PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI “H” DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH DI RUANG

PERINATOLOGI RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODOTANGGAL 09 NOVEMBER 2009

No. Register : 40 81 24

Tanggal Lahir : 08 November 2009, pukul 15.45 Wita

Tanggal Pengkajian : 09 November 2009, pukul 14.50 Wita

BIODATA BAYI DAN ORANG TUA1. BIODATA BAYI Nama : by “H”

Umur : 2 hari Jenis kelamin : Laki – laki Anak Ke - : 3 (ketiga)

2. BIODATA ORANG TUA Nama : Ny. “H”/ Tn. “S” Umur : 37 thn / 31 thn Suku : Bugis Agama : Islam Pendidikan : SD / SD Pekerjaan : IRT / Wiraswasta Alamat : Jl. Kampung Baru, pangkep

DATA SUBJEKTIF (S)

a. HPHT Tanggal 22 maret 2009, TP : 29 desember 2009

b. Ibu melahirkan tanggal 08 november 2009, jam 15:45 Wita ditolong oleh dokter dengan pimpinan persalinan normal di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo.

c. Umur kehamilan ibu 8 bulan

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum bayi lemah2. TTV :

HR : 142 x /mntP : 54 x / mntS : 36,6° C

3. BBL : 1660 gr, BBS : 1640 gr, PBL : 41 cm

4. Ballard Score : 24TUK : 32 – 34 MingguDiagnosa : BKB / SMK

5. Respon terhadap rangsangan sedikit gerakan

6. Sutura menyatu, rambut hitam dan tipis

7. Warna kulit kemerahan dan transparan

8. Tali pusat masih basah dan terbungkus khasa steril

9. Testis dalam skrotum10. Terdapat anus11. Refleks moro balik12. Refleks menghisap lemah dan

telan baik13. Terdapat infus dextrose 10%

ASSESMENT (A)

• Diagnosa : BBLR/BKB/SMK (PREMATUR)

• Masalah actual : - • Masalah potensial : hipotermi, infeksi,

dan gangguan pemenuhan nutrisi.

PLANNING ( P )Tanggal 09 November 2009, pukul 10.10 – 12.00 Witaa. Mempertahankan tekhnik aseptik dan septic dengan:

– Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi

– Membatasi pengunjung masuk keruang bayi– Memastikan ruang bayi selalu bersih

b. Jam 10.10 wita menimbang berat badan bayi, BBL : 1660gram, BBS : 1640gram

c. Jam 10.15 wita mengobservasi tanda – tanda vital bayi; HR : 142x/menitP : 54x/menitS ; 36.6°C

d. Jam 10.18 wita memantau kebutuhan cairan dan nutrisi dan melanjutkan pemberian obat – obatan;→Kebutuhan nutrisi hari ini 80cc/kg BB/hari Terpasang infuse dextrose 10%, 6,64cc/jam→pemberian obat-obatan : – Ampisilin 80mg/12jam/IV yaitu jam 03.00 dan

15.00 wita– Gentamicin 8 mg/24jam/IV yaitu jam 15.00

wita 

LANJUTAN…

Lanjutan…e. Jam 10.20 wita Memberikan HE tentang :

manfaat dan keuntungan PMKmengajarkan cara melakukan PMKInfont consen untuk melakukan PMK;Ibu mengerti tentang manfaat dan keuntungan PMK dan bersedia untuk melakukan PMK mulai jam 11.00 wita

f. Jam 11.10 wita Mengobservasi keadaan infus bayi; terpasang infuse dekstrose 10% botol kedua 6 tetes/menit dan tidak terdapat peradangan pada sekitar daerah pemasangan infus

g. Jam 11.20 wita menganjurkan ibu agar selalu berkomunikasi dengan bayinya dan mencoba untuk menyusui bayinya; ibu mulai mengajak bayinya berbicara sambil mencoba untuk menyusui bayinya

