BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyakit gingiva adalah suatu keadaan patologis pada gingiva yang dapat disertai rasa nyeri maupun tanpa rasa nyeri. Penyakit gingiva dikelompokan menjadi dua yaitu plak dan non-plak. Penyakit gingiva dapat terjadi pada anak-anak.1,2,5

Jaringan periodontal pada gigi susu sedikit berbeda dengan gigi tetap. Pada masa gigi susu, gingiva anak berwarna lebih merah akibat peningkatan vaskularisasi dan epitel yang tipis, struktur jaringan lebih fibrous, interdental papila lebih datar, alveolar crest datar, mahkota lebih pendek sehingga tekanan oklusal kecil, membrane periodontal lebih lebar, trabekula tulang alveolar lebih sedikit, dan marrow space lebih lebar.1,2Perubahan periodontal yang signifikan terjadi pada masa perubahan gigi susu menjadi gigi permanen. Sebagian besar perubahan yang terjadi berhubungan dengan erupsi dan fisiologis secara alami. Namun dokter gigi dan orangtua harus dapat membedakan perubahan ini dengan penyakit gingiva yang dapat terjadi secara bersamaan dengan perubahan secara fisiologis.1,2,4,51.2. Rumusan Masalah

1. Bagaimana jaringan periodontal pada gigi susu?2. Apa saja perubahan jaringan periodontal yang berhubungan dengan pertumbuhan normal pada gigi susu?3. Apa saja penyakit gingiva pada anak?4. Apa saja penyakit periodontal pada anak?5. Apa saja manifestasi penyakit gingiva pada anak dengan penyakit sistemik?6. Bagaimana gambaran klinis mukosa oral pada pasien dengan penyakit yang timbul pada masa anak-anak?7. Apa saja pertimbangan perawatan pada pasien anak?1.3. Tujuan1. Untuk mengetahui bagaimana jaringan periodontal pada gigi susu

2. Untuk mengetahui apa saja perubahan jaringan periodontal yang berhubungan dengan pertumbuhan normal pada gigi susu

3. Untuk mengetahui apa saja penyakit gingiva pada anak

4. Untuk mengetahui apa saja penyakit periodontal pada anak

5. Untuk mengetahui apa saja manifestasi penyakit gingiva pada anak dengan penyakit sistemik

6. Untuk mengetahui bagaimana gambaran klinis mukosa oral pada pasien dengan penyakit yang timbul pada masa anak-anak

7. Untuk mengetahui apa saja pertimbangan perawatan pada pasien anak

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Jaringan Periodontal pada Gigi Susu 1Jaringan periodontal adalah jaringan yang mengelilingi gigi dan berfungsi sebagai penyangga gigi, teridiri dari gingiva, sementum, ligamen periodontal dan tulang alveolar. Jaringan periodontal pada gigi susu sedikit berbeda dengan gigi tetap. Pada masa gigi susu, gingiva anak berwarna lebih merah akibat peningkatan vaskularisasi dan epitel yang tipis, struktur jaringan lebih fibrous, interdental papila lebih datar, alveolar crest datar, mahkota lebih pendek sehingga tekanan oklusal kecil, membrane periodontal lebih lebar, trabekula tulang alveolar lebih sedikit, dan marrow space lebih lebar.1,2Gingiva merupakan bagian dari jaringan periodontal yang melekat pada prosesus alveolaris dan gigi. Gingiva terbagi menjadi tiga yaitu marginal, interdental dan attached gingiva. Gingiva marginal pada anak terletak di tepi gigi susu, lembek dan dapat ditarik akibat jaringan ikat dan serat gingiva yang belum dewasa serta adanya peningkatan vaskularisasi. Sulkus gingiva pada anak lebih dangkal, sekitar 1-2mm sedangkan pada dewasa berkisar 2-3mm.1,2Interdental gingiva pada bagian bucco-lingual lebih luas dibandingkan mesio-distal, namun struktur interdental gingiva pada anak sama dengan dewasa. Attached gingiva pada anak paling besar pada daerah insisivus, menurun pada bagian cuspids dan meningkat lagi pada daerah molar. Stippling pada attached gingiva anak lebih sedikit, biasa dimulai pada usia 3 tahun dan meningkat seiring dengan peningkatan usia. Epitel junction pada masa gigi susu lebih tebal dibandingkan gigi permanen, sehingga mengurangi permeabilitas jaringan bakteri. Secara radiografi, lamina dura menonjol pada gigi susu dan ruang periodontal lebih luas dibandingkan gigi permanen. 1,2,3 Gambar 1. Perbedaan gingiva normal pada anak dan dewasa.32.2. Perubahan Jaringan Periodontal dihubungkan dengan Pertumbuhan Normal

Perubahan periodontal yang signifikan terjadi pada masa perubahan gigi susu menjadi gigi permanen. Sebagian besar perubahan yang terjadi berhubungan dengan erupsi dan fisiologis secara alami. Namun dokter gigi dan orangtua harus dapat membedakan perubahan ini dengan penyakit gingiva yang dapat terjadi secara bersamaan dengan perubahan secara fisiologis. 1,2,4,52.2.1. Erupsi gigi susu

Erupsi gigi adalah suatu proses fisiologis berupa proses pergerakkan gigi yang dimulai dari tempat pembentukkan gigi di dalam tulang alveolar kemudian gigi menembus gingiva sampai akhirnya mencapai dataran oklusal. Sebelum erupsi gigi susu maupun gigi permanen, gingiva memperlihatkan tonjolan tegas berwarna merah muda yang memucat akibat mahkota gigi dibawahnya. Kista eruption mungkin terlihat, massa yang berfluktuasi mungkin berisi darah, dan umumnya muncul pembesaran gingiva berwarna merah kebiruan selama erupsi gigi (gambar 2). Kista ini umumnya muncul pada daerah molar satu susu dan molar satu permanen. Banyak solusi tanpa pengobatan, namun dapat dilakukan marsupialisasi apabila sakit atau mengganggu oklusi.1,2

