bab iii tinjauan kasus -...

47

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 Maret 2011 dengan hasil sebagai berikut

1. Identitas psien

Nama : Tn B

Umur : 51 th

Jenis : Laki - Laki

Suku bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kutoharjo Kaliwungu 4/2 Kendal

Tanggal Masuk : Selasa 8 Maret 2011

No. Register : 6525244

Diagnosa medis : CKD Stage V

2. Penanggung jawab

Nama : Tn P

Umur : 25 thn

Jenis kelamin : Laki - Laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan pasien : Anak

48

3. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama klien adalah sesak nafas. Pada tangal 8 Maret 2011

jam 01.00 WIB sampai pagi klien merasa sesak sekali, kemudian pada

jam 10.00 klien langsung periksa di RSUD Dr H Soewondo Kendal dan

langsung di rawat inap di ruang ICU RSUD.

Klien sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit seperti gagal

ginjal kronik dan penyakit penyertanya, mempunyai penyakit Hipertensi

sejak tahun 2005 dan tidak pernah kontrol. HD rutin 2x/ minggu sejak 6

januari 2011 sampai tanggal 17 febuari 2011 dan sudah 12 kali HD di RS.

Muhammadiyah Kendal.

4. Pengkajian pola fungsional gordon

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien menyatakan apabila klien sakit selalu diperiksakan ke

RS Banyuwangi. Klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya

dan dalam mempertahankan kesehatanya klien selalu mengatur cairan

yang diminumnya sehari-hari. Klien seharusnya HD rutin 2x

seminggu, namun pernah belum HD selama 10 hari karena masalah

biaya.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Saat di rumah pola makan klien teratur, yaitu klien makan daging 1

minggu sekali porsi sedikit, ikan laut 2x seminggu porsi sedikit dan

makanan di selang seling. Klien tidak makan buah-buahan. Klien

49

hanya minum air putih 4 gelas/hari (800cc). Setelah klien masuk RS

pola makan dan porsi makan klien telah diatur oleh ahli gizi RS, klien

juga makan dan minum yang telah disarankan. Klien menyatakan

tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan ¼ porsi yaitu hanya

nasinya saja dengan air putih 2 gelas/hari (400cc).

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit pola buang air besar (BAB) klien 1x/hari dengan

konsistensi kuning lembek. Pola BAK 3-4x/hari. Setelah dirawat BAB

klien 1x/hari dengan konsistensi kuning lembek dan BAK hanya ±

400cc dalam 24 jam. Klien terpasang kateter.

d. Pola aktivitas dan latihan

Selama di rawat klien mengeluh lemas, semua aktivitas dilakukan

diatas tempat tidur, Klien hanya 2-3X bersandar di tembok untuk

berbincang-bincang dengan keluarga.

e. Pola istirahat dan tidur

Klien lebih banyak tiduran karena klien menyatakan merasa badanya

lemes ± 15jam/hari.

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Penglihatan, pendengaran, penghidu, peraba, pengecap baik. Klien

tidak mengeluh adanya gatal, dan mengeluh sedikit pusing.

Kemampuan dalam mengingat baik.

g. Persepsi diri dan konsep diri

50

Klien pada saat ini yang dipikirkan adalah ingin cepat sembuh dan

cepat pulang supaya dapat berkumpul dirumah. Karena penyakit

ginjal yang dideritanya, maka klien harus dirawat di RS sampai klien

dinyatakan sembuh. Klien menyatakan merasa malu dengan

keadaanya yang sekarang dan klien hanya pasrah dengan keadaanya

sekarang. Klien merasa puas sebagai seorang laki-laki, klien merasa

sedih dengan kondisinya sekarang dan klien tidak dapat melaksanakan

peran sebagai kepala keluarga dan seorang ayah. Klien sudah tidak

bekerja.

h. Pola reproduksi dan seksual

Klien menikah umur 24 tahun dan mempunyai 3 orang anak.

i. Pola hubungan dengan orang lain

Pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak dibantu oleh

istrinya, dengan pasien satu kamar klien mengenalnya.