Lanjutan…h. Jam 11.30 wita Follow up tentang BAK dan BAB

bayi;BAK : frekuensi 6-7x sehari,warna kuning, bau khas amoniakBAB : frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak, warna kehitaman (meconium)

i. Mempertahankan personal hygiene bayi– Merawat talipusat, mengganti bungkus talipusat– Membersihkan bayi dan mengganti popok bayi

yang terkena BAK atau BABJ. Jam 12.00 wita memberitahu keluarga tentang

keadaan bayi berdasarkan hasil pemeriksaan dan menjelasakan mengenai masalah yang dihadapi bayi saat ini; ibu dan keluarga mengerti tentang keadaan bayinya.

DATA SUBJEKTIF (S)

ASI ibu banyak, namun bayi belum menyusu pada ibu

Hari ke IItanggal 10 November 2009

DATA OBJEKTIF (O)

a. Keadaan umum bayi baik TTV →H : 136x/menit P : 52x/menitS : 36,6°CBBL : 1660 gramBBS : 1590 gramPBL : 41 cm

b.Reaksi terhadap rangsangan baik

e.Warna kulit kemerahan, transparane.Talipusat masih basah dan terbungkus

khas sterilf. Reflex mengisap dan telan baikg. BAK→ Frekuensi 6-7x sehari, warna

kuning, bau khas amoniakBAB→ Frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak, warna kehitaman (meconium)

h.Terpasang infuse dextrose 10 %, 6 tetes / menit

Lanjutan…

BBLR/BKB/SMK, umur 3 hari dengan masalah aktual gangguan pemenuhan nutrisi

PLANNING (P)PLANNING (P)

Tanggal 10 November 2009, pukul 08.00 – 12.00 Witaa.Mempertahankan tekhnik aseptik dan septic dengan :

◦ Mencuci tangan sebelum dan memegang bayi◦ Membatasi pengunjung masuk keruang bayi◦ Memastikan ruang bayi selalu bersih

b. Jam 08.05wita menimbang berat badan bayi, BBL : 1660gram, BBS : 1590gramc. Jam 08.10 wita mengobservasi tanda – tanda vital bayi. ; HR : 136x/menitP : 52x/menitS ; 36,6°C

Lanjutan…d. Jam 08.30wita kolaborasi dengan dokter

mengenai pemberian nutrisi dan pemberian obat – obatan;

- Pemberian nutrisi parenteral: kebutuhan cairan dan nutrisi hari ini 100cc/kg BB/hari + 20% inkubatorAminofusin : 33,2ccNaCL : 6,6ccKCL : 1,6ccCa Glukona : 0,7ccDextrose 10% : 157ccJumlah :199,1cc, diberikan 8,3cc/jam

- Pemberian obat-obatan : Ampisilin 80mg/12jam/IV yaitu jam 03.00 dan 15.00

witaGentamicin 8 mg/24jam/IV yaitu jam 15.00 wita

Lanjutan…

e. Jam 09.00wita menghangatkan tubuh bayi dengan perawatan metode kanguru :Ibu bersedia untuk melakukan PMK

f. Jam 09.30 wita membantu bayi menyusu pada ibunya; bayi mengisap putting susu ibu

g. Jam 10.00 wita Follow up tentang BAK dan BAB bayi;– BAK : frekuensi 6-7x sehari,warna kuning, bau khas

amoniak– BAB : frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak, warna

kehitaman (meconium

e. Jam 09.00wita menghangatkan tubuh bayi dengan perawatan metode kanguru :Ibu bersedia untuk melakukan PMK

f. Jam 09.30 wita membantu bayi menyusu pada ibunya; bayi mengisap putting susu ibu

g. Jam 10.00 wita Follow up tentang BAK dan BAB bayi;– BAK : frekuensi 6-7x sehari,warna kuning, bau khas

amoniak– BAB : frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak, warna

kehitaman (meconium

Lanjutan…Lanjutan…

h.Mempertahankan personal hygiene bayi– Merawat talipusat, mengganti bungkus talipusat – Membersihkan bayi dan mengganti popok bayi

yang terkena BAK atau BAB

i. Jam 12.00 wita memberitahu keluarga tentang keadaan bayi berdasarkan hasil pemeriksaan dan menjelasakan mengenai masalah yang dihadapi bayi saat ini; ibu dan keluarga mengerti tentang keadaan bayinya.

