ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CIDERA KEPALA (NANDA,, NOC, NIC)

Diposkan olehRizki KurniadiA.PengertianCidera kepala adalah pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Tucker, 1998).

Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270).

Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan:

1.Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak

a.Cidera kepala terbuka

b.Cidera kepala tertutup

2.Cidera pada jaringan otak (secara anatomis)

a.Commusio serebri (gegar otak)

b.Edema serebri

c.Contusio serebri (memar otak)

d.Laserasi

1).Hematoma epidural

2).Hematoma subdural

3).Perdarahan sub arakhnoid

(Ergan, 1998:642)

3.Adanya penetrasi durameter (secara mekanisme)

a.Cidera tumpul

1).Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)

2).Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)

b.Cidera tembus

c.Luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya

4.Tingkat keparahan cidera (berdasarkan GCS)

a.Cidera Kepala Ringan (CKR) GCS 13-15

b.Cidera Kepala Sedang (CKS) GCS 9-12

c.Cidera Kepala Berat (CKB) GCS 3-8

GCS (Glasgow Coma Scale)Membuka mata (E)

Spontan

Dipanggil/diperintah

Tekanan pada jari/rangsang nyeri

Tidak berespon

Respon Verbal (V)

Orientasi baik: dapat bercakap-cakap

Bingung, dapat bercakap tapi disorientasi

Kata yang diucapkan tidak tepat, kacau

Tidak dapat dimengerti, mengerang

Tidak bersuara dengan rangsang nyeri

Respon Motorik

Mematuhi perintah

Menunjuk lokasi nyeri

Reaksi fleksi

Fleksi abnormal thdp nyeri (postur dekortikasi)

Ekstensi abnormal

Tidak ada respon, flacid432254321654321

5.Berdasarkan morfologi

a.Fraktur tengkorak

1).Kranium: linear/ stelatum, depresi/ non depresi, terbuka/ tertutup.

2).Basis: dengan/ tanpa kebocoran cairan cerebrospinal, dengan/ tanpa kelumpuhan nervus VIII

b.Lesi intra cranial

1).Foxal: epidural, subdural, intraserebral

2).Difus: konkusi ringan/ klasik, cidera aksonal difus.

B.EtiologiCidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3).

Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175).

C.PatofisiologiCidera kepala dapat terjadi karena benturan benda keras, cidera kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruhnya.

Cidera bervariasi dari luka kulit yang sederhana sampai gegar otak, luka terbuka dari tengkotak, disertai kerusakan otak, cidera pada otak, bisa berasal dari trauma langsung maupun tidak langsung pada kepala.

Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang merobek terkena pada kepala akibat menarik leher.

Trauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat terjadinya akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga, dilepaskannya gas merusak jaringan syaraf.

Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. Kerusakan itu bisa terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak oleh kompresi, goresan, atau tekanan.

Cidera yang terjadi waktu benturan mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansia alba, cidera robekan, atau hemmorarghi.

Sebagai akibat, cidera skunder dapat terjadi sebagai kemampuan auto regulasi serebral dikurangi atau tidak ada pada area cidera, konsekuensinya meliputi hiperemia (peningkatan volume darah, peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, tekanan intra cranial) (Huddak & Gallo, 1990:226).

Pengaruh umum cidera kepala juga bisa menyebabkan kram, adanya penumpukan cairan yang berlebihan pada jaringan otak, edema otak akan menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan pada batang otak (Price and Wilson, 1995:1010).

D.Manifestasi KlinikBerdasarkan anatomis

1.Gegar otak (comutio selebri)

a.Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran

b.Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit

c.Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah

d.Kadang amnesia retrogard

2.Edema serebri

a.Pingsan lebih dari 10 menit

b.Tidak ada kerusakan jaringan otak

c.Nyeri kepala, vertigo, muntah

3.Memar otak (kontusio selebri)

a.Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad

b.Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan

c.Peningkatan tekanan intracranial (PTIK)

d.Penekanan batang otak

e.Penurunan kesadaran

f.Edema jaringan otak

g.Defisit neurologis

h.Herniasi

4.Laserasi

a.Hematoma Epidural

talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):

1).kacau mental koma

2).gerakan bertujuan tubuh dekortikasi atau deseverbrasi

3).pupil isokhor anisokhor

b.Hematoma subdural

1).Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.

