeda.

Konsumsi 100 mg vitamin C secara teratur saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu

dapat menurunkan resiko terjadinya ketuban pecah dini.17

Hindari perjalanan jauh yang melelahkan dan menimbulkan ketegangan fisik maupun

mental bagi ibu hamil

Hindari trauma atau benturan fisik pada daerah perut

Pada ibu hamil kembar, kurangi aktifitas yang berlebihan, karena kehamilan kembar

sendiri sudah beresiko ketuban pecah sebelum waktunya akibat pereganagan rahim.

Jaga tubuh ibu hamil dari infeksi terutama infeksi pada daerah alat kelamin

Hindari stress berlebihan yang akan merangsang hormon  tubuh untuk menimbulkan

kontraksi pada rahim

17

KOMPLIKASI

Komplikasi yang terjadi akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan.

Dapat terjadi infeksi maternal amupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena

kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya

persalinan normal.1

Persalinan prematur

Setelah ketuban pecah, biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung

umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam waktu 24 jam setelah ketuban

pecah. Pada kehamilan antara 28 – 34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada

kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.1

Meningkatnya seksio sesarea

Infeksi

Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi

korioamnionitis. Pada bayi terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi

korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih

sering terjadi daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah

dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.1

Korioamnionitis

Korioamnionitis, atau radang selaput janin merupakan keadaan pada perempuan hamil di

mana korion, amnion, dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis

merupakan komplikasi paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi

sepsis. Korioamnionitis tidak selalu menimbulkan gejala. Bila timbul gejala antara lain

demam, nadi cepat, cairan vagina yang berbau busuk, dan uterus pada perabaan lembek.1

Hipoksia dan asfiksia

Dengan pecahnya ketuban, terjadi hidroamnion yang menekan tali pusat hingga terjadi

asfiksia atau hipoksia. Semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.1

Sindrom deformitas janin

Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terlambat,

kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia

pulomoner.1

PROGNOSIS

18

Prognosis ketuban pecah dini ditentukan oleh maturitas paru janin, posisi janin, adanya

infeksi, penatalaksanaan, dan komplikasi yang mungkin timbul serta usia kehamilan.

Prognosa untuk janin tergantung pada :

1)Maturitas janin. Semakin muda usia kehamilan, semakin buruk prognosisnya.12

3)Infeksi intra uterin meningkatkan mortalitas janin. Semakain lama kehamilan berlangsung

dengan ketuban yang pecah, maka semakin besar kemungkinan infeksi intra uterin.12

KESIMPULAN

Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang

sangat erat ikatannya. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi

janin terhadap infeksi. Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses

persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan.

Bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini pada

kehamilan prematur.1

Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah yang penting dalam obstetri berkaitan

dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis,

yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.

Pada kehamilan preterm, insidensinya 1% dari semua kehamilan dan bertanggung

jawab atas sepertiga dari semua kelahiran prematur. insidensinya 8 – 10%. Etiologi ketuban

pecah dini antara lain infeksi, faktor sosial seperti merokok, alkohol, dan keadaan sosial

ekonomi yang rendah, kelainan genetik, rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum,

overdistensi uterus yang dikarenakan kehamilan kembar atau hiramniion, adanya sefalopelvik

disproposi, servix inkompeten,trauma, dan sebagian lagi tidak diketahui penyebabnya.

Pecahnya selaput ketuban dikarenakan perubahan biokimia yang menyabakan selaput

ketuban inferior menjadi rapuh dan juga dapat dikarenakan perubahan struktur, jumlah sel,

dan katabolisme kolagen yang menyebabkan aktivitas kolagen beruban sehingga selaput

ketuban pecah.

Dalam melakuka penanganan, terdapat tiga pilihan tindakan yang dapat dilakukan pada

ketuban pecah dini yakni konservatif, aktif, dan agresif. Pemilihan penangan ini disesuaikan

dengan melakukan pertimbangan terhadap usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu

dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan. Komplikasi yang dapat terjadi pada ketuban

pecah dini antara lain meingkatnya persalinan prematur, seksio cesarea, infeksi pada janin

dan maternal, hipoksia dan asfiksia, sindrom deformitas janin, dan korioamnionitis.

19

Prognosis tergantung pada usia gestasi, ada tidaknya infeksi, dan penangan yang tepat.

Semakin kecil usia gestasi, maka prognosisnya akan semakin bruk. Demikian juga dengan

infeksi bahwa dengan adanya infeksi maka akan memperbruk prognosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetomo Soewarto. Ketuban pecah dini. Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,

Wiknjosastro GH, editor. Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo. Edisi ke 4. Jakarta: PT

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.h.677-81.

2. Mardi Santoso. Pemeriksaan fisik diagnostik. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan

Diabetes Indonesia; 2004.h.2-3

3. Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2008.h.104-130, 142-3, 223-36, 239.

4. Mcphee SJ, Papadakis MA. Obstetrics and obstetric disorders. Lange Current Medical

Diagnosis. United States of America: McGraw-Hill Companies; 2010.p.724-5.

5. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi ke 8. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC;2004.h.427-35.

6. Suci HK. Pentingnya Pemeriksaan Kehamilan. Edisi Juli 2010. Diunduh dari

http://www.tanyadokteranda.com/artikel/umum/2010/07/pentingnya-pemeriksaan-

kehamilan . 25 Mei 2015.

7. Hacker NF, George MJ. Esensial obstetri dan ginekologi. Edisi ke 2. Jakarta: Hipokrates;

2008.h.304–6.

8. Mokhtar Ristam. Sinopsis obsteri, obstetri fisologi obstetri patologi I. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 2006.h.285–7.

9. Burnside JW, McGlynn TJ. Adams diagnosis fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC; 2005.h.67-73.

10. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim SL, Santoso R. Penuntun patologi klinik

hematologi. Pemeriksaan Labolatorium Hematologi Dasar. Jakarta: Biro Publikasi

Fakultas Kedokteran Ukrida; 2008.h.55-61, 69-75,88-91.

11. Joyce LeFever Kee. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Edisi ke 6.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h. 489-90, 671, 753-8.

12. Manuaba IBG, Manuaba AIC, Manuaba IBGF. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.h.456-60.

20

13. Cuningham FG, MacDonald PC, Gant NF. William obstetrics. 23rd ed. United States of

America: McGraw-Hill; 2010.p.523-33.

14. Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE. Johns hopkins manual of gynecology

and obstetrics. 3rd ed. Maryland: Johns Hopkins University School of Medicine;

2007.p.126-9.

15. Ida Bagus Gde Manuaba. Ilmu kebidanan, kandungan, dan keluarga berencana untuk

bidan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.h.229-31.

16. Medina TM, Hill A. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and

Management. Am Fam Physician. 2006 Feb 15;73(4):659-664.

17. Casanueva E, Carmina R, Maricruz T, Morales RM, Pfeffer F, Vilchi P, Valdilo-Ortega

R. Vitamin C suplementation to prevent premature rupture of the chorioamniotic

membrane: a randomize trial. USA: Am J Clin Nutr 2008;81:853-63.

21