Asuhan keperawatan pada karya tulis ini disusun berdasarkan data fokus
pada ibu postpartum spontan dengan ketidaknyamanan karena involusio uteri,
maka mulai dari pengkajian sampai evaluasi data dan intervensinya fokus pada
masalah tersebut. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatannya tetap melakukan
asuhan berdasarkan biopsikososiospiritual pasien.
pasien, dengan mengkaji data subyektif dan data obyektif sebagai berikut :
Tabel 2.1
Data Mayor Data Minor
Data Objektif
diperoleh berdasarakan SDKI menurut PPNI (2017) adalah
ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan involusi uterus,
proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula ditandai dengan
mengeluh tidak nyaman, tampak meringis, terdapat kontraksi uterus, luka
episiotomi, tekanan darah meningkat, frekuensi nadi meningkat,
berkeringat berlebihan.
2.1.3 Perencanaan
keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan
dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk
memenuhi kebutuhan klien. Proses perencanaan keperawatan meliputi
penetapan tujuan keperawatan, penetapan kriteria hasil , pemilihan intervensi
yang tepat, dan rasionalisasi dari intervensi dan mendokumentasikan rencana
keperawatan (Setiadi,2012).
diklasifikasikan ke dalam lebih dari satu kategori, maka diklasifikasikan
berdasarkan kecenderungan yang paling dominan pada salah satu kategori
(PPNI,2018 dalam Suryandari,2019).
berdasarkan SMART, yaitu S : Spesific (rumusan tujuan harus jelas), M :
Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun dibau).
A : Achievable (dapat dicapai, ditetapkan bersama klien), R : Realistic (dapat
tercapai dan nyata). T : Timing (harus ada target waktu) (Aziz AH, 2017).
Karakteristik rencana asuhan keperawatan adalah berdasarkan prinsip-prinsip
ilmiah (rasional), berdasarkan kondisi klien, digunakan untuk menciptakan
situasi yang aman dan terapeutik, menciptakan situasi pengajaran,
menggunakan sarana prasarana yang sesuai (Putri,Fayu 2019).
- -
Luaran yang ingin dicapai (tujuan dan kriteria) dan intervensi untuk
masalah keperawatan ketidaknyamanan pasca partum menurut PPNI (2017)
adalah :
Tabel 2.3 Rencana Asuhan Keperawatan Pada Ibu Post Partum Normal
dengan Ketidaknyamanan Pasca Partum
Indonesia,2017)
1. Dukungan keluarga
2. Kontrol gejala
3. Pola tidur
4. Status kenyamanan
5. Tingkat keletihan
6. Tingkat nyeri
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi,2012).
Terdapat beberapa tindakan yang bisa dilakukan untuk mengurangi
ketidaknyamanan akibat involusi uterus yang dialami oleh ibu post partum.
Implementasi lebih ditunjukan pada upaya perawatan pasca persalinan
(PPNI,2018 dalam Suryandari,2019). Implementasi yang dilakukan
berdasarkan rencana keperawatan yang telah disusun untuk mengatasi
ketidaknyamanan post partum akibat involusi uterus.
2.1.5 Evaluasi
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga
dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dilakukan mengacu kepada luaran
atau tujuan dan kriteria yang diharapkan setelah pasien diberi tindakan.
Format evaluasi menggunakan S : Data subjektif yaitu data yang diutarakan
klien dan pandangannya terhadap data tersebut, O : Data objektif yaitu data
yang di dapat dari hasil observasi perawat, termasuk tanda-tanda klinik dan
fakta yang berhubungan dengan penyakit pasien (meliputi data fisiologis, dan
informasi dan pemeriksaan tenaga kesehatan), A : Analisa adalah analisa
ataupun kesimpulan dari data subjektif dan objektif, P : Planning adalah
pengembangan rencana segera atau yang akan datang untuk mencapai status
kesehatan klien yang optimal. (Hutaen,2010 dalam Putri,2019).