Gambar 2. Eruption cyst pada anak.1

Pada erupsi gigi, margin gingiva dan sulkus berkembang. Pada saat itu, margin membulat, edema, dan memerah. Selama periode aktif erupsi gigi, margin gingiva normal mengelilingi gigi yang erupsi sebagian dan muncul tonjolan, dan paling jelas pada regio rahang atas. Penonjolan terjadi akibat tingginya area kontur dari gigi erupsi dan peradangan ringan akibat pengunyahan. Kebersihan mulut yang buruk dapat berperan dalam terjadinya gingivitis pada area gingiva yang tidak terlindungi. 1,2,42.2.2. Pertumbuhan gigi susu

Pengaruh erupsi gigi susu terhadap kesehatan bayi telah diperdebatkan selama berabad-abad, tetapi hanya terdapat sedikit bukti ilmiah tentang diagnosis dan pengelolaannya pada pertumbuhan gigi anak. Periode yang berhubungan dengan erupsi gigi susu pada bayi menjadi sulit bagi anak dan orang tua. Waktu erupsi gigi insisif susu (5 sampai 12 bulan) bertepatan dengan berkurangnya kekebalan humoral pasif yang diakibatkan oleh transfer antibodi ibu melalui plasenta dan pembentukan imunitas anak sendiri. 1,2Nyeri merupakan gambaran umum yang terjadi pada pertumbuhan gigi seperti yang dilaporkan oleh orang tua dan beberapa penyedia layanan kesehatan. Namun bukan gigi yang menyebabkan rasa nyeri melainkan folikel, yang merupakan sumber kaya eikosanoid, sitokin, dan faktor pertumbuhan yang menghasilkan respon inflamasi fokal. 1,2Kebanyakan dokter gigi setuju bahwa pertumbuhan gigi tidak menyebabkan penyakit yang mengancam jiwa, tetapi mereka tidak setuju mengenai gejala yang mungkin berhubungan dengan erupsi gigi. Penelitian mengatakan gejala yang berhubungan dengan pertumbuhan gigi dapat berupa berkurangnya nafsu makan, menggigit, mengences, menggosok-gosok gusi, mudah marah (rewel), menghisap, dan suhu abnormal. Namun, tidak ada bukti bahwa gejala-gejala tersebut dapat didiagnosis sebagai tanda pertumbuhan gigi pada anak dan mungkin merupakan gejala dari penyakit sistemik. 1,22.2.3. Eksfoliasi gigi

Eksfoliasi gigi adalah proses bergantinya gigi susu dengan gigi permanen. Sama seperti erupsi gigi, proses eksfoliasi gigi melibatkan perubahan periodonsium. Kedalaman sulkus gingiva meningkat akibat epitel junctional bermigrasi ke akar gigi yang akan diganti oleh gigi permanen. Secara mikroskopis, perubahan traumatis ringan menunjukkan kompresi, iskemia, dan hialinisasi dari ligamen periodontal. Mungkin terdapat perubahan pada permeabilitas dan integritas dari epitel junction sehingga membuat gigi yang akan berganti lebih rentan terhadap peradangan. 1,3,42.3. Penyakit Gingiva pada Anak

Penyakit gingiva adalah suatu keadaan patologis pada gingiva yang dapat disertai rasa nyeri maupun tanpa rasa nyeri. Penyakit gingiva dikelompokan menjadi dua yaitu plak dan non-plak. 1,2,52.3.1. Penyakit gingiva plak

Dental plak merupakan suatu deposit lunak yang terdiri atas kumpulan bakteri yang berkembang biak dalam lapisan matriks intaseluler. Lapisan ini terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi bila seseorang mengabaikan kebersihan gigi dan mulutnya. Dalam jumlah sedikit plak tidak dapat terlihat kecuali apabila telah diwarnai dengan disclosing solution atau telah mengalami diskolorasi oleh pigmen-pigmen yang berada dalam rongga mulut. 1,2Plak biasanya terbentuk pada segitiga permukaan gingival dan pada permukaan gigi yang kasar. Berdasarkan letak huniannya, plak dibagi atas supra gingival yang berada disekitar tepi gingival dan plak sub-gingiva yang berada apikal dari dasar gingival. 1,2,3Bakteri plak merupakan penyebab utama terjadinya penyakit gingiva, bila bakteri plak berkumpul dalam sub gingiva dapat menyebabkan peradangan gingiva. Gingivitis sangat umum terjadi pada anak-anak dan remaja. Dalam beberapa kasus, peradangan umumnya terbatas pada margin gingival dengan kehilangan tulang atau jaringan ikat. Meskipun gingivitis tidak selalu berkembang menjadi periodontitis, penanganan penyakit gingiva pada anak dan remaja sangat penting karena periodontitis selalu didahului oleh gingivitis. 1,2,32.3.1.1. Gingivitis Pada anak seperti pada dewasa, penyebab utama gingivitis adalah dental plak yang berhubungan dengan kebersihan mulut yang buruk. Hubungan antara plak dan indeks gingiva masih lemah dan belum jelas. Meskipun gingivitis sangat sering terjadi pada anak, namun tidak seberat apa yang ditemukan pada orang dewasa. Kondisi kebersihan mulut serupa menghasilkan keparahan penyakit yang berbeda antara anak dan dewasa. 1,2