2).Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidura

3).Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan

4).Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)

5).perluasan massa lesi

6).peningkatan TIK

7).sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang

8).disfasia

c.Perdarahan sub arachnoid

1).Nyeri kepala hebat

2).Kaku kuduk

Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)

1.Cidera kepala Ringan (CKR)

a.GCS 13-15

b.Kehilangan kesadaran/amnesia 30 menit tetapi kurang dari 24 jam

c.Dapat mengalami fraktur tengkorak

3.Cidera Kepala Berat (CKB)

a.GCS 3-8

b.Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam

c.Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial (Hudak dan Gallo, 1996:226)

E.KomplikasiKemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak

Edema serebral dan herniasiEdema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.

Sebagai akibat dari edema dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan otak dan struktur internal otak yang kaku. Bergantung pada tempat pembengkakan, perubahan posisi kebawah atau lateral otak (herniasi) melalui atau terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark, dan kerusakan otak irreversible, kematian.

Defisit neurologik dan psikologikPasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy. Pasien mengalami sisa penurunan psikologis organic (melawan, emosi labil) tidak punya malu, emosi agresif dan konsekuensi gangguan.

Komplikasi lain secara traumatik:

1.Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)

2.Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak)

3.Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)

Komplikasi lain:

1.Peningkatan TIK

2.Hemorarghi

3.Kegagalan nafas

4.Diseksi ekstrakranial

F.Penatalaksanaan1.Penatalaksanaan Keperawatan

a.Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra cervicalis

b.Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret

c.Mempertahankan sirkulasi stabil

d.Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital

e.Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi hiperhidrasi

f.Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya decubitus

g.Mengelola pemberian obat sesuai program

2.Penatalaksanaan Medis

a.Oksigenasi dan IVFD

b.Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)

Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya:

1).5 mg/6 jam untuk hari I dan II

2).5 mg/8 jam untuk hari III

3).5 mg/12 jam untuk hari IV

4).5 mg/24 jam untuk hari V

c.Terapi neurotropik: citicoline, piroxicam

d.Terapi anti perdarahan bila perlu

e.Terapi antibiotik untuk profilaksis

f.Terapi antipeuretik bila demam

g.Terapi anti konvulsi bila klien kejang

h.Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah

i.Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari

G.Pemeriksaan Diagnostik1.X Ray tengkorak

2.CT Scan

3.Angiografi

4.Pemeriksaan neurologist

H.Asuhan Keperawatan CKS1.Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji:

a.Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.

b.Pemeriksaan fisik

1).Keadaan umum

2).Pemeriksaan persistem

a).Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)

b).Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat)

c).Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas)

d).Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi)

e).Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum, peristaltik, eliminasi)

f).Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi)

g).Sistem reproduksi

h).Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k)

c.Pola fungsi kesehatan

1).Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat obatan)

2).Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan, dan kelemahan otot)

3).Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah)

4).Pola eliminasi

5).Pola tidur dan istirahat

6).Pola kognitif dan perceptual

7).Persepsi diri dan konsep diri

8).Pola toleransi dan koping stress

9).Pola seksual dan reproduktif

10).Pola hubungan dan peran

11).Pola nilai dan keyakinan

2.Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalah sebagai berikut:

1)Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan atau vena terputus.

2)Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.

3)Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang otak)

4)Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi

5)Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, afektif, dan motorik)

6)Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif.

7)Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan fisik dan nyeri.

8)Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif.

9)Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.

10)Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik.

11)Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala

12)Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah.

13)PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/ darah di dalam otak.

3. Rencana PerawatanNoDiagnosaKeperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi

1Perfusi jaringan tak efektif (spesifik sere-bral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus, dengan batasan karak-teristik:

-Perubahan respon motorik

-Perubahan status mental

-Perubahan respon pupil

-Amnesia retrograde (gang-guan memori)NOC:1.Status sirkulasi

2.Perfusi jaringan serebral

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x 24 jam, klien mampu men-capai :

1.Status sirkulasi dengan indikator:

Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatik hipotensi

Tidak ada tanda tan-da PTIK

2.Perfusi jaringan serebral, dengan indicator :

Klien mampu berko-munikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan

Klien menunjukkan perhatian, konsen-trasi, dan orientasi

Klien mampu mem-proses informasi

Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar

Tingkat kesadaran klien membaik

Monitor Tekanan Intra Kranial1.Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan

2.Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas

3.Monitor intake dan output

4.Pasang restrain, jika perlu

5.Monitor suhu dan angka leukosit

6.Kaji adanya kaku kuduk

7.Kelola pemberian antibiotik

8.Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40Odengan leher dalam posisi netral

9.Minimalkan stimulus dari lingkungan

10.Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK

11.Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik

Monitoring Neurologis (2620)1.Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil

2.Monitor tingkat kesadaran klien

3.Monitor tanda-tanda vital

4.Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah

5.Monitor respon klien terhadap pengobatan

6.Hindari aktivitas jika TIK meningkat

7.Observasi kondisi fisik klien

Terapi Oksigen (3320)1.Bersihkan jalan nafas dari secret

2.Pertahankan jalan nafas tetap efektif

3.Berikan oksigen sesuai instruksi

4.Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier

5.Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen

6.Observasi tanda-tanda hipoventilasi

7.Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

8.Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur

2Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik, dengan batasan karakteristik:

-Laporan nyeri ke-pala secara verbal atau non verbal

-Respon autonom (perubahan vital sign, dilatasi pupil)

-Tingkah laku eks-presif (gelisah, me-nangis, merintih)

-Fakta dari observasi

-Gangguan tidur (mata sayu, menye-ringai, dll)NOC:1.Nyeri terkontrol

2.Tingkat Nyeri

3.Tingkat kenyamanan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama . x 24 jam, klien dapat :

1.Mengontrol nyeri, de-ngan indikator:

-Mengenal faktor-faktor penyebab

-Mengenal onset nyeri

-Tindakan pertolong-an non farmakologi

-Menggunakan anal-getik

-Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan.

-Nyeri terkontrol

2.Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:-Melaporkan nyeri

-Frekuensi nyeri

-Lamanya episode nyeri

-Ekspresi nyeri; wa-jah

-Perubahan respirasi rate

-Perubahan tekanan darah

-Kehilangan nafsu makan

3.Tingkat kenyamanan, dengan indicator :

-Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi

Manajemen nyeri (1400)1.Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.2.Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.3.Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat.4.Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri.5.Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri6.Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial.7.Sediakan lingkungan yang nyaman.8.Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri.9.Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.10.Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.11.Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.Manajemen pengobatan (2380)1.Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.2.Monitor efek teraupetik dari pengobatan.3.Monitor tanda, gejala dan efek samping obat.4.Monitor interaksi obat.5.Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan.6.Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien.Pengelolaan analgetik(2210)1.Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik.2.Periksa riwayat alergi klien.3.Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.4.Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin.5.Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik.6.Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.7.Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi.8.Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan.9.Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.10.Berikan obat dengan prinsip 5 benar11.Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan

3Defisit self care b.d de-ngan kelelahan,nyeri

NOC:Perawatan diri:(mandi, Makan Toiletting, berpakaian)Setelah diberi motivasi perawatan selama .x24jam, ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemam-puan, dengan kriteria :Mengerti secara seder-hana caramandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemasKlien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADLNIC: Membantu perawatan diri klien Mandidan toiletting

Aktifitas:

1.Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien2.Libatkan klien dan dampingi

3.Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiriNIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:

1.Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan

2.Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau

3.Bantu berpakaian yang sesuai

4.Jaga privcy klien

5.Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuaiNIC: ADL Makan1.Anjurkan duduk dan berdoa bersama teman2.Dampingi saat makan

3.Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh4.Beri rasa nyaman saat makan

4PK: peningkatan tekan-an intrakranial b.d pro-ses desak ruang akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak (Carpenito, 1999)

Batasan karakteristik :-Penurunan kesadar-an (gelisah, disori-entasi)

-Perubahan motorik dan persepsi sensasi

-Perubahan tanda vi-tal (TD meningkat, nadi kuat dan lambat)