j. Pola mekanisme koping

Pengambilan keputusan yang terkait dengan masalah-masalah kecil

tentang penyakit yang diderita klien, klien dalam memutuskanya

selalu meminta bantuan kepada anggota keluarganya dan lebih banyak

di dominasi oleh istrinya.

k. Pola nilai kepercayaan

Klien menyatakan bahwa pengobatan yang dijalaninya tidak

bertentangan dengan kebudayaan yang dianut klien dan dibuktikan

51

dengan klien mau mengikuti program cuci darah/ hemodialisa, klien

beragama islam dan kegiatan ibadahnya terganggu karena sakit dan

tidak sholat. Perasaan klien sedih dan klien menerima keadaanya

sekarang.

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : klien tampak lemas

b. Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS : 15

c. Pengukuran antropometri : BB 2 bulan yang lalu : 55 kg,

BB sekarang : 53 kg,

TB : 165 cm.

d. Tanda-tanda vital : Tekanan darah 150/90 mmHg, suhu tubuh : 37 0C,

Pernapasan : 29 x/ menit dalam dan teratur, nadi : 85 x/ menit lemah

dan teratur.

e. Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka

1) Rambut : warna hitam, pendek, bersih, tidak ada ketombe.

2) Mata : konjungtiva anemis, tidak ada sekret, tidak menggunakan

alat bantu penglihatan.

3) Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran polip,

tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada pembengkakan, tidak ada

52

epistaksis, menggunakan alat bantu pernafasan yaitu selang kanul

3 liter.

4) Telinga : kemampuan mendengar masih baik, tidak ada gangguan

dalam indra pendengaran, tidak ada secret, tidak ada

pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar.

5) Mulut : selaput mukosa kering, gigi dan gusi bersih, tidak ada lesi,

tidak ada bau mulut, bibir kering.

f. Leher dan tenggorok

Posisi trakea simetris, tidak ada nyeri waktu menelan makanan, tidak

ada pembesaran vena jugularis.

g. Dada dan thoraks

Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada yang sama, tidak ada

kelainan atau luka.

h. Paru

Inspeksi dada tidak ada luka, pergerakan simetris, tidak ada retraksi

dinding dada, perkusi paru sonor di lobus atas dan melemah di lobus

bawah, palpasi paru fremitus negative dilobus bawah pada paru kanan

dan kiri, auskultasi vesikuler di lobus atas dan krekels di lobus bawah.

i. Jantung

Inspeksi iktus kordis tidak tampak, perkusi redup, palpasi ictus kordis

teraba di ICS-5 pada linea media clavikularis kiri, auskultasi bunyi

jantung I dan II normal.

53

j. Abdomen

Inspeksi perut datar, tidak ada luka, simetris, auskultasi bising usus

24x/ menit, perkusi timpani diseluruh lapang abdomen, palpasi tidak

ada pembesaran hepar, tidak ada masa.

k. Genital : Daerah genital bersih, tidak ada luka, klien tidak terpasang

urine kateter.

l. Ekstremitas : Kuku pendek dan bersih, terdapat pitting edema,

capillary refill lebih dari 3 detik, tangan kiri terpasang infus, tangan

kanan terdapat bekas luka atau insisi HD serta di paha kanan dan luka

terlihat memar, edema di kedua ekstremitas atas dan bawah.

m. Kulit : tidak hiperpigmentasi, kering, kebersihan kulit klien baik,

memar pada siku kanan karena HD dan pengambilan darah, turgor

kulit jelek, memar pada paha kanan bekas tusukan jarum abses.

6. Data penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 10 Maret 2011

1) Pemeriksaan darah rutin

Hemoglobin 6,4 g/dl (N= 13,0-18,0), Leukosit 6,86 10^3/ul (N=

4,8-10,8), Trombosit 2,27 /10^6/ul (N= 42-54), Hematokrit 20,4 %

(N= 42-52), Limfosit 16,3 % (N= 20-40), Monosit 0,53% (N= 0,9-

5,2), MCV 89,9 fl (N= 79,0-99,0), MCH 28,8 pg (N= 27,0-31,0),

MCHC 31,4 gr/dl (N= 33,0-37,0).

