bab iii askeb

BAB IIITINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN

PADA BY. NY I USIA 0 HARI

DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

DI RUANG PERINATAL RSUD WAHIDIN SUDIRO HUSODO

MOJOKERTOI. Pengkajian

Tanggal: 29-4-2015

Jam: 21.00 WIB

MRS

: 29-4-2015

Jam: 17.00 WIB

No. Reg: S 15-04-067265

Oleh

: Indra Kartika Putri Sari

A. DATA SUBYEKTIF

1. Biodata

a. Identitas Bayi

Nama Bayi : By. Ny I

Usia

: 0 Hari

Tanggal Lahir: 29 April 2015

Jenis Kelamin: Laki-laki

Anak Ke

: II

b. Biodata Orang Tua

Nama Ibu: Ny I

Nama Ayah: Tn J

Umur

: 28 Tahun

Umur

: 24 Tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku / Bangsa: Jawa / Indonesia

Suku / Bangsa: Jawa / Indonesia

Pendidikan: SMU

Pendidikan: SMU

Pekerjaan: IRT

Pekerjaan: Swasta

Alamat

: Jetis

Alamat

: Jetis

2. Keluhan Utama

Bayi lahir dengan BB 2200 Gram, refleks hisap dan menelan kuat

3. Riwayat Penyakit

Bayi Ny I lahir di RSU Wahidin Sudiro Husodo secara SC pada tanggal 29-4-2015 jam 13.05 WIB, jenis kelamin laki-laki k/u lemah , BBL : 2200 Gram, PB : 47 cm, LK :29 cm, LD : 30 cm, Lila : 7 cm, uk : 31-32 minggu, menangis spontan A-S : 8-9, refleks hisap dan menelan kuat.

4. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

Ibu mengatakan baik dari keluarga dan keluarga suaminya tidak mempunyai riwayat penyakit menahun (asma, jantung) riwayat penyakit menurun (DM dan Hipertensi ) Riwayat penyakit menular (TBC, Hipertensi dan AIDS)

5. Riwayat Antenatal

TIM I: Ibu mengatakan periksa ke bidan rutin 1 bulan sekali, tidak mengalami mual / muntah , ibu mendapatkan vitamin dan

mendapatkan penyuluhan tentang pola makanan dan tanda bahaya

kehamilan , HPHT : 22-9-2014 : TPTIM II: Ibu mengatakan periksa ke bidan rutin 1 bulan sekali, ibu mengatakan

mulai merasakan gerakan janin sejak usia kehamilan 5 bulan , ibu

mendapatkan tablet penambah darah, kalsium dan vitaminTIM III: Ibu mengatakan nafsu makan berkurang BB Ibu sebelum hamil :53 Kg, saat hamil :62 Kg , ibu periksa kebidan 4x hingga menjelang melahirkan mendapatkan kalk, vitamin dan penambahan darah , ibu juga mendapatkan penyuluhan tentang pemenuhan nutrisi dan tanda- tanda persalinan.6. Riwayat Natal

Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya secara SC di RSU Whidin Sudiro Husodo pada tanggal 29-4-2015 bayi lahir jam 13.05 WIB dengan UK 31-32 minggu dan di tolong oleh Dr Spog di ruang operasi RSU Wahidin Sudiro Husodo dengan jenis kelamin laki-laki, BBL : 2200 Gram , PB : 47 cm , LK 29 cm , Ld : 30 cm, Lila 7 cm, uk : 31-32 minggu, ketuban jernih, kulit berwarna kemerahan, menangis spontan , A-S : 8-97. Riwayat Post Natal

Bayi diletakan pada termoregulasi, refleks menghisap dan menelan kuat, tali pusat masih basah , tidak terbungkus rasa steril dan tidak terjadi perdarahan , bayi sesudah memakai pakaian dan gedong dan ditaruh di ruang perinatal RSU Wahidin Sudiro Husodo8. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Bayi minum ASI 8x20 cc/ Speen

b. Pola Eliminasi

BAB : 2 x ( konsistensi lembeh, berwarna hitam, bau khas)