-Pupil melebar, re-flek pupil menurun

-Muntah

-Klien mengeluh mual

-Klien mengeluh pandangan kabur dan diplopiaSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK, dengan kriteria :Kesadaran stabil (orien-asi baik)Pupil isokor, diameter 1mmReflek baikTidak mualTidak muntah1.Pantau tanda dan gejala peningkatan TIKKaji respon membuka mata, respon motorik, dan verbal, (GCS)Kaji perubahan tanda-tanda vitalKaji respon pupilCatat gejala dan tanda-tanda: muntah, sakit kepala, lethargi, gelisah, nafas keras, gerakan tak bertujuan, perubahan mental2.Tinggikan kepala 30-40Ojika tidak ada kontra indikasi3.Hindarkan situasi atau manuver sebagai berikut:Masase karotisFleksi dan rotasi leher berlebihanStimulasi anal dengan jari, menahan nafas, dan mengejanPerubahan posisi yang cepat4.Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi5.Konsul dengan dokter untuk pemberian pe-lunak faeces, jika perlu6.Pertahankan lingkungan yang tenang7.Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (misal: batuk, penghisapan, pengubahan posisi, meman-dikan)8.Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10 detik9.Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan sesudah penghisapan10.Konsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan11.Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur12.Jika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut:13.Sedasi, barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme serebral)14.Antikonvulsan (mencegah kejang)15.Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral)16.Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral)17.Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler, membatasi edema serebral)18.Pantau status hidrasi, evaluasi cairan masuk dan keluar)

DAFTAR PUSTAKABrunner dan Suddarth. 2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Volume II. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Carpenito, L.J. 1999.Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Doenges, M.E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hudak dan Gallo. 1996.Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Marion Johnson, dkk. 2000.Nursing Outcomes Classification (NOC) SecondEdition. Mosby.

Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000.Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Mosby.

NANDA. 2005.Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/02/asuhan-keperawatan-klien-dengan-cidera.htmlTop of Form

Bottom of Form

TINDAKAN /INTERVENSIRASIONALISASI1. Kaji ulang tanda-tanda vitalklien dan status relirologis klien.2. Monitor tekanan darah, catatadanya hipertensi sistolik secarateratur dan tekanan nadi yangmakin berat, obs, ht, pada klienyang mengalami trauma multiple.3. Monitor Heart Rate, catatadanya bradikardi, takikardi ataubentuk disritmia lainya.4. Monitor pernafasan meliputipola dan ritme, seperti periodeapnea setelah hiperventilasi(pernafasan cheyne stokes).5. Kaji perubahan padapenglihatan (penglihatan kabur,ganda, lap. Pandang menyempitdan kedalaman persepsi.6. Pertahankan kepala / leher padaposisi tengah/ pada posisi netral.Sokong dengan handuk kecil /bantal kecil. Hindari pemakaian1. Mengkaji adanyakecenderungan pada tingkatkesadaran dan potensialpeningkatan TIK dan bermanfaatdalam menentukan lokasi,perluasan dan perkembangankerusakan ssp.2. Peningkatan tekanan darahsistemik yang diikuti penurunantekanan darah distolik (nadi yangmembesar) merupakan tandaterjadinya peningkatan TIK, jugadiikuti ( yang berhubungandengan traumakesadaran.Hipovolumia/ Ht(yang berhubungan dengantrauma multiples) dapatmengakibatkan kerusakan /iskima serebral.3. Perubahan pada ritme (palingsering bradikardia) dan disritmiadapat timbul yang encerminkanadanya depresi / trauma padabatang otak pada pasien yangtidak mempunyai kelainan

13. Berikan obat sesuai indikasi :- Diuretik- Steroid- Analgetik sedang- Sedatifmenurunkan TIK.9. Petunjuk non verbal inimengindikasikan adanyapeningkatan TIK / adanya nyeriketika pasien tidakmengungkapkan kebutuhansecara verbal. Nyeri yang tidakhilang dapat menjadi pemacumunculnya TIK saat berikutnya.10. Meningkatkan aliran balikvena dari kepala, sehinggamengurangi kongesti dan edema/ resiko terjadinya peningkatanTIK.11. Perbatasan cairan mungkindiperlukan untuk menurunkanedema serebral; meminimalkanfruktuasi aliran vaskuler, tekanandarah (TD) dan TIK.12. Menurunkan hipoksemiayang mana dapat menaikkanvasodilatasi dan vol darahserebral yang meningkatkanTIK.13. Untuk menurunkan air dari sel

