bab iii bedah fix

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS

Nama : Tn. Id

Usia : 50 Tahun

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

MRS : 4 September 2015

No. RM : 50.49.86

3.2 ANAMNESIS

Keluhan utama

Nyeri panggul setelah jatuh dari ketinggian.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh nyeri panggul dan kedua tungkai tidak dapat digerakkan.

Pasien dibawah oleh polisi ke IGD, menurut pasien dia jatuh dari jembatan

Musi II. Os mengaku saat terjatuh posisi jatuh terduduk. Mual (-), muntah (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada

Riwayat Alergi

Tidak ada

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6 (Compos mentis)

1. Primary survey

A. : Clear

37

B. : 20 x/menit

C. : TD : 120/80 mmHg

D. : GCS 15

E. : Status lokalis

2. Secondary survey

1) Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil

isokor, refleks cahaya +/+

2) Leher : >>KGB (-), >> thyroid (-), JVP 5-2 cmH2O

3) Dada :

Cor : Ictus cordis tidak terlihat, BJ I & II (+) N, murmur

(-), Gallop (-)

Pulmo : Simetris, retraksi (-), vesikuler +/+ N, Rh (-/-), Wh

(-/-)

4) Truncus : status lokalis

5) Abdomen : cekung, lemas, BU (+)N, NT (-)

6) Genitalia : Tidak ada kelainan

7) Ekstremitas atas : Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT <

2”. Kekuatan 5/5

8) Ekstremitas bawah : Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT <

2” kekuatan 0/0

3. Status Lokalis

Regio Truncus

Inspeksi : Contusio pada V. Lumbal II dan Lumbal III

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada V. Lumbal II dan Lumbal III,

suhu sama dengan sekitar.

38

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium (4 september 2015)

No Jenis periksa Hasil Normal

Hematologi

1 Hb 7,7 g/dl 14-16 g/dl

2 Ht 25% 40 – 48%)

3 Difcount 0/2/1/80/15/2 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

4 Leukosit 7.000 5.000-10.000/ mm3

5 Trombosit 175.000 150.000-400.000/mm3

6 Rhesus +

7 Golongan darah O

Kimia darah

8 BSS 85 mg/dl 180 mg/dl

9 Na 143 135 – 155

10 K 4,40 3,6 – 6,5

Pemeriksaan radiologi (tanggal 4 september 2015)

39

lkjhj

Gambar 1 : Foto Radiologi Thoracolumbal

3.5 DIAGNOSIS KERJA

Paraplegia inferior et causa fraktur kompresi L2 – L3 + Nefrolitiasis dextra

dan sinistra

3.6 PENATALAKSANAAN

Observasi KU, VS

40

IVFD RL gtt 20x/m

Pemasangan Kateter

Inj cefotaxime 1gr 2x1

Inj Keterolac 1gr 2x1

Transfusi darah PRC 3 kolf

Konsul dokter bedah saraf.

FOLLOW UP

4/9/2015 S : Os MRS dengan keluhan kedua

tungkai tidak bisa digerakkan

setelah jatuh dari ketinggian

O :

TD : 120/80 mmHg

N : 78 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,2 0C

Hb : 7,7 g/dl

Ekstremitas : 5 5

0 0

A : Paraplegia inferior ec trauma

tumpul panggul

P :

Observasi TV

Rontgen coxae/pelvix

IFVD RL gtt XX/menit

Inj Ketorolac 3 x 1 mg/IV

neurodex 1 x 1

Cek lab menunggu hasil

5/9/2015 S : Os mengeluh kedua tungkai

masih susah digerakkan

O :

Tanda vital

KU baik

TD : 120/80 mmHg

P :

Terapi diteruskan

Transfusi PRC 3 kolf

Rencana konsul saraf

41

N : 85 x/menit

RR : 23 x/menit

T : 36,10C

BSS : 85

Hb : 7,4 g/dl

Pemeriksaan fisik

Kepala : normocephali

Mata :konj. anemis

(-),sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2)

Thorax : ves (+) N, Rh(-),

Wh(-), G (-)

