BAB III

PENYAJIAN KASUS

1. Identitas

Nama : Sdr. Efrata

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Katolik

Suku : Dayak

Alamat : Jl. Dsn. Sabung Setangga

2. Anamnesis (1 Juli 2014)

Keluhan Utama :

Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak kecil pasien mengeluhkan telinga berdenging dan nyeri telinga sebelah kiri.

± 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri telinga dirasa semakin memberat. Telinga

berdenging, pendengaran berkurang, dan keluar cairan dari telinga kiri. Cairan bening

dan tidak berbau. Pasien juga mengeluhkan demam dan nyeri kepala. Kemudian pasien

membeli obat tetes telinga di apotik. Nyeri telinga dirasa berkurang setelah telinga

diurut dan pasien menggunakan obat tetes telinga.

Beberapa hari kemudian pasien masih mengeluhkan demam disertai muntah-

muntah. Muntah berisi makanan sebanyak 1x. Muntah hitam (-), mual (+), muntah

menyembur (-), nyeri perut (-), BAB dan BAK normal. Pasien dirawat di RS Sambas

selama 4 malam dengan diagnosis demam tifoid dan malaria. Kemudian pasien pulang

setelah keluhan membaik. Di rumah pasien kembali mengeluhkan demam. Demam

tidak dipengaruhi waktu. Demam disertai nyeri kepala hebat. Nyeri kepala seperti

ditekan, kepala sulit digerakkan di bagian depan belakang leher, terasa pusing jika

berjalan, merasa tidak seimbang jika berjalan. Kejang(-), mual(-), muntah (-). Menurut

keluarga, pasien juga sering meracau dan berteriak-teriak.

Kemudian pasien dibawa ke RS Vincentius dan dirawat selama 9 hari. Pasien

didiagnosis infeksi otak, dan dirujuk ke RSAA untuk konsul lebih lanjut dengan dokter

SpBS. Hingga saat ini keluhan nyeri kepala masih dirasakan. Demam (-), BAB (-) 3

hari, BAK (+) berwarna kuning pekat selama 2 minggu, nyeri BAK (-), nyeri pinggang

(-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit/keluhan serupa

3. Pemeriksaan Fisik ( Januari 2015)

Kesadaran : Kompos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 98 kali/menit, regular

Frekuensi Napas : 22 kali/menit

Suhu : 37⁰C

Status Generalis

Kepala : tidak tampak kelainan

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-), pupil isokor, RCL (+/+),

RCTL (+/+)

Telinga : tidak tampak kelainan

Hidung : rhinorhea (-), deviasi septum (-)

Mulut : lidah kotor (-), sariawan (-)

Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring tidak hiperemis

Leher :pembesaran KGB & Thyroid (-) ,

Dada : Status Lokalis

Jantung : I : IC terlihat

Pal : IC teraba 2 jari di SIC 5 midclavicula sinistra

Per : Batas jantung kanan: SIC 4 linea parasternal dekstra

Batas jantung kiri : Sic 5 linea midclavicula sinistra

Batas pinggang jantung : SIC 2 linea parasternal dekstra.

Aus : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : I : pergerakan dada statis dinamis simetris, penggunaan otot bantu

pernafasan (-), ketinggalan gerak (-)

Pal : fremitus taktil kanan = kiri

Per : sonor di seluruh lapang paru

Aus : SND: vesikuler (+/+) SNT: rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Abdomen : I : datar, distensi (-), supel (+)

Pal : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Per : timpani (+)

Aus : bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-

Status Lokalis :

Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula Edema (-), hiperemis (-),

massa (-).

Edema (-), hiperemis (-),

massa (-).

Preaurikula Edema (-), hiperemis (-),

massa (-), fistula (-), abses (-).

Edema (-), hiperemis (-),

massa (-), fistula (-), abses (-).

Retroaurikula Edema (-), hiperemis (-),

massa (-), fistula (-), abses (-).

Edema (-), hiperemis (-),

massa (-), fistula (-), abses (-).

Palpasi Nyeri pergerakan aurikula (-),

nyeri tekan tragus (-).

Nyeri pergerakan aurikula (-),

nyeri tekan tragus (-).

Nyeri tekan mastoid (-)

Status Neurologik

GCS 15, E4M6V5

Orientasi, jalan pikiran, daya ingat kejadian baru dan lama, dan kemampuan bicara baik

Cara berjalan tidak dapat dinilai

Tidak ada gerakan abnormal

Kepala : nyeri tekan (-)

Leher : sikap statis, gerakan memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan baik

Vertebra : tidak dapat dinilai

Kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal tidak ditemukan

Nervus kranialis

N.I : daya pembau baik

N.II : daya penglihatan baik, pengenalan warna baik, lapang pandang

penglihatan baik

N.III : ptosis (-), gerak kedua mata ke medial, atas, dan bawah baik,

pupil bulat isokor, diameter 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+,

strabismus divergen (-), diplopia (-)

N.IV : gerak kedua mata ke lateral bawah baik, strabismus konvergen

(-), diplopia (-)

N.V : sensibilitas baik, motorik baik

N.VI : gerak kedua mata ke lateral baik, strabismus konvergen (-),

diplopia (-)

N.VII : motorik baik, tidak tampak paresis, tiks fasial (-), salivasi dan

lakrimasi baik.

N. VIII : telinga kiri berdenging dan pendengarannya menurun. Telinga

kiri normal.

N.IX & X : arkus faring simetris, bersuara baik, tidak sengau, menelan baik,

refleks muntah (+)

N.XI : bisa memalingkan kepala dan mengangkat bahu

N.XII : artikulasi baik, kekuatan lidah baik, deviasi (-),

tremor (-)

Motorik: Kekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

Tonus : N N

N N

Trofi : atrofi - -

- -

Sensorik: Eksteroseptif: - Ekstremitas atas: baik

- Ekstremitas bawah: baik

Refleks fisiologis: bisep (+/+)

trisep (+/+)

radius (+/+)

patella (+/+)

achilles (+/+)

Refleks patologis: Hoffman-Trommer (-/-)

Babinsky (- / -)

Oppenheim (- / -)

Gordon (- / -)

Gonda (- / -)

Schaffer (- / -)

Chaddock (- / -)

Otonom: tidak ditemukan kelainan

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi

5. Diagnosis

- Mastoiditis kronik

- Multiple abses serebri

6. Usulan Pemeriksaan Lanjutan

7. Penatalaksanaan

Non-Medikamentosa

o Istirahat

o Diet nasi biasa TKTP

o Menjaga kebersihan telinga

Medikamentosa

o IVFD RL 20 tpm

o Metronidazole infus 500 mg/8 jam

o Ceftriaxone 2 gr / 12 jam IV

o Mikacyn infus 500 mg/12jam

o Ketorolac 30 mg/12 jam IV

o Ranitidin 50 mg/12 jam IV

o Parasetamol 3x500 mg (k/p)

Operatif

o Radikal Mastoidektomi

o Evakuasi abses

8. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : malam

Ad sanationam : dubia ad bonam