Hari ke IIITanggal 11 november 2009

Hari ke IIITanggal 11 november 2009

Bayi ibu diberi ASI perahBayi ibu diberi ASI perah

DATA SUBJEKTIF ( S )DATA SUBJEKTIF ( S )

DATA OBJEKTIF ( O )a. Keadaan umum bayi baik

TTV:HR : 134x/ menitP : 52x/menitS : 36,7 °CBBS : 1600 gram

b. Reaksi terhadap rangsangan baikc. Sutura menyatu,rambut hitam dan tipisd. Warna kulit kemerahan,transparane. Tali pusat kering dan terbungkus khas steril

Lanjutan…….

f. Reflex mengisap dan menelan baikg. BAK → frekuensi : 7-8 kali sehari, warna

kuning. Bau khas amoniakBAB →frekuensi 1-2 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning

h. Terpasang infuse yang berisi campuran antara lain: aminofusin , NaCL, KCL, Ca Glukonas dan Dextrose 10 % 8.3 cc/jam

ASSESMENT ( A )

BBLR/ BKB / SMK, umur 4 hari

PLANNING ( P )tanggal 11 November 2009, pukul 08.00-12.00 wita

a. Mempertahankan tekhnik aseptik dan septic dengan:Mencuci tangan sebelum dan memegang bayiMembatasi pengunjung masuk keruang bayiMemastikan ruang bayi selalu bersih

b. Jam 08.05wita menimbang berat badan bayi, BBL : 1660gram, BBS : 1600gram

c. Jam 08.10 wita mengobservasi tanda – tanda vital bayi. ; – HR : 134x/menit– P : 52x/menit– S : 36,7°C

…..Lanjutand. Jam 08.30wita kolaborasi dengan dokter mengenai

pemberian nutrisi dan pemberian obat – obatan;

→pemberian nutrisi parenteral: kebutuhan cairan dan nutrisi hari ini 120cc/kg BB/hari + 20% inkubator– Aminofusin : 44,8cc– NaCL : 6,6cc– KCL : 1,6cc– Ca Glukonas : 0,7cc– Dextrose 10% : 182cc– Jumlah : 235,7cc, diberikan 9,8cc/jam

→pemberian obat-obatan : – Ampisilin 80mg/12jam/IV yaitu jam 03.00 dan 15.00

wita– Gentamicin 8 mg/24jam/IV yaitu jam 15.00 wita

Lanjutan…..e. Jam 09.00wita menghangatkan tubuh bayi dengan

perawatan metode kanguru :Ibu melakukan PMK , pukul 09.10 wita

f. Jam 11.00 wita mengajarkan ibu posisi yang baik saat menyusui; ibu mengerti dan mencoba menyusui bayinya.

g. Jam 11.10 wita Follow up tentang BAK dan BAB bayi;– BAK : frekuensi 7-8x sehari,warna kuning, bau

khas amoniak– BAB : frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak,

warna kuning

Lanjutan…..h. Mempertahankan personal hygiene bayi

– Merawat talipusat, mengganti bungkus talipusat – Membersihkan bayi dan mengganti popok bayi

yang terkena BAK atau BAB

i. Jam 12.00 wita memberitahu keluarga tentang keadaan bayi berdasarkan hasil pemeriksaan dan menjelasakan mengenai masalah yang dihadapi bayi saat ini; ibu dan keluarga mengerti tentang keadaan bayinya.

TERIMAKASIH