otak, menurunkan edema otakTIK.- Menurunkan inflasi, yangselanjutnya menurunkan edemajaringan.- Menghilangkan nyeri dan dapatberakibatpadaTIKtetapiharus digunakan dengan hasiluntuk mencegah gangguanpernafasan- Untuk mengendalikankegelisahan agitas.2.Dx. Resiko tinggi pola nafas tidakefektif berdasarkan dengan kerusakanneurovaskuler ( cedera pada pusat pernafasan otak).Kriteria hasil :-mempertahankan pola pernafasan normal / efektif (16.20 x/ mnt)-Tidakadasianosis-Tidak ada sesak nafas-GDAsalam batasnormalpasienTINDAKAN/INTERVENSIRasional1.Pantaufrekuensi,irama,kedalaman pernafasan catat ketidakaturan pernafasan.2.Catatkompetensirefleksigangguan / menelan dan kemampuanpasienuntukmelindungi jalannafassendiri.Pasangjalannafassesuaiindikasi.1.Perubahanmenandakanawitankomplikasipulmonal/menandakanlokasi/luasnyaketerlibatanotakpernafasanlambat,periodeopneadapatmenundakanperlunyaventilasi mekanis.2.Kemampuanmemobilisasi/membersihkan sekresi periting untukpemeliharaan jalan nafas kehilangan

INCLUDEPICTURE "http://htmlimg4.scribdassets.com/57gvjsx16odi2ec/images/17-ba1cb80ba6.jpg" \* MERGEFORMATINET

3. Anjurkan pasien untuk melakukannafas dalam yang efektif jika pasiensadar.4.Angkatkepalatempattidursesuaiaturanya,posisimiringsesuai indikasi.5. Auskultasi suara nafas, perhatikandaerahhipoventilasidanadanyasuatutambahanyangtidaknormal(cractus, rondimengi).6.Pantaupenggunaanobat-obatdepresan pernafasan seperti sedative.* Kolaborasi7. Lakukan RO thorax ulang8. Berikan O29. lakukan fisiotherapi dadajika adaindikasi.refleksmenelandanbatukmenandakanperlunyajalannafasbuatan/ intubasi.3. Mencegah / menurunkan aktifitas4.Untukmemudahkanekspansiparu/ ventilasi paru menurun adanyakemungkinansudahjatuhmenyumbat jalan nafas.5.Untukmengidentifikasiadanyamasalahparusepertiatelektasis,kongesti.Obstjlnnafasyangmembahayakan oksigerasi serebral /menandakan terjadinya infeksi pasu(komplikasi cedera kepala).6. Dapat meningkatkan gangguan /komplikasi pernafasan.7. Melihat kembali keadaan ventilasidantanda-tandakomplikasiyangberkembang/sepertiatelektasis,brorchopreumonia.8.MemaksimalkanO2padadaraharteridanmembantudalampencegahanhipoksiajikapusatpernafasantertekanmungkindiperlukan ventilasi mekanik.

9. Walau merupakan kontra indikasipadapasiendenganpeningkatanTIK fase akut, namun tindakan iniseringbergunapadafaseakutrehabilitasi untuk memobilisasi danmembersihkanjalannafasdanmenurunkanrenkoatelektasis/komplikasi paru lainya

2.7 Kasus

Ny. A, 34 tahun, islam, menikah, pendidikan terakhir S-1 Accountant, bekerja sebagai pegawai bank BCA cabang Kota Kediri, beralamat di Jl. Wulirang No.54 Kota Kediri. MRS datang ke UGD RS Gambiran Kediri, 25 Maret 2011 pukul 13.00 WIB dalam kondisi tidak sadarkan diri dan keadaan kepala mengalami perdarahan akibat kecelakaan sepeda motor. Dan berdasarkan diagnosa medis pasien mengalami trauma kepala ringan. Pengkajian dilakukan perawat tanggal 28 Maret 2011 pukul 15.00 WIB, dengan RM 012345, pasien kehilangan kesadaran dan terdapat luka di bagian punggung kanan atas berdekatan dengan clavicula namun hanya ringan bukan luka dalam. Dan berdasarkan keterangan adiknya, pasien sempat membuka matanya sekitar 5 menit dengan keadaan menahan nyeri bagian kepala. Lalu pasien tidak sadarkan diri, sehingga tidak dapat memberi keterangan lebih lanjut. Data lain yang di dapat saat pengkajian :