BAK : 2 x dalam Peppers penuh (berwarna kuning)

c. Pola Aktivitas

Bayi menangis keras saat lapar, BAB dan BAK, bayi hanya tidur

d. Pola Hygiene

Bayi mandi sehari 2x (pagi & sore), setelah BAB dan BAK hanya memakai tissue basah dan petugas kesehatan segera menggantinya dengan popok kering atau Peppers

e. Pola Istirahat

Bayi terbangun saat BAB atau BAK dan saat haus

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan UmumKedaan Umum: Cukup

TTU: Suhu: 36,50C

PB: 47 cm

HR: 135 x/mnt

LK: 29 cm

RR: 43 x/mnt

LD: 30 cm BBL: 2200 Gram

LILA: 7 cm

JK: Laki-laki

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Kepala : bersih, warna rambut hitam, tidak ada benjolan abnormal,

tidak terdapat caput succedaneum , tidak hedrosefalusWajah

: tidak pucat, tidak oedemMata

: Simetris, konjung tiva tidak anemis, sklera tidak ikterus

Hidung: Simetris, tidak ada secreat, tidak ada polip, tidak terdapat

pernafasan cuping hidung

Mulut

: mukosa mulut kering , tidak ada kelainan labioskisis dan

Labiopalutoskisis

Telinga: simetris tidak ada serumen, daun telinga terbentuk sempurna

Leher

: tidak terlibat pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan bendungan vena jugularis

Dada

: simetris, tidak tampak retraksi intercoste, puting susu

sejajar antara kanan dan kiri

Abdomen: tidak tampak benjolan, tali pusat belum kering, dan tali pusat tidak terbungkus dengan kassa steril, tidak ada perdarahan tali pusat

Genetalia: bersih, skrotum sudah turun

Anus

: bersih, berlubang, tidak terdapat atresia ani ekstremitas

Palpasi

Kepala

: tidak ada molase, tidak ada benjolan seperti caput

seccedareum , cephal hematom

Mulut

: tidak ada pembelahan palatum

Telinga: daun telinga tipis dan mudah dilipat

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun bendungan vena

Jugularis

Dada

: tidak ada nyeri tekan

Abdomen: tidak terdapat pembesaran hepar , tidak ada benjolan abnormal

Genetalia: Skrofum sudah turun, lubang terdapat pada ujung testis

Anus

: berlubang

Auskaltasi

Dada

: tidak ada wheezing maupun ronchi , denyut jantung ada dengan frekuensi 135 x/mnt

Abdomen: bising usus 20 x/mnt

Perkusi

Abdomen: tidak meteorismus

3. Pemeriksaan Neurologi

Refleks morro

: (+) kuat

Refleks rooting

: (+) kuat

Refleks sucking

: (+) kuat

Refleks swallowing: (+) kuat

Refleks babinsky

: (+) kuat

Graps reflek

: (+) kuat

ANALISA DATA

By. Ny I Usia 0 hari dengan NP + BBLR

PENATALAKSANAAN

1. 21.00: Melakukan pendekatan terapeutik dengan klien. Ibu dan keluarga merespon

Baik

2. 22.00: melakukan observasi TTVJamSRRHRBAKBAB

20.0036,30C45 x/mnt130 x/mnt(+)(+)

22.0036,10C43 x/mnt135 x/mnt

24.0036,50C40 x/mnt140 x/mnt

02.0036,20C45 x/mnt143 x/mnt

04.0036,40C48 x/mnt140 x/mnt(+)(+)

3. 23.00: memberi ASI / PASI 8x20cc / speen / 3 jam

Memantau bayi apakah minumnya kuat, tidak muntah, dan setiap minum

habis

4. 23.30: kolaborasi dengan dr. SPAa) Minum ASI / PASI 8x20cc / speen / 3 jam

b) Termoregulasi dengan cara bayi memakao pakaian dan digendong, bayi tidur terlentang dan jika menangis miring kiri, miring kananc) INT (+)d) Cek darah (DL)Pemberian terapi

21.00: Injeksi 5x 2x110 mg secara IV

21.00: injeksi gentamiun I x II mg secaea IV

5. 00.30: memantau intake + output1) Intake : minum ASI / PASI 8x20cc / speen / 3 jam

2) Output : BAK 1 60cc ( warna kuning , jernih, bau khas)

BAB 2 x dalam 11 jam ( konsisten lembek, warna hitam, bau khas)

6. 05.00: memandikan bayi dan ganti pakaian + pempersCATATAN PERKEMBANGANTanggal: 30-4-2015