Pada usia anak-anak, kecenderungan terjadinya gingivitis meningkat. Prevalensi penyakit terendah pada usia pra-sekolah, meningkat sepanjang usianya dan memuncak pada masa pubertas. Akan tetapi, peningkatan derajat inflamasi gingiva tidak sepenuhnya berhubungan dengan jumlah plak, tetapi dipengaruhi oleh faktor-faktor lain.1,2Penyakit gingiva yang paling sering terjadi pada anak-anak adalah gingivitis marginal kronis. Jaringan gingival menunjukkan perubahan warna, ukuran, konsistensi dan struktur permukaan yang mirip dengan inflamasi kronis pada orang dewasa. Peradangan linear disertai dengan perubahan kronis yang mendasari, termasuk pembengkakan, peningkatan vaskularisasi, dan hyperplasia. Pendarahan dan peningkatan kedalaman poket pada anak tidak ditemukan sesering pada dewasa, tetapi mungkin dapat diamati jika terjadi hipertrofi gingiva atau terjadi hyperplasia. 1,2Gingivitis kronis pada anak-anak ditandai dengan hilangnya kolagen pada daerah sekitar epitel junction dan terdiri dari infiltrasi limfosit, dengan sedikit leukosit polimorfonuklear, sel plasma, monosit, dan sel mast. Lesi umumnya memiliki beberapa sel plasma yang menyerupai lesi non destruktif awal, lesi non progresif awal yang terlihat pada orang dewasa. Selanjutnya, gingivitis pada anak berbeda dengan gingivitis pada orang dewasa, dimana respon didominasi oleh limfosit-T dengan beberapa limfosit-B dan sel plasma. Perbedaan ini dapat menjelaskan mengapa gingivitis pada anak jarang berkembang menjadi periodontitis. 1,2 Histologi gingiva pada anak juga menunjukan gambaran khusus lain yang dapat berperan terhadap penurunan kecenderungan bertambah parahnya gingivitis. Epitel junctional pada gigi susu cenderung lebih tebal dibanding pada gigi permanen, yang diduga mengurangi permeabilitas pada struktur gingiva terhadap bakteri yang memulai respon inflamasi. 1,2

Gambar 3. Deposit kalkulus pada anak usia 5 tahun.1

Gambar 4. Gingivitis pada anak.12.3.1.2. Penyakit Mikrobiologi

Karena intensitas penyakit gingiva meningkat pada perkembangan anak sampai dewasa, penting untuk memahami mikrobiologi penyakit. Menarik, komposisi perubahan mikroflora oral anak berubah seiring pertumbuhan usia. Yang dkk., menganalisis sampel plak gigi pada anak-anak dan melaporkan bahwa 71% dari anak-anak usia 18 sampai 48 bulan terinfeksi dengan setidaknya satu periodontal patogen. 68% terinfeksi oleh Porphyromonas gingivals, dan 20% oleh forsysthas Bacteroides (Tamerellla forsythia). Hubungan yang cukup juga telah ditemukan antara Forsysthas bacteroides pada anak-anak dan penyakit periodontal pada ibu mereka. Forsysthas bacteroides juga berhubungan dengan perdarahan gingiva pada anak. 1,2Dalam sebuah penelitian yang sama, 60% dari anak usia 2 dan 18 tahun memiliki tingkat Phorphyromonas gingivalis yang terdeteksi dalam plak mereka, dan 75% menunjukkan tingkat yang sama dari Actinobacillus actinomycatemomitants. Adanya Phorphyromonas gingivalis berhubungan erat dengan perkembangan gingivitis dan timbulnya periodortius pada anak-anak yang sehat. 1,2Model eksperimen gingivitis pada anak-anak menunjukkan peningkatan tingkat subgingiva dari Actinomyces, Capnacytophaga, Leptorichia, dan Salenomonas patogen yang umumnya tidak terlihat pada orang dewasa yang gingivitis, dengan demikian meningkatkan peran potensial dalam etiologi gingivitis. 1,2 2.3.1.3. Eruption Gingivitis

Gingivitis terkait dengan erupsi gigi umum terjadi, dan dikenal dengan eruption gingivitis. Erupsi gigi sendiri tidak menyebabkan gingivitis, namun inflamasi terkait dengan akumulasi plak disekitar gigi erupsi, Ketidaknyamanan pada daerah erupsi membuat anak menggosok daerah tersebut sehingga menyebabkan gingivitis. Gingiva disekitar gigi yang erupsi mungkin memerah akibat gingiva margin tidak berkeratinisasi sepenuhnya dan perkembangan sulkus belum selesai. 1,2

Eksfoliasi dan karies pada gigi susu sering menjadi penyebab gingivitis akibat akumulasi plak sebagai akibat dari rasa sakit saat menyikat gigi atau impaksi makanan pada daerah yang berlubang. Sebagai bagian normal dari eksfoliasi, epitel junction bermigrasi dibawah resorbsi akar, dengan demikian kedalaman poket bertambah dan berpotensi menjadi tempat untuk bakteri patogen. Ketidaknyamanan saat mengunyah akibat gigi terinfeksi sering menyebabkan mengunyah satu sisi atau pada sisi gigi yang tidak terinfeksi. 1,2

Gambar 5. Eruption gingivitis pada anak.12.3.1.4. Pubertal Gingivitis

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, insidensi dari gingivitis marginal pada anak meningkat seiring usia, memuncak saat usia 9 sampai 14 tahun dan sedikit menurun setelah pubertas. Penyakit gingiva yang berperilaku sedemikian rupa sering disebut sebagai pubertal gingivitis. 1,2

Manifestasi yang paling sering dari gingivitis adalah perdarahan dan inflamasi dibagian interproksimal. Pembesaran inflamasi gingiva dapat terjadi pada laki-laki dan perempuan, namun umumnya berkurang setelah pubertas.

