BAB 3ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus Semu

Nn. Z umur 25 tahun, tinggal di kota x, suku bangsa jawa, dan pendidikan SMA datang ke RS setelah jatuh dari lantai 3. Nn. Z jatuh dengan posisi siku tertekuk Nn.Z mengeluh nyeri di bagian lengan kiri bawah/siku. Lengan Nn.Z terlihat edema, mengeluarkan banyak darah, ditemukan adanya luka terbuka sampai terlihat bagian tulang yang fraktur. Pasien terlihat pucat. Karena keadaannya pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari, termasuk perawatan diri. Nn. Z terlihat cemas dan terus menanyakan tentang kondisinya kepada perawat. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data TD 100/70 mmHg, RR 30x/menit, N 120x/menit, suhu 37,5C. Dari pemeriksaan X-ray didapatkan fraktur suprakondiler humeri.3.1 Pengkajian

1. Anamnesa

1) IdentitasNona Z umur 25 tahun, tinggal di kota x, suku bangsa jawa, pendidikan SMA.

2) Keluhan UtamaNyeri di lengan kiri

3) Riwayat penyakit saat iniPasien datang ke RS dengan keluhan nyeri dan perdarahan yang banyak di lengan kiri. Nn.Z sebelumnya terjatuh dari lantai 3 dengan posisi siku tertekuk. Nn.Z tidak bisa meluruskan siku tangan kirinya.4) Riwayat penyakit dahuluSebelumnya pasien tidak pernah MRS5) Riwayat penyakit keluargaTidak ada riwayat penyakit dalam keluarga Nn.Z6) Pengkajian bio-psiko-sosio-spiritualKlien merasa cemas akan keadaannya2. Pemeriksaan Fisika. Pernafasan (B1)

RR 30x/menit ( normal=24x/menit), pergerakan dada simetris, tidak ada sesak, tidak ada bunyi nafas tambahanb. Kardiovaskuler (B2)

TD 100/80mmHg (normal 120/70mmHg), suhu badan 37,5C (N=37,5C), Nadi 120x/menit (Normal 60-100x/menit), perdarahan di bagian siku kiri, akral dingin, CRT > 2 detikc. Persyarafan (B3)

Nyeri di daerah luka, konjungtiva anemis dengan Hb=8 gr/dL (N pada wanita= 12-16 gr/dL), pusingd. Perkemihan (B4)

-

e. Pencernaan (B5)

Tidak mual dan muntah.

f. Muskuloskeletal dan integument (B6)

Pasien terlihat pucat, lengan kiri edema, siku tangan kiri tidak bisa di luruskan3. Pemeriksaan Diagnostika. Pemeriksaan X-ray didapatkan fraktur suprakondiler humeri.b. Kadar Hb=8 gr/dL3.2 Analisa DataDataEtiologiMasalah Keperawatan

DS= pasien mengatakan nyeri

P : nyeri bertambah bila siku digerakkanQ : nyeri sedang

R : siku kiri

S : 6

T : nyeri dirasakan terus menerus.

DO=berkeringat, RR 30x/menit, Nadi 120xmenit, pasien terlihat merintihFraktur siku

Merangsang mediator kimia (serotonin, bradikinin, histamine, prostaglansin)

Merangsang ujung saraf bebas

Merangsang medulla spinalisThalamus

Korteks serebri

Nyeri akutNyeri

DS=pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitasnya sehari-hari karena siku tidak bisa diluruskan dan nyeri.DO=keterbatasan ROM, penurunan aktivitasFraktur siku

Pergeseran fragmen tulang

Deformitas

Gannguan muskuloskeletalHambatan mobilitas fisikHambatan mobilitas Fisik

DS=pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari termasuk perawatan diriDO=ketidakmampuan dalam melakukan perawatan diriFraktur siku

Deformitas

Kemampuan menjalankan aktivitas

Defisit perawatan diriDefisit perawatan diri

DS=pasien mengatakan khawatir akan keadaannya.DO=pasien terus menanyakan tentang keadaannya, kontak mata kurang, terlihat gelisah.TraumaFraktur siku

Kurang pengetahuan

AnxietasAnxietas

DS=pasien mengatakan banyak keluar darah setelah terjatuh.DO=darah terus keluar dari daerah luka, hb 8 gr/dL, pucat, nadi 120x/menit (cepat dan lemah)Fraktur siku

Trauma arteri brachialis

Terputusnya arteri

PK:perdarahanPK perdarahan

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal, nyeri.3. Defisit perawatan diri behubungan dengan kerusakan neuromuskuloskeletal.4. Anxietas berhungan dengan perubahan status kesehatan, kurang pengetahuan.5. PK syok hipovolemik3.4 Intervensi Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulangTujuan

: Dalam 3x24 jam nyeri berkurang atau hilang.

