BAB IPENDAHULUAN

Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar terasa seperti berputar mengelilingi pasien, atau pasien merasa seperti berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Keluhan yang sering disampaikan pasien beragam, misalnya puyeng, sempoyongan, mumet, muter, pusing, rasa seperti mengambang, dan rasa seperti melayang.Diagnosis banding vertigo meliputi penyebab vestibular perifer (berasal dari sistem saraf perifer), vestibular sentral (berasal dari sistem saraf pusat) dan kondisi lain. Sembilan puluh tiga persen pasien pada primary care mengalami BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo), Acute Vestibular Neuronitis, atau Menieres Disease.Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan salah satu gangguan Neurotologi. Benign Paroxysmal Positional Vertigo merupakan gangguan vestibular dimana 17%-20 % pasien mengeluh vertigo. Pada populasi umum prevalensi BPPV yaitu antara 11 sampai 64 per 100.000 (prevalensi 2,4%). Benign Paroxysmal Positional Vertigo merupakan gangguan yang terjadi di telinga dalam dengan gejala vertigo posisional yang terjadi secara berulang-ulang dengan tipikal nistagmus paroksimal. Penyakit ini dapat disebabkan baik oleh kanalitiasis ataupun kupulolitiasis dan secara teori dapat mengenai ketiga kanalis semisirkularis, walaupun terkenanya kanal superior (anterior) sangat jarang. Bentuk yang paling sering adalah bentuk kanal posterior, diikuti bentuk lateral. Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang meliputi beberapa tes antara lain tes Dix-Hallpike, tes kalori, dan tes Supine Roll. Diagnosis BPPV juga digolongkan menurut tipe-tipe kanal. Penatalaksanaan BPPV meliputi non-farmakologis, farmakologis dan operasi. Penatalaksanaan yang sering digunakan adalah non-farmakologis yang meliputi beberapa manuver seperti manuver Epley, manuver Semount, manuver Lempert, forced prolonged position dan Brandt-Daroff exercise.

BAB II

STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI

Nama

: Ny. T

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Luar Kota

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 11 Maret 2015 ANAMNESA (Auto Anamnesa tanggal 16 Maret 2015)

Penderita dirawat dibagian saraf RSMH karena kepala terasa pusing berputar. 1 minggu SMRS penderita mengalami pusing berputar