7/24/2019 BAB 2 MBO

1/28

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sampai saat ini, terdapat beberapa definisi dari Mati batang otak. Definisi

mati otak yang pertama adalah dari komite ad hoc Harvardtahun 1968. Kematian

otak didefinisikan oleh beberapa hal. Definisi pertama, adanya otak yang tidak

berfungsi lagi secara permanen, yang ditentukan dengan tidak adanya resepsi dan

respon terhadap rangsang, tidak adanya pergerakan napas, dan tidak adanya

refleksrefleks, yakni respon pupil terhadap cahaya terang, pergerakan okuler padau!i penggelengan kepala dan u!i kalori, refleks berkedip, akti"itas postural

#misalnya deserebrasi$, refleks menelan, menguap, dan bersuara, refleks kornea,

refleks faring, refleks tendon dalam, dan respon terhadap rangsang plantar.

Definisi yang kedua adalah data konfirmasi yakni %%& yang iselektris. Kedua tes

tersebut dilakukan ulang '( !am setelah tes pertama, tanpa adanya hipotermia

#suhu kurang dari )','o*$ atau depresan sistem saraf pusat seperti barbiturat.

+enentuan tersebut harus dilakukan oleh seorang dokter.6,,8

+ada panduan Australian and New Zealand Intensive Care Society

#-/0*S$ yang dipublikasikan pada tahun 199), mati otak didefinisikan sebagai

berhentinya semua fungsi otak secara ire"ersibel. Kematian otak ter!adi saat

ter!adi hilangnya kesadaran yang ire"ersibel, dan hilangnya respon refleks batang

otak dan fungsi pernapasan pusat secara ire"ersibel, atau berhentinya aliran darah

intrakranial secara ire"ersibel.1,),(,8

Menurut Uniform Determination of Death Act, yang dikembangkan oleh

National Conference of Commissioners on Uniform State Laws, Presidents

Commission for the Study of !thical Pro"lems in #edicine and $iomedical and

$ehavioral %esearch, seseorang dinyatakan mati otak apabila mengalami #1$

terhentinya fungsi sirkulasi dan respirasi secara ire"ersibel, dan #'$ terhentinya

semua fungsi otak secara keseluruhan, termasuk batang otak, secara ire"ersibel.

erhentinya fungsi sirkulasi dan respirasi dinilai dari tidak adanya denyut !antung

dan usaha napas, serta pemeriksaan %K& dan u!i apnea. erhentinya fungsi otak

7/24/2019 BAB 2 MBO

2/28

4

dinilai dari adanya keadaan koma serta hilangnya fungsi batang otak berupa

absennya refleksrefleks.1,),(,8

Definisi mati otak di -merika #New &or' State (he De)artment of Health,

'223$. kematian otak didefinisikan sebagai hilangnya semua fungsi otak secara

ire"ersibel, termasuk batang otak. iga temuan penting dalam kematian otak

adalah koma, hilangnya refleks batang otak, dan apnea.1,),(,8

Di 0ndonesia, seorang pasien yang telah ditetapkan mengalami kematian

batang otak berarti secara klinis dan legalformal telah meninggal dunia. 4al ini

seperti dituangkan dalam pernyataan 0D0 tentang mati, yaitu dalam Surat

Keputusan +5 0D0 o.))6+5 0D0a.( tertanggal 13 Maret 1988 yang disusulkandengan Surat Keputusan +5 0D0 o.')1+5.-.(292. Dalam fat7a tersebut

dinyatakan bah7a seorang dikatakan mati, bila fungsi pernafasan dan !antung

telah berhenti secara pasti atau irre"ersible, atau terbukti telah ter!adi kematian

batang otak.),6,9

Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis. idak

diperlukan pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis #termasuk pemeriksaan

refleks batang otak dan tes apnea$ dapat dilaksanakan secara adekuat. -pabila

temuan klinis yang sesuai dengan kriteria kematian batang otak atau

pemeriksaan konfirmatif yang mendukung diagnosis kematian batang otak

tidak dapat diperoleh, diagnosis kematian batang otak tidak dapat ditegakkan.),,

12,11

2.2 Anatomi dan Fisiologi Otak

Susunan saraf terdiri dari Susunan Saraf +usat dan Susunan Saraf epi.

Susunan Saraf +usat dibentuk oleh encephalon dan medulla spinalis. Susunan

Saraf tepi dibentuk oleh n.*raniales dan n.Spinales. %ncephalon terletak dalam

ca"itas cranii sedangkan medulla spinalis terletak dalam canalis "ertebralis.

+embagian encephalon adalah sebagai berikut proencephalon yang terdiri atas

telencephalon dan diencephalon, mesencephalon dan rombencephalon yang terdiri

atas metencephalon dan myelencephalon. 1',1),1(,13

1. elencephalon #%nd 5rain$ yang men!adi hemisfer serebri , yang terdiri dari

korteks serebri, rinencephalon, basal ganglia nukleus kaudatus dan nukleus

lentikularis # putamen dan globus palidus$, klaustrum, amigdala:.

7/24/2019 BAB 2 MBO

3/28

5

'. Diencephalon #interbrain$ terdiri dari epithalamus, thalamus, subthalamus,

hipothalamus.

). Mesencephalon #midbrain$ yang terdiri dari korpora kuadrigemina

#kollikulus superior, kollikulus inferior$, tegmentum #nulleus rubber,

subtantia nigra$, pedunkulus serebri.

(. Metencephalon #afterbrain$ yang terdiri dari pons dan serebellum.

3. Myelencephalon #narro7 brain$ disebut !uga medulla oblongata.

elencephalon men!adi hemisfer serebri merupakan bagian yang terbesar

dan menempati fossa anterior dan fossa cranii media. +ada hemisfer serebri

terdapat beberapa lobus, yaitu lobus frontalis, lobus parietalis, lobus occipitalis,

lobus temporalis, insulalobus sentralis dan lobus limbicus. Sisterna olfaktorius

langsung menu!u ke korteks serebri tanpa melalui thalamus sebagai stasiun

perantara. Medula oblongata, pons dan serebellum berada dalam fossa cranii

posterior. Struktur susunan saraf pusat terdiri dari substansia grisea yang

merupakan kumpulan nucleus, dan substansia alba yang dibentuk oleh kumpulan

serabut saraf bermyelin. 1',1),1(,13

;!ung "entral medulla spinalis melan!utkan diri men!adi medulla oblongata

tanpa suatu batas yang tegas, dimulai setinggi foramen occipitale magnum,

bentuknya lebih besar dari medulla spinalis. Ke arah rostral medulla oblongata

men!adi pons "aroli dengan batas yang tegas pada facies "entralis, berupa suatu

celah hori

7/24/2019 BAB 2 MBO

4/28

6

n. facialis dan n. "estibulocochlearis menampakkan diri pada perbatasan medulla

oblongata dengan pons, terletak masingmasing dari medial ke lateral. .