Jam

: 14.30 WIB

S

: -

O

: k/u

: cukup

Gerak tangis: kuat

TTU : JamSRRHRBAKBAB

14.0036,80C40 x/mnt120 x/mnt

16.0036,50C42 x/mnt140 x/mnt

18.0036,80C46 x/mnt141 x/mnt(+)(+)

20.0036,40C48 x/mnt145 x/mnt

BBS: 2220 gramBAB: 1 x dalam 6 jam (konsisten lembek , warna hitam, bau khas)BAK: 45 cc (warna kuning jernih, bau khas)Reflek morro

: (+) kuat

Reflek sucking: (+) kuat

Reflek swallowing: (+) kuat

Reflek rooting

: (+) kuat

Reflek babisky: (+) kuat

A : By. Ny I usia 1 hari dengan NP + BBLR

P : 14.00 : melakukan observasi TTUJamSRRHRBAKBAB

14.0036,80C40 x/mnt120 x/mnt

16.0036,50C42 x/mnt140 x/mnt

18.0036,80C46 x/mnt141 x/mnt(+)(+)

20.0036,40C48 x/mnt145 x/mnt

15.00 : memandikan bayi dan mengganti pakaian dan Peppers bayi , bayi merasa nyaman

15.10 : memberikan minum ASI / PASI 8 x 25 cc /speen / 3 jam, memberitahu ibu bahwa anaknya kuat minum, habis dan tidak muntah dan diberikan saat bayi menangis dan haus.

16.00 : Kolaborasi dengan dr.SPA

- minum ASI / PASI 8 x 25 cc / speen / 3 jam

- injeksi viccilin 5 x 2 x 110 mg

- injeksi gentamicin 1 x 11 mg

- termoregulasi CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal: 1-5-2015

Jam

: 14.20 WIB

S

: -

O

: k/u

: baik

Gerak tangis: kuat

TTU :JamSRRHRBAKBAB

14.0036,30C45 x/mnt140 x/mnt

16.0036,20C47 x/mnt148 x/mnt

18.0036,40C42 x/mnt142 x/mnt(+)(+)

20.0036,20C44 x/mnt144 x/mnt

BBS: 2235 gram

BAB: 1 x dalam 6 jam (konsisten lembek , warna hitam, bau khas)

BAK: 40 cc (warna kuning jernih, bau khas)

Reflek morro

: (+) kuat



Reflek rooting

: (+) kuat



P : 14.00 : melakukan observasi TTU

JamSRRHRBAKBAB

14.0036,30C45 x/mnt140 x/mnt

16.0036,20C47 x/mnt148 x/mnt

18.0036,40C42 x/mnt142 x/mnt(+)(+)

20.0036,20C44 x/mnt144 x/mnt

15.00 : memandikan bayi dan mengganti pakaian dan Peppers bayi , bayi merasa nyaman

15.15 : memberikan minum ASI / PASI 8 x 30 cc /speen / 3 jam, memberitahu ibu bahwa

anaknya kuat minum, habis dan tidak muntah dan diberikan saat bayi menangis dan

haus.

16.00 : Kolaborasi dengan dr.SPA

- minum ASI / PASI 8 x 30 cc / speen / 3 jam

- injeksi viccilin 5 x 2 x 110 mg

- injeksi gentamicin 1 x 11 mg

- termoregulasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal: 02-05-2015

Jam

: 14.00 WIB

S

: -

O

: k/u

: cukup

Gerak tangis: kuat

TTU : Jam

BBS:

BAB:

BAK:

Reflek morro

: (+) kuat



Reflek rooting

: (+) kuat



P : kolaborasi dengan dr. SPA

Pasien diperbolehkan pulang (KRS)

HE pada ibu :

1. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayinya, jika bayi ngompol atau BAB untuk segera diganti

2. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya di saat pagi hari kurang lebih 1 jam dan posisi bayi baju dan popok di lepas dan bayi di hadapkan ke barat

3. Menganjurkan ibu untuk suhu tubuh bayi

4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI selama 2 jam sekali selama 15 menit

5. Menganjurkan ibu untuk tidak tarak pada makanan

6. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya kontrol ke poli anak jika ada keluhan

bab iii askeb

Documents