KU = Lemah

S = 320C

N = 80 x / menit

TD = 90/60 mmhg

RR = 24 x / menit

Mata = Anemis

Gerakan dada simetris, dan kondisi pernafasan normal. S1/S2 tunggal, irama jantung normal tidak ada bunyi tambahan CRT 4 dt, kulit pucat, akral dingin basah, turgor 3 dtk. Konjunktiva pucat, pupil isokor 3 mm, tdk ada pembesaran tiroid, sudah terpasang infus, terpasang oksigenisasi,dan terpasang kateter. Produksi urin 1500 cc/hari, warna kuning, bau khas. Mulut tampak plak putih, mukosa kotor. Pasien terbaring dengan posisi supine pernafasan normal.

PENGKAJIAN PROFESIONAL EMERGENCY

DATA UMUM

Nama px : Ny. A

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 34 tahun

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : S-1 Accountant

Pekerjaan : Pegawai Bank BCA cabang Kediri

Alamat : Jl. Wulirang No. 54 Kota Kediri

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Tanggal pengkajian : 28 maret 2011 ,pukul : 15.00

Tanggal MRS : 25 maret 2011 ,pukul : 13.00

No. RM : 012345

Ruang : UGD

Dx Medis : Trauma Kepala ringan

DATA KHUSUS

1. Subyektif

Keluhan utama : nyeri bagian kepala

Riwayat penyakit sekarang :

P : pasien mengalami kecelakaan di depan Hotel Merdeka Kota

Kediri pada hari minggu,

Q : rintihan nyeri

R : pada kepalanya terasa nyeri karena kepalanya mengalami

perdarahan dan akhirnya pasien tidak sadarkan diri.

S : 7

T : 25 maret 2011 pukul 12.35 WIB

Riwayat penyait yang pernah diderita : (-)

Riwayat penyakit keluarga : (-)

Riwayat alergi : (-)

1. Obyektif

KU = Lemah

Aiway

a. Tidak ada bunyi ronci ataupun wheezing

b. Mengalami perdarahan pada daerah otak

Breathing

a. Gerakan dada simetris

b. Pernafasan normal

Circulation

a. Akral kaki dan tangan dingin

b. CRT 4 dtk

c. Pada bagian kulit otak mengalami perdarahan

Disability

a.Tingkat Kesadaran : Tidak sadar namun berespon terhadap nyeri ( Pain)

b.Pupil : Isokor

c.Terdapat rangsangan terhadap cahaya

Exposure

Tidak ada tanda kelainan fisik

Full of vital sign

a. TD : 90/60 mmhg

b. RR : 24x/ menit

c. N : 80x/menit

d. S : 320C

e. Pasien terpasang infus

f. Pasien terpasang kateter

g. Pasien terpasang oksigen

h. Warna urine kuning, bau khas dan produksi urine 1500 cc/ hari

i. pemeriksaan laborat : (-)

Give comfort

Pasien mengalami ketidaknyamanan karena pasien telah terpasang oksigen, kateter dan infus serta raasa nyeri yang dirasakannya.

History

Berdasarkan mekanisme terjadinya kecelakaan yang dialami pasien, pasien mengalami perdarahan ketika itu, kondisi pasien sebelum kehilangan kesadaran sempat sadar selma kurang lebih 5 menit dan merasa nyeri di bagian kepalanya akibat perdarahan.

Head to toe assesment (-)

Pola pemeliharaan kesehatan (-)

Inspect Posterior Susface

Terdapat luka di bagian punggung kanan atas bedekatan dengan clavicula namun bukan luka dalam melainkan luka ringan.

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut

2. Perfusi cerebral tidak efektif

3. Gangguan pertukaran gas

ANALISA DATA

NODATAETIOLOGIMASALAH

1.S : pasien merintih nyeri pada bagian kepala setelah mengalami kecelakaan

O : pasien nampak grimace

Trauma

Kerusakan saraf otak

Suplai nutrisi ke otak

Perubahan metabolisme anaerob

Hipoxia

Edema jaringan otak

Nyeri akut

2.

S : nyeri pada kepala sangat hebat

O : pasien mengalami perdarahan pada daerah nyeri (otak)

Trauma

Kerusakan saraf otak

Suplai nutrisi

Perubahan metabolisme anaerob

Vasodilatasi cerebri

Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral

Perfusi cerebri tidak efektif

3.

