BAB II

PEMBAHASAN

1.1 Pengkajian

Menurut Bobak (2004), pengkajian pada ibu kala IV, antara lain sebagai berikut.

a. Pemeriksaan fisik

Selama jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik

dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama

satu jam. Jika normal, pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30

menit.

b. Perdarahan

c. Keadaan hipertensi

d. Infeksi

e. Gangguan endokrin

f. Gangguan psikososial

Pengkajian menurut Doenges pada ibu kala IV, adalah :

a. Aktivitas / Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk

b. Sirkulasi

Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal

TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /

anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau

hipertensi karena kehamilan

Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau

dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda

hipertensi pada kehamilan)

Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk

kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

c. Integritas Ego

Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau

perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau

kecewa

Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku

intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut

mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

d. Eliminasi

Hemoroid sering ada dan menonjol

Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius

mungkin dipasang

Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran

urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.

e. Makanan / Cairan

Dapat mengeluh haus, lapar, mual

f. Neurosensori

Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,

khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)

g. Nyeri / Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri,

trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan

dingin / otot tremor dengan “menggigil”

h. Keamanan

Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

i. Seksualitas

Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus

Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya

beberapa bekuan kecil

Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

Payudara lunak dengan puting tegang

j. Penyuluhan / Pembelajaran

Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

k. Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan

lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

1.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut Bobak (2004), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada

kala IV, anatara laian sebagai berikut.

1. Nyeri akut berhubungan dengan involusi uteri, episiotomi.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan partus memanjang.

3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya

intake selama persalinan.

4. Berduka berhubungan dengan persalinan tidak sesuai dengan yang diinginkan,

jenis kelamin, anak tidak sesuai dengan keinginan.

5. Risiko tinggi infeksi : vagina, perineum berhubungan dengan invasi bakteri

sekunder terhadap trauma selama persalinan, episiotomi.

6. Risiko tinggi defisit cairan berhubungan dengan perdarahan uteri.

7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan bertambahnya anggota keluarga

baru.

8. Menyusui bayi yang tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengalaman.

1.3 Intervensi Keperawatan

1. Nyeri akut yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi involusi

uteri, episiotomi.

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi Rasional

Setelah diberikan

asuhan

keperawatan

selama......x24

jam diharapkan

pasien

mengungkapkan

nyerinya telah

berkurang dengan

kriteria hasil :

1. Kaji sifat dan derajat

ketidaknyamanan, jenis

melahirkan, sifat kejadian

intrapartal, lama persalinan,

dan pemberian anastesia atau

analgesia.

2. Berikan informasi yang tepat

tentang perawatan rutin

selama periode pascapartum.

1. Membantu

mengidentifikasi faktor-

faktor yang memperberat

ketidaknyamanan nyeri.

2. Informasi dapat

mengurangi ansietas

berkenaan rasa takut

tentang ketidaktahuan,

a. Menunjukkan

ekspresi wajah

rileks.

b. Pasien

merasakan

nyeri

berkurang

pada skala

nyeri (0-2)

3. Inspeksi perbaikan episiotomi

atau laserasi. Evaluasi

penyatuan perbaikan luka,

perhatikan adanya edema,

hemoroid

4. Anjurkan penggunaan teknik

pernafasan / relaksasi.

5. Berikan lingkungan yang

tenang, anjurkan pasien istirat.

6. Kolaborasi : pemberian

analgesik sesuai kebutuhan

yang dapat memperberat

persepsi nyeri.

3. Trauma dan edema

meningkatkan derajat

ketidaknyamanan dan

dapat menyebabkan

stress pada garis jahitan.

4. Meningkatkan rasa

kontrol dan dapat

menurunkan beratnya

ketidaknyamanan

berkenaan dengan

afterpain (kontraksi) dan

masase fundus.

5. Persalinan dan kelahiran

merupakan proses yang

melelahkan. Dengan

ketenangan dan istirahat

dapat mencegah

kelelahan yang tidak

perlu.

6. Analgesik bekerja pada

pusat otak, yaitu dengan

menghambat

prostaglandin yang

merangsang timbulnya

nyeri.

c. Perubahan proses k

c.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri terus menerus

Tujuan dan Kriteria

hasil

Intervensi Rasional

Setelah diberika asuhan

keperawatan

selama......x24 jam

diharapkan pasien dapat

Klien akan

mengungkapkan pola

istirahat tidur yang

terpenuhi dengan

kriteria hasil :

a. klien dapat tidur

dengan nyenyak.

b. klien tidak mudah

terbangun.

c. konjungtiva tidak

anemis.

1. Kaji pola tidur klien.

2. Beri kegiatan yang

dapat merangsang

tidur.