Kriteria Hasil: Skala nyeri berkurang (0-10), RR normal (20x/menit), menunjukkan

keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik.

No.IntervensiRasional

1.Pertahankan imobilisasi pada bagian yang nyeri.Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang atau tegangan jaringan yang ada.

2.Jelaskan prosedur sebelum memulai setiap tindakanMemungkinkan pasien untuk siap secara mental untuk aktifitas dan berpartispasi dalam mengontrol ketidaknyaman.

3.Atur periode istirahat tanpa tergangguTindakan ini meningkatkan kesehatan, kesejahteraan, dan peningkatan tingkat energi yang penting untuk pengurangan nyeri.

4.Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyamanUntuk menurunkan tegangan atau spasme otot

5.Berikan alternative tindakan kenyamanan seperti pijatan, perubahan posisiMeningkatkan sirkulasi umum, menurunkan tekanan area local dan kelelahan otot

6.Instruksikan dan anjurkan pasien untuk menggunakan aktivitas pengalihan atau rekreasional dan tindakan pengurangan nyeri non-invasifUntuk meningkatkan kualitas hidup

7.Berikan kompres dingin sesuai kebutuhan.

Menurunkan edema dan pembentukkan hematom serta menurunkan sensasi nyeri

8.Kolaborasi untuk pemberian obat: narkotik dan analgesic non-narkotik, NSAID injeksi seperti ketorolak (toradol) dan atau relaksan otot siklobenzaprin (flekseril), hidroksin (vistaril)Diberikan untuk menurunkan nyeri dan atau spasme otot. Toradol lebih efektif untuk menghilangkan nyeri tulang dengan masa kerja yang lama dan efek samping yang sedikit dibandingkan dengan agen narkotik.

9.Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan, perhatikan lokasi dan karakteristik termasuk intensitas (skala 0-10) dan petunjuk nyeri non-verbalMempengaruhi pilihan atau pengawasan keefektifan intervensi.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal, nyeri.Tujuan

: Dalam 3x24 jam terjadi perbaikan tingkat mobilitas fisik

Kriteria Hasil: meningkatkan atau mempertahankan mobilitas pada tingkat optimal, mempertahanka posisi fungsional, meningkatkan kekuatan atau fungsi yang sakit dengan mengkompensasi bagian tubuhNoIntervensiRasional

1.Dorong pasien dalam melakukan aktivitas terapeutik. Pertahankan rangsangan lingkungan.Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, dan membantu menurunkan isolasi sosial.

2.Lakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontraindikasi, minimal satu kali setiap pergatian tugas jaga.Latihan ROM secara aktif dan pasif dapat mencegah kontraktur sendi dan atrofi otot.

3.Ajarkan pada pasien dan anggota keluarga tentang latihan ROM dan program mobilitasUntuk memingkatkan kemandirian pasien.

4.Bantu atau dorong perawatan diri atau kebersihan (contoh mandi, mencukur)Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control pasien dalam situasi.

5.Berikan bantuan dalam melakukan mobilisasiMobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring dan meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi organ

6.Ubah posisi secara periodicMencegah atau menurunkan insiden komplikasi kulit

7.Berikan diet tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan mineralPada cidera musculoskeletal, nutrisi yang diperlukan untuk proses penyembuhan

8.Monitoring TD dengan melakukan aktivitas dan perhatikan adanya keluhan pusingHipotensi postural adalah masalah umum yang menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus

9.Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi dan atau rehalilitasiBerguna dalam membuat aktivitas individu atau program latihan dan membantu program rehabilitasi deficit musculoskeletal

3. Defisit perawatan diri behubungan dengan kerusakan neuromuskuloskeletal.Tujuan

: Dalam 2x24 jm perawatan diri terpenuhi

Kriteria Hasil: melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri, mengidentifikasi sumber pribadi atau komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

NoIntervensiRasional

1.Berikan waktu yang cukup untuk untuk pasien melakukan perawatan diriKetergesa-gesaan menimbulkan stress yang tidak seharusnya terjadi dan meningkatkan kegagalan

2.Beri privasi pada pasienUntuk meningkatkan harga diri

3.Pantau pelaksanaan kegiatan perawatan diri setiap hari dan berikan pujianPenguatan dan penghargaan akan mendorong pasien untuk terus berusaha melakukan aktivitas sehari-hari dan menyelasaikannya.