Respon gingiva diubah selama tahap perkembangan dan dianggap sebagai akibat dari perubahan hormon yang memperbesar pembuluh darah dan respon inflamasi terhadap dental plak dan perubahan reaksi mikroba dental plak. 1,2

Gambar 6. Pubertal gingivitis.12.3.2. Penyakit Gingiva Non-Plak

Penyakit gingiva non-plak dapat muncul karena fungsional maupun faktor lain seperti penggunaan obat-obatan, penggunaan alat ortodonti, bernafas melalui mulut, dan sebagainya. Sebagian besar penyakit gingiva non-plak pada anak tidak memiliki perbedaan dengan orang dewasa. 1,22.3.2.1. Pembesaran gingiva akibat obat

Pembesaran gingiva dapat terjadi akibat pemakaian obat-obatan. Cyclosporin, phenytoin, and calcium channel blockers, yang biasanya digunakan untuk mengobati kondisi yang dihadapi selama masa kanak-kanak (transplantasi organ, epilepsi, anomali jantung) menghasilkan prevalensi yang lebih tinggi dari pembesaran gingiva (Gambar 7). 1,2

Sebuah uji klinis secara acak menemukan penurunan yang signifikan terhadap kejadian (21%) phenytoin menyebabkan hiperplasia gingiva pada anak-anak yang menderita epilepsi dengan konsumsi suplemen asam folat (0,5 mg/hari) dibandingkan dengan kelompok kontrol (88%). Meskipun rumit oleh tingkat plak sepanjang gingiva margin, bentuk penyakit gingiva memiliki ciri yang tidak seperti gingivitis marginal kronis. 1,2,3

Gambar 7. Hiperplasia gingiva akibat obat siklosporin pada anak usia 7 tahun.12.3.2.1. Pembesaran gingiva akibat penggunaan alat ortodonti

Pembesaran gingiva dapat dikaitkan dengan adanya alat ortodonti cekat, yang menyulitkan pembersihan plak (gambar 8). Perubahan gingiva dapat terjadi dalam 1 sampai 2 bulan setelah penempatan alat, ini umumnya bersifat sementara dan jarang menyebabkan kerusakan jaringan periodontal jangka panjang. Fakta bahwa perawatan ortodonti ditujukan untuk individu dalam masa pubertas, ketika terjadi perubahan inflamasi berhubungan dengan pubertal gingivitis dapat memperburuk pengaruh yang diamati. 1,2

Gambar 8. Gingivitis marginalis kronis akibat pemakaian ortodonti dan OH yang buruk. 12.3.2.3. Bernafas melalui mulut

Kebiasaan bernafas melalui mulut merupakan salah satu kebiasaan buruk. Hal ini sering dijumpai pada anak dengan kelainan saluran pernafasan, bibir, rahang, dan kebiasaan membuka mulut terlalu lama. Kebiasaan bernafas melalui mulut dapat menyebabkan ukuran lidah membesar (makroglosia), pendalaman palatum, gigi protusi dan juga penyakit periodontal. 1,2Bernafas melalui mulut menyebabkan viskositas (kekentalan) saliva meningkat pada permukaan gingiva maupun permukaan gigi sehingga aliran saliva menjadi berkurang, akibatnya populasi bakteri bertambah banyak, lidah dan palatum menjadi kering dan akhirnya memudahkan terjadinya penyakit periodontal. 2.3.2.4. Primary herpetic gingivostomatitis 1,2

Primary herpetic gingivostomatitis adalah infeksi virus akut yang terjadi dan muncul pada awal masa kanak-kanak, dengan insidensi yang tinggi antara umur 1 sampai 3 tahun. Anak dengan primary herpetic gingivostomatitis, 99% tanpa gejala atau memiliki gejala yang berhubungan dengan pertumbuhan gigi. Sisanya 1% dapat mengembangkan inflamasi gingiva yang signifikan dan ulserasi pada attached gingiva, lidah, dan bibir. (Gambar 9). Ukuran yang paling penting adalah untuk mengendalikan hidrasi anak dengan lembut, cairan non asetat. Rawat inap mungkin diperlukan pada beberapa kasus yang parah. 1,2

Gambar 9. Primary herpetic gingivostomatitis pada anak perempuan usia 5 tahun.12.3.2.5. Candidiasis

Kandidiasis merupakan hasil dari pertumbuhan berlebih dari Candida albicans, biasanya setelah konsumsi antibiotik spektrum luas akibat penyakit bawaan atau defisiensi imun yang didapat. Hal ini jauh lebih umum pada anak dibandingkan orang dewasa, dan jarang terkait dengan kesehatan anak.1,22.3.2.6. Hiperplasia gingiva spongiotik lokal pada remaja

Kondisi tambahan yang mungkin muncul tidak berhubungan dengan akumulasi plak adalah hiperplasia gingiva spongiotik lokal pada remaja. Kondisi ini hanya teridentifikasi dalam beberapa tahun terakhir dan patogenesis tidak didefinisikan dengan baik. Lesi patch terlokalisasi pada attached gingiva yang muncul secara klinis merah terang lebih menonjol, biasanya tidak sakit dan mudah berdarah. Lesi ini paling sering terlihat di gingiva anterior labial rahang atas dan rahang bawah. Penderita dengan kondisi ini berkisar 8 dan 14 tahun (gambar 10). 1,2