3. Ciptakan lingkungan

yang tenang dan

nyaman

1. Mengetahui kebiasaan

tidur klien sebagai

pedoman untuk intervensi

selanjutnya.

2. Dengan kegiatan

tersebut dapat tidur dengan

nyenyak.

3. Lingkungan yang

tenaga dan nyaman

memberikan kemudahan

pada klien untuk tidur dan

istirahat.

3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya

intake selama persalinan.

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi Rasional

Setelah diberikan 1. Tentukan kebutuhan 1. Pemenuhan kebutuhan

asuhan

keperawatan

selama......x24

jam diharapkan

kebutuhan nutrisi

pasien terpenuhi

dengan kriteria

hasil :

a. Me

ngetahui

pentingnya

asupan nutrisi

yang adekuat.

b. Pe

menuhan

kebutuhan

nutrisi pasien

terpenuhi.

kalori harian yang adekuat.

Konsultasi dengan ahli gizi.

2. Jelaskan pentingnya

nutrisi yang adekuat.

3. Beri makan porsi kecil

namun sering, rendah lemak,

dan makan lebih sering.

tubuh yang cukup dapat

menyesuaikan dengan

kebutuhan metabolisme

tubuh.

2. Memahami pemenuhan

nutrisi yang adekuat.

3. Mengurangi perasaan

tegang dalam lambung

dan mencegah muntah.

4. Berduka berhubungan dengan persalinan tidak sesuai dengan yang diinginkan, jenis

kelamin, anak tidak sesuai dengan keinginan.

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi Rasional

Setelah diberika

asuhan

keperawatan

selama......x24

jam diharapkan

pasien dapat

meminimalkan

rasa berduka

dengan kriteria

hasil :

1. Tentukan pada tahap berduka

mana pasian terfiksasi.

Identifikasi perilaku-

perilaku yang berhubungan

dengan tahap ini.

2. Kembangkan hubungan

saling percaya dengan

pasien. Perlihatkan empati

dan perhatian. Jujur dan

1. Pengkajian data dasar

yang akurat adalah

penting untuk

perencanaan keperawatan

yang efektif bagi pasien

yang berduka.

2. Rasa percaya merupakan

dasar unutk suatu

kebutuhan yang

a. Menyatakan

menerima

kenyataan

yang terjadi.

tepati semua janji.

3. Perlihatkan sikap

menerima dan membolehkan

pasien untuk

mengekspresikan

perasaannya secara terbuka.

4. Dorong pasien untuk

mengekspresikan rasa marah.

Jangan menjadi defensif jika

permulaan ekspresi

kemarahan dipindahkan

kepada perawat atau terapis.

Bantu pasien untuk

mengeksplorasikan perasaan

marah sehingga pasien dapat

mengungkapkan secara

langsung kepada objek atau

orang/pribadi yang dimaksud.

5. Bantu pasien untuk

mengeluarkan kemarahan

yang terpendam dengan

berpartisipasi dalam aktivitas-

aktivitas motorik kasar (mis,

joging, bola voli,dll).

6. Ajarkan tentang tahap-

tahap berduka yang normal

dan perilaku yang

berhubungan dengan setiap

tahap. Bantu pasien untuk

mengerti bahwa perasaan

terapeutik.

3. Sikap menerima

menunjukkan kepada

pasien bahwa anda yakin

bahwa ia merupakan

seseorang pribadi yang

bermakna. Rasa percaya

meningkat.

4. Pengungkapan secara

verbal perasaan dalam

suatu lingkungan yang

tidak mengancam dapat

membantu pasien sampai

kepada hubungan dengan

persoalan-persoalan yang

belum terpecahkan.

5. Latihan fisik memberikan

suatu metode yang aman

dan efektif untuk

mengeluarkan kemarahan

yang terpendam.

6. Pengetahuan tentang

perasaan-perasaan yang

wajar yang berhubungan

dengan berduka yang

normal dapat menolong

mengurangi beberapa

seperti rasa bersalah dan

marah terhadap konsep

kehilangan adalah perasaan

yang wajar dan dapat diterima

selama proses berduka.

7. Dorong pasien untuk

meninjau hubungan dengan

konsep kehilangan. Dengan

dukungan dan sensitivitas,

menunjukkan realita situasi

dalam area-area dimana

kesalahan presentasi

diekspresikan.

8. Komunikasikan kepada

pasien bahwa menangis

merupakan hal yang dapat

diterima. Menggunakan

sentuhan merupakan hal yang

terapeutik dan tepat untuk

kebanyakan pasien. Bantu

pasien dalam memecahkan

masalahnya sebagai usaha

untuk menentukan metoda-

metoda koping yang lebih

adaptif terhadap pengalaman

kehilangan. Berikan umpan

balik positif untuk identifikasi

strategi dan membuat

keputusan.

perasaan bersalah

menyebabkan timbulnya

respon-respon ini.

7. Pasien harus

menghentikan persepsi

idealisnya dan mampu

menerima baik aspek

positif maupun negatif

dari konsep kehilangan

sebelum proses berduka

selesai seluruhnya

8. Umpan balik positif

meningkatkan harga diri

dan mendorong

pengulangan perilaku

yang diharapkan.

5. Risiko tinggi infeksi : vagina, perineum berhubungan dengan invasi bakteri sekunder

terhadap trauma selama persalinan, episiotomi.

Tujuan dan Kriteria

HasilIntervensi Rasional

Setelah diberika asuhan

keperawatan

selama......x24 jam

diharapkan Infeksi tidak

terjadi dengan kriteria

hasil :

a. Tidak

tampak tanda-tanda

infeksi

1. Pantau suhu dan nadi

dengan rutin ; catat

tanda-tanda menggigil,

anoreksia atau malaise.

dalam 24 jam pertama

menandakan infeksi

2. Kaji lokasi dan

kontraktilitas uterus ;

perhatikan perubahan

involusional atau adanya

nyeri tekan uterus

eksterm.

3. Catat jumlah dan bau

rabas lakhial atau

perubahan pada

kehilangan normal dan

rubra menjadi serosa.

1. peningkatan suhu tubuh

> 37,8oC menandakan

proses inflamasi.

2. fundus yang pada

awalnya 2 cm dibawah

umbilicus meningkat 1

-2 cm/hari. Kegagalan

miometrium untuk

involusi pada

kecepatan ini, atau

terjadinya nyeri tekan

eksterm, menandakan

kemungkinan

tertahannya jaringan

plasenta atau

imflamasi.

3. lokhea secara normal

mempunyai bau

amis/daging, namun

pada endometritis,

rabas mungkin purulen

dan bau busuk,

mungkin gagal untuk

menunjukkan kemajuan

normal dari rubra

4. Anjurkan perawatan

perineal dan mandi setiap

hari dan ganti pembalut

perineal sedikitnya setiap

2 jam dari depan ke

belakang.

5. Anjurkan dan

gunakan teknik mencuci

tangan cermat dan

pembuangan pembalut

yang kotor.

menjadi serosa sampai

alba.

4. pembersihan sering

dari depan ke belakang

(simfisis pubis kearah

anal) membantu

mencegah kontaminasi

rectal memasuki

vaginan atau uretra.

5. membantu

mencegah atau

menghalangi

penyebaran infeksi.

6. Risiko tinggi defisit cairan berhubungan dengan perdarahan uteri.

Tujuan dan Kriteria

HasilIntervensi Rasional

Setelah diberika asuhan

keperawatan

selama......x24 jam

diharapkan tidak terjadi

kekurangan volume

cairan dengan kriteria

hasil :

b. Menunjukan tanda

– tanda vital stabil

dalam batas normal

c. Mendemonstrasikan

kontraksiuterus

yang kuat pada

1. Tempatkan klien

pada posisi rekumben

2. Kaji hal yang

memperberat kejadian

intrapartum

1. Mengoptimalkan aliran

darah serebral, dan

memudahkan

pemantauan fundus dan

aliran vaginal

2. Pada banyak kasus,

persalinan yang

dirangsang oksitosin

memerlukan

peningkatan jumlah

oksitosin pada periode

pascapartum untuk

mempertahanakan

umbilicus, aliran

lokhea sedang dan

tidak ada bekuan.

d. Menunjukan

perbaikan

episiotomi atau

insisi sesaria

merapat dan balutan

bedah kering dan

utuh

3. Catat lokasi dan

konsistensi fundus setiap

15 menit

4. Dengan perlahan

masase fundus bila

lunak

5. Kaji kandung kemih

kontraktilitas miometri

3. Aktivitas miometri

uterus

menimbulkan

hemostasis dengan

menekan pembuluh

darah endometrial.

Perubahan posisi dapat

menandakan kandung

kemih penuh,

tertahannya bekuan

darah, atau relaksasi

uterus

4. Masase fundus

merangsang kontraksi

uterus dan mengontrol

perdarahan.

5. Kandung kemih penuh

mengubah posisi

fundus dan

mengganggu

kontraktilitas uterus.

7. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan bertambahnya anggota keluarga

baru.

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi Rasional

Setelah diberikan

asuhan

keperawatan

selama......x24

1. Anjurkan klien untuk

menggendong, menyentuh

dan memeriksa bayi.