54

2) Pemeriksaan kimia klinik

Ureum 290 mg/dl (N= 10-50), Creatinin 30,8 mg/dl (N= Lk: 0,6-

1,2 Pr: 0,5-1,1), Albumin 3,2 gr/dl (N= 3,5-5,0), Kalium 6,5

mmol/L (N= 3,5 -5,1), Natrium136 mmol/L (N= 136-145), Klorida

100 mmol/L (N= 97-111), Kalsium 7,7 mmol/L (N= 8,2-10,2).

b. Foto thoraks tanggal 23 Maret 2011 di Puskesmas Kaliwungu

Kesan: CTR 250% kesan cardiomegali

Pulmo: corakan bronkhovesikuler meningkat kesan bronkhitis

c. Diet yang diperoleh : Bubur Tanpa Santan (BTS) rendah garam

d. Terapi

Parenteral : Infus RL 8 tpm

Injeksi : Furosemid 1x1 mg, Metoclopramid 1x1 mg

Obat oral : Callos 1x1 tablet, Divask 1x10mg, As.folat 1x1 tablet,

Nocid 1x1 tablet, Chlonidin 1x1 tablet dan Angioten 1x1

tablet

55

B. PENGELOMPOKAN DAN ANALISA DATA

Setelah dilakukan pengkajian, penulis mendapat beberapa data baik subyektif

maupun obyektif. Pengelompokan data tersebut adalah:

NoHari

tanggalPengelompokan data

Kamis,

9 Maret

2011 jam

16.00

Data Subtektif :

a. Klien mengatakan sesak, jika tidur dibuat telentang dada

sesak tetapi kalau posisi miring tidak sesak

b. Klien mengatakan seluruh tubuh terasa lemas

c. Klien mengatakan tidak nafsu makan, perut mual, makanan

tidak enak

d. Klien mengatakan pinggang terasa sakit jika dibuat duduk

terlalu lama

e. Klien mengatakan kencing sedikit sekali dan hanya 2x/hari

f. Klien mengatakan tidak kuat untuk berjalan dengan jarak

NoHari/tanggal

Pengelompokkan data

yang jauh, jika ke kamar mandi di bantu oleh istri, lemas

dan tak berdaya

g. Klien mengatakan merasa malu dengan keadaanya yang

sekarang

Data Obyektif :

a. Klien lebih banyak tiduran

b. Makan 1/4 porsi makan

c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah: 150/110mmHg, Suhu

tubuh: 370C, Pernafasan: 28x/menit dalam dan teratur,

Nadi : 92x/menit, lemah dan teratur

d. Edema diekstremitas kaki dan tangan, Capillary refill

lebih dari 3 detik, akral dingin

e. Bibir kering dan pecah-pecah

56

f. Konjungtiva anemis, wajah pucat

g. Klien terpasang O2 3 liter/menit

h. Taktil fremitus negatif di lobus bawah pada paru kanan

dan kiri, auskultasi vesikuler dilobus atas, krekels dilobus

bawah, dada sonor dilobus atas dan melemah dilobus

bawah

i. IWL 24jam= 15 x 55 x 24 =825

24

j. BC 24 jam= input-output

= (minum+infus+obat) - (urine+IWL)

= (400+768+15) – (200+825)

= 1183– 1025

= 158

k. CCT = (140-41x55)/72x30,8=2,45 cc/menit

l. Foto thorax tanggal 18 febuari 2011

Kesan: COR: cardiomegali dan pulmo bronkhitis

57

ANALISA DATA

No Data ( DS dan DO) Problem Etiologi1 Data Subyektif:

a. Klien menyatakan dada sesak

b. Klien menyatakan seluruh tubuh

terasa lemas

DO :

a. Klien terpasang O2 3 liter/menit

dengan selang kanul.

b. Tanda-tanda vital:, respiratory

rate 28 x/menit, pernapasan dalam

dan teratur

c. Taktil fremitus negatif dilobus

bawah pada paru kanan dan kiri,

auskultasi dada vesikuler dilobus

atas, krekels dilobus bawah, sonor

dilobus atas dan melemah dilobus

bawah.