hypoglossus menampakkan diri pada sulkus lateralis anterior medulla oblongata,

diantara piramis dan oli"a. 1',1),1(,13

+ons merupakan bagian "entral dari metencephalon yang terletak diantara

medulla oblongata dan pedunculus serebri dan berada di sebelah "entral

serebellum. +ada aspectus "entral terdapat serabutserabut trans"ersal yang

ber!alan kearah lateral, bersatu membentuk pedunculus serebelli medius, masuk

ke dalam hemisferium serebelli. Serabutserabut tersebut membentuk pars

basilaris pontis dan di sebelah dorsalnya merupakan lan!utan dari medulla

oblongata. Serabutserabut trans"ersal tersebut tadi adalah bagian dari lintasan

yang menghubungkan hemisferium serebri dengan hemisferium serebelli yang

kontralateral. er"us trigeminus keluar dari permukaan "entral, di bagian lateral

pada perbatasan antara pons dan pedunculus serebelli medius, yaitu pada

pertengahan pons. 1',1),1(,13

Mesencephalon atau mid brain menghubungkan rombencephalon dan

prosencephalon. erdiri atas pars dorsalis yang membentuk lamina *uadri+emina

dan cor)ora *uadri+emina, dan bagian "entral yang bentuknya lebih besar,

disebut)edunculus cere"ri. Di dalam mesencephalon terdapat aAuaductus cerebri

syl"ii, suatu saluran yang sempit yang menghubungkan "entrikulus tertius dengan

"entrikulus Auartus. . okulomotorius menampakkan diri pada fossa

interpedunkularis. . trochlearis keluar dari facies dorsalis mesencephalon di

sebelah kaudal dari colliculus inferior. ucleus mesencephalicus ner"i trigemini,

berada di bagian lateral substansia grisea sentralis sekitar aAuaductus serebri

syl"ii. 1',1),1(,13

Meskipun serebellum berasal dari metensefalon, namun serebellum

merupakan suatu bagian suprasegmental otak dan mempunyai kaitan terutama

dengan koordinasi fungsi otototot soma, kontrol tonus otot dan pemeliharaan

eAuilibrium. Serebellum berada pada facies posterior pons dan medulla oblongata

di dalam fossa cranii posterior. 1',1),1(,13

Diencephalon menghubungkan mesencephalon dengan hemisferium serebri.

Di dalam diencephalon terdapat "entrikulus tertius. Diencephalon terdiri atas

7/24/2019 BAB 2 MBO

5/28

7

thalamus, metathalamus, epithalamus, subthalamus dan hypothalamus. raktus

optikus ber!alan mengelilingi hypothalamus dan pars rostralis crus serebri,

ber!alan melalui foramen opticum, masuk ke dalam ca"itas cranii. 1',1),1(,13

%ncephalon mendapat suplai darah dari a. carotis interna dan a. "ertebralis.

-rteri carotis interna dibagi men!adi empat bagian yaitu pasr cer"icalis, pars

petrosa, pars ca"ernosa dan pars cerebralis. *abangcabang utama dari a. carotis

interna adalah a. ophthalmica, a. communicans posterior dan a. choroidea anterior.

Di sebelah lateral dari chiasma opticum, a. carotis interna bercabang membentuk

a. cerebri anterior dan a. cerebri media. -rteri "ertebralis merupakan cabang

pertama dari a. subcla"ia dan ber!alan melalui foramen occipitale magnum masuk

ke dalam ca"itas cranii. +ada tepi caudal pons, a. "ertebralis de?ter dan a.

"ertebralis sinister bersatu membentuk a. basilaris. +ercabangan dari pars

intrakranialis a. "ertebralis dan a. basilaris memberi suplai darah kepada medulla

spinalis segmen cer"ikalis, medulla oblongata, pons, mesencephalon, cerebellum,

bagian posterior diencephalons, bagianbagian dari lobus occipitalis dan lobus

temporalis.1',1),1(,13

*irculus arteriosus 7illisi merupakan suatu lingkaran pembuluh darah arteri

yang terletak mengelilingi chiasma opticum, tuber cinereum dan fossa

interpeduncularis. Dibentuk oleh a. communicans anterior, a. communicans

posterior, a. cerebri anterior, a. cerebri media dan a. cerebri posterior. Bamus

corticalis yang memberi suplai darah kepada hemisfer serebri dipercabangkan

oleh a. cerebri anterior, a. cerebri media dan a. cerebri posterior. 1',1),1(,13

Metabolisme !aringan otak hampir seluruhnya tergantung pada pembakaran

glukosa secara aerobik. Di dalam !aringan otak terdapat sedikit persediaan glukosa

dan oksigen. >tak yang merupakan 'C dari berat tubuh memerlukan kurang lebih

13C 1C dari cardiac output dan kurang lebih '2C dari oksigen yang

diperlukan oleh seluruh tubuh. -da tiga faktor utama yang mempengaruhi

"askularisasi otak yaitu gasgas dalam darah dan metabolisme yang merupakan

faktor biokimia7i, autoregulasi arteri serebral.1',1),1(,13

Autoegulasi atei see!al

+embuluh serebral menyesuaikan lumennya pada ruang lingkupnya

sedemikian rupa, sehingga aliran darah tetap konstan, 7alaupun tekanan perfusi

berubahubah. +engaturan diameter lumen ini dinamakan autoregulasi. Konstriksi

7/24/2019 BAB 2 MBO

6/28

8

ter!adi apabila tekanan intralumenal melon!ak dan dilatasi !ika tekanan tersebut

menurun. Beaksi dinding pembuluh darah terhadap fluktuasi tekanan intralumenal

itu sangat cepat, yaitu dalam beberapa detik.1',1),1(,13

+enurunan tekanan darah sistemik sampai 32 mm4g masih dapat berlalu

tanpa menimbulkan gangguan sirkulasi serebral. etapi !ika tekanan darah

sistemik turun samapai di ba7ah 32 mm4g, autoregulasi serebral itu tidak mampu

lagi memelihara !umlah darah yang mengalir ke otak #*5=E Fcerebral blood flo7

F$ yang normal. ;ntuk orangorang sehat tekanan perfusi sebesar 32 mm4g itu

merupakan ambang kritis. Sebanding dengan autoregulasi terhadap tekanan darah

sistemik yang menurun, adalah autoregulasi terhadap tekanan darah sistemik yang

melon!ak. 5atas atas yang masih dapat ditanggulangi autoregulasi ialah '22

mm4g sistolik dan 1121'2 mm4g diastolik. Gika tekanan darah sistemik lebih

tinggi dari batas atas tersebut, maka autoregulasi yang mengadakan "asokonstriksi

dapat berlalu secara ekstrim, sehingga timbul "asospasmus.1',1),1(,13

-utoregulasi tersebut bersifat regional. Gika suatu daerah otak iskemik maka

tekanan intralumenal di 7ilayah itu lebih rendah daripada di daerah sehat yang

berdampingan, sehingga darah akan mengalir dari 7ilayah tekanan intralumenal

tinggi ke 7ilayah tekanan intralumenal rendah. Dengan demikian iskemia regional

itu dapat terkompensasi. -utoregulasi yang dikelola oleh tekanan intralumenal ini

beker!a secara bebas, tetapi saling membantu reaksi yang dicptakan oleh faktor

faktor biokimia7i yang terdapat di otak secara regional. =aktorfaktor tersebut

menyangkut pengelolaan *5= regional agar kebutuhan metabolik regional dapart

terpenuhi.1',1),1(,13

Fakto"fakto !iokimia#i egional

Dalam lingkungan dengan *>' tinggi arteri serebral berdilatasi dan *5=bertambah karena resistensi "askuler menurun. Gika kadar *>' menurun, arteri

serebral menyempit dan *5= cepat menurun. Kemampuan unuk bereaksi terhadap

naik turunnya tekanan *>' arterial #+*>'$ itu semakin berkurang pada

bertambahnya umur. +ada umumnya metabolisme otak hampir seluruhnya

tergantung pada pemecahan oksidatif glukosa dan *>' yang dihasilkan oleh

proses oksidasi tersebut. +eningkatan metabolisme otak, baik secara regional

maupun secara global, mengakibatkan secara berturutturut produksi *>'