1. Kontak fisik yang dekat

dan segera setelah

kelahiran memudahkan

proses ikatan dan

jam diharapkan

pasien dapat

menerima peran

yang baru dengan

kriteria hasil :

a. Me

nyatakan siap

menerima

peran baru

dalam

keluarga.

2. Anjurkan ayah untuk

menyentuh dan menggendong

bayi dan membantu dalam

perawatan bayi sesuai kondisi.

3. Observasi dan catat interaksi

bayi – keluarga.

4. Terima keluarga dan sibling

dengan senang hati.

5. Anjurkan dan Bantu

pemberian ASI.

menggunakan

kesempatan penerimaan

bayi dalam periode awal

reaktivitas, yang

bertepatan dengan masa

meningkatnya kesadaran

2. Membantu memfasilitasi

dapat mempererat ikatan/

kedekatan diantara bayi

dan ayah.

3. Pada kontak pertama

dengan bayi

memanifestasikan pola

progresif dari perilaku

4. Meningkatkan unit

keluarga baru, bahkan

sekalipunsudah

diinginkan dan

diantisipasi, menciptakan

periode desekuilibrium

sementara, memerlukan

penggabungan anak baru

ke dalam keluarga yang

ada .

5. Kontak awal mempunyai

efek positif pada durasi

pemberian ASI

8. Menyusui bayi yang tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengalaman.

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi Rasional

Setelah diberikan

asuhan

keperawatan

selama......x24

jam diharapkan

pasien dapat

Menyusu efektif

dengan kriteria

hasil :

a. Mendemon-

strasikan cara

menyusu yang

benar.

b. Menyatakan

siap untuk

menyusui.

1. Kaji pengetahuan dan

pengalamam klien tentang

menyusui sebelumnya.

2. Berikan informasi, verbal dan

tertulis, mengenal fisiologi

dan keuntungan menyusui,

perawatan putting dan

payudara, kebutuhan diet

khusus, dan factor-faktor yang

memudahkan atau

mengganggu keberhasilan

menyusui.

3. Demonstrasikan dan tinjau

ulang teknik-teknik menyusui

4. Kaji putting klien ; anjurkan

klien melihat putting setiap

habis menyusui

5. Anjurkan klien untuk

mengeringkan putting dengan

udara selama 20 – 30 menit,

instruksikan klien

menghindari penggunaan

sabun atau penggunaan

bantalan bra berlapis elastic

dan mengganti pembalut bila

1. Membantu dalam

mengidentifikasi

kebutuhan saat ini dan

mengembangkan rencana

perawatan.

2. membantu menjamin

kandungan susu adekuat,

mencegah putting pecah

dan luka, memberikan

kenyamanan dan

membuat peran ibu

menyusui.

3. posisi yang tepat

biasanya mencegah luka

putting tanpa

memperhatikan lamanya

menyusui.

4. identifikasi dan intervensi

dini dapat mencegah /

membatasi terjadinya

luka atau pecah putting,

yang dapat merusak

proses menyusui

5. pemajanan pada udara

atau panas membantu

mengencangkan putting,

sedangkan sabun dapat

menyebabkan kering.

bosan atau lembab.

6. Anjurkan penggunaan

kompres es sebelum menyusui

dan taruhan putting dengan

memutar diantara ibu jari dan

jari tengah dan menggunakan

teknik hoffman

6. latihan dan kompres es

membantu membuat

putting lebih ereksi,

teknik hoffman

melepaskan perlengketan

yang menyebabkan

inverse putting.

1.4 Evaluasi Keperawatan

a. Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2), Menunjukkan

ekspresi wajah rileks.

b. Pasien dapat tidur dengan nyenyak, klien tidak mudah terbangun, konjungtiva

tidak anemis.

c. Pasien mengetahui pentingnya asupan nutrisi yang adekuat, Pemenuhan

kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.

d. Pasien menyatakan menerima kenyataan yang terjadi.

e. Tidak tampak tanda-tanda infeksi.

f. Menunjukan tanda – tanda vital stabil dalam batas normal, mendemonstrasikan

kontraksiuterus yang kuat pada umbilicus, aliran lokhea sedang dan tidak ada

bekuan, menunjukan perbaikan episiotomi atau insisi sesaria merapat dan

balutan bedah kering dan utuh.

g. Menyatakan siap menerima peran baru dalam keluarga.

h. Mendemonstrasikan cara menyusu yang benar, menyatakan siap untuk

menyusui.

Daftar Pustaka

Bobak. 2004. “Buku Ajar Keperawatan Maternitas”. Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn E. 2001. “Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman Perencanaan

dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed.2.” Jakarta : EGC