Abdomen : cekung, lemas,

BU (+)N, NT (-)

Ektremitas inferior :

o Kekuatan : 0/0

o Hangat : (+)/(+)


tumpul panggul + anemia sedang +

hipoglikemia

6/9/2015 S : Os mengeluh kaki tidak bisa

digerakkan

O :

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt

T 36,00C


tumpul panggul + anemia sedang +

hipoglikemia

P :

Dfh

Inj ketorolac 1 amp/iv

Inj cefotaxim 1 gr/iv

Beri PRC 150 cc

7/9/2015 S : Os tidak bisa menggerakkan P :

42

kedua kakinya setelah terjatuh dari

jembatan

O :

TD : 120/80 mmHg

N : 81 x/menit

RR : 22 x/menit

T : 36,2 0C

Hb : 9,0 g/dl

Paraplegia inferior

Sensai nyeri (+)

A : Suspect fraktur vetebralis

lumbal + anemia

Foto vetebrae lumbal

AP/Lateral

Mobilisasi log roll, setiap 2

jam

Tidur alas rata

Higienis pasien

Ketorolac 2 amp/RL

Diet nasi bubu tinggi

Karbohidrat tinggi Protein

Cefotaxim 1 gr

8/9/2015

08.00

S : os mengeluh kedua tungkai

tidak bisa digerakkan

O :

TD : 100/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 26 x/menit

T : 36,8 0C

Pemeriksaan fisik

Truncus : kemerahan

A : paraplegia inferior dengan

fraktur compresi VL I – II + batu

staghorn bilateral

P :

Terapi diteruskan

Foto rontgen fraktur

kompresi V.L 2-3 dengan

penyempitan + multiple

nefrolithiasis dextra dan

sinistra

Konsul Sp.BS

Inj ketorolac 1 amp

Inj cefotaxime 1 gr

43

9/9/2015 S : os tidak dapat menggerakan

kedua tungkai, nyeri (+), os

mengeluh sulit BAB

O :

TD : 110/80 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,7 0C

Hb : 9,2 g/dl

A : fraktur V.L II + batu staghorn

bilateral + anemia + hematuria

P:

Dulculax supp 1x2/rectal

Terapi diteruskan

Konsul Sp.S paraplegia ec

trauma medulla spinalis

10/9/2015 S : os tidak dapat menggerakkan

kedua tungkai, nyeri (+)

O :

TD : 120/80 mmHg

N : 75x/menit

RR : 24x/menit

T : 36,50C

Urin mulai jernih

A : paraplegia inferior ec fraktur

compresi V.L II

P :

Hasil lab menunggu hasil

Inj cefotaxime 1 gr

Inj ketorolac 2 amp

Rencana rujukan

11/9/2015 S : os mengeluh belum BAB, dan

tidak bisa menggerakkan kedua

tungkai

O :

TD : 110/70 mmHg

N : 79x/menit

RR : 21x/menit

T : 36,70C


P:

Rujuk ke RSMH

Mobilisasi (log roll) setiap 2

jam sekali

Dexamethason 3x2 amp

Ranitidin 3x1

Dulculax supp 2 x 1/rectal

44

compresi V.L II

12/9/2015 S : belum bisa menggerakkan

kedua tungkai

O :

TD : 110/70 mmHg

N : 78 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,5 0C


compresi V.L II

P :

Inj ketorolac 1 amp

Inj cefotaxime 1 gr

Hasil pemeriksaan foto coxae

tidak tampak garis fraktur

atau dislokasi pada tulang-

tulang region pelvis

13/9/15 S : os belum bisa menggerakkan

kedua tungkai

O :

TD : 120/80 mmHg

N : 64 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 36,0 0C


compresi V.L II

P :

Terapi diteruskan

45

14/9/2015 S : os belum bisa menggerakkan

kedua tungkai

O :

TD : 120/80 mmHg

N : 63 x/menit

RR : 22 x/menit

T : 36,6 0C


compresi V.L II + batu staghirn

bilateral

P :

IUFD up

Rujuk RSMH

46

bab iii bedah fix

Documents