7/24/2019 BAB 2 MBO

7/28

9

bertambah, "asodilatasi, *5= men!adi lebih besar dan dengan demikian

mengahsilkan pula bertambahnya !atah >'dan glukosa untuk otak.1',1),1(,13

0skemi serebri regional akibat stenosis salah satu arteri, namun yang tidak

disertai kemunduran metabolismenya, akan menghasilkan peningkatan +*>'

regional, yang akan membangkitkan "asodilatasi di arteriarteri kolateral dan

menggiatkan sirkulasi kolateral. -kan tetapi apabila iskemia melumpuhkan

metabolisme regional, mekanisme untuk mengadakan peningkatan sirkulasi

kolateral tidak dapat beroperasi lagi.1',1),1(,13

+eran >'. ekanan >'arterial #+>'$ menurun pada keadaan hipoksia atau

anoksia karena sebab apapun. Keadaan tersebut menimbulkan "asodilatasi danbertambahnya *5=. Sebaliknya +>'yang meningkat menyebabkan "asokonstriksi

dan turunnya *5=. Halaupun reaksi ini berlaku, inhalasi 122C >'meningkatkan

lebih lan!ut !atah >' yang tersedia untuk suatu daerah otak yang iskemik

#misalnya pada stroke$ dengan !alan meningkatkan selisih tekanan antara arteriol

dan kapiler. Sifat pengaruh >'terhadap dinding pembulh darah belum diketahui.

eapi reaksi terhadap >'cepat sekali dan mungkin bereaksi langsung terhadap

kemoreseptor yang berada di dinding pembuluh darah. Iasokonstriksi yang timbul

sebagai reaksi terhadap +>'itu ternyata tidak terkait pada penurunan +*> 'akibat

hiper"entilasi. Jagipula, "asokonstriksi dan "asodilaytasi yang dihasilkan akibat

pasang surutnya +>'tidak sebesar yang diakibatkan oleh fluktuasi +*>'. namun

demikian, selama hipoksia berat berlangsung, efek "asodilatasi akibat penurunan

+>'men!adi lebih besar. Dan mungkin sekali proses ini mempunyai sangkut paut

dengan dibebaskannya asam laktat oleh otak seketika metabolisme bergeser ke

!urusan glikolisis anaerobik.1',1),1(,13

-sam laktat. -pabila suatatu daerah otak men!adi iskemik atau anoksik,

dalam keadaan itu metabolisme anaerobick cepat mengambil alih tugas yang

sebelumnya dibebankan kepada metabolisme oksidatif. Metabolisme anaerobic ini

banyak menghasilkan asam laktat, yang merupoakan

7/24/2019 BAB 2 MBO

8/28

10

berlalu secara bebas terhadap peningkatan *5=. Sebaliknya alkalemia cenderung

menurunkan *5=.1',1),1(,13

+ada umunya, penyelidikanpenyelidikan memberikan fakta yang cukup

terpercaya, bah7a efek *>' lebih besar daripada pengaruh p4 dalam penelolaan

*5=, oleh karena, biar bagaimanapun !uga bukannya p4 darah, tetapi p4

intraselular otot polos arterio serebral yang pada dasarnya paling penting dalam

pengelolaan tonus "asomotorik.1',1),1(,13

Mekanisme pokok yang terurai di atas berlaku bagi otak seluruhnya dan

daerah bagiannya #regional$. Dalam keadaan fisiologik, *5= regional bisa

meningkat, misalnya di lobus oksipitalis pada adanya kegiatan "isual, atau padaberlangsungnya ke!ang fokal. +eningkatan +*>' dan penurunan +>' regional

akibat peningkatan metabolisme regional itu, akan mempertinggi *5= regional.

System regional tersebut bersifat autoregulatorik dan menurunkan *5= regional,

apabila metabolisme regional menurun.1',1),1(,13

+ada iskemia serebral yang bersifat regional akibat penyumbatan arteri, *>'

tertimbun di dalam daerah iskemik dan +>' regional turun. Keadaan ini

menggiatkan sirkulasi kolateral untuk meningkatkan *5= daerahb yang iskemik

itu.1',1),1(,13

7/24/2019 BAB 2 MBO

9/28

11

-dapun fungsi Susunan Saraf +usat adalah sebagai berikut

1. Menerima stimulus dan merekamnya.

'. Memberi respon secara spontan terhadap suatu stimulus #refle?$.

). Mengendalikan gerakan.

(. Koordinasi gerakan dan keseimbangan.

3. Mengkoordinasi akti"itas "iscera.

6. empat perilaku #beha"ioral$.

2.$ %tiologi

+enyebab kematian otak yang utama adalah cedera kepala traumatic,

cere"rovascular accidents, dan cedera hipoksik iskemik setelah henti !antung.

Haktu antara cedera ke diagnosis mati otak ber"ariasi dari !am sampai beberapahari, tergantung tingkat keparahan dan respon terhadap terapi.9,12,16,1

+enyebab umum kematian otak lainnya termasuk, o"erdosis obat,

tenggelam, tumor otak primer, meningitis, pembunuhan dan bunuh diri. Dalam

kepustakaan lain, hipoglikemia !angka pan!ang disebut sebagai penyebab

kematian otak.9,12,16,1

2.& Patofisiologi

+atofisiologi penting ter!adinya kematian batang otak adalah peningkatan

hebat tekanan intrakranial #0K$ yang disebabkan perdarahan atau edema otak.

Gika 0K meningkat mendekati tekanan darah arterial, kemudian tekanan perfusi

serebral #+S$ mendekati nol, maka perfusi serebral akan terhenti dan kematian

otak ter!adi.9,12,16,1

-liran darah normal yang melalui !aringan otak pada orang de7asa ratarata

sekitar 32 sampai 62 ml per 122 gram otak per menit. ;ntuk seluruh otak, yang

kirakira beratnya 1'22 1(22 gram terdapat 22 sampai 8(2 mlmenit.

+enghentian aliran darah ke otak secara total akan menyebabkan hilangnya

kesadaran dalam 7aktu 3 sampai 12 detik. 4al ini dapat ter!adi karena tidak ada

pengiriman oksigen ke selsel otak yang kemudian langsung menghentikan

sebagian metabolismenya. -liran darah ke otak yang terhenti untuk tiga menit

dapat menimbulkan perubahanperubahan yang bersifat irre"ersibel.9,12,16,1

Sedikitnya terdapat tiga faktor metabolik yang memberi pengaruh kuat

terhadap pengaturan aliran darah serebral. Ketiga faktor tersebut adalah

konsentrasi karbon dioksida, konsentrasi ion hidrogen dan konsentrasi oksigen.