S : (-)

O : pasien tampak kesakitan pada daerah otak

Trauma

Kerusakan saraf otak

Suplai nutrisi

Perubahan metabolisme anaerob

Vasodilatasi cerebri

Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral

Perfusi cerebri tidak efektif

Gangguan pertukaran gas

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny.A

No. RM : 0123456

Hari Rawat ke : 2

NODX KEPTUJUANINTERVENSIRASIONAL

1.Nyeri akut

1.untuk meminimalisir nyeri akut

2.untuk menghilangkan rasa sakitK : kaji skala nyeri pasien

E : berikan edukasi pada pasien tentang trauma yang diderita

T : berikan kenymanan pada lingkungan sekitarnya

O : observasi tindakan, apakah pasien nyaman dengan lingkungan sekitar

K : berikan terapi obat dengan tim medis lainnyaTindakan tersebut dilakukan karena mempermudah perawat dalam mengikuti perkembangan pasien

2.

Perfusi cerebral tidak efektif

Untuk mengurangi terjadinya perdarahanK : kaji jenis trauma

E : berikan edukasi pada pasien agar tidak terlalu banyak aktifitas dulu

T : lakukan tindakan pemberian cairan infus sesuai diagnosa medis

O : observasi tindakan pemberian infus

K ; berikan terapi obat kolaborasi dengan tenaga medis lain

Tindakantersebut dilakukan karena merupakan salah satu pilihan alternatif yang bisa dijadikan acuan dalam menangani pasien dengan trauma kepala

3.

Gangguan pertukaran gas

Untuk memperlancar jalannya udara yang masuk seimbang dengan udara yang keluar tubuhK : kaji pernafasan pasien

E ; berikan edukasi kepada pasien tentang bagaimana nafas efektif

T : lakukan tindakan TTV berhub,dengan pengukuran RR

O ; observasi ukuran batas normal TTV

K : kolaborasi pemberisn obat dengan tindakan medisTindakan tersebut dilakukan karena dapat membantu pasie dalam memperlancar pernafasan kembali

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. A

Dx Medis : Trauma Kepala Ringan

NOTGLJAMIMPLEMENTASIEVALUASI (SOAP)PARAF

127 maret 201106.451. mengkaji skala nyeri

2. memenuhi kebutuhan dasar manusianya

3. melakukan terapi dekstraksi relaksasiS :setelah dilakukan pengukuran skala nyeri di daerah kepala dan dipenuhi kebutuhan manusianya

O : pasien tampak nyeri kesakitan

A : masalah belum teratasi

P : ulangi intervensi 1&3 secara rutin

2.

27 maret 201109.501. memberikan ciran infus NaCl 400 cc

2. mengkaji skala nyeri pada otak berkaitan dengan perfusi cerebral yang tidak efektifS : (-)

O : pasien tampak nyaman dengan kondisi sekarang,skala nyeri berkurang dan pasien dapat bermobilisasi dengan bantuan minimal

A : masalah teratasi sebagaian

P : modfikasi intervensi

3.

27 maret 201116.061.melakukan pengukuran TTV

2. Memberikan injeksi kolaborasi obatS : pasien merasa agak baik dengan kondisi badannya namun kondisi kepala masih sangat terasa nyeri

O : pasien tampak tiduran belum sanggup bermobilisasi di luar bed

A ; masalah belum teratasi

P : modifikasi intervensi

http://ahmadnoorsaputra.wordpress.com/2012/09/26/makalah-cedera-kepala/PEMERIKSAAN KESADARAN / MENGUKURGCSTingkat KesadaranTingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadarankesadaran dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.

Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).

Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.

Penyebab Penurunan Kesadaran

Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi.

Mengukur Tingkat Kesadaran

Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran.

Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).

Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness), bingung / kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsiveness).

Pemeriksaan GCSGCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya.Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)

(1) : tidak ada responVerbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)

(1) : tidak ada responMotor (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) : tidak ada respon

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM

Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :

GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan)

GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang)

GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)

http://oknurse.wordpress.com/2010/07/13/pemeriksaan-kesadaran-mengukur-gcs/_1413718830.unknown

_1413718828.unknown