EKSTRAKSI VACUM

MARIZA IREN S.HEHANUSSA

Definisi

Persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tenaga negatif pada kepalanya. Alat ini disebut juga dengan Ventouse

Vakum adalah tindakan operatif untuk melahirkan kepala janin dengan menggunakan ekstraktor vakum yang ditempelkan pada kulit kepala janin dari seorang ibu yang memiliki tenaga meneran.

Gagasan Young (1706) , Inggris;Tage Malmstrom dari Swedia (1952-1954) menciptakan prototype model Vacuum modern.

• Mempersingkat kala II pada keadaan :• Ibu tidak boleh meneran terlalu lama pada

kala II akibat kondisi tertentu, seperti penyakit jantung, hipertensi, DM, anemia, dan eklamsia.

• Kondisii obstetrik ibu : waktu kala II memanjang

• Janin : stress janin.

Indikasi

KontraindikasiAb

solu

t Disproporsi sepalo-pelvix dimana persalinan pervaginam diperkirakan tidak mungkin berlangsung dengan baikKelainan letak :* Muka* Dahi * Lintang* After Coming Head

Kontraindikasi

Rela

tifKehamilan preterm - Masih lunaknya kepala dan rentannya vaskularisasi kepala janin prematur.Riwayat pengambilan darah dari kulit kepala janin sebelumnya.Aplikasi cunam sebelumnya gagal – Struktur dan konsistensi kepala janin pasca aplikasi cunam yang sudah berubah. Selain itu, kegagalan aplikasi tersebut dapat membuktikan bahwa terdapat gangguan imbang sepalopelvik.Molase dan pembentukan caput succadenum yang berlebihan - keadaan ini sering terjadi pada kasus gangguan imbang sepalopelvik. Dugaan makrosomia (Berat badan janin > 4.5 kg). Janin mati – Oleh karena tidak dapat terbentuk caput succadeneum

• Janin diperkirakan dapat lahir pervaginam• Pembukaan sekurang-kurangnya 7 cm

( idealnya pembukaan udah lengkap )• Penurunan kepala setinggi hodge III• Harus ada kekuatan meneran ibu dan kontraksi

uterus (his)

Syarat Ekstraksi Vakum :

Alat Ekstraksi Vakum :

- Mangkup (cup ), ukuran 50, 60, 70

mm- - Botol penghisap- Pompa penghisap

Bentuk dan Bagian Vakum Mangkup = cup Botol Karet penghubung Rantai penghubung antara mangkuk dengan pemegang Pemegang Pompa penghisap

• Pemilihan ukuran cup disesuaikan dengan dilatasi servix.

• Pada dilatasu lengkap funakan ukuran terbesar (70 mm)

• Pada sisi belakang cup terdapat marker sebagai penuntun gerakan rotasi dalam dan dipasang pada posisi jam 12

Pemilihan

Cup

• Membuat satu caput succadenum artifisialis dengan memberikan tekanan negatif pada kulit kepala janin.

Prinsip Ekstraksi Vakum

Ekstraksi Vakum Pada posisi Ocipput

anterior

• Setelah persiapan selesai dan alat vakum sudah dipasang dengan benar

• Labia dibuka dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri

• Masukkan cup yang sudah dibasahi dengan minyak secara miring dengan minghindari urethtra dan klitoris

• Cup diputar 900 dan ditempatkan pada permukaan kulit kepala dengan menjauhi ubun-ubun besar.

• Buat tekanan negatif dalam cup dengan memompa sampai 0.2 kg/cm2.

• Patikan bahwa cup terpasang dengan baik dan tidak ada bagian jalan lahir yang terjepit.

• Setelah 2 menit, naikan tekanan negatif secara bertahap tiap 2 menit sampai mencapai tekanan negatif 0.7-0.8 kg/cm.

• Nilai ulang pemasangan cup

• Traksi percobaan

• Traksi sesuai dengan tingat penurunan bagian terendah sampai lahirnya kepala.

• Cup dilepas dan anak dilahirkan seperti biasa.

Ekstraksi Vakum

Ubun-Ubun Kecil

Depan

• Memasukkan cawan penghisap ke dalam jalan lahir secara miring,menghindari urehtra dan klitoris.

• Cawan penghisap diputar dan ditempatkan pada kulit kepala janin, menjauhi ubun-ubun besar.

• Beri tekanan negatif• Lakukan pemeriksaan

ulang.• Tunggu sampai 1-2

menit proses pembentukan chigon.

• Traksi percobaan• Operator slalu siap

melakukan episiotomi

• Traksi dilakukan setiap kontraksi uterus dan usaha meneran.

• Arah tarikan sesuai dengan sumbu panggul agar cup tidak terlepas.

• Episotomi dilakukan saat vulva teregang.

• Perineum disangga agar tidak terjadi robekan

• Traksi kearah atas untuk melahirkan bagian muka janin.

• Persalinan kepala• Resusitasi ke occiput

posterior disempurnakan dengan rotasi 135 0 searah jarum jam

• Putar ke posisi oksiput lateral (45 0 berlwanan dengan arah jarum jam ) untuk memungkinkan lahirnya bahu.

• Persalinan bagian tubuh janin lainnya.

Kriteria Kegagalan

1.Cup terlepas 3 kali oleh karena :• Arah traksi oblique• Koordinasi tangan penolong yang kurang baik• Adanya selaput ketuban/bagian jalan lahir antara kepala janin

dengan cup• Traksi terlalu kuat• CPD yang tidak terdeteksi• Tekanan negatif terlalu cepat• Tenaga vakum terlalu rendah• Cacat instrumen2.Setelah dikerjakan traksi selama 30 menit, janin tidak dapat lahir,

Komplikasi

IBU

perdarahan

trauma jalan lahir

infeksi

JANINEkskoriasi pada

kulit kepala janin

cephal hematoma

sub-galeal hematoma

nekrose kulit kepala

Komplikasi pada Janin

Komplikasi

Keunggulan

Pemasangan mudah.

Tidak perlu narkose umum.

Mangkuk tidak menambah besar

ukuran kepala.Vakum dapat dipakai

pada kepala yang masih

tinggi dan pembukaan belum lengkap.

Trauma pada kepala janin lebih ringan.

Kerugian

Persalinan lebih lama.

Tenaga traksi tidak sekuat seperti pada

forceps.

Pemeliharaannya lebih sukar karena bagian -bagiannya banyak terbuat dari

karet dan harus selalu kedap udara.

Ekstraksi Forceps/Cunam

MARIZA IREN S. HEHANUSSA

Bentuk dan Jenis Forceps

Bentuk Umum :• Terdiri dari 1 pasang sendok • Pemasangan sendok dilakukan terpisah• Sendok : • * Solid, • * Berlubang• Tangkai sendok :• * Terbuka,• * Tertutup• Kunci• Pegangan

• Sendok memiliki 2 lengkungan:

• Lengkungan kepala• Lengkungan panggul

• Forceps/ Cunam kielland tidak memiliki lengkungan panggul yang nyata

• Memiliki kunci geser-ringan dan lengkung panggul minimal

Klasifikasi Forceps/Cunam

• Cunam Tinggi• Cunam sedang• Cunam rendah• Cunam Outlet

Klasifikasi Persalinan Ekstraksi Cunam dan Ekstraksi

Vakum berdasarkan desensus dan putar paksi dalam.

Ektraksi cunam outlet• Kulit kepala terlihat pada introitus

tanpa melakukan tindakan memisahkan labia panggul

• Tengkorak kepala sudah mencapai dasar

• Sutura sagitalis berada pada diameter anteroposterior ; oksiput berada di kanan atau kiri depan atau di posterior

• Kepala janin berada pada perineum • Putar paksi dalam tidak lebih dari 450

• Ekstraksi cunam Low– Bagian terendah kepala berada pada station ≥ +2 dan

tidak didasar panggul – Putar paksi dalam ≤ 450 (oksiput kiri atau kanan depan

menjadi oksiput anterior ; oksiput kiri atau kanan belakang menjadi oksiput posterior)

– Putar paksi dalam > 450 • Ekstraksi Cunam Mild pelvic– Stasion diatas + 2cm ; tetapi kepala sudah engagemen– Sutura sagitalis masih melintang

Fungsi Cunam/forceps

• Traktor• Rotator • Kompresor

• Cunam Obstetrik jenis Simpson biasanya digunakan untuk melahirkan anak dengan kepala yang sudah mengalami molase pada nulipara ;

• Cunam Obstetrik jenis Tucker Mc Lane digunakan untuk kepala anak yang bundar pada multipara.

Indikasi Ekstraksi Cunam

IBU• Penyakit Jantung • Penyakit Pulmonar • Infeksi Intrauterin • Gangguan Neurologik • Kelelahan Ibu • Kala II memanjang • Mempersingkat kala II : pre

eklampsia , eklampsia

ANAK• Gawat janin • Prolapsus talipusat

dengan kepala sudah didasar panggul

• “After coming head”

Kontraindikasi Pasien menolak tindakan ekstraksi cunam obstetrik.

Dilatasi servik belum lengkap.

Presentasi dan posisi kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas.

Kegagalan ekstraksi vakum.

Fasilitas pemberian analgesia yang memadai tidak ada.

Fasilitas peralatan dan tenaga pendukung yang tidak memadai.

Operator tidak kompeten.

Syarat Tindakan Ekstraksi Cunam

• Pasien dan keluarga sudah faham dan menyetujui tindakan ini serta bersedia menandatangani "informed consent"

• Tidak terdapat CPD-cephalo pelvic disproporsion sehingga janin diperkirakan dapat lahir pervaginam.

• Kepala sudah engage : • Pembentukan caput atau molase berlebihan sering menyulitkan penilaian derajat

desensus kepala janin. • Kesalahan dalam menilai derajat desensus akan menyebabkan kesalahan

penafsiran dimana tindakan yang semula dianggap sebagai Ekstraksi Cunam Rendah sebenarnya adalah Ekstraksi Cunam Tengah.

• Presentasi belakang kepala , letak muka dengan dagu didepan atau “after coming head” pada persalinan sungsang pervaginam.

• Posisi kepala janin dalam jalan lahir dapat diketahui secara pasti oleh operator. • Dilatasi servik sudah lengkap. • Kepala janin dapat dicekap dengan baik oleh kedua daun cunam. • Selaput ketuban sudah pecah.

TEKNIK PERSALINAN CUNAM DENGAN

OUTLET

TEHNIK PERSALINAN CUNAM OBSTETRIK “OUT LET”

• Pemasangan Cunam • Pemasangan cunam obstetrik yang dilakukan:

melintang kepala dan melintang panggul.

Pemasangan atau penempatan daun sendok cunam yang ideal di dalam panggul

PERSALINAN CUNAM OUT-LET DENGAN UBUN-UBUN KECIL DI ANTERIOR ( oksiput anterior )

• Persiapan untuk pasien, operator dan instrumen medis yang akan digunakan

• Ibu dalam posisi lithotomi dan dilakukan disinfeksi sekitar perineum.

• Kosongkan kandung kemih. • Berikan Anaesthesia Ketamin 1 – 2 mg / kg BB (kontra

indikasi pada pasien hipertensi). • Operator berdiri didepan pasien dengan memegang

cunam obstetrik dalam keadaan terkunci dan membayangkan bagaimana cunam kelak akan dipasang dalam jalan lahir (“ghosting” )

• Cunam akan dipasang melintang kepala dan melintang panggul :

• Cunam dalam keadaan terkunci, dipegang operator yang berdiri didepan vulva sambil membayangkan posisi cunam kelak didalam jalan lahir

Tehnik pemasangan cunam :

• Tangkai sendok kiri dipegang tangan kiri seperti memegang pensil yaitu dengan ujung ibu jari dan jari telunjuk, pegangan pada tangkai cunam dalam keadaan tegak lurus didepan vulva .

• Dua (atau lebih) jari tangan kanan operator dimasukkan pada sisi kiri belakang vulva disamping kepala anak.

• Ujung daun sendok kiri dimasukkan vagina antara kepala anak dan sisi palmar jari-jari tangan kanan operator; dengan dorongan ibu jari tangan kanan dan tuntunan jari-jari tangan kanan melalui gerakan horisontal sendok cunam ditempatkan disamping kiri kepala anak

• Pemasangan daun sendok kiri pada sisi kiri panggul ibu ; Jari telunjuk dan tengah tangan kanan dimasukkan vagina. Ibu jari diarahkan keatas. Daun sendok diluncurkan sepanjang jari telunjuk tangan kanan dengan menekan tangkai cunam.

• Tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri yang telah terpasang dipegang oleh asisten.

• Dengan cara yang sama, daun sendok kanan ditempatkan disamping kanan kepala anak.

• Pemasangan sendok kanan : Sendok kiri yang sudah terpasang dipegang oleh asisten (atau ditahan dengan kelingking tangan kiri). Ibu jari , jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan menuntun pemasangan sendok kanan yang tangkainya dipegang tangan kanan.

• Dilakukan reposisi sendok cunam bilamana diperlukan untuk memudahkan penguncian cunam.

• Penguncian ; Masing-masing tangan memegang tangkai cunam. Kedua ibu jari saling berdekatan diatas gagang cunam. ; Kunci harus dipasang tanpa paksaan, bila perlu dapat dilakukan reposisi daun sendok untuk memudahkan penguncian.

• Setelah pengucian,dilakukan pemeriksaan ulangan untuk mengetahui apakah :

• a.Kedua daun cunam sudah dipasang secara benar.

• b. Terdapat bagian anak selain kepala atau jalan lahir ibu yang terjepit.

• Setelah cunam terpasang dan dikunci dengan benar, dilakukan traksi percobaan.

• Traksi Percobaan ; Tangan kiri mencekap cunam diatas kunci ; Telunjuk kanan digunakan untuk mengetahui apakah kepala anak ikut tertarik saat melakukan traksi percobaan.

• Setelah traksi percobaan menunjukkan bahwa pemasangan dan penguncian cunam sudah dilakukan dengan benar, maka tindakan ini dilanjutkan dengan traksi definitif.

• Traksi definitif : Tangan kanan ditempatkan dileher cunam dekap dengan kepala janin. Tangan kiri operator disebelah distal tangan kanan.

• Arah traksi yang sesuai dengan jenis klasifikasi ekstraksi cunam ; Pada cunam out-let, arah traksi adalah elevasi tangkai cunam sedikit kearah atas.

• Traksi definitif diawali dengan tarikan horisontal secara intermiten sampai perineum teregang. Episiotomi dikerjakan saat perineum teregang.

• Setelah oksiput meregang vulva, tangkai cunam dielevasi dengan cara meletakkan empat jari tangan diatas permukaan atas “pegangan cunam” dan dorongan ibu jari dan sisi belakang permukaan bawah “pegangan cunam”.”

• Setelah vulva teregang dan dahi teraba pada perineum, lahirnya kepala anak selanjutnya dapat dilakukan dengan cunam yang masih terpasang atau cunam yang sudah dibuka (dilepas) dan selanjutnya kepala anak dilahirkan dengan maneuver Ritgen.

• Melakukan ekstraksi kepala dengan tangan kanan sambil menahan perineum dengan tangan kiri agar tidak regangan perineum yang berlebihan

• Persalinan tubuh anak lebih lanjut dilakukan seperti pertolongan persalinan presentasi belakang kepala seperti biasanya.