7/24/2019 BAB 2 MBO

10/28

12

+eningkatan konsentrasi karbon dioksida maupun ion hidrogen akan

meningkatkan aliran darah serebral, sedangkan penurunan konsentrasi oksigen

akan meningkatkan aliran.9,12,16,1

=aktorfaktor iskemia dan nekrotik pada otak oleh karena kurangnya aliran

oksigen ke otak menyebabkan terganggunya fungsi dan struktur otak, baik itu

secara re"ersible dan ire"ersibel. +ercobaan pada binatang menun!ukkan aliran

darah otak dikatakan kritis apabila aliran darah otak ')ml122mgmenit #ormal

33 ml122mgmenit$. Gika dalam 7aktu singkat aliran darah otak ditambahkan di

atas ') ml, maka kerusakan fungsi otak dapat diperbaiki. +engurangan aliran

darah otak di ba7ah 89 ml122 mgmenit akan menyebabkan infark, tergantung

lamanya. Dikatakan hipoperfusi !ika aliran darah otak di antara 8 dan ') ml122

mgmenit.9,12,16,1

Gika !umlah darah yang mengalir ke dalam otak regional tersumbat secara

parsial, maka daerah yang bersangkutan langsung menderita karena kekurangan

oksigen. Daerah tersebut dinamakan daerah iskemik. Di 7ilayah itu didapati 1$

tekanan perfusi yang rendah, '$ +>' turun, )$ *>'dan asam laktat tertimbun.

-utoregulasi dan kelola "asomotor dalam daerah tersebut beker!a sama untuk

menanggulangi keadaan iskemik itu dengan mengadakan "asodilatasi maksimal.

9,12,16,1

+ada umumnya, hanya pada perbatasan daerah iskemik sa!a bisa dihasilkan

"asodilatasi kolateral, sehingga daerah perbatasan tersebut dapat diselamatkan

dari kematian. etapi pusat dari daerah iskemik tersebut tidak dapat teratasi oleh

mekanisme autoregulasi dan kelola "asomotor. Di situ akan berkembang proses

degenerasi yang ire"ersibel. Semua pembuluh darah dibagian pusat daerah

iskemik itu kehilangan tonus, sehinga berada dalam keadaan "asoparalisis.

Keadaan ini masih bisa diperbaiki, oleh karena selsel otot polos pembuluh darah

bisa bertahan dalam keadaan anoksik yang cukup lama. etapi selsel saraf daerah

iskemik itu tidak bisa tahan lama. +embengkakan sel dengan pembengkakan

serabut saraf dan selubung mielinnya #edema serebri$ merupakan reaksi

degeneratif dini. Kemudian disusul dengan diapedesis eritosit dan leukosit.

-khirnya selsel saraf akan musnah. ang pertama adalah gambaran yang sesuai

dengan keadaan iskemik dan yang terakhir adalah gambaran infark.9,12,16,1

7/24/2019 BAB 2 MBO

11/28

13

-dapun pada hipoglikemia, mekanisme yang ter!adi sifatnya umum.

4ipoglikemia !angka pan!ang menyebabkan kegagalan fungsi otak. 5erbagai

mekanisme dikatakan terlibat dalam patogenesisnya, termasuk pelepasan glutamat

dan akti"asi reseptor glutamat neuron, produksi spesies oksigen reaktif, pelepasan

/inc neuron, akti"asi poli #-D+ribose$ polymerase dan transisi permeabilitas

mitokondria.9,12,16,1

2.' Kiteia Diagnosis

+ada tahun 199 Mollaret dan &oulon memperkenalkan istilah coma de

passL #koma irre"ersibel$ dalam menggambarkan ') pasien koma denganhilangnya kesadaran, refleks batang otak, respirasi dan dengan hasil

elektroensefalogram yang mendatar. +ada tahun 1968, sebuah komite -d hoc pada

=akultas Kedokteran Harvardmenin!au kembali defenisi kematian batang otak

dan kemudian diartikan sebagai koma ire"ersibel atau kematian batang otak

adalah tidak adanya respon terhadap stimulus, tidak ada gerakan napas, tidak

adanya refleks batang otak dan koma yang penyebabnya sudah diketahui, kondisi

tersebut menetap sekurangkurangnya 6 sampai '( !am.),12,1(

+ada tahun 1991 Mohandas dan *hou menggambarkan kerusakan batang

otak sebagai komponen penting dari kerusakan otak yang berat. Konferensi

perguruan tinggi Medical Boyal dan fakultasfakultas yang ada di dalamnya di

Kera!aan 0nggris pada tahun 1996, menerbitkan sebuah pernyataan mengenai

diagnosis kematian otak dimana kematian otak diartikan sebagai hilangnya fungsi

batang otak secara lengkap dan ire"ersibel.),12,1(

+ernyataan ini memberikan pedoman yang termasuk di dalamnya perbaikan

dalam u!i apnea dan memusatkan perhatian pada batang otak sebagai pusat darifungsi otak. anpa batang otak ini, tidak ada kehidupan. +ada tahun 1981 komisi

presiden untuk studi masalah etik dalam kedokteran biomedis !uga penelitian

tentang perilaku menerbitkan pedomannya. Dokumen tersebut merekomendasikan

kegunaan tes konfirmasi untuk mengurangi durasi 7aktu yang dibutuhkan untuk

obser"asi dan merekomendasikan periode '( !am bagi pasien dengan gangguan

anoksia dan kemudian menyingkirkan syok sebagai syarat untuk menentukan

kematian otak.),12,1(

7/24/2019 BAB 2 MBO

12/28

14

-khirakhir ini -kademi eurologi -merika memberikan kasus berdasarkan

bukti dan menyarankan adanya pemeriksaanpemeriksaan dalam praktek. Japoran

ini secara spesifik mengarah kepada adanya peralatanperalatan pemeriksaan

klinis dan tes konfirmasi "aliditas serta adanya deskripsi tentang u!i apnea dalam

praktek. Sehubungan dengan dibutuhkannya konsep kematian otak, maupun

metode terstruktur suatu diagnosis, beragam kriteria telah diterbitkan. 5eberapa

diantaranya

- KriteriaHarvard

Kunci perkembangan diagnosis kematian otak diterbitkan FKriteria

Harvard, kunci diagnosis tersebut adalaha. idak bereaksi terhadap stimulus noksius yang intensif.unres)onsive

coma.

b. 4ilangnya kemampuan bernapas spontan.

c. 4ilangnya refleks batang otak dan spinal.

d. 4ilangnya akti"itas postural seperti deserebrasi.

e. %%& datar.

4ipotermia dan pemakaian depresan seperti barbiturat harus disingkirkan.

Kemudian, temuan klinis dan %%& harus tetap saat e"aluasi sekurang

kurangnya '( !am kemudian./- Kriteria Minnesota

+engalaman klinis dengan menggunakan kriteria Harvardyang disarankan

mungkin sangat terbatas. 4al ini menyebabkan Mohandes dan *hou

mengusulkan FKriteria Minnesota untuk kematian otak. ang dihilangkan

dari kriteria ini adalah tidak dimasukkannya refleks spinalis dan akti"itas

%%& #elektroensefalograf dan masih dipandang sebagai sebuah pilihan

pemeriksaan untuk konfirmasi$, elemen kunci kriteria Minnesota adalah

a. 4ilangnya respirasi spontan setelah masa ( menit pemeriksaan.b. 4ilangnya refleks otak yang ditandai dengan pupil dilatasi, hilangnya

refleks batuk, refleks kornea dan siliospinalis, hilangnya dollNs eye

mo"ement, hilangnya respon terhadap stimulus kalori dan hilangnya refleks

tonus leher.

c. Status penderita tidak berubah sekurangkurangnya dalam 1' !am, dan

d. +roses patologis yang berperan dan dianggap tidak dapat diperbaiki.