Evaluasi dilihat berdasarkan luaran yang telah ditetapkan dengan
uraian, status kenyamanan pasca partum, kontrol gejala, dukungan keluarga,
pola tidur, status kenyamanan, status pasca partum, tingkat keletihan, tingkat
nyeri
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan
berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum
hamil. Masa nifas atau puerperium dimulai sejak 2 jam setelah lahirnya
plasenta sampai dengan 6 minggu (Dewi & Sunarsih, 2011).
2.2.2 Pengertian Mobilisasi Dini
membimbing penderita keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya
selekas mungkin berjalan (jannah,2011 dalam Sariasmara,2016)
Mobilisasi dini adalah beberapa jam setelah setelah melahirkan segera
bangun dari tempat tidur dan bergerak agar lebih kuat dan lebih baik.
Gangguan berkemih dan buang air besar juga dapat teratasi
(Anggraini,2010 dalam Sariasmara,2016). Pada persalinan normal ,
baiknya mobilisasi dini dikerjakan setelah 2 jam, ibu boleh miring kiri dan
miring kanan untuk mencegah adanya trombosis vena. Sekarang tidak
perlu lagi menahan ibu post partum terlentang di tempat tidurnya selama
7-14 hari setelah melahirkan. Mobilisasi sangat penting dalam mencegah
trombosis vena. Setelah persalinan normal jika gerakannya tidak terhalang
oleh pemasangan infus dan tanda-tanda vitalnya juga memuaskan,
biasanya ibu diperbolehkan untuk mandi dan pergi ke kamar mandi dengan
di bantu selama satu atau dua jam setelah melahirkan secara normal
(Saleha,2009 dalam Sariasmara,2016).
mobilisasi dini antara lain :
b. Faal tubuh dan kandung kemih menjadi lebih baik
c. Memungkinkan bidan untuk memberikan bimbingan kepada ibu
mengenai cara merawat bayinya
- -
diantara lain :
b. Faal usus dan kandung kemih lebih baik
c. Kesempatan yang baik untuk mengajarkan ibu merawat atau
memelihara anaknya.
e. Tidak mempengaruhi penyembuhan luka episiotomi atau luka diperut
f. Tidak memperbesar kemungkinan prolabs atau retrofleksi.
2.2.4 Rentang Gerak dan Tahapan Mobilisasi Dini
Mobilisasi menurut Lia (2009) dalam Sariasmara (2016) terdapat tiga
rentang gerak, yaitu :
a. Rentang gerak pasif, berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan
persendian dalam menggerakan otot orang lain secara pasif. Misalnya
perawat mengangkat dan menggerakan kaki pasien.
b. Rentang gerak aktif, hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot
serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif
misalnya berbaring pasien menggerakan kakinya.
c. Rentang gerak fungsional, berguna untuk memperkuat otot-otot dan
sendi dengan melakukan aktivitas yang diperlukan.
Umumnya wanita sangat lelah setelah melahirkan, lebih-lebih bila
persalinan berlangsung lama, karena ibu harus cukup istirahat, dimana
ibu harus tidur terlentang selama dua jam post partum untuk mencegah
perdarahan post partum. Mobilisasi ini dimulai dengan gerakan yang
tidak berat menurut (Hidayah,2009 dalam Ningsih,2019) yaitu:
1) Miring kiri dan kanan
Dengan memiringkan badan ke kiri dan ke kanan adalah mobilisasi
yang ringan dan gerakan yang baik dilakukan untuk pertama kali
melakukan mobilisasi. Selain dapat mempercepat proses
penyembuhan, gerakan ini juga dapat membantu mempercepat
kembalinya fungsi usus dan kandung kemih dengan normal.
- -
dilanjutkan dengan gerakan kedua, yaitu dengan menggerakan
kedua kaki. Menggerakan kedua kaki ini bertujuan agar tidak
timbulnya varises. Karena jika kaki terlalu lama berada di atas
tempat tidur dan tidak digerakan dapat menyebabkan terjadinya
pembekuan darah sehingga akan timbul varises.
3) Duduk
Apabila timbul rasa tidak nyaman jangan dipaksakan. Lakukan
pelan-pelan hingga akhirnya merasa nyaman.
4) Berdiri atau turun dari tempat tidur
Apabila posisi duduk dapat menimbulkan rasa pusing, lanjutkan
dengan mencoba turun dari tempat tidur serta berdiri. Jika terasa
sakit ataupun ada keluhan, sebaiknya dihentikan terlebih dahulu
dan coba kembali apabila kondisi sudah merasa lebih nyaman.
5) Ke kamar mandi
Hal ini perlu untuk dicoba setelah dipastikan bahwa keadaan ibu
sudah benar-benar dalam kondisi baik dan tidak ada keluhan. Hal
ini dapat membantu untuk melatih mental ibu karena ada rasa takut
pasca persalinan.
Tahapan mobilisasi dini dilakukan setelah kala IV. Setelah
kala IV ibu bisa turun dari tempat tidurnya dan beraktivitas seperti
biasa, hal ini dikarenakan pada masa persalinan kala IV ibu
memerlukan istirahat yang cukup untuk memulihkan tenaga pada
proses penyembuhan (Mitayani,2012 dalam Ningsih,2019). Dalam
persalinan normal setelah 1 atau 2 jam persalinan ibu harus
melakukan rentang gerak dalam tahapan mobilisasi dini, jika ibu
belum melakukannya dalam rentang waktu tersebut maka ibu
belum melakukan mobilisasi secara dini (late ambulation). Ibu
dianjurkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam sebelum
- -
setelah tanda-tanda vital sudah dalam keadaan stabil, fundus keras,
tidak ada pendarahan (Hidayah,2009 dalam Ningsih,2019).
Mobilisasi dini dilakukan secara bertahap, yakni miring
kanan atau miring kiri setelah 2 jam post partum, duduk sendiri
setelah 6-8 jam post partum, dan berjalan setelah 12 jam post
partum (Dewi,2011 dalam Sariasmara,2016).
Menurut (Lia,2009 dalam Hidayah,2017), kerugian tidak melakukan
mobilisasi dini antara lain:
a. Peningkatan suhu tubuh karena adanya involusi yang tidak baik
sehingga sisa darah yang tidak dapat dikeluarkan dan menyebabkan
infeksi, salah satunya ditandai dengan peningkatan suhu tubuh.
b. Pendarahan yang abnormal, dengan mobilasasi dini kontraksi uterus
akan baik, sehingga fundus uteri keras, maka resiko pendarahan yang
abnormal dapat dihindarkan. Karena kontraksi membentuk
penyempitan pembuluh darah yang terbuka.
c. Involusi uteri yang tidak baik, apabila tidak melakukan mobilisasi dini
akan menghambat pengeluaran darah dan sisa plasenta sehingga
menyebabkan terganggunya kontaksi uterus.
Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi ibu melakukan mobilisasi
dini antara lain (Hidayah,2009 dalam Ningsih,2019) :
a. Faktor Fisiologis
tingkat imobilisasi yang dialami.
adalah kecemasan.
Paritas adalah jumlah kelahiran hidup yang dimiliki seorang wanita,
dan umur merupakan lamanya hidup seseorang yang dihitung dalam
tahun, dihitung mulai sejak lahir.
d. Faktor psikososial
sosiokultural. Orang yang cenderung depresi atau suasana hati yang
tidak menentu beresiko tinggi mengalami efek psikososial selama tirah
baring atau imobilisasi.
Involusi digunakan untuk menunjukan kemunduran yang terjadi pada
setiap organ dan saluran reproduktif, kadang lebih banyak mengarah
secara spesifik pada kemundurun uterus yang mengarah ke ukurannya
(Sukarni & Margareth,2015). Dalam masa nifas alat-alat genetalia
interna maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti
keadaan sebelum hamil. Perubahan alat-alat genetalia ini dalam
keseluruhannya disebut involus. Perubahan yang terjadi di dalam
tubuh seorang wanita sangatlah menakjubkan. Uterus atau rahim yang
berbobot 60 gram sebelum kehamilan secara perlahan-lahn bertambah
besarnya hingga 1kg selama masa kehamilan dan setelah persalinan
akan kembali ke keadaan sebelum hamil.
1) Involusi uterus
dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan bobot
hanya 60 gram. Involusi uteri dapat juga dikatakan sebagai proses
sebagai proses kembalinya uterus pada keadaan semula atau
keadaan sebelum hami. Involusi uterus melibatkan reorganisasi
dan penanggalan decidua / endometrium dan pengelupasan lapisan
pada tempat implantasi plasenta sebagai tanda penurunan ukuran
- -
dan berat serta perubahan tempat uterus, warna dan jumlah lochia.
Proses involusi uterus sebagai berikut :
a) Iskemia Miometrium
uterus setelah pengeluaran plasenta membuat uterus relatif
anemi dan menyebabkan serat oto atrofi.
b) Autolysis
jaringan otot yang telah sempat mengendur hingga 10 kali
panjangnya dari semula dan lima kali lebar dari semula selama
kehamilan atau dapat juga dikatakan sebagai pengrusakan
secara langsung jaringan hipertropi yang berlebihan hal ini
disebabkan karena penurunan hormon esterogen dan
progesteron.
mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke uterus proses ini
membantu untuk mengurangi situs atai tempat implantasi
plasenta serta mengurangi pendarahan.
2) Involusi tempat plasenta
permukaan kasar, tidak rata dan kira-kira sebesar telapak tangan.
Dengan cepat luka ini mengecil, pada akhir minggu ke-2 hanya
sebesar 3-4 cm dan pada akhir nifas 1-2 cm. Regenerasi
endometrium terjadi ditempat implantasi plasenta selama sekitar 6
minggu.
- -
uterus menjadi retroflexi. Tidak jarang pula wanita mengeluh
“kandungan turun” setelah melahirkan oleh karena ligamen, fasia,
jaringan penunjang alat genetalia menjadi kendor.
4) Perubahan pada serviks
perubahan yang terdapat pada serviks postpartum adalah bentuk
serviks yang akan menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan
oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan
serviks tidak berkontraksi, sehingga seolah-olah pada perbatasan
antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam cincin. Warna
serviks sendiri merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh
darah.
Dengan adanya involus uterus, maka lapisan luas dari decidua yang
mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik. Decidua yang
mati akan keluar bersama dengan sisa cairan. Campuran antara
darah dan decidua tesebut dinamakan lochia, yang biasanya
berwarna merah muda atau putih pucat.
Lochia adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan
mempunyai reaksi biasa / alkalis yang dapat membuat organisme
berkembang lebih cepat daripada kondisi asam yang ada pada
vagina normal. Lochia mempunya bau yang amis meskipun tidak
terlalu menyengat. Lochia mengalami perubahan karena proses
involusi. Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan waktu dan
warnanya diantaranya :
Lochia ini muncul pada hari pertama sampai hari ketiga masa
postpartum, sesuai dengan namanya, warnanya biasanya merah
dan mengandung darah dari perobekan / luka pada plasenta.
- -
postpartum. Warnanya biasanya kekuningan atau kecoklatan.
Lochia ini terdiri dari lebih sedikit darah dan lebih banyak
serum, juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta.
c) Lochia Alba
mengandung leukosit, selaput lendir serviks dan serabut
jaringan yang mati.
Kalau lochia tetap berwarna merah setelah 2 minggu ada
kemungkinan tertinggalnya sisa plasenta atau karena involusi
yang kurang sempurna yang sering disebabkan retroflexio
uteri.
Vulva dan vagina mengalami penekanan dan peregangan yang
sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari
pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap dalam keadaan
kendur. Setelah 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan
tidak hamil dan dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul
kembali sementara llabia menjadi menonjol. Segera setelah
melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang
oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari ke
5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya
sekalipun tetap lebih ,kendur dari pada keadaan sebelum
melahirkan.ukuran vagina akan selalu lebih besar dibandingkan
keadaan saat sebelum persalinan pertama (Sukarni & Margareth,2015).
- -