• Setelah bayi lahir, dilakukan plasenta manuil sambil melakukan eksplorasi jalan lahir untuk melihat adanya cedera pada jalan lahir.

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN KECIL

KIRI DEPAN ( POSISI OKSIPITALIS KIRI DEPAN )

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN KECIL KIRI DEPAN ( POSISI OKSIPITALIS KIRI DEPAN )

• Dengan tangan kanan, operator menentukan posisi telinga kiri janin yang berada disebelah kiri posterior.

• Dengan tuntunan jari-jari kanan dalam vagina, tangan kiri memasang cunam kiri setinggi telinga kiri janin.

• Sendok cunam kiri yang sudah terpasang ditahan oleh asisten atau dibiarkan saja dan hendaknya berada pada kedudukannya tanpa paksaan.

• Dua jari tangan kiri masuk pada sisi kanan belakang vagina dan sendok kanan yang dipegang dengan tangan kanan dimasukkan vagina dengan tuntunan jari-jari tangan kiri tersebut dan segera digeser kedepan untuk ditempatkan setinggi telinga depan janin, sehingga sendok kanan berada pada posisi yang tepat berhadapan dengan sendok kiri yang sudah terpasang sebelumnya.

• Setelah kedua sendok dikunci, maka posisi masing-masing sendok cunam berada didepan dan dibelakang (pada diameter oblique pelvik).

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN KECIL

KANAN DEPAN

• Pemasangan sendok cunam dilakukan dengan cara yang sama, tetapi dengan arah yang berbeda.

• Pada keadaan ini, telinga kanan janin adalah telinga posterior dan sendok kanan harus dipasang lebih awal .

• Penguncian hanya dapat dilakukan setelah tangkai sendok cunam kanan DISILANGKAN dan ditempatkan DIATAS tangkai sendok kiri.

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN KECIL

MELINTANG

• Jenis cunam obstetrik yang tepat digunakan adalah cunam Tucker Mc Lane atau cunam Kielland.

• Pemasangan tidak berbeda, sendok pertama yang dipasang adalah sendok yang akan ditempatkan setinggi telinga posterior dan sendok kedua dipasang setinggi telinga depan (setelah digeser kedepan).

• Dengan pemasangan diatas, satu sendok akan berada didepan sacrum dan satu sendok lagi dibelakang simfisis pubis.

• Persalinan dengan posisio occipitalis posterior persisten sering terjadi pada persalinan dengan anaesthesi epidural.

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-

UBUN KECIL POSTERIOR ( POSISIO

OKSIPITALIS POSTERIOR

PERSISTERN )

• Posisio Occipitalis Posterior Kiri atau Kanan :• Tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal. • Pada beberapa kasus, tindakan vaginal toucher saat

menentukan lokasi telinga posterior dapat menyebabkan occiput berputar spontan kedepan dengan sendirinya.

• Agar occiput berada di sebalah depan, maka dapat dilakukan tindakan: – Rotasi manual. – Pemutaran dengan cunam Kielland.

• Rotasi manual : • Bila occiput berada disebelah kiri belakang, operator menggunakan

tangan kanannya untuk memutar kepala ; dan sebaliknya bila occiput disebelah kanan belakang maka operator menggunakan tangan kirinya untuk memutar kepala.

• Gerakan pronasi lebih mudah dikerjakan dibandingkan gerakan supinasi.

• Tehnik :• Persiapan persalinan dengan ekstraksi cunam. • Tangan yang sesuai dimasukkan vagina dan mencekap sinsiput, jari-jari

berada pada satu sisi telinga dan ibu jari pada sisi telinga yang lain. • Tangan luar mencari bahu depan anak dan menghelanya kedepan

bersamaan dengan gerakan tangan untuk memutar kepala dari dalam. • Tangan dalam memutar kepala sehingga occiput berada disebelah

depan. • Pada posisi kepala seperti itu diharapkan dapat terjadi persalinan

spontan atau dengan ekstraksi cunam (dengan cunam Kielland).

• Rotasi manual dari posisio oksipitalis posterior kiri : (A) . Tangan kiri operator ditempatkan diatas abdomen dan menarik bahu kanan kearah kanan ibu. ; Secara serentak, tangan kanan operator memegang kepala janin pada diameter biparietal dan memutarnya dengan gerak pronasi sejauh 180 0 ; (B) : pada akhir tindakan, oksiput janin berada disebelah anterior

• POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR • Bila tak dapat melakukan rotasi manual, maka persalinan pervaginam

dapat diusahakan dengan bantuan ekstraksi cunam. • Persalinan dengan cunam dapat dilakukan dengan occiput tetap di

posterior atau occiput di anterior • Tehnik : • Dikerjakan traksi horisontal sampai pangkal hidung berada dibawah

simfisis. • Dilakukan gerakan elevasi pada “pegangan” cunam secara perlahan

sampai oksiput secara bertahap muncul didepan perineum • Mengarahkan “pegangan” cunam kebawah dan lahirlah pangkal

hidung, muka dan dagu didepan vulva. • Tindakan ini memerlukan episotomi yang cukup luas.

• Persalinan cunam rendah pada posisio occipitalis posterior PERSISTEN : Gambar” panah” menunjukkan titik saat kepala mengalami fleksi setelah bregma melewati arcus pubis ; Pada saat ini harus dicegah terjadinya ruptura perinei yang luas dengan episiotomi luas

PERSALINAN CUNAM RENDAH PADA PRESENTASI MUKA

• Hanya dapat dikerjakan pada kasus presentasi muka MENTO ANTERIOR.

• Pada awalnya dilakukan traksi curam bawah sampai dagu nampak dibawah simfisis.

• Kemudian dilakukan traksi elevasi keatas, setelah dagu nampak dibawah simfisis maka secara berurutan lahir hidung, mata, dahi dan oksiput ditepi anterior perineum.

KOMPLIKASI

Komplikasi• Morbiditas Maternal :• Laserasi jalan lahir:

– Robekan serrvik dapat terjadi bila dilatasi belum lengkap atau terjepit diantar daun cunam dengan kepala janin.

– Robekan vagina yang dapat mengenai vesica urinaria atau robekan vagina yang meluas kearah vertikal.

• Simfisiolisis. • Perdarahan. • Infeksi. • Inkontinensia urinae dan

inkontinensia alvi.

• Morbiditas Anak :• Persalinan operatif pervaginam

khususnya yang dikerjakan pada panggul tengah cenderung meningkatkan kenaikan morbiditas neonatal:

• Nilai Apgar rendah. • Cephal hematoma. • Cedera pada daerah wajah . • Erb paralysa. • Fraktura klavikula. • Kenaikan kadar bilirubin. • Perdarahan retina. • Morbiditas jangka panjang :

Gangguan IQ.

“CUNAM PERCOBAAN ” dan “CUNAM GAGAL”

• Bila sebuah persalinan operatif pervaginam diperkirakan menemui kesulitan maka tindakan tersebut dinamakan “ekstraksi cunam percobaan” .

• Tindakan “ekstraksi cunam percobaan” dilakukan dengan kamar bedah yang telah dipersiapkan untuk sewaktu-waktu dapat digunakan melakukan tindakan SC manakala “ekstraksi cunam percobaan” tersebut menemui kegagalan.

• Bila aplikasi daun cunam tidak dapat dilakukan dengan baik, maka persalinan dengan ekstraksi cunam dianggap gagal dan persalinan harus segera diakhiri dengan ekstraksi vakum atau sectio caesar.

• Bila aplikasi dan cunam dapat dilakukan, namun pada traksi percobaan tidak diikuti dengan desensus kepala yang berarti maka persalinan cunam dianggap gagal (“failed forcep”) dan persalinan harus diakhiri dengan sectio caesar atau ekstraksi vakum.

Terima kasih...