Pola nafas

tidak efektif

Edema paru dan

bronkhitis karena

penurunan fungsi

paru

2 Data Subyektif :

Klien menyatakan sedikit pusing

Data Obyektif :

a. Tingkat kesadaran composmentis

b. Konjungtiva anemis

c. Hb : 6,5 gr/dl

d. Akral dingin, akral tidak pucat

e. Capillary refill lebih dari 3 detik

f. Wajah pucat

Resiko

gangguan

perfusi

jaringan

perifer,

cardiac,

cerebral

Penurunan oksigen

jaringan karena

menurunya Hb

dan edema

58

No Data (DS dan DO) Problem Etiologi

3 Data Subyektif :

Klien menyatakan buang air kecil

hanya sedikit dan hanya 2x sehari

Data Obyektif :

d. Tanda-tanda vital: tekanan darah

150/90 mmHg, respiratory rate 28

x/menit, pernapasan dalam dan

teratur, nadi 85 x/menit, lemah

dan teratur.

e. Edema kedua ekstremitas (tangan

dan kaki)

f. Capillary refill lebih dari 3 detik

g. IWL : 128

h. BC : 158

i. CCT : 2,45 cc/menit

Kelebihan

volume cairan

Penurunan fungsi

ginjal

4 Data Subyektif :

Klien mengatakan dadanya tidak

berdebar debar dan tidak terasa sakit

Data Obyektif :

a. Kalium 6,5 mmol/L

b. Ureum 290 mg/dl

c. TD : 150/90 mmHg

d. Cardiomegali

e. Nadi 92x/menit lemah dan teratur

f. Tidak ada bunyi jantung

tambahan

j. Foto thorax tanggal 24 maret

2011 : kesan COR cardiomegali

Resiko

penurunan

curah jantung

Ketidakseimbangan

elektrolit karena

hiperkalemi,

peningkatan kerja

miokardial dan

tahan vaskuler

sistemik.

59


5 Data Subyektif :

a. Klien menyatakan tidak nafsu

makan

b. Klien mengatakan makanan tidak

enak

c. Klien mengatakan perut mual

d. Klien mengatakan seluruh tubuh

terasa lemas

Data Obyektif :

a. Klien makan hanya ¼ porsi

b. Bibir kering dan pecah-pecah

c. BB turun dari BB awal 2 bulan

yang lalu 67kg menjadi 55kg, TB:

168cm

IMT : BB/ TB(m)2

: 55/ 1,682 = 55/2,8224

: 19,48 (underweight)

d. Albumin 3,2 gr/dl

Perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Intake nutrisi tidak

adekuat, sekunder

terhadap mual,

muntah dan

anoreksia

6 Data Subyektif :

a. Klien mengatakan jika ke kamar

mandi dibantu oleh istri

b. Klien mengatakan tidak kuat

berjalan dengan jarak yang jauh

c. Klien mengatakan badan terasa

lemas

Data Obyektif :

a. Klien terlihat pucat dan lemas

b. Klien lebih sering tiduran

c. Konjungtiva anemis

d. HGB: 6,6 g/dl

Intoleransi

aktivitas

Anemia, retensi

produk sampah,

proses dialisis dan

sesak nafas

60


7 Data Subyektif :

a. Klien mengatakan merasa malu

dengan keadaanya yang sekarang

b. Klien mengatakan hanya pasrah

dengan keadaanya sekarang

c. Klien mengatakan sudah tidak

bekerja lagi karena keadaanya

sekarang.