+ertimbangan utama dalam mendiagnosis kematian otak adalah sebagai

berikut 1$ 4ilangnya fungsi serebral, '$ hilangnya fungsi batang otak termasuk

respirasi spontan, dan )$ bersifat ire"ersibel. 4ilangnya fungsi serebral ditandai

7/24/2019 BAB 2 MBO

13/28

15

dengan berkurangnya pergerakan spontan dan berkurangnya respon motorik dan

"okal terhadap seluruh rangsang "isual, pendengaran dan kutaneus. Befleks

refleks spinalis mungkin sa!a ada.),12,1(

%%& merupakan indikator berharga dalam kematian serebral dan banyak

lembaga kesehatan yang memerlukan pembuktian %lectro *erebral Silence #%*S$,

yang !uga disebut %%& datar atau isoelektrik. Dikatakan %%& datar apabila tidak

ada perubahan potensial listrik melebihi ' mikroIolt selama dua kali )2 menit

yang direkam setiap 6 !am. +erlu ditekankan bah7a tidak adanya respon serebral

dan %%& datar tidak selalu berarti kematian otak. -kan tetapi, keduanya dapat

ter!adi dan bersifat re"ersible pada keadaan hipotermia dan intoksikasi obat

obatan hipnotiksedatif. ),12,1(

=ungsifungsi batang otak dianggap tidak ada !ika tidak terdapat reaksi pupil

terhadap cahaya, tidak terdapat refleks kornea, "ertibuloocular, orofaringeal atau

trakea. idak ada respon deserebrasi terhadap stimulus noksius dan tidak ada

pernapasan spontan. ;ntuk kepentingan dalam praktek, apnea absolut dikatakan

ter!adi pada pasien, !ika pasien tersebut tidak melakukan usaha untuk menolak

penggunaan alat respirasi setidaknya selama 13 menit. Sebagai tes akhir, pasien

dapat dilepaskan dari respirator lebih lama #beberapa menit$ untuk memastikan

bah7a +*>' arteri meningkat di atas ambang untuk merangsang pernapasan

spontan.),12,1(

Gika hasil pemeriksaan memperlihatkan bah7a semua fungsi otak hilang,

maka pemeriksaan harus diulang dalam 7aktu 6 !am untuk memastikan bah7a

keadaan pasien bersifat ire"ersibel. Gika ri7ayat dan pengamatan komprehensif

yang sesuai terhadap prosedur penggunaan obatobatan tidak ada, maka obser"asi

selama periode ' !am mungkin dibutuhkan untuk memperoleh re"ersibilitas

7alaupun !arang ter!adi dalam praktek, studi perfusi serebral menun!ukkan

terhentinya sirkulasi intrakranial secara sempurna menyebabkan ter!adinya

kematian otak.),12,1(

2.( Diagnosis

Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis. idak

diperlukan pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis #termasuk pemeriksaan

7/24/2019 BAB 2 MBO

14/28

16

refleks batang otak dan tes apnea$ dapat dilaksanakan secara adekuat. -pabila

temuan klinis yang sesuai dengan kriteria kematian batang otak atau pemeriksaan

konfirmatif yang mendukung diagnosis kematian batang otak tidak dapat

diperoleh, diagnosis kematian batang otak tidak dapat ditegakkan.),12,1(

+emeriksaan neurologis untuk menentukan apakah seseorang telah

mengalami kematian otak atau tidak dapat dilakukan hanya apabila persyaratan

berikut dipenuhi

1. +enyingkiran kondisi medis yang dapat mengganggu penilaian klinis,

khususnya gangguan elektrolit, asam basa, atau endokrin.

'. idak adanya hipotermia parah, didefinisikan sebagai suhu tubuh O )'o

*.). idak adanya bukti intoksikasi obat, racun, atau agen penyekat

neuromuscular.

Menegakkan diagnosis mati matang otak, meliputi tiga langkah, yaitu #1$

e"aluasi etiologi dari cedera kepala berat dan mengekslusi penyebab re"ersible@

#'$ penemuan ) temuan klinis mati otak@ #)$ konfirmasi test.

+ertama harus ditemukan kondisi cedera otak berat yang konsisten dengan

proses ter!adinya kematian otak #yang biasanya dikonfirmasi dengan pencitraan

otak$. idak boleh ada keraguan bah7a kondisi yang dialami pasien diakibatkan

oleh kerusakan structural otak yang tidak dapat diperbaiki. Diagnosis dari

kelainan yang dapat menimbulkan kematian otak harus ditegakkan dengan !elas.

Diagnosis tersebut dapat !elas terlihat beberapa !am setelah ke!adian intracranial

primer seperti cedera kepala berat, perdarahan intracranial spontan, atau setelah

pembedahan otak. amun saat kondisi pasien disebabkan oleh henti !antung,

hipoksia, atau insufisiensi sirkulasi yang berat tanpa periode anoksia serebri yang

!elas, atau dicurigai mengalami embolisme udara atau lemak otak makapenegakan diagnosis akan memakan 7aktu lebih lama.),12,1(

Kondisi kedua yang dapat men!adi pertimbangan untuk menegakkan

diagnosis kematian otak adalah pasien yang apnea dan menggunakan bantuan

"entilator. +asien tidak responsif dan tidak bernapas secara spontan. >bat penyeka

neuromuscular atau lainnya harus diekslusi dari penyebab kondisi tersebut.

+enyebab koma lain yang harus dieksklusi adalah obat depresan atau racun.

Bi7ayat penggunaan obat harus secara hatihati diperiksa. +eriode obser"asi

tergantung pada farmakokinetik dari obat yang digunakan, dosis yang digunakan,

7/24/2019 BAB 2 MBO

15/28

17

dan fungsi hepar serta gin!al pasien. -pabila diperlukan, tes darah dan urin serta

le"el serum dilakukan. 5ila ada keraguan tentang adanya efek dari opioid atau

ben

7/24/2019 BAB 2 MBO

16/28

18

)am!a 2.1. Bangsang yeri

+emeriksaan refleks batang otak meliputi pengukuran !alur refleks pada

mesensefalon, pons, dan medula oblongata. Saat ter!adi kematian otak, pasien

kehilangan refleks dengan arah rostral ke kaudal, dan medulla oblongata adalahbagian terakhir dari otak yang berhenti berfungsi. 5eberapa !am dibutuhkan untuk

ter!adinya kerusakan batang otak secara menyeluruh, dan selama periode tersebut,

mungkin masih terdapat fungsi medula. +ada kasus yang !arang dimana terdapat

fungsi medula oblongata yang tetap ada, ditemukan tekanan darah normal, respon

batuk setelah suction trakhea, dan takhikardia setelah pemberian 1 mg atropine.

+enentuan kematian batang otak memerlukan penilaian fungsi otak

oleh minimal dua orang klinisi dengan inter"al 7aktu pemeriksaan beberapa

!am.),12,1(

iga temuan klinis dalam kematian otak adalah koma atau tidak adanya

respon, absennya refleks batang otak, dan apnea.),12,1(

1. Koma atau tidak adanya respon.

idak ada respon pada rangsangan nyeri, dengan stimulasi nyeri pada

penekanan daerah supraorbita, sternum dan dasar kuku.

'. -bsennya refleks batang otak.

a. +upil

+engu!ian terhadap refleks pupil dilakukan dengan mengu!i respon

terhadap cahaya yang terang. Kematian otak akan menun!ukkan pupil

yang berbentuk bulat, o"al, ataupun ireguler. Kebanyakan pupil pada

pasien yang mengalami kematian otak akan berada pada ukuran ( hingga

6 mm, namun ukuran dapat ber"ariasi dari ( hingga 9 mm. ang harus

diperhatikan dalam pengu!ian ini adalah bah7a banyak obat dapat

mempengaruhi ukuran pupil. +emberian obat topikal di mata dan trauma

kornea atau bulbus okuli dapat menyebabkan abnormalitas ukuran pupil

dan menyebabkannya men!adi non reaktif.

7/24/2019 BAB 2 MBO

17/28

19

b. +ergerakan okuler.

&erakan okuler akan absen setelah dilakukan gerakan memutar kepala

dan tes kalorik. +engu!ian ini hanya dilaksanakan setelah dipastikan tidak

ada fraktur atau instabilitas dari ser"ikal atau pada pasien dengan cedera

kepala. +ergerakan okuler dilihat dari dua refle?, yaitu refle?

okulosefalik dan tes kalori.

Befle? okulosefalik dirangsang dengan menggerakkan kepala secara

cepat dan tegas dari posisi tengah ke posisi 92 dera!at kiri dan kanan,

pada orang normal akan menghasilkan de"iasi mata ke arah berla7anan

dengan gerakan kepala. +ergerakan mata "ertikal !uga diu!i denganmelakukan fleksi leher. +ada kematian otak, tidak akan ditemukan

adanya pembukaan kelopak mata dan pergerakan mata "ertikal dan

hori

7/24/2019 BAB 2 MBO

18/28

20

dalam liang telinga masingmasing '32 mJ, dalam 7aktu (2 detik.

Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah liang

telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan

air dingin !uga kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga

kanan. +ada tiaptiap selesai pemeriksaan #telinga kiri atau kanan atau air

dingin atau air panas$ pasien diistirahatkan selama 3 menit. es kalori

bitermal ini untuk melihat dan membandingkan fungsi "estibuler.

4alhal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan tes kalori adalah

adanya obat yang dapat mengurangi atau menghilangkan respon kalorik,

yakni sedatif, aminoglikosida, antidepresan trisiklik, antikolinergik, obat

antiepilepsi, dan agen kemoterapi. Setelah cedera kepala atau trauma

fasial, edema kelopak mata atau kemosis kon!ungti"a dapat menghambat

pergerakan bola mata. 5ekuan darah atau serumen dapat !uga

mengurangi respon kalorik, dan u!i dilakukan ulang setelah pemeriksaan

inspeksi langsung tympanum. =raktur basal dari tulang petrosus dapat

menghilangkan respon kalorik secara unilateral dan dapat diidentifikasi

dengan prosesus mastoideus yang ekimosis.c. Sensasi fasial dan respon motor fasial

Befleks kornea harus diu!i dengan s7ab tenggorok. Befleks kornea dan

refleks rahang harus negatif. Ha!ah yang mengernyit saat diberikan

rangsang nyeri dapat diu!i dengan memberikan tekanan dalam dengan

obyek tumpul pada dasar kuku, tekanan pada daerah supraorbita, atau

tekanan yang dalam pada kedua kondilus setinggi sendi

temporomandibuler.

ang harus diperhatikan dalam pemeriksaan ini adalah adanya traumafasial yang berat sehingga dapat mengganggu interpretasi refleks batang

otak.

d. Befleks faring dan trachea

Bespon tersedak, yang diu!i dengan merangsang faring posterior dengan

laringoskop, harus absen. idak adanya refleks batuk pada suction

bronkhial !uga harus tampak.

Dalam pemeriksaan ini, harus diperhatikan bah7a pada pasien yang

diintubasi secara oral, respon tersedak mungkin sulit untuk diamati.

7/24/2019 BAB 2 MBO

19/28

21

7/24/2019 BAB 2 MBO

20/28

22

)am!a 2.2 +emeriksaan refleks batang otak+enilaian klinis terhadap refleks batang otak diker!akan secara menyeluruh. er"us

cranialis yang diperiksa ditun!ukkan dengan angka roma7i@ garis panah utuh

menun!ukkan !aras aferen@ garis panah terputus menun!ukkan !aras eferen. 4ilangnya

respon menyeringai atau mata tidak membuka terhadap rangsang tekanan dalam pada

kedua condyles setinggi temporomandibular !oint #afferent n. I dan efferent n. I00$,

hilangnya refleks kornea terhadap rangsang sentuhan tepi kornea mata #n. I dan n. I00$,

hilangnya refleks cahaya #n. 00 dan n. 000$, hilangnya respon oculo"estibular ke arah sisi

stimulus dingin oleh air es #n. I000 dan n. 000 dan n. I0$, hilangnya refleks batuk terhadap

rangsangan pengisapan yang dalam pada trachea #n. 0R dan n. R$.

Manifestasi berikut terkadang tampak dan tidak boleh diinterpretasikan

sebagai bukti fungsi batang otak

a. &erakan spontan ekstremitas selain dari respon fleksi atau ekstensi

patologis

b. &erakan mirip bernafas #ele"asi dan aduksi bahu, lengkungan punggung,

ekspansi interkosta tanpa "olume tidal yang bermakna$

c. 5erkeringat, kemerahan, takikardi

d. ekanan darah normal tanpa dukungan farmakologis, atau peningkatan

mendadak tekanan darahe. idakadanya diabetes insipidus

f. Befleks tendo dalam, refleks abdominal superfisial, respon fleksi triple

g. Befleks babinski

). -pnea

+ada u!i apnea, harus diperhatikan beberapa kondisi sebelum dilakukannya

pengu!ian. +ersyaratanpersyaratan berikut ini harus diperhatikan

a. Suhu O )6,3o*

b. ekanan darah sistolik O 92 mm 4g,

c. %u"olemia #atau lebih baik apabila balans cairan positif selama 6 !am

sebelum pemeriksaan$,

7/24/2019 BAB 2 MBO

21/28

23

d. %ukapnea #atau apabila +*>' arteri O (2 mm 4g$, dan

e. ormoksemia #atau apabila +>' arteri O '22 mm 4g$.

ahapantahapan dalam melakukan tes apnea adalah sebagai berikuta. Kondisi a7al pasien adalah menggunakan "entilator, maka pasang

oksimetri, preoksigenasi dan obser"asi hingga syaratsyarat terpenuhi

1$ +reoksigenasi bertu!uan untuk mencapai +>' arteri O '22 mm 4g

'$ +reoksigenasi bertu!uan untuk mengeliminasi tumpukan nitrogen,

akselerasi transport oksigen, dan mengurangi resiko hipoksik akibat

dilakukannya tes apnea.

)$ +reoksigenasi dilakukan selama )2 menit atau sampai saat syarat

terpenuhi #+>' arteri arteri O '22 mm 4g$

b. Jepas "entilatorc. +asang nasal kanul setinggi karina dan berikan >'122C 68lpm

d. Selama proses pemberian >'68lpm melalui nasal kanul, amati dengan

seksama pergerakan respirasi.

e. Setelah pemberian >' 68 lpm melalui nasal kanul selama 812 menit,

pasang kembali o?ymetri untuk mengukur +>' dan +*>'. Jalu

hubungkan kembali dengan "entilator.

f. 5ila saat tes apnea tekanan darah sistolik men!adi 92 mm 4g, atau

oksimeter pulsa menun!ukkan desaturasi, atau ter!adi aritmia kardia,

segera ambil sampel darah, dan lakukan analisa gas darah arteri. +asien

pun segera di hubungkan kembali dengan "entilator tanpa harus

menunggu 812 menit untuk meminimalisir ter!adinya komplikasi tes

apnea.

0nterpretasi hasil tes apnea adalah

a. es apnea disebut positif !ika tidak ada pergerakan respirasi dan kadar

+*>' arteri O62mm4g #atau ter!adi peningkatan +*>' O'2mm4g dari

+*>' a7al untuk penderita dengan ri7ayat hiperkarbia$.

b. es apnea disebut negatif bila teramati adanya gerakan respirasi.

c. es apnea disebut indeterminan apabila saat proses pemberian >' kanul

ter!adi aritmia atau hipotensi dan hasil 5&- menun!ukkan +*>' T 62

mm 4g, atau peningkatannya T '2 mm 4g. +ada hasil ini diperlukan tes

konfirmasi untuk diagnosis mati batang otak.

7/24/2019 BAB 2 MBO

22/28

24

d. 5ila tidak ada pergerakan respirasi, +*>' kurang dari 62 mm 4g, dan

tidak ada aritmia kardia atau hipotensi signifikan, tes dapat diulang 12

menit kemudian.

Komplikasi yang dapat ter!adi setelah dilakukannya tes apnea adalah

a. -sidosis #6)C$

b. 4ipotensi #'(C$

c. -ritmia kardiak #)C$

)am!a 2. es -pnea

Diskoneksi "entilator dan penggunaan oksigenasi apneik difusi #apneic diffusion

o?ygenation$ memerlukan syarat tertentu. Suhu tubuh harus O )6.3 U*, tekanan darah

sistolik harus O 92 mm4g, dan balans cairan harus positif selama enam !am. Setelah preoksigenasi #fraksi oksigen insprasi harus 1.2 selama 12 menit$, tingkat "entilasi harus

dikurangi. Ientilator harus diputus apabila +a>' arterial mencapai O '22 mm4g, atau

apabila +a*>' arterial mencapai O (2 mm4g. +ipa oksigen harus berada pada carina

#menghantarkan oksigen 6 liter per menit$. Dokter harus mengamati dinding dada dan

abdomen untuk mengamati adanya gerakan pernafasan selama 812 menit, dan harus

menga7asi pasien terhadap adanya perubahan fungsi "ital. -pabila +a>' arterial O 62

mm4g, atau terdapat peningkatan V '2 mm4g dari nilai dasar yang normal, maka tes

apnea dinyatakan positif.

7/24/2019 BAB 2 MBO

23/28

25

(. es Konfirmasi

Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis. idak

diperlukan pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis #termasuk

pemeriksaan refleks batang otak dan tes apnea$ dapat dilaksanakan secara

adekuat. 5eberapa pasien dengan kondisi tertentu seperti cedera ser"ikal

atau kranium, instabilitas kardio"askular, atau faktor lain yang menyulitkan

dilakukannya pemeriksaan klinis untuk menegakkan diagnosis kematian

batang otak, perlu dilakukan tes konfirmatif.),12,1(

es tambahan untuk konfirmasi kematian otak harus memenuhi kriteria

berikuta. idak boleh ada positif palsu, sehingga saat tes mengkonfirmasi adanya

kematian otak, maka tidak boleh ada pasien yang sembuh atau memiliki

potensi untuk sembuh.

b. es harus dapat berdiri sendiri dalam menegakkan apakah kematian otak

benarbenar ter!adi atau tidak.

c. es tidak boleh dipengaruhi faktor yang dapat menyesatkan seperti efek

obat atau gangguan metabolik.

d. es harus distandarisasi dalam hal teknologi, teknik, dan klasifikasi

hasilnya.

e. es harus dapat diperoleh secara umum, aman, dan dengan mudah

dilakukan.

Kondisikondisi berikut dapat mempengaruhi diagnosis klinis kematian

batang otak, sedemikian rupa sehingga hasil diagnosis tidak dapat dibuat

dengan pasti hanya berdasarkan pada alasan klinis sendiri. +ada keadaan ini

pemeriksaan konfirmatif direkomendasikan

a. rauma spinal ser"ikal berat atau trauma fasial berat

b. Kelainan pupil sebelumnyac. Je"el toksis beberapa obat sedatif, aminoglikosida, antidepresan trisiklik,

antikolinergik, obat antiepilepsi, agen kemoterapi, atau agen blokade

neuromuskular

d. Sleep apnea atau penyakit paru berat yang mengakibatkan retensi kronis

*>'+emilihan tes konfirmatif yang akan dilakukan sangat tergantung pada

pertimbangan praktis, mencakup ketersediaan, kemanfaatan, dan kerugian

7/24/2019 BAB 2 MBO

24/28

26

yang mungkin ter!adi. 5eberapa tes konfirmatif yang biasa dilakukan antara

lain13,16

a. estes tambahan yang ada saat ini terutama meliputi tes elektrofisiologis

#elektroensefalografi, potensial pacuan somatosensorik dan potensial

pacuan pendengaran batang otak, dan respon pacuan motorik$13,16

1$ %lektroensefalografi #%%&$ kematian batang otak ditegakkan

apabila tidak terdapat akti"itas elektrik setidaknya selama )2 menit

'$ Nuclear "rain scannin+ kematian batang otak #hollow s'ull

)henomenon$.

)$ Somatosensory evo'ed )otentials kematian batang otak

ditegakkan apabila tidak terdapat respon '2+'' bilateral pada

stimulasi ner"us medianus.

($ (ranscranial do))ler ultrasono+ra)hy kematian batang otak

ditegakkan oleh adanya puncak sistolik kecil #small systolic

)ea's$ pada a7al sistolik tanpa aliran diastolik #diastolic flow$

atau rever"eratin+ flow, mengindikasikan adanya resistensi yang

sangat tinggi #very hi+h vascular resistance$ terkait adanya

peningkatan tekanan intrakranial yang besar.b. es aliran darah otak #angiografi serebri empat "asa, tes kedokteran

nuklir aliran darah otak, Doppler transkranial, MB0, angiografi resonansi

magnetik, dan pemeriksaan *$.13,16

-ngiography #conventional, com)uteri2ed tomo+ra)hic, ma+netic

resonance, dan radionuclide$ kematian batang otak ditegakkan

apabila tidak terdapat pengisian intraserebral #intracere"ral fillin+$

setinggi bifurkasio karotis atau sirkulus Hillisi.13,16

c. +emeriksaan lainnya seperti pemeriksaan metabolisme, pemeriksaan

oksigen "ena !ugularis, dan tes atropin.13,16

Saat dilakukan secara kontinyu, pemantauan elektroensefalografi dapat

menun!ukkan supresi tegangan secara umum, yang dapat menun!ukkan pada

klinisi adanya kematian otak. amun, %%& terlalu anatomis, dan terbatas

secara fisilogis. %%& merekam akti"itas hanya dari lapisan korteks yang

berada tepat di ba7ah kulit kepala dan tidak merekam dari struktur

subkorteks, seperti batang otak atau thalamus, dan hanya memberikan

7/24/2019 BAB 2 MBO

25/28

27

cakupan yang terbatas dari permukaan cembung otak besar. Jebih !auh lagi,

tidak semua frekuensi %%& tertangkap sehingga dapat memberikan hasil

datar atau isoelektrik saat ada neuron yang masih hidup di batang otak atau

tempat lain. 4anya ada sedikit penelitian yang mengu!i "aliditas dari %%&

dalam kaitannya dengan kematian otak. %%& !uga memiliki kelemahan,

dimana dapat ter!adi gangguan dari faktorfaktor yang dapat menyesatkan,

seperti ter!adinya gambaran yang datar atau isoelektris saat ter!adi o"erdosis

barbiturat atau anestesi yang dalam, dimana keduanya merupakan kondisi

yang re"ersibel. Sehingga, pada tes %%& dapat ter!adi positif palsu maupun

negatif palsu, membuat %%& men!adi suatu tes yang !auh dari ideal untuk

penentuan kematian otak.),12,1(

Saat diperlukan konfirmasi untuk penentuan kematian otak, tes aliran darah

ke otak dianggap lebih tepat. es yang menun!ukkan absennya aliran darah

ke otak umumnya diterima sebagai penegakan kematian otak yang memiliki

kepastian, karena konsep bah7a apabila otak tidak mendapatkan suplai

darah selama periode 7aktu tertentu akan mati sudah diyakini secara luas.

entunya kondisi hipotermia dan hipotensi transien yang re"ersibel harus

disingkirkan. Kematian otak dapat disertai dengan baik edema !aringan

ataupun efek massa yang menyebabkan tekanan intrakranial men!adi sama

atau lebih dari tekanan darah sistolik dan tekanan darah arteri ratarata.

Konsekuensinya, darah tidak memasuki kompartemen intrakranial, atau

hanya memasuki selama sistol, mengakibatkan tidak ter!adinya perfusi ke

!aringan otak, sehingga menyebabkan kematian sel neuron dan glia otak, tes

aliran darah otak memberikan metode yang dapat diterima dan dapat berdirisendiri dalam menegakkan kematian otak. es tersebut tidak disesatkan oleh

obat, gangguan metabolik, atau hipotermia. Syarat sebelumnya adalah

bah7a tekanan darah sistemik harus adekuat, dimana pasien tidak dalam

kondisi syok. es aliran darah otak meliputi angiografi empat "asa #karotis

dan "ertebral$, *D, MB0, dan MB-, angiografi *, dan tes kedokteran

nuklir. es yang lebih akurat untuk perfusi lebih dipilih, yakni angiografi

7/24/2019 BAB 2 MBO

26/28

28

dan * emisi foton tunggal #S+%*$, dibandingkan dengan pencitraan

sirkulasi otak dua dimensi.),12,1(

es perfusi !arang memberikan hasil negatif palsu, dimana ditemukan

perfusi struktur arteri atau "ena pada pasien yang telah dikonfirmasi

mengalami kematian otak secara patologis dan klinis. 0ni terutama ter!adi

pada kondisi dimana tekanan intrakranial menurun akibat mekanisme

dekompresi, seperti kraniektomi dekompresif, fraktur tengkorak, pintasan

"entrikuler atau anak dengan tengkorak yang masih rapuh. egatif palsu

tersebut !arang ter!adi. 4arus diingat bah7a adanya aliran darah tidak serta

merta mengeksklusi kemungkinan kematian otak. 4arus diingat bah7a

dalam melakukan tes konfirmasi kematian otak, negatif palsu tidak lebih

bermasalah daripada positif palsu, karena lebih berbahaya apabila seseorang

secara keliru dinyatakan mengalami kematian otak daripada bila seseorang

dinyatakan tidak mati otak padahal sesungguhnya telah ter!adi kematian

otak.),12,1(

es yang men!adi standar emas tes konfirmasi kematian otak adalah

angiografi serebral empat "asa. es ini in"asi"e dan harus dilakukan dengan

memindahkan pasien ke departemen radiologi. -bsennya pengisian darah

intrakranial dari arteri karotis interna atau "ertebra harus didahului oleh

tekanan intrakranial yang melebihi tekanan darah arteri ratarata.),12,1(

7/24/2019 BAB 2 MBO

27/28

29

New &or' State De)artment of Healthmenyebutkan langkahlangkah yang

diperlukan dalam penetapan kematian batang otak adalah sebagai berikut),18

a. %"aluasi kasus koma

b. Memberikan pen!elasan kepada keluarga mengenai kondisi terkini pasien

c. +enilaian klinis a7al refleks batang otak

d. +eriode inter"al obser"asi

1$ sampai dengan usia ' bulan, periode inter"al obser"asi (8 !am

'$ usia lebih dari ' bulan sampai dengan 1 tahun, periode inter"al obser"asi

'( !am

)$ usia lebih dari 1 tahun sampai dengan kurang dari 18 tahun, periode

inter"al obser"asi 1' !am

($ usia 18 tahun ke atas, periode inter"al obser"asi berkisar 6 !ame. +enilaian klinis ulang refleks batang otak

f. es apnea

g. +emeriksaan konfirmatif bila ada indikasi

h. +ersiapan akomodasi yang sesuai

i. Sertifikasi kematian batang otak

!. +enghentian penyokong kardiorespirasi

2.* Diagnosis Banding

Status "egetati"e menetap #Persistent 3e+etative State$, berbeda dengan

mati batang otak, pada keadaan ini fungsi batang otak masih baik. +ada +IS yang

diperkirakan hilang adalah fungsi neurokortikal dari otak. +asien masih dapat

bernapas spontan dan refleksrefleks masih ada. +asien tidak sadarkan diri dengan

mata terbuka dan pupil melebar. +ada +IS kriteria Harvard tidak terpenuhi.

+asien +IS masih hidup secara biologis, namun sudah mati secara intelektual dan

social. Kemungkinan pulih ke keadaaan nomal sangat sulit, hanya 11222.)

7/24/2019 BAB 2 MBO

28/28

30

2.+ Tatalaksana

idak ada lagi yang dapat dilakukan pada pasien dengan mati batang otak.

Mati adalah kematian batang otak, sekalipun elektrokardiografi masih

menun!ukkan ritme normal. Gika semua kriteria mati batang otak sudah terpenuhi,

maka "entilator dan alat pendukung hidup lainnya dapat dilepas. Dengan begitu,

dokter dan rumah sakit tidak dituntut melakukan pembunuhan. ;ntuk negara

dengan tindakan transpalantasi yang telah berkembang pesat, diagnosis mati otak

diusahakan secepat mungkin agar organ yang ada pada pasien tersebut dapat

digunakan untuk keperluan transplantasi calon resepien.),12,1(