4.Dorong pasien untuk mencapai tujuan program perawatan diri, berikan umpan balik yang positifPenguatan dan penghargaan dapat mendorong pasien untuk terus berusaha dalam aktivitas pemenuhan perawatan diri sehari-hari

5.Ajarkan pasien cara-cara melakukan perawatan diri (mandi, hygiene, toileting dan berhias), gunakan instruksi yang sederhanaAgar mudah di mengerti

6.Bantu pasien dalam melakukan perawatan diri sesuai dengan kebutuhan. Misalnya membantu pasien dalam berpakaian dan berhias setiap hari:memakai baju, mengancingkan baju, menyisir rambut, membersihkan kuku.Berikan bantuan hanya jika pasien mengalami kesulitanUntuk mendorong kemandirian dan kepercayaan diri serta meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri sehari-hari.

7.Memberikan kesempatan pasien untuk melakukan kegiatan eliminasi, hygiene, makan dan berhias secara mandiri semaksimal mungkin dan berikan bantuan bila perlu.Untuk menimbulkan rasa percaya diri

8.Lakukan perawatan berkemih atau defekasi bila perlu.Pemantauan keberhasilan atau kegagalan rencana eliminasi dapat membantu mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah

9.Berikan alat bantu sesuai dengan keperluan pasienUntuk meingkatkan kemandirian pasien dalam aktivitas pemenuhan perawatan diri

10.Ajarkan anggota keluarga untuk menyediakan pakaian yang mudah dikenakan oleh pasien. Pakaian yang berukuran sedikit lebih besar daripada biasanya dan menggunakan perekat Velcro dapat membantu.Pakaian tersebut lebih mudah dikenakan secara mandiri oleh pasien

4. Anxietas berhungan dengan perubahan status kesehatan, kurang pengetahuanTujuan

: Dalam 2x24 jam ansietas berkurang

Kriteria Hasil: pasien tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai dapat ditangani, mengakui dan mendiskusikan rasa takut, menunjukkan rentang perasaan yang tepat.NoIntervensiRasional

1.Dorong pasien untuk mengekspresikan ketakutan yang dirasakannyaMendefinisikan masalah dan pengaruh pilihan intervensi.

2.Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cideraMembantu untuk menghilangkan ansietas. Berbagai informasi membentuk dukungan dan kenyamanan dan dapat menghilangkan ketegangan

3.Jelaskan setiap prosedur yang akan dilakukanMenurunkan rasa cemas dan takut terhadap kondisinya

4.Orientasikan pasien atau orang terdekat terhadap peningkatan aktivitas yang diharapkanPerkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien

5.Dorong kemandirian dan perawatan sendiri dalam rencana pengobatanPeningkatan kemadirian dapat meningkatkan keprcayaan diri

6.Beri privasi pasien dan orang terdekatMemungkinkan waktu untuk mengekspresikan perasaan, meghilangkan cemas.

7.Libatkan pasien atau orang terdekat dalam rencana perawatan dan dorong partisipasi maksimum pada rencana pengobatanKeterlibatan akan membantu mefokuskan perhatian pasien dalam arti positif.

8.Evaluasi respon fisik terhadap kecemasan, seperti palpitasi, takikardi, gerakan berulang dan gelisahMembantu menurunkan derajat kecemasan dan evaluasi respon verbal dan non-verbal

5. PK PerdarahanTujuan

: Dalam waktu 1x24 jam perdarahan dapat dihentikan.Kriteria hasil: Klien tidak mengeluh pusing, membran mukosa lembab, turgor kulit normal, TTV dalam batas normal (TD 120/80mmHg, N 60-100x/menit, RR 24x/menit, Suhu 37,5C), CRT < 3 detik.

NoIntervensiRasional

1.Memberikan posisi lebih tinggi dari jantung pada bagian yang mengalami cidera.Bertujuan untuk menurunka aliran darah menuju daerah yang mengalami cidera.

2.Imobilisasi pada bagian tubuh yang mengalami cidera.Bertujuan untuk meminimalkan gerakan anggota tubuh yang mengalami cidera, diharapkan aliran darah ke bagian yang cidera tersebut menurun.

3.Berian cairan melalui intravena.

Jalur yang paten penting untuk pemberian cairan cepat dan memudahkan perawat dalam melakukan kontrol asupan dan haluaran cairan.

4.Kolaborasi untuk pemberian transfuse darahMembantu memenuhi kebutuhan darah dalam tubuh dan meningkatkan perfusi jaringan sehingga dapat mencegah terjadinya shock.

5.Kolaborasi pemberian koagulanKoagulan dapat membantu dalam proses pembekuan darah.

6.Monitoring TTV setiap 4 jamUntuk mengetahui kondisi klinis pasien

7.Monitoring hasil Laboratorium darah terutama trombosit, Hct, HbTrombosit sebagai indicator pembekuan darah.

Doenges, M. E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC

Taylor, C.M. 2011. Diagnosis Keperawatan dengan Rencana Asuhan ed. 10. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kreteria Hasil NOC ed. 7. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC