BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Sejarah Ekstraksi Cunam/Forceps

Riwayat cunam/forceps obstetrik teramat panjang, sekitar tahun 1500

SM sudah terdapat tulisan bahasa sansekerta yang mengulas tentang alat ini.

Cunam/forceps obstetrik modern yang digunakan untuk janin hidup

diperkenalkan pertama kali oleh Peter Chemberlen (1600) dan setelah itu

dikenal lebih dari 700 jenis cunam/forceps obstetrik. William Smellie (1745)

memberikan penjelasan tentang rincian aplikasi cunam/forceps yang benar pada

kepala janin dalam panggul. Sir James Simpson (1845) mengembangkan jenis

cunam/forceps obstetrik yang sesuai dengan lengkungan kepala dan lengkungan

panggul. Joseph DeLee (1920) membuat modifikasi dari cunam/forceps

obstetrik yang telah ada dan menyarankan sebuah tindakan yang disebut sebagai

“Prophylactic Forceps Delivery”. Pada praktek obstetrik modern, dimana

sudah dikenal tranfusi darah dan berbagai jenis antibiotika serta semakin

langkanya ahli obstetri yang memiliki keterampilan melakukan ekstraksi

cunam/forceps maka ekstraksi cunam sebagai alternatif persalinan pervaginam

nampaknya semakin jarang digunakan dan digantikan dengan tindakan seksio

sesar. Pada tahun 1980, beberapa penelitian menunjukkan bahwa persalinan

cunam/forceps tengah (“mid forceps delivery”) seringkali menimbulkan adanya

efek samping jangka panjang terhadap anak. Faktor-faktor ini menyebabkan

banyak ahli obstetri yang semakin enggan menggunakan persalinan ekstraksi

cunam/forceps.

2.2. Definisi Ekstraksi Cunamm/Forceps

Ekstraksi cunam/forceps adalah suatu tindakan bantuan persalinan di

mana janin dilahirkan dengan suatu tarikan cunam / forceps yang dipasang pada

kepalanya. Ekstraksi cunam/forceps adalah tindakan obstetrik yang bertujuan

untuk mempercepat kala pengeluaran dengan jalan menarik bagian bawah janin

(kepala) dengan alat cunam. Tindakan ini dilakukan karena ibu tidak dapat

mengedan efektif untuk melahirkan janin. Walaupun sebagian besar proses

pengeluaran dihasilkan dari ekstraksi porceps tetapi bukan berarti kekuatan

menjadi tumpuan keberhasilan.

Forceps/cunam adalah alat bantu persalinan, terbuat dari logam, terdiri

dari sepasang (2 buah) sendok yaitu sendok cunam kiri dan sendok cunam

kanan. Cunam/forceps dipakai untuk membantu atau mengganti his, akan

tetapi sekali-kali tidak boleh digunakan untuk memaksa kepala janin melewati

rintangan dalam jalan lahir yang tidak dapat diatasi oleh kekuatan his yang

normal. Jika prinsip pokok ini tidak diindahkan, maka ekstraksi

cunam/forceps mengakibatkan luka pada ibu dan terutama pada anak.

2.3. Bagian-bagian Cunam/Forceps

Gambar 1. Bagian-bagian Cunam/Forceps

1. Sepasang cunam/forceps terdiri dari dua sendok, yaitu: 1. Sendok

kanan/forceps kanan adalah cunam yang dipegang di tangan kanan

penolong dan dipasang di sebelah kanan ibu, 2. Sendok kiri/forceps kiri

adalah cunam yang dipegang di tangan kiri penolong dan dipasang di

sebelah kiri ibu.

2. Sendok cunam/forceps memiliki bagian-bagian sebagai berikut:

1. Daun cunam/forceps: bagian yang dipasang di kepala janin saat

melakukan ekstraksi cunam/forceps. Terdiri dari dua lengkungan

(curve), yaitu lengkung kepala janin (cephalic curve), misalnya forcep

Naegele dan Simpson dan lengkung panggul (cervical curve), misalnya

forcep Kjelland. Daun cunam/forceps dapat memiliki lubang dan ujung.

Batas lubang tersebut dinamakan iga atau kostae.

2. Tangkai cunam/forceps: adalah bagian yang terletak antara daun

cunam/forceps dan kunci cunam/forceps. Terdiri dari 2 macam, yaitu:

1. Tangkai terbuka, 2. Tangkai tertutup.

3. Kunci cunam/forceps: kunci cunam/forceps ada beberapa macam,

antara lain:

1. Kunci Prancis: Tangkai cunam/forceps disilangkan kemudian

diskrup.

2. Kunci Inggris: Kedua tangkai cunam/forceps disilangkan dan

dikunci dengan cara kait-mengait (interlocking), misalnya forceps

Naegele.

3. Kunci Jerman: Bentuk kunci cunam/forceps yang merupakan

kombinasi antara bentuk Prancis dan Inggris, misalnya forceps

Simpson.

4. Kunci Norwegia: Bentuk kunci cunam/forceps yang dapat

diluncurkan (sliding lock), misalnya forceps Kjelland.

Gambar 2. Kunci Cunam/Forceps

(Prancis, Jerman, Norwegia, Inggris)

4. Pemegang cunam/forceps, bagian yang dipegang penolong saat

melakukan ekstraksi.

2.4. Jenis-jenis Cunam/Forceps

1. Tipe Simpson. Bentuk cunam/forceps ini mempunyai tangkai

cunam/forceps yang terbuka sehingga lengkungan kepala lebih mendatar

dan lebih besar. Bentuk cunam/forceps ini baik untuk kepala janin yang

sudah mengalami molase.

2. Tipe Elliot. Bentuk cunam/forceps ini mempunyai tangkai yang tertutup,

sehingga lengkungan kepala lebih bundar dan lebih sempit. Cunam/forceps

ini baik untuk kepala yang bundar dan belum mengalami molase.

3. Tipe khusus. Ada bentuk khusus cunam/forceps, misalnya cunam/forceps

Piper yang dipakai untuk melahirkan kepala janin dengan letak sungsang

dimana leher cunam/forceps mempunyai lengkung perineum dan daun

cunam/forceps mempunyai lengkung kepala, tetapi tidak mempunyai

lengkung panggul.

4. Tipe Naegele. Daun sendok berbentuk lengkung tengkorak dengan jarak

terpanjang 9 cm yang disesuaikan dengan diameter kepala dan mempunyai

lengkung panggul yangs sesuai dengan lengkung paksi panggul.

5. Tipe Kielland. Karena daun sendok tidak mempunyai lengkung panggul,

cunam/forceps Kielland selalu dapat dipasang biparietal terhadap kepala,

tidak tergantung posisi kepala terhadap panggul.

Gambar 3. Jenis-jenis Cunam/Forceps

2.5. Fungsi Cunam/Forceps

1. Traksi, yaitu menarik anak yang tidak dapat lahir spontan, yang disebabkan

oleh karena satu dan lain hal.

2. Koreksi, yaitu merubah letak kepala dimana ubun-ubun kecil di kiri atau

dikanan depan atau sekali-kali UUK melintang kiri dan kanan atau UUK

kiri atau kanan belakang menjadi UUK depan (di bawah simfisis pubis).

3. Kompresor, untuk menambah moulage kepala.

2.6. Pembagian Pemakaian Cunam/Forceps

Ekstraksi cunam/forceps pada presentasi belakang kepala dibedakan

atas penurunan dan posisi kepala di dalam rongga panggul pada saat melakukan

ekstraksi cunam/forceps.

1. High Forceps

Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin belum

masuk pintu atas panggul (floating). Ekstraksi cunam/forceps ini dapat

menimbulkan trauma yang berat untuk ibu maupun janinnya oleh karena itu

saat ini tidak dilakukan lagi. Sectio cesarea lebih direkomendasikan.

2. Mid Forceps

Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah

masuk pintu atas panggul (engaged), namun belum mencapai dasar

panggul. Saat ini tidak dilakukan lagi. Pada ekstraksi cunam/forceps

tengah, fungsi cunam adalah ekstraksi dan rotasi karena harus mengikuti

putaran paksi dalam. Sekarang ekstraksi cunam/forceps sudah jarang

dipakai. Sectio Cesarea ataupun vakum lebih direkomendasikan.

3. Low Forceps / Outlet Forceps

Ekstraksi cunam/forceps yang dilakukan pada saat kepala janin sudah

mencapai pintu bawah panggul dan sutura sagitalis sudah dalam

anteroposterior. Cara ini yang masih sering dipakai hingga saat ini.

Tabel 1. Klasifikasi Persalinan Ekstraksi Cunam/Forceps Berdasarkan

Desensus dan Putar Paksi Dalam

PROSEDUR KRITERIA

Ekstraksi Cunam/Forceps

“OUTLET”

Kulit kepala terlihat pada introitus tanpa

melakukan tindakan memisahkan labia

Tengkorak kepala sudah mencapai dasar panggul

Sutura sagitalis berada pada diameter

anteroposterior; oksiput berada di kanan atau kiri

depan atau di posterior

Kepala janin berada pada perineum

Putar paksi dalam tidak lebih dari 450

Ekstraksi Cunam/Forceps

”LOW”

Bagian terendah kepala berada pada station ≥ +2

dan tidak di dasar panggul

Putar paksi dalam ≤ 450 (oksiput kiri atau kanan

depan menjadi oksiput anterior; oksiput kiri atau

kanan belakang menjadi oksiput posterior)

Putar paksi dalam > 450

Ekstraksi Cunam/Forceps

”mid pelvic”

Stasion diatas + 2cm; tetapi kepala sudah engage

Ekstraksi Cunam/Forceps

“HIGH”

Tidak termasuk dalam kriteria

Sumber: American Academy of Pediatrics dan American College of

Obstetricians and Gynecologists, 2002.

Gambar 4. Pemakaian Cunam/Forceps

2.7. Indikasi Ekstraksi Cunam/Forceps

1. Indikasi Relatif

Ekstraksi cunam/forceps yang bila dikerjakan akan menguntungkan

ibu ataupun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan,

sebab bila dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit

berikutnya. Pada indikasi relatif, cunam/forceps dilakukan secara elektif

(direncanakan), ada dua:

1. Indikasi menurut De Lee

Ekstraksi cunam/forceps dengan syarat kepala sudah di pintu bawah

panggul, putaran paksi sudah sempurna, m.levator ani sudah teregang,

dan syarat-syarat ekstraksi cunam/forceps lainnya sudah terpenuhi.

2. Indikasi menurut Pinard

Ekstraksi cunam/forceps yang mempunyai syarat sama dengan menurut

De Lee, namun ibu harus sudah mengejan selama 2 jam.

Keuntungan indikasi profilaktik, adalah:

1. Mengurangi keregangan perineum yang berlebihan

2. Mengurangi penekanan kepala pada jalan lahir

3. Kala II diperpendek

4. Mengurangi bahaya kompresi jalan lahir pada kepala

2. Indikasi Absolut

1. Indikasi ibu: pre-eklampsi, eklampsi, atau ibu-ibu dengan penyakit

jantung, paru, partus kasep

2. Indikasi janin: gawat janin

3. Indikasi waktu: kala dua lama

2.8. Kontraindikasi Ekstraksi Cunam/Forceps

1. Dilatasi servik belum lengkap.

2. Jika lingkaran kontraksi patologi bandl sudah setinggi pusat atau lebih.

3. Adanya disproporsi cepalo pelvik.

4. Pasien bekas operasi vesiko vagina fistel.

5. Kepala masih tinggi.

6. Presentasi dan posisi kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas.

7. Janin sudah lama mati sehingga sudah tidak bulat dan keras lagi sehingga

kepala sulit dipegang oleh cunam/forceps.

8. Anensefalus

9. Kegagalan ekstraksi vakum.

10. Fasilitas pemberian analgesia yang memadai tidak ada.

11. Fasilitas peralatan dan tenaga pendukung yang tidak memadai.

12. Operator tidak kompeten.

13. Pasien menolak tindakan ekstraksi cunam/forceps obstetrik.

2.9. Syarat Ekstraksi Cunam/Forceps

1. Pasien dan keluarga sudah paham dan menyetujui tindakan ini serta

bersedia menandatangani "informed consent"

2. Tidak terdapat cephalo pelvic disproporsion sehingga janin diperkirakan

dapat lahir pervaginam.

3. Kepala sudah engage:

1. Pembentukan caput atau molase berlebihan sering menyulitkan

penilaian derajat desensus kepala janin.

2. Kesalahan dalam menilai derajat desensus akan menyebabkan kesalahan

penafsiran dimana tindakan yang semula dianggap sebagai ekstraksi

cunam/forceps rendah sebenarnya adalah ekstraksi cunam/forceps

tengah.

4. Presentasi belakang kepala, letak muka dengan dagu di depan atau “after

coming head” pada persalinan sungsang pervaginam.

5. Posisi kepala janin dalam jalan lahir dapat diketahui secara pasti oleh

operator.

6. Dilatasi servik sudah lengkap.

7. Selaput ketuban sudah pecah.

8. Kepala janin dapat dicekap dengan baik oleh kedua daun cunam.

2.10. Prosedur Ekstraksi Cunam/Forceps

1. Persiapan Pasien

1. Berikan O2 2-4 l/m.

2. Infus terpasang.

3. Uji fungsi dan perlengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner.

4. Rambut vulva dicukur.

5. Siapkan alas bokong, sarung kaki, dan penutup perut bawah.

6. Posisi litotomi

7. Kandung kemih dikosongkan.

8. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air sabun.

2. Persiapan alat dan bahan:

1. Larutan antiseptik: Povidon iodin 10%

2. Uterotonika: Oksitosin 20 IU, Ergometrin tab 1000 mg

3. Prokain 1% 2 cc

4. Set partus: 1 set

5. Ekstraktor cunam/forceps: 1 set

6. Klem ovum: sebanyak 2 buah

7. Cunam tampon: 1.

8. Tabung 5 ml dan jarum suntik no.23: sebanyak 2 buah.

9. Spekulum Sim’s atau L dan kateter karet: masing-masing 2 dan 1 buah.

10. Gunting episiotomi

11. Hecting set

12. Cunam/forceps

3. Persiapan untuk janin

1. O2 2-4 l/m

2. Kain bersih

3. Alat resusitasi

4. Penghisap lendir dan sudep/penekan lidah: 1.

5. Kain penyeka muka dan badan: masing-masing 2 buah.

6. Meja bersih, kering, dan hangat (untuk tindakan): 1.

7. Inkubator

8. Pemotong dan pengikat tali pusat: 1 set.

9. Semprit 10 ml dan jarum suntik No.23 (sekali pakai): sebanyak 2 buah.

10. Kateter intravena atau jarum kupu-kupu: sebanyak 2 buah.

11. Popok dan selimut: 1.

12. Medikamentosa: Larutan Bikarbonas Natrikus 7,5% atau 8,4% dan

antibiotika

13. Akuabidestilata dan Dekstrose 10%

4. Persiapan Penolong

1. Baju kamar tindakan, pelapis plastik, masker, dan kacamata pelindung:

sebanyak 3 set.

2. Sarung tangan DTT/steril: sebanyak 4 pasang.

3. Alas kaki (sepatu/”boot” karet): sebanyak 3 pasang.

4. Lampu sorot, monoaural stetoskop, tensimeter: masing-masing 1.

5. Prosedur/Langkah Dalam Melakukan Ekstraksi Cunam/Forceps

Cara pemasangan cunam/forceps adalah:

1. Pemasangan sefalik (Cephalic forceps)

Dimana cunam dipasang biparietal, atau sumbu panjang cunam sejajar

dengan diameter mento-occiput kepala janin, sehingga kepala daun

cunam/forceps terpasang secara simetris di kanan kiri kepala.

Pemasangan sefalik adalah cara yang paling aman baik untuk ibu

maupun janin

2. Pemasangan pelvic (Pelvic forceps)

Dimana pemasangannya dalam keadaan sumbu panjang cunam/forceps

sejajar dengan sumbu panjang panggul.

Gambar 5. Pemasangan Cunam/Forceps

(Cephalic Forceps, Pelvic Forceps)

Jadi pemasangan cunam/forceps yang baik adalah bila

cunam/forceps terpasang biparietal kepala dan melintang panggung. Hal ini

hanya terjadi bila kepala janin sudah di pintu bawah panggul dan UUK

berada di depan, di bawah simfisis. Oleh karena itu, pemasangan

cunam/forceps sempurna, jika memenuhi kriteria berikut:

1. Cunam/forceps terpasang biparietal kepala, atau sumbu panjang

cunam/forceps sejajar dengan sumbu diameter mento-oksiput kepala

janin, melintang terhadap panggul.

2. Sutura sagitalis berada di tengah kedua daun cunam/forceps yang

terpasang dan tegak lurus dengan cunam/forceps.

3. Ubun ubun kecil berada kira-kira 1 cm di atas bidang tersebut.

Pengertian sempurna di sini ialah, bila ekstraksi cunam/forceps

dengan kriteria tersebut dikerjakan akan memberi trauma yang paling

minimal untuk ibu maupun janin. Ekstraksi cunam/forceps akan

menimbulkan trauma berat pada janin, bila ekstraksi cunam/forceps

dikerjakan dalam posisi daun cunam/forceps melintang dalam panggul

tetapi miring pada kepala.

Gambar 6. Pemasangan Daun Cunam/Forceps

yang Ideal di Dalam Panggul

Aturan dasar ekstraksi cunam/forceps, antara lain:

1. Memasang cunam/forceps

Cunam/forceps dipasang sedemikian rupa sehingga letak cunam/forceps

sedapat mungkin tegak lurus pada sutura. Sendok cunam/forceps yang

dipasang terlebih dahulu sedapat mungkin sendok kiri, dipegang tangan

kiri, dan dimasukkan ke dalam rongga panggul sebelah kiri. Lengkung

cunam/forceps dipasang sesuai dengan lengkung panggul.

2. Arah ekstraksi

Arah tarikan cunam/forceps sesuai dengan arah paksi panggul, di dalam

praktek, arah tarikan cunam/forceps sesuai dengan arah gagang

cunam/forceps.

1. Sebelum H IV, arah tarikan ke bawah sampai di dasar panggul.

2. Setelah mendatar, arah tarikan mendatar sampai hipomoklion ada di

bawah simfisis.

3. Setelah hipomoklion berada di bawah simfisis, cunam/forceps

digerakkan ke atas dan selanjutnya sesuai dengan mekanisme

persalinan.

4. Cunam/forceps tidak boleh diputar atau dirotasi, baik sebelum

maupun setelah ekstraksi, tetapi cunam/forceps ditarik sambil

mengikuti putaran paksi dalam.

Gambar 7. Aturan Dasar Ekstraksi Cunam/Forceps

Langkah-langkah ekstraksi cunam/forceps, yaitu:

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS OUT-LET DENGAN

UUK DI ANTERIOR (oksiput anterior)

1. Operator berdiri didepan pasien dengan memegang cunam/forceps

obstetrik dalam keadaan terkunci dan membayangkan bagaimana

cunam/forceps kelak akan dipasang dalam jalan lahir (“ghosting”).

Gambar 8. Cunam/forceps dalam keadaan terkunci, dipegang

operator yang berdiri di depan vulva sambil membayangkan posisi

cunam/forceps kelak di dalam jalan lahir.

2. Tangkai sendok kiri dipegang tangan kiri seperti memegang pensil

yaitu dengan ujung ibu jari dan jari telunjuk, pegangan pada tangkai

cunam/forceps dalam keadaan tegak lurus di depan vulva.

3. Dua (atau lebih) jari tangan kanan operator dimasukkan pada sisi kiri

belakang vulva di samping kepala anak.

4. Ujung daun sendok kiri dimasukkan vagina antara kepala anak dan sisi

palmar jari-jari tangan kanan operator; dengan dorongan ibu jari tangan

kanan dan tuntunan jari-jari tangan kanan melalui gerakan horizontal,

sendok cunam/forceps ditempatkan di samping kiri kepala anak.

Gambar 9. Pemasangan daun cunam/forceps kiri pada sisi kiri

panggul ibu; Jari telunjuk dan tengah tangan kanan dimasukkan

vagina. Ibu jari diarahkan ke atas. Daun cunam/forceps

diluncurkan sepanjang jari telunjuk tangan kanan dengan

menekan tangkai cunam/forceps.

5. Tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri yang telah terpasang

dipegang oleh asisten.

Gambar 10. Tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri yang telah

terpasang dipegang oleh asisten.

6. Dengan cara yang sama, daun sendok kanan ditempatkan di samping

kanan kepala anak.

Gambar 11. Pemasangan sendok kanan; Sendok kiri yang sudah

terpasang dipegang oleh asisten (atau ditahan dengan kelingking

tangan kiri). Ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah tangan kanan

menuntun pemasangan sendok kanan yang tangkainya dipegang

tangan kanan.

7. Dilakukan reposisi sendok cunam bilamana diperlukan untuk

memudahkan penguncian cunam/forceps.

Gambar 12. Penguncian; Masing-masing tangan memegang

tangkai cunam/forceps. Kedua ibu jari saling berdekatan di atas

gagang cunam; Kunci harus dipasang tanpa paksaan, bila perlu

dapat dilakukan reposisi daun cunam/forceps untuk memudahkan

penguncian.

8. Setelah penguncian, dilakukan pemeriksaan ulangan untuk mengetahui

apakah:

1. Kedua daun cunam sudah dipasang secara benar.

2. Terdapat bagian anak selain kepala atau jalan lahir ibu yang terjepit.

9. Setelah cunam terpasang dan dikunci dengan benar, dilakukan traksi

percobaan.

Gambar 13. Traksi Percobaan; Tangan kiri mencekap cunam

diatas kunci; Telunjuk kanan digunakan untuk mengetahui

apakah kepala anak ikut tertarik saat melakukan traksi

percobaan.

10. Setelah traksi percobaan menunjukkan bahwa pemasangan dan

penguncian cunam sudah dilakukan dengan benar, maka tindakan ini

dilanjutkan dengan traksi definitif.

Gambar 14. Traksi definitif; Tangan kanan ditempatkan di leher

cunam dekap dengan kepala janin. Tangan kiri operator di sebelah

distal tangan kanan.

11. Traksi definitif diawali dengan tarikan horizontal secara intermiten

sampai perineum teregang. Episiotomi dikerjakan saat perineum

teregang.

12. Setelah oksiput meregang vulva, tangkai cunam dielevasi dengan cara

meletakkan empat jari tangan di atas permukaan atas “pegangan

cunam” dan dorongan ibu jari dan sisi belakang permukaan bawah

“pegangan cunam”.

13. Setelah vulva teregang dan dahi teraba pada perineum, lahirnya kepala

anak selanjutnya dapat dilakukan dengan cunam yang masih terpasang

atau cunam yang sudah dibuka (dilepas) dan selanjutnya kepala anak

dilahirkan dengan maneuver Ritgen.

Gambar 15. Melakukan ekstraksi kepala dengan tangan kanan

sambil menahan perineum dengan tangan kiri agar tidak regangan

perineum yang berlebihan.

14. Persalinan tubuh anak lebih lanjut dilakukan seperti pertolongan

persalinan presentasi belakang kepala seperti biasanya.

15. Setelah bayi lahir, dilakukan plasenta manuil sambil melakukan

eksplorasi jalan lahir untuk melihat adanya cedera pada jalan lahir.

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH DENGAN UUK KIRI

DEPAN (posisi oksipitalis kiri depan)

1. Dengan tangan kanan, operator menentukan posisi telinga kiri janin

yang berada di sebelah kiri posterior.

2. Dengan tuntunan jari-jari kanan dalam vagina, tangan kiri memasang

cunam/forceps kiri setinggi telinga kiri janin.

3. Sendok cunam/forceps kiri yang sudah terpasang ditahan oleh asisten

atau dibiarkan saja dan hendaknya berada pada kedudukannya tanpa

paksaan.

4. Dua jari tangan kiri masuk pada sisi kanan belakang vagina dan sendok

cunam/forceps kanan yang dipegang dengan tangan kanan dimasukkan

vagina dengan tuntunan jari-jari tangan kiri tersebut dan segera digeser

ke depan untuk ditempatkan setinggi telinga depan janin, sehingga

sendok cunam/forceps kanan berada pada posisi yang tepat berhadapan

dengan sendok cunam/forceps kiri yang sudah terpasang sebelumnya.

5. Setelah kedua sendok cunam/forceps dikunci, maka posisi masing-

masing sendok cunam/forceps berada di depan dan di belakang (pada

diameter oblique pelvik).

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH DENGAN UUK

KANAN DEPAN (posisi oksipitalis kanan depan)

1. Pemasangan sendok cunam/forceps dilakukan dengan cara yang sama,

tetapi dengan arah yang berbeda.

2. Pada keadaan ini, telinga kanan janin adalah telinga posterior dan

sendok cunam/forceps kanan harus dipasang lebih awal .

3. Penguncian hanya dapat dilakukan setelah tangkai sendok cunam kanan

disilangkan dan ditempatkan di atas tangkai sendok kiri.

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH

DENGAN UUK MELINTANG

1. Jenis cunam/forceps obstetrik yang tepat digunakan adalah

cunam/forceps Tucker Mc Lane atau cunam/forceps Kielland.

2. Pemasangan tidak berbeda, sendok cunam/forceps pertama yang

dipasang adalah sendok cunam/forceps yang akan ditempatkan setinggi

telinga posterior dan sendok cunam/forceps kedua dipasang setinggi

telinga depan (setelah digeser ke depan).

3. Dengan pemasangan di atas, satu sendok cunam/forceps akan berada di

depan sakrum dan satu sendok lagi di belakang simfisis pubis.

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UUK POSTERIOR

(posisio oksipitalis posterior persisten)

Persalinan dengan posisi oksipitalis posterior persisten sering terjadi

pada persalinan dengan anaestesi epidural. Posisi oksipitalis posterior kiri

atau kanan, artinya:

1. Tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal.

2. Pada beberapa kasus, tindakan vaginal toucher saat menentukan lokasi

telinga posterior dapat menyebabkan oksiput berputar spontan ke depan

dengan sendirinya.

3. Agar oksiput berada di sebelah depan, maka dapat dilakukan tindakan:

1. Rotasi manual

Bila oksiput berada di sebelah kiri belakang, operator menggunakan

tangan kanannya untuk memutar kepala dan sebaliknya bila oksiput

di sebelah kanan belakang maka operator menggunakan tangan

kirinya untuk memutar kepala. Gerakan pronasi lebih mudah

dikerjakan dibandingkan gerakan supinasi.

Teknik yang dilakukan, ialah:

1. Persiapan persalinan dengan ekstraksi cunam/forceps.

2. Tangan yang sesuai dimasukkan vagina dan mencekap sinsiput,

jari-jari berada pada satu sisi telinga dan ibu jari pada sisi

telinga yang lain.

3. Tangan luar mencari bahu depan anak dan menghelanya ke

depan bersamaan dengan gerakan tangan untuk memutar kepala

dari dalam.

4. Tangan dalam memutar kepala sehingga oksiput berada di

sebelah depan.

5. Pada posisi kepala seperti itu diharapkan dapat terjadi

persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam/forceps

(dengan cunam Kielland).

Rotasi manual dari posisio oksipitalis posterior kiri dengan cara:

1. Tangan kiri operator ditempatkan di atas abdomen dan menarik

bahu kanan ke arah kanan ibu. Secara serentak, tangan kanan

operator memegang kepala janin pada diameter biparietal dan

memutarnya dengan gerak pronasi sejauh 1800

2. Pada akhir tindakan, oksiput janin berada di sebelah anterior.

Gambar 16. Rotasi Manual

Pemutaran dengan cunam/forceps Kielland

1. Bila tak dapat melakukan rotasi manual, maka persalinan

pervaginam dapat diusahakan dengan bantuan ekstraksi cunam.

2. Persalinan dengan cunam dapat dilakukan dengan oksiput tetap

di posterior atau oksiput di anterior.

3. Teknik yang dilakukan, ialah:

1. Dikerjakan traksi horizontal sampai pangkal hidung berada

di bawah simfisis.

2. Dilakukan gerakan elevasi pada “pegangan” cunam secara

perlahan sampai oksiput secara bertahap muncul di depan

perineum.

3. Mengarahkan “pegangan” cunam ke bawah dan lahirlah

pangkal hidung, muka dan dagu di depan vulva.

4. Tindakan ini memerlukan episotomi yang cukup luas.

Gambar 17. Persalinan cunam/forceps rendah pada posisi oksipitalis

posterior persisten; Gambar ”panah” menunjukkan titik saat kepala mengalami

fleksi setelah bregma melewati arcus pubis; Pada saat ini harus dicegah

terjadinya ruptur perinei yang luas dengan episiotomi luas.

PERSALINAN CUNAM/FORCEPS RENDAH

PADA PRESENTASI MUKA

1. Hanya dapat dikerjakan pada kasus presentasi muka mento anterior.

2. Pada awalnya dilakukan traksi cunam/forceps bawah sampai dagu

nampak di bawah simfisis.

3. Kemudian dilakukan traksi elevasi ke atas, setelah dagu nampak di

bawah simfisis maka secara berurutan lahir hidung, mata, dahi dan

oksiput di tepi anterior perineum.

Gambar 18. Traksi Cunam/Forceps Atas Setelah Dagu Lahir

Pemasangan cunam/forceps dikatakan gagal apabila:

1. Cunam/forceps tidak dapat dipasang

2. Cunam/forceps tidak dapat dikunci

3. Tiga kali traksi janin tidak lahir

Penyebab kegagalan ekstraksi cunam/forceps, antara lain:

1. Kesalahan menentukan denominator kepala

2. Adanya lingkaran konstriksi.

3. Adanya disproporsi sefalopelvik yang tidak ditemukan sebelumnya.

Bila sebuah persalinan operatif pervaginam diperkirakan menemui

kesulitan maka tindakan tersebut dinamakan “ekstraksi cunam/forceps

percobaan”. Tindakan “ekstraksi cunam/forceps percobaan” dilakukan

dengan kamar bedah yang telah dipersiapkan untuk sewaktu-waktu dapat

digunakan melakukan tindakan sectio caesar manakala “ekstraksi

cunam/forceps percobaan” tersebut menemui kegagalan. Bila aplikasi daun

cunam/forceps tidak dapat dilakukan dengan baik, maka persalinan dengan

ekstraksi cunam/forceps dianggap gagal dan persalinan harus segera

diakhiri dengan ekstraksi vakum atau sectio caesar. Bila aplikasi dan

cunam/forceps dapat dilakukan, namun pada traksi percobaan tidak diikuti

dengan desensus kepala yang berarti maka persalinan cunam/forceps

dianggap gagal (“failed forceps”) dan persalinan harus diakhiri dengan

sectio caesar atau ekstraksi vakum.

6. Contoh ekstraksi cunam/forceps

Seorang pasien, primigravida, dengan PEB pembukaan lengkap, presentasi

belakang kepala dengan UUK kanan depan, penurunan HIII+.

1. Membayangkan cunam/forceps sebelum dipasang

Setelah persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva, memegang

kedua cunam/forceps dalam keadaan tertutup dan membayangkan

bagaimana cunam/forceps terpasang pada kepala.

Gambar 19. Contoh Penolong Memegang Sendo

Cunam/Forceps Sambil Membayangkan

2. Memasang cunam/forceps

Pada pasien ini UUK janin adalah UUK kanan depan, jadi

cunam/forceps yang dipasang adalah cunam/forceps kiri terlebih dahulu,

yaitu cunam/forceps yang dipegang tangan kiri penolong dan dipasang

di sisi kiri ibu.Cunam/forceps kiri dipegang dengan cara seperti

memegang pensil, dengan tangkai cunam/forceps sejajar dengan paha

kanan ibu, sambil empat jari tangan kanan penolong masuk ke dalam

vagina. Cunam/forceps secara perlahan dipasang dengan bantuan ibu

jari tangan kanan. Jadi bukan tangan kiri yang mendorong

cunam/forceps masuk ke dalam vagina. Setelah cunam/forceps kiri

terpasang, asisten membantu memegang cunam/forceps kiri tersebut

agar tidak berubah posisi. Dan penolong segera memasang

cunam/forceps kanan, yaitu cunam/forceps yang dipegang oleh tangan

kanan penolong dan dipasang di sisi kanan ibu. Cunam/forceps kanan

dipegang seperti memegang pensil, dengan tangkai cunam/forceps

sejajar dengan paha kiri ibu, sambil empat jari tangan kiri penolong

masuk ke dalam vagina. Cunam/forceps dipasang dengan tuntunan ibu

jari tangan kiri penolong. Setelah cunam/forceps terpasang, dilakukan

penguncian.

Gambar 20. Contoh Pemasangan Sendok

Cunam/Forceps Kiri, Kanan

3. Mengunci cunam/forceps

Penguncian dilakukan setelah cunam/forceps terpasang. Bila

penguncian sulit dilakukan, jangan dipaksa, tetapi periksa kembali

apakah pemasangan telah benar dan dicoba pemasangan ulang. Apabila

cunam/forceps kiri yang dipasang duluan, maka penguncian dilakukan

secara langsung, dan bila cunam/forceps kanan yang dipasang duluan,

maka cunam/forceps dikunci secara tidak langsung.

Gambar 21. Contoh Penguncian Cunam/Forceps

4. Memeriksa kembali pemasangan

Setelah cunam/forceps terpasang dan terkunci, dilakukan pemeriksaan

ulang, apakah cunam/forceps telah terpasang dengan benar, dan tidak

ada jalan lahir/jaringan yang terjepit.

5. Traksi percobaan

Setelah yakin tidak ada jaringan yang terjepit, maka dilakukan traksi

percobaan. Penolong memegang pemegang cunam/forceps dengan

kedua tangan , sambil jari telunjuk dan tengah tangan kiri menyentuh

kepala janin, lalu dilakukan tarikan. Apabila jari telunjuk dan tengan

tangan kiri tidak menjauh dari kepala janin, berarti cunam/forceps

terpasang dengan baik, dan dapat segera dilakukan traksi definitif.

Apabila jari telunjuk dan tengah tangan kiri menjauh dari kepala janin,

berarti cunam/forceps tidak terpasang dengan baik, dan harus dilakukan

pemasangan ulang.

Gambar 22. Contoh Traksi Percobaan

6. Traksi definitif

Traksi definitif dilakukan dengan cara memegang kedua pemegang

cunam/forceps dan penolong melakukan traksi. Traksi dilakukan hanya

menggunakan otot lengan. Arah tarikan dilakukan sesuai dengan bentuk

panggul. Pertama dilakukan tarikan cunam/forceps ke bawah, sampai

terlihat occiput sebagai hipomoklion, lalu tangan kiri segera menahan

perineum saat kepala meregang perineum. Kemudian dilakukan traksi

ke atas hanya dengan menggunakan tangan kanan sambil tangan kiri

menahan perineum. Kemudian lahirlah dahir, mata, hidung, mulut bayi.

Gambar 23. Contoh Traksi Definitif

7. Melepaskan cunam/forceps

Setelah kepala bayi lahir, maka cunam/forceps dilepaskan dan janin

dilahirkan seperti persalinan biasa.

Gambar 24. Contoh Melepaskan Cunam/Forceps

2.11. Komplikasi Cunam/Forceps

1. Komplikasi langsung akibat aplikasi cunam/forceps dibagi menjadi:

1. Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu dapat berupa:

1. Perdarahan. Dapat disebabkan karena atonia uteri, retensio plasenta

serta trauma jalan lahir yang meliputi  ruptura uteri, ruptura cervix,

robekan forniks, kolpoforeksis, robekan vagina, hematoma luas,

robekan perineum.

2. Infeksi. Terjadi karena sudah terdapat sebelumnya, aplikasi alat

menimbulkan infeksi, plasenta rest atau membran bersifat asing

yang dapat memudahkan infeksi dan menyebabkan sub involusi

uteri serta saat melakukan pemeriksaan dalam.

2. Komplikasi segera pada bayi, antara lain:

1. Asfiksia. Karena terlalu lama di dasar panggul sehingga  terjadi

rangsangan pernapasan menyebabkan aspirasi lendir dan air

ketuban. Dan jepitan langsung cunam/forceps dapat menimbulkan

perdarahan intra kranial, edema intrakranial, kerusakan pusat vital di

medula oblongata atau trauma langsung jaringan  otak.

2. Infeksi oleh karena infeksi pada ibu menjalar ke bayi.

3. Trauma langsung cunam/forceps yaitu fraktur tulang kepala

dislokasi sutura tulang kepala; kerusakan pusat vital di medula

oblongata; trauma langsung pada mata, telinga dan hidung; trauma

langsung pada persendian tulang leher; gangguan pleksus brachialis

atau paralisis Erb, kerusakan saraf trigeminus dan fasialis, serta

hematoma pada daerah yang tertekan.

2. Komplikasi kemudian atau terlambat

1. Komplikasi lambat pada ibu, antara lain:

1. Perdarahan yang disebabkan oleh plasenta rest, atonia uteri sekunder

serta jahitan robekan jalan lahir yang terlepas

2. Penyebaran infeksi makin luas

3. Trauma jalan lahir yaitu terjadinya fistula vesiko vaginal, fistula

rekto vaginal dan fistula utero vaginal.

2. Komplikasi lambat pada janin berupa:

1. Trauma ekstraksi cunam/forceps dapat menyebabkan cacat karena

aplikasi cunam/forceps.

2. Infeksi berkembang menjadi sepsis yang dapat menyebabkan

kematian serta ensefalitis sampai meningitis.

3. Trauma langsung pada saraf pusat dapat menimbulkan

gangguan intelektual.

4. Gangguan susunan saraf pusat, gangguan pendengaran dan

keseimbangan

BAB III

KESIMPULAN

Ekstraksi cunam/forceps adalah tindakan obstetrik yang bertujuan untuk

mempercepat kala pengeluaran dengan jalan menarik bagian bawah janin (kepala)

dengan alat cunam. Prosedur tindakan low forceps lebih sering digunakan

dibandingkan dengan tindakan mid forceps dan high forceps. Operator yang

kompeten diperlukan untuk melakukan tindakan ini. Indikasi prosedur forceps, baik

itu indikasi ibu seperti pre-eklampsia, eklampsia, dan partus kasep ataupun indikasi

janin seperti gawat janin harus diperhatikan. Syarat dan kontraindikasi tindakan

forceps juga perlu diperhatikan agar tidak terjadi komplikasi seperti pendarahan pada

ibu ataupun trauma pada ibu maupun anak.

DAFTAR PUSTAKA

1. American College Of Obstetrican and Gyncologists: Operative vaginal delivery.

Practice Bulletin no 17, June 2000.

2. Arya LA et al : Risk of new-onset urinary incontinence after forcep and vacuum

delivery in primiparous women. Am J Obstet Gynecol 185,1318, 2001.

3. Bhide A, Guven M, Prefumo F, Vankalayapati P, Thilaganathan B. Maternal and

neonatal outcome after failed ventouse delivery: comparison of forceps versus

cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. Jul 2007;20(7):541-5. [Medline].

4. Caughey AB, Sandberg PL, Zlatnik MG, et al. Forceps compared with vacuum:

rates of neonatal and maternal morbidity. Obstet Gynecol. Nov

2005;106(5Pt1):908-12. [Medline].

5. Cunningham FG (editorial): Forceps Delivery and Vacuum Extraction in

“William Obstetrics” 22nd ed p 547–563, Mc GrawHill Companies 2005.

6. de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. Mediolateral episiotomy

reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG.

Jan 2008;115(1):104-8. [Medline].

7. Fitzpatrick M et al: Randomized clinical trial to asses anal sphincter function

following forceps and vacuum assisted vaginal delivery. Br J Obstet Gynecol

110;424, 2003.

8. Gillstrap LC III: Forcep Delivery. In Gillstrap LC III, Cunningham FG, Van

Dorsten JP(eds): Operative Obstetrics 2nd ed. New York, Mc Graw-Hill, 2002.

9. Handa VL et al: Obstetrics anal sphincter lacerations. Obstet Gynecol 98: 225,

2001

10. Johnson JH et al: Immediate maternal and neonatal effects of forceps and vacuum

assisted delivery. Obstet Gynecol 103:513, 2004.