Data Obyektif :

a. Terlihat raut wajah klien sedih

b. Edema dikedua ekstremitas

(tangan dan kaki)

Gangguan

konsep diri

harga diri

rendah

Perubahan

penampilan dan

penurunan fungsi

tubuh

60

C. PATHWAY KASUS jarang minum air putih, hipertensi

Ginjal rusak

GFR

Ekresi ureumkreatininmenurun

Peningkatan ureum dipembuluh darah

Anoreksia,mual,muntah

Intake tidakadekuat

Nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh

Fungsi ekresi

Ekresi air

Peningkatan ReninMeningkat

Hiperaldosteron

Retensi NatriumRetensi cairan

Penumpukancairan di paru

Perubahan Polanafas

edema

sirkulasitak

adekuat

Perubahan penampilan

HDR

Kelebihanvolumecairan

Distensiabdomen

Rasa penuhdilambung

anoreksia

Vasokontriksi

Tekananvaskuler

Volume interstitial

Preolad naik

Peningkatan bebanjantung

Hipertrofiventrikel kiri

Payah jantung kiri

Resiko penurunanCOP

Fungsi ekresimenurun

Ekskresikalium

hiperkalemi

Gangguankontraktilitas

miokard

Gangguan iramadan konduksi

Tekanan HidrotastikKapiler Parumeningkat

Perpindahan cairandari kapiler ke

alveoli

Edema Paru

Sesaknafas

Difusi O2 kealveoliTerganggu

Fungis GinjalMenurun

EritropoiteinMenurun

Oksi HBmenurun

Suplai O2 Kejaringan menurun

GangguanPerfusijaringan

Intoleransiaktivitas

kelemahan

61

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan edema paru dan bronkhitis

karena penurunan fungsi paru

2. Resiko gangguan perfusi jaringan perifer, cardiac dan cerebral

berhubungan dengan penurunan oksigen jaringan karena menurunya Hb

dan edema

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal

4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan

elektrolit, peningkatan kerja miokardial dan tahan vaskuler sistemik.

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Intake nutrisi tidak adekuat, sekunder terhadap mual, muntah dan

anoreksia

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia, retensi produk sampah,

proses dialisis dan sesak nafas

7. Gangguan konsep diri harga diri rendah berhubungan dengan perubahan

penampilan dan penurunan fungsi tubuh

E. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. Diagnosa : pola nafas tak efektif berhubungan dengan edema paru

dan bronkhitis karena penurunan fungsi paru

a. Intervensi

62

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

klien menunjukan pola nafas efektif dengan KH : analisa gas darah

dalam batas normal, tidak ada tanda sianosis maupun dispnea, bunyi

nafas tidak mengalami penurunan, RR 16-24 x/menit.

Intervensi :

1) Kaji fungsi pernafasan klien (catat kecepatan, adanya gerak,

dispnea, sianosis, dan perubahan tanda vital.

2) Catat pengembangan dada dan posisi trakea

3) Kaji klien adanya keluhan nyeri bila batuk atau nafas dalam

4) Pertahankan posisi nyaman misalnya posisi semi fowler

5) Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (elektrolit)

6) Kolaborasikan pemeriksaan analisa gas darah dan foto thoraks

7) Berikan O2 sesuai advis 3 liter/menit

8) Berikan terapi Furosemid 1 ampul

b. Implementasi dan evaluasi

Tanggal 3, 4 dan 12 maret 2011 tindakan yang dilakukan

adalah memonitor RR tiap 1 jam sekali, mengauskultasi bunyi

jantung dan paru, memberikan terapi O2 3liter/menit dan memberikan

posisi semi fowler. Tindakan yang lainya adalah memberikan injeksi

Furosemid 1x1 ampul .

63

Evaluasi pada tanggal 12 maret 2011 diperoleh data subyektif

klien mengatakan sesak sudah sedikit berkurang, badan masih terasa

lemas. Sedangkan data obyektif diperoleh data RR 26x/menit.

Berdasarkan data-data tersebut disimpulkan bahwa masalah sudah

teratasi sebagian sehingga dirumuskan rencana tindak lanjut yaitu

pantau RR, kaji masalah sesak dan konsultasikan dengan dokter

tentang keadaan klien untuk pemberian tindakan medis.

2. Diagnosa : Resiko gangguan perfusi jaringan perifer, cardiac dan

cerebral berhubungan dengan penurunan oksigen jaringan karena

menurunya Hb dan edema

a. Intervensi



perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil : membran mukosa

warna merah muda, kesadaran kompos mentis, tidak ada keluhan

sakit kepala, tidak ada tanda sianosis ataupun hipoksia, capillary

refill kurang dari 3 detik, nilai laboratorium dalam batas normal (Hb

12-15 gr%), konjungtiva tidak anemis, tanda-tanda vital stabil: TD:

120/80 mmHg, nadi: 60-80x/menit

Intervensi :

1) Awasi tanda-tanda vital : Tekanan darah dan nadi

2) Kaji pengisian kapiler, warna kulit dan dasar kuku

64

3) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi

4) Catat keluhan rasa dingin

5) Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai dengan

indikasi

6) Berikan O2 sesuai advis 3 liter/menit

7) Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium yaitu Hb

8) Kolaborasikan terapi untuk menaikkan Hb (Asam folat) 1x1

tablet



adalah mengubah posisi semi fowler, mengukur tekanan darah dan

nadi tiap 1 jam. Tindakan yang lainya adalah memberikan terapi O2 3

liter/menit, dan memberikan obat Asam folat 1x1 tablet.

Evaluasi pada tanggal 12 maret 2011 diperoleh data subyektif

klien mengatakan sesak berkurang. Sedangkan data obyektif diperoleh

data klien merasa nyaman dengan posisi fowler, nilai Hb : 6,4 gr/dl.


teratasi sebagian sehingga dirumuskan rencana tindak lanjut yaitu

laporkan nilai Hb untuk pemeriksaan darah selanjutnya, mengukur

TD dan nadi tiap jam, kaji keluhan sesak sudah berkurang atau

bertambah, berikan O2 3 liter/menit, kolaborasikan dengan dokter

untuk pemeriksaan Hb.

65

3. Diagnosa : kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan

fungsi ginjal.

a. Intervensi


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan terjadi penurunan kelebihan cairan (edema) dengan

kriteria hasil keseimbangan cairan stabil, tidak ada edema, nilai

laboratorium dalam batas normal (natrium 136-145 mmol/L, albumin

3,5-5,0 gr/dl), berat jenis urine normal, tanda-tanda vital dalam batas

normal TD: 120/80 mmHg, berkurangnya kekeringan pada membran

mukosa mulut.

Intervensi :

1) Ukur balance cairan

2) Timbang berat badan setiap hari

3) Kaji adanya edema

4) Batasi cairan sesuai indikasi (IWL + output urine)

5) Jelaskan tentang manfaat dan tujuan HD

6) Jelaskan tentang manfaat pembatasan cairan

7) Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (albumin dan natrium)



adalah memonitor keluhan utama klien, mengukur TTV dengan hasil

66

TD : 150/90 mmHg, RR : 28x/menit, Nadi : 92x/menit, memberikan

injeksi furosemid 1x1 ampul, mengkaji edema. Sedangkan tindakan

lainya adalah menganjurkan klien untuk membatasi minumnya yaitu

dengan menghitung kebutuhan minum berupa IWL dan output urine,

menghitung balance cairan, menjelaskan pada klien manfaat dan

tujuan HD, menjelaskan pada klien tujuan pembatasan cairan.

Evaluasi tanggal 12 maret 2011 diperoleh data subyektif klien

mengatakan badan masih lemas, klien dapat menjelaskan tenteng

manfaat pembatasan cairan, tujuan dan manfaat HD. Data obyektif

diperoleh data TTV = TD : 220/110 mmHg, Nadi 84x/menit, RR : 26

x/menit, edema di kedua ekstremitas (tangan dan kaki). Berdasarkan

data-data tersebut disimpulkan bahwa masalah belum teratasi

sehingga dirumuskan rencana tindak lanjut pantau TTV, kaji dan

pantau edema, kolaborasi dengan dokter pemberian terapi untuk

menurunkan TD.

4. Diagnosa : Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan

ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan kerja miokardial dan tahan

vaskuler sistemik.

a. Intervensi



curah jantung dapat dipertahankan dengan kriteria hasil TTV dalam

67

batas normal, TD : 120/110 mmHg, nadi 60-80 x/menit kuat dan

teratur, akral hangat, capillary refill kurang dari 3 detik, nilai

laboratorium dalam batas normal (kalium 3,5-5,1 mmol/L, urea 15-39

mg/dl).

Intervensi :

1) Auskultasi bunyi jantung dan paru, evaluasi adanya edema perifer

atau kongesti vaskuler dan keluhan dispnea, awasi tekanan darah,

perhatikan postural misalnya duduk, berbaring dan berdiri.

2) Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi dan beratnya

3) Evaluasi bunyi jantung akan terjadi friction rub, tekanan darah,

nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti vaskuler, suhu tubuh dan

mental.

4) Kaji tingkat aktivitas dan respon terhadap aktivitas

5) Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium yaitu kalium

6) Batasi makanan tinggi kalium

7) Berikan obat anti hipertensi sesuai dengan indikasi yaitu

Angiotens, Clonidin dan Divask

c. Implementasi dan evaluasi


adalah mengauskultasi bunyi jantung dan paru, memonitor tekanan

darah, menjelaskan pada klien tujuan membatasi makanan tinggi

kalium. Tindakan lainya adalah memberikan obat Angiotens 1x1

68

tablet, Divask 1x10mg, Clonidin 1x1 tablet, operasionalkan dalam

pemeriksaan kalium selanjutnya.


mengatakan dadanya tidak terasa sakit dan tidak berdebar-debar. Data

obyektif diperoleh data hasil pemeriksaan laboratorium (kalium 6,5

mmol/L, ureum 290 mg/dl), nadi 84 x/menit, TD: 220/110 mmHg.

Berdasarkan data-data tersebut disimpulkan bahwa masalah

resiko penurunan fungsi jantung masih ada sehingga dirumuskan

rencana tindak lanjut pantau TD dan nadi, menganjurkan pemeriksaan

laboratorium selanjutnya. Rencana tindak lanjut yang lainya adalah

pantau keluhan klien, kolaborasi pemberian terapi untuk menurunkan

TD.

5. Diagnosa : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake nutrisi in adekuat, sekunder terhadap mual, muntah dan

anoreksia

a. Intervensi



status nutrisi adekuat. Adapun kriteria hasilnya adalah antropometri

dalam batas normal, penurunan berat badan yang cepat tidak terjadi,

albumin 3,2-5,0 gr/dl, pematuhan diit dan medikasi sesuai jadwal

untuk mengatasi anoreksia.

69

Intervensi :

1) Kaji status nutrisi seperti perubahan berat badan, pengukuran

antropometrik, nilai laboratorium (elektrolit, serum, BUN,

kreatinin, protein, transferin dan kadar besi)

2) Kaji pola diet dan nutrisi pasien seperti riwayat diet, makanan

kesukaan

3) Kaji faktor-faktor yang dapat merubah masukan nutrisi seperti

anoreksia, mual, muntah, diet yang tidak menyenangkan bagi

pasien, kurang memahami diet

4) Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas batas diet

5) Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis

tinggi : telur, produk susu, daging

6) Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium,

diantara waktu makan

7) Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubunganya dengan

penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin

8) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan

9) Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak adekuat seperti

pembentukan edema, penyembuhan yang lambat, penurunan kadar

albumin.

10) Berikan terapi sesuai advis yaitu obat anti mual Metoclopramid

dan Nocid

70

11) Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak adekuat seperti

pembentukan edema, penyembuhan yang lambat, penurunan kadar

albumin.


Implementasi yang dilakukan tanggal 3, 4 dan 12 maret 2011

yaitu memonitor keluhan utama klien, mengukur BB dan TB,

menganjurkan klien untuk makan makanan yang rendah protein dan

tinggi karbohidrat serta menganjurkan makan sedikit tapi sering.

Tindakan lainya adalah memberikan injeksi Metoclopramid 1x1 mg

dan Nocid 1x1 tablet, memperhatikan adanya mual dan muntah,

memberikan penkes tentang perawatan mulut.


mengatakan masih sedikit mual tapi sudah tidak muntah, badan masih

terasa lemas. Data obyektif diperoleh data klien terlihat sering

meludah, klien hanya makan ¼ porsi makanan, IMT= 19,48

(underweight). Berdasarkan data-data tersebut disimpulakan bahwa

masalah sudah teratasi sebagian sehingga dirumuskan rencana tindak

lanjut pantau BB sebelum dan sesudah HD, pantau nilai albumin,

pantau status dan nutrisi klien, kolaborasikan dengan ahli gizi dalam

pemberian diet klien.

71

6. Diagnosa : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia, retensi

produk sampah, proses dialisis dan sesak nafas

a. Intervensi



aktivitas dapat di toleransi dengan KH : berpartisipasi dalam

meningkatkan tingkat aktivitas dan latihan, melaporkan peningkatan

rasa sejahtera, melakukan istirahat dan aktivitas secara bergantian,

berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri yang dipilih.

Intervensi :

1) Kaji faktor yang menyebabkan keletihan seperti anemia, ketidak

seimbangan cairan dan elektrolit, retensi produk sampah dan

depresi

2) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat

ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi

3) Anjurkan aktivitas yang tidak terlalu berat

4) Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis

5) Anjurkan pemberian terapi Asam folat 1x1 tablet

6) Anjurkan untuk peningkatan nutrisi klien

7) Kolaborasikan pemberian obat Callos 1x1 tablet


72

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 3, 4 dan

12 maret 2011 adalah mengobservasi keluhan utama, mengkaji

tingkat aktivitas dan respon terhadap. Tindakan lainya adalah

menganjurkan klien untuk beraktivitas tidak terlalu berat, membantu

klien ke kamar mandi, memberikan obat Asam folat 1x1 tablet dan

Callos 1x1 tablet.


mengatakan badan masih terasa lemas dan tidak kuat untuk berjalan

jauh. Data obyektif diperoleh data jika kekamar mandi klien dibantu

oleh keluarga, terlihat klien lebih banyak tiduran. Berdasarkan data-

data tersebut disimpulkan bahwa masalah belum teratasi sehingga

dirumuskan rencana tindak lanjut pantau keadaan umum klien,

observasi tingkat aktivitas klien dan bantu klien dalam beraktivitas.

7. Diagnosa : Gangguan konsep diri harga diri rendah berhubungan dengan

perubahan penampilan dan penurunan fungsi tubuh.

a. Intervensi


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan dapat memperbaiki konsep diri dengan KH : klien tidak

merasa minder dan malu dengan keadaanya yang sekarang.

Intervensi :

73

1) Kaji respon dan reaksi pasien serta keluarga terhadap penyakit dan

penangananya

2) Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat

3) Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga



adalah mengkaji persepsi dan konsep diri klien, mengkaji pola

hubungan klien dengan keluarga dan antara pasien. Tindakan yang

lainya adalah mengkaji adakah perubahan peran yang terjadi karena

penyakit yang diderita.


mengatakan merasa malu dan hanya pasrah dengan keadaanya

sekarang, klien sudah tidak bekerja karena keadaanya sekarang, pola

hubungan dengan keluarga baik dan dengan pasien yang lain juga

baik. Data obyektif diperoleh data wajah klien terlihat sedih.


teratasi sebagian sehingga dirumuskan rencana tindak lanjut

mengobservasi pola persepsi dan konsep diri, memberikan dukungan

kepada klien agar tidak putus asa dalam menghadapi penyakit yang

diderita.

bab iii tinjauan kasus -...

Documents