Gambar 10. Hiperplasia gingiva spongiotik lokal pada perempuan usia 11 tahun. 12.4. Penyakit periodontal pada anakMeskipun gingivitis dianggap hampir umum terjadi pada anak-anak yang berusia lebih dari 7 tahun, penyakit periodontal terlihat dengan kehilangan perlekatan periodontal dan tulang pendukung pada populasi anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Insiden penyakit mulai meningkat antara usia 12 dan 17 tahun, tetapi prevalensi kehilangan perlekatan parah melibatkan beberapa gigi masih rendah, 0,2% menjadi 0,5%. Ketika membandingkan presentasi berbeda dari penyakit periodontal, periodontitis kronis terbukti lebih umum terjadi pada orang dewasa, dan periodontitis agresif lebih sering terjadi pada anak-anak dan remaja.1,2,3Kebiasaan menjaga kebersihan mulut harus dilakukan selama hidup, dengan instruksi mengenai teknik yang tepat dan frekuensi prosedur pembersihan plak. Ini akan membentuk dasar kesehatan periodontal seumur hidup. Dokter gigi harus mengetahui kebutuhan periodontal spesifik pada anak dengan kelainan tertentu, seperti hiperplasia gingiva terkait immunosupresi digunakan dengan transplantasi organ, obat anti kejang, dan peningkatan keparahan penyakit periodontal pada anak-anak penderita diabetes. Anak yang cacat secara fisik dan mental layak mendapat perhatian khusus untuk memastikan bahwa teknik pencegahan yang tepat tersedia, ini dapat mencakup penggunaan sikat gigi elektrik dan obat kumur antibakteri. 1,2,42.4.1. Peridontitis agresif Karena kemunculan yang relatif awal dari penyakit, yang terjadi sekitar masa pubertas, klasifikasi menyebutkan tahap perkembangan yaitu periodontitis dini, pra-prubertal periodontitis, dan pubertal periodontitis. Penyakit periodontal merupakan suatu keadaan patologis yang mengenai jaringan pendukung gigi. Secara garis besar terbagi menjadi dua yaitu, periodontitis agresif dan periodontitis kronis. Periodontitis agresif dapat terbagi menjadi dua bentuk, yaitu lokalis dan generalis. 1,2

Periodontitis agresif lokalis didefinisikan sebagai hilangnya perlekatan interproksimal pada setidaknya dua permanen molar pertama dan gigi insisif, dengan kehilangan perlekatan pada tidak lebih dari dua gigi selain geraham pertama dan gigi insisif. 1,2

Pada individu muda, periodontitis agresif lokalis lebih umum terjadi dari periodontitis agresif generalis. Prevalensi dari bentuk lokalis dilaporkan berkisar dari 0,1% sampai 15%, dengan sebagian besar studi memperkirakan kurang dari 1%. Pada orang berkulit hitam dilaporkan memiliki prevalensi lebih tinggi dan beberapa studi menunjukkan prevalensi lebih tinggi di antara anak-anak Asia. Relevansi dari populasi anak adalah temuan bahwa presentasi klasik periodontitis agresif lokalis dapat didahului dengan tanda-tanada kehilangan tulang disekitar gigi susu. 1,2,4

Periodontitis agresif generalis didefinisikan sebagai kehilanan perlekatan interproksimal, termasuk setidaknya tiga gigi yang bukan molar satu dan gigi insisif. Periodontitis agresif generalis jarang terjadi pada anak-anak (gambar 11). Periodontitis ini biasanya muncul pada masa awal remaja. Prevalensi periodontitis agresif generalis adalah 0,14% pada anak usia 14-17 tahun. Namun, anak dengan syndrome Down menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi. Genetik diduga berpengaruh dalam proses penyakit dan menunjukkan tanda-tanda penyakit pada anak dengan riwayat keluarga periodontitis agresif generalis. 1,4

Gambar 11. Gambaran radiografi periodontitis agresif pada gadis Afrika-Amerika usia 8 tahun.1

Beberapa studi menghubungkan keterlibatan bakteri Actinobacillus actinomycetamcomitans dan bakteri Porphyromonas gingivalis dalam patogenesis periodontitis agresif, dengan bentuk ini ditemukan pada tingkat yang lebih tinggi pada anak-anak dengan bentuk lokalis dan yang ditemukan pada tingkat yang lebih tinggi yaitu bentuk generalis. Kedua patogen ini relatif jarang terjadi pada anak-anak yang sehat, dengan prevalensi 4,8%, tetapi meningkat pada anak-anak dengan periodontitis, dengan prevalensi yang dilaporkan adalah 20%. Sebuah penelitian baru menemukan hubungan yang sangat erat antara periodontitis agresif lokalis, prevalensi dan banyaknya bakteri Actinobacillus actinomycetamcomitans. Studi tersebut juga mengamati bakteri Actinobacillus actinomycetamcomitans berdasarkan daerah yang lebih spesifik. Itu lebih lazim dan melimpah pada area sakit dibandingkan dengan area yang sehat pada penderita periodontitis agresif lokalis. 1,2,42.4.2. Periodontitis kronis

Periodontitis kronis sebelumnya dikenal sebagai periodontitis dewasa atau periodontitis dewasa kronis. Periodontitis kronis dalah salah satu bentuk paling umum dari periodontitis. Hal ini ditandai dengan lambatnya pergerakan pada tingkat moderat yang mungkin termasuk periode destruksi yang cepat. Meskipun penyakit ini dapat muncul pada anak-anak dan populasi remaja sebagai akibat dari penimbunan plak dan kalkulus, namun jarang terjadi pada populasi ini dibandingkan pada orang dewasa. 1,2,4

Mirip dengan periodontitis versi dewasa, periodontitis kronis dapat terjadi pada anak-anak dalam bentuk lokalis, yaitu gigi yang terkena kurang dari 30% dari gigi yang terkena, serta bentuk generalis dimana gigi yang terkena lebih dari 30%.1,4Mikrobiologi dari penyakit penting untuk dicatat, studi terbaru menunjukkan transmisi keluarga bakteri tertentu berhubungan dengan periodontitis kronis. Strain seperti Tamerella forsythia, P. intermedia, dan P. nigrescens ditemukan lebih sering pada anak-anak dari individu yang telah terbukti menunjukan tempat perlindungan bagi tipe ini. Keduanya, F. Nucleatum dan Phorphyromonas gingivalis telah dicatat pada tingkat yang signifikan pada anak yang terpengaruh oleh orangtua. Tingkatan pada strain ini telah diamati seiring pertambahan usia, yang mengarah pada Phorphyromonas gingivalis dan Forsysthas bacteroides mungkin parah sebagai penanda awal selama pemeriksaan untuk penyakit periodontal. Dengan demikian, walaupun periodontitis kronis mungkin jarang terjadi pada anak-anak, kolonisasi awal mungkin penting untuk deteksi dini, khususnya bagi mereka yang berisiko tinggi untuk bentuk dewasa dari penyakit ini. 1,2,42.5. Manifestasi Penyakit Gingiva pada Anak dengan Penyakit Sistemik

Penyakit sistemik yang menyebabkan periodontitis lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Bagaimanapun, banyak penyakit yang berkspresi beda pada anak dan dewasa, oleh karena itu memerlukan perhatian khusus. 1,2

Penyakit Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG) jarang terlihat, kecuali pada kasus imunosupresi primer atau sekunder, down syndrome, atau malnutrisi berat. Nafas anak berbau busuk, dan komplain terhadap sakit dan rasa tidak nyaman saat makan. 1,2,42.5.1. Kelainan endokrin dan perubahan hormon2.5.1.1. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipe 1 atau diabetes mellitus insulin-dependent lebih sering terjadi pada anak anak dan dewasa muda dibandingkan dengan DM tipe 2 atau diabetes melllitus non insulin-dependent. Seperti pada penderita diabetes dewasa, inflamasi gingiva dan periodontitis lebih umum pada anak-anak yang terkena dampak dari pada individu yang tidak terpengaruh. Dampak klinis termasuk kehilangan gigi dini dan gangguan respons imun terhadap oral flora. Keparahan penyakit periodontal lebih buruk pada anak dengan kontrol metabolik yang buruk.1,2

Meskipun perubahan destruktif jarang terjadi pada anak-anak yang sehat, kerusakan periodontal dapat diamati pada anak yang diabetes, biasanya muncul pada masa pubertas dan semakin buruk pada dewasa muda sampai dewasa. Pencegahan penyakit dan langkah-langkah kebersihan mulut harus sangat dipromosikan. 1,22.5.2. Kelainan darah dan defisiensi imun 2.5.2.1. Leukimia

Leukimia adalah jenis kanker yang paling umum terjadi pada anak. Akut limpocitik leukima merupakan kasus terbanyak pada anak dibawah 7 tahun. Leukimia dianggap sebagai bagian dari diferensial diagnosis untuk anak-anak dengan tampilan hallmark pembesaran gingiva akut, ulserasi, perdarahan, dan infeksi (gambar 12). 1,2

Gambar 12. Anak usia 12 tahun dengan akut limfoblastik leukimia.12.5.2.2. Kelainan leukosit (neutrofil) Kelainan neutrofil mengganggu pertahanan terhadap infeksi sehingga menyebabkan penderita rentan terhadap kerusakan periodontal yang parah. Kebanyakan kelainan neutrofil adalah genetik, termasuk beberapa bentuk neutipenia, Chediak-Higashi Syndrome, defisiensi adhesi leukosit, dan Papillon-Lefevre syndrom. Oleh karena itu, diagnosis dari penyakit sistemik umumnya akan terjadi sebelum muncul tanda-tanda kerusakan jaringan periodontal. 1,2Karena perubahan periodontal sulit untuk disembuhkan pada anak dengan kelainan neutrofil, menejemen penyakit termasuk langkah-langkah kebersihan mulut seperti debridemen mekanis, antimikroba dan perawatan pendukung untuk kerusakan jaringan atau kehilangan gigi sangat dibutuhkan. 1,22.5.3. Anomali Kongenital

Down syndrome merupakan kondisi kongenital lain yang didagnosa sebelum munculnya penyakit periodontal. Penderita mengalami prevalensi periodontitis agresif parah selama awal masa dewasa. Proses penyakit dianggap berkaitan dengan semacam hospes yang menghasilkan respon imun dan inflamasi yang berlebihan daripada reaksi mikroba penyebab spesifik. 1,2,32.6. Gambaran klinis mukosa oral pada pasien dengan penyakit yang timbul pada masa anak-anak

Beberapa penyakit pada masa kanak-kanak menunjukkan gambaran spesifik pada mukosa rongga mulut termasuk jaringan gingiva, seperti rubeola (rubella/campak), varicella (cacar air), dan difteri.2.6.1. Rubeola

Rubeola atau biasa dikenal dengan penyakit campak (Measles) merupakan penyakit infeksi virus yang disebabkan oleh virus Rubeola yang termasuk golongan paramyxovirus. Virus ini dapat hidup dan berkembang biak pada daerah tenggorokan dan saluran pernapasan. Penderita yang terinfeksi oleh virus ini dapat menularkan kepada lingkungannya melalui droplet atau sekret hidung dan tenggorakan, terutama orang-orang yang tinggal serumah dengan penderita. Penularan dapat terjadi antara 1-2 hari sebelum timbul gejala klinis sampai 4 hari setelah timbul ruam.5,6,7

Penderita Rubeola biasanya ditandai dengan gejala prodromal seperti demam, batuk, pilek, mata merah, 2-4 hari kemudian muncul bintik putih kecil di mulut bagian dalam (kopliks spot), dan adanya bercak merah di tubuh berbentuk makula papular selama 3 hari atau lebih. Penyakit ini dapat terjadi pada siapa saja.5,6,7

Gambar 13. Gambaran mukosa penderita rubeola usia 5 tahun.2.6.2. Varicella

Varicella (chickenpox) adalah penyakit yang sangat menular yang disebabkan oleh infeksi primer virus varicella zoster (VZV). Terdapat lesi di kulit, dan dapat dikaitkan dengan lesi oral. Dokter Gigi dapat mendiagnosa penyakit bahkan sebelum manifestasi kulit muncul. Penyakit menyebar dengan mudah melalui udara, batuk atau bersin dari orang yang sakit atau melalui kontak langsung dengan sekresi dari ruam.8,9Cacar air biasanya merupakan penyakit masa anak-anak yang ringan. Setelah terpapar virus dan masa inkubasi 2 sampai 3 minggu, muncul gejala prodromal ringan. Demam, malaise, ruam merah dan sangat gatal khas pada wajah dan tubuh adalah tanda-tanda yang dapat dikenali pertama kali dari penyakit ini. Ruam gatal menyebar dengan cepat ke leher dan ekstremitas, diikuti segera oleh pecahnya papula yang membentuk vesikel dan memiliki penampilan seperti tetesan embun pada kelopak mawar. Sering terletak pada wajah dan, jika tergores, dapat sembuh dengan jaringan parut.10,11Lesi intraoral varicella sedikit dan sering tidak disadari. Mereka muncul sebagai lesi vesikular yang pecah dan membentuk ulser dengan halo eritematosa. Infeksi VZV primer memperlihatkan ulserasi minor akut dalam mulut yang pucat secara klinis bila dibandingkan dengan lesi kulit. Ulser mulut dibedakan dari HSV, tetapi tidak ada terkait gingivitis. Dan terdapat limfadenitis servikal. Palatum lunak adalah daerah yang paling sering terkena, diikuti oleh mukosa bukal dan mucobukal fold. Anoreksia, demam, menggigil, sakit kepala, nasofaringitis, dan nyeri otot dapat menyertai kondisi ini.8,9,10,11

Gambar 14. Gambaran palatum penderita varicella.52.6.3. Difteri

Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri Corynobacterium diphtheriae. Gangguan ini ditandai oleh pembentukan suatu pseudomembran pada tempat masuknya bakteri. Difteri dapat menular melalui batuk, bersin, atau nafas penderita. Gejala yang sering timbul berupa rasa sukar dan nyeri saat menelan, sakit tenggorokan, pembengkakan di daerah leher dan demam.1,12

Gambar 15. Gambaran palatum penderita difteri. 12.7. Pertimbangan perawatan pada pasien anak Riwayat medis dan gigi anak harus disimpan untuk setiap anak. Bagaimanapun, perbedaan antara gigi susu dan permanen dan aspek yang berhubungan dengan perkembangan menjamin beberapa perbedaan dalam praktek klinis yang melibatkan perawatan pada anak. 1,2Indeks periodontal tidak perlu dicatat pada masa gigi susu kecuali anak menunjukkan tanda adanya periodontitis agresif atau proses penyakit yang tidak biasa. Penilaian periodontal lebih eksplisit harus dimulai pada masa gigi bercampur, saat anak memiliki gigi insisif dan molar permanen. Dibandingkan mencatat kedalaman probing seluruh mulut, dokter dapat memilih untuk fokus pada gigi yang dipilih. Misalnya, penilaian dasar pada gigi #3, 8, 14,19,24, dan 30 telah diusulkan. Dengan catatan dibuat mengenai kesehatan gingiva, bleeding on probing, dan adanya kalkulus. Pemeriksaan ini umumnya cepat untuk anak- anak hingga usia 11 tahun. Antara usia 12-19 tahun, ketika sebagian besar anak memiliki gigi permanen penuh, dokter juga harus memperhatikan poket dengan kedalaman lebih dari 4mm. Melalui tahap perkembangan gigi, probing kedalaman poket seluruh mulut dapat dijamin berdasarkan indikator kesehatan gingiva umum pada setiap pasien atau risiko penyakit. 1,2,3Prosedur pengendalian plak di klinik dapat bervariasi sesuai dengan tahap perkembangan pasien. Seperti disebutkan sebelumnya, deposit kalkulus biasa pada bayi dan balita. Pengangkatan plak supragingival dengan menggunakan rubber-cup simple coronal poles atau sikat gigi biasanya cukup untuk gigi susu. Bila deposit kalkulus jelas, scaling supragingival dapat dilakukan. Saat erupsi gigi tetap, prevalensi deposit kalkulus meningkat, sering memerlukan scaling supragingival berkala sebagai tambahan pengangkatan plak supragingival.1,2,3Pada anak, meskipun proses dinamik dari pengembangan keterampilan manual mempengaruhi kemampuan seorang anak untuk melakukan prosedur yang diharapkan. Setiap anak membutuhkan sebuah program perawatan rumah individual berdasarkan kemampuannya untuk benar-benar melakukan kegiatan yang diminta. Bagi anak-anak, kontrol plak harus berbagi tanggung jawab antara anak dan orangtuanya, Instruksi pada kontrol plak harus dijelaskan atau diberitahukan kepada orang tua dan anak dengan bahasa dan syarat yang dimengerti oleh keduanya. 1,2,3

Untuk anak usia dibawah 7 tahun, orangtua harus diminta untuk membantu menyikat gigi. Anak dapat didorong untuk menyikat gigi mereka dengan menggunakan teknik menggosok sederhana. Bagaimanapun, orangtua juga harus turut serta dalam proses pembersihan plak. Mulai usia 7 tahun, anak umumnya memiliki keterampilan sikat gigi manual mereka sendiri dan hanya memerlukan pengawasan orang dewasa terbatas. Teknik menyikat gigi dengan lebih halus dapat diperkenalkan selama masa remaja. 1,2,3

Sikat gigi mekanik dengan kepala sikat memutar telah terbukti efektif untuk menghilangkan plak. Penggunaan alat ini dapat mendorong anak untuk mampu mentolerir sensasi bergetar, karena banyak anak-anak tidak menyukai gerakan berputar. Sikat gigi mekanik terutama dianjurkan untuk anak dengan kebutuhann khuss dan pasien pengguna alat ortodonti cekat. 1,2,3

Flossing biasanya tidak dianjurkan untuk anak-anak selama tahap pertumbuhan gigi susu, karena banyak anak memiliki jarak pada interdental sebagian lengkungnya. Bagaimanapun, ketika kontak interdental berkembang, flossing harus ditambahkan pada rutinitas perawatan di rumah. Studi telah menunjukkan penurunan perdarahan gingival dan jumlah mikroba yang terkait dengan penyakit periodontal bila gigi dan menyikat lidah digabung dengan flossing. Sekali lagi, keterbatasan dalam ketangkasan manual mungkin memerlukan bantuan orangtua untuk flosing selama tahap gigi-geligi campuran, remaja dengan cukup ketangkasan manual dapat diharapkan untuk floss sendiri.1,2,3Antimikroba mouthrinses untuk kontrol plak tidak ditunjukkan untuk anak-anak yang sangat muda karena risiko tertelan bahan kimia. Namun, berkumur dapat ditunjukkan untuk anak-anak yang menunjukkan kemampuan meludah setelah berkumur. 1,2,3BAB III KESIMPULAN Penyakit gingiva adalah suatu keadaan patologis pada gingiva yang dapat disertai rasa nyeri maupun tanpa rasa nyeri. Gingiva terbagi menjadi 3 yaitu: (1) marginal gingiva, (2) interdental gingiva, (3) attached gingiva. Gambaran klinis dari gingiva normal anak dan dewasa berbeda. Dengan perbedaan :(a) warna gingiva anak lebih merah dibandingkan gingiva pada dewasa.(b) konsistensi gingiva anak lebih lembek dibandingkan gingiva orang dewasa.(c) struktur permukaan gingiva anak lebih sedikit stippling dibandingkan dewasa.(d) margin gingiva anak membulat sedangkan pada dewasa lancip.(e) interdental gingiva anak lebih luas di bagian bucco-lingual disbanding mesio-distal.(f) kedalaman sulkus gingiva anak 1-2mm sendangkan dewasa 2-3mm.(g) attached gingiva anak lebih kecil dibandingkan dewasa. Pada pertumbuhan normal seperti erupsi gigi, pertumbuhan gigi dan eksfoliasi gigi melibatkan perubahan gingiva pada anak. Penyakit gingiva pada anak dapat disebabkan oleh karena plak, non-plak, maupun manifestasi dari penyakit sistemik.

Penyakit gingiva yang disebabkan karena plak seperti gingivitis, penyakit mikrobiologi, eruption gingivitis, dan pubertal gingivitis. Penyakit gingiva yang disebabkan bukan karena plak seperti akibat konsumsi obat-obatan, pemakaian ortodonti, bernafas melalui mulut, primary herpetic gingivostomatitis, candidiasis, dan hyperplasia gingiva spongiotik lokal.

Penyakit gingiva pada anak dapat disebabkan oleh penyakit sistemik yang diderita anak seperti, diabetes mellitus, leukemia, kelainan leukosit, dan anomali kongenital.

Penyakit periodontal pada anak terbagi 2 yaitu periodontitis agresif dan periodontitis kronis.

Perubahan pada gingiva anak juga dapat terjadi akibat penyakit yang timbul pada masa kanak-kanak seperti rubeola, varicella, dan difteri.

Pertimbangan perawatan pada anak meliputi OHI (Oral Hygine Instruction) yaitu control pla, sikat gigi 2x sehari, flossing, kumur dengan antimikroba, serta kunjungan ke dokter gigi tiap 6 bulan sekali.DAFTAR PUSTAKA

1. Law, CS. Daniela RS. Carranza. Gingival Disease in Childhood- Clinical Periodontology 12th edition. Elsevier; 2015: 252-2602. Bimstein, Enrique. Periodontal and Gingival Health and Diseases: Children, Adolescent and Young Adult. United Kingdom. 2001

3. Suryono. Bedah Dasar Periodonsia. Yogyakarta. 2014

4. American Academy. Periodontal Disease of Children and Adolescens. USA.2014

5. Suryana. Keperawatan anak untuk siswa SPK. EGC. Jakarta. 1996: 189-190

6. Wikipedia. Measles. (diakses 13 Mei 2014). Available in: http://en.wikipedia.org/wiki/Measles

7. Tommy. Campak. Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya. 2000

8. Sunanda C, Reddy NVSS, Komali G. Chickenpox intra oral Manifestations. Guident. Vol. 6 Issue 2. 2013: 58-59. 9. Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine The Basis of Diagnosis and Treatment. 2nd edition. Edinburgh: Elsvier; 2008: 237.

10. Greenberg MS, Glick M, Ship JA. Burckets oral medicine. 11th edition. New Zealand: Elsvier; 2008: 46-49.11. Langlais RP, Miller CS, Nield-Gehrig JS. Color Atlas of Common oral Diseases. 4th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2009: 164.

12. Farida, Nur. Kid and Global Disease. Yogyakarta. 2007

13. Davey, Patrick. At a glance medicine. Erlangga; Jakarta.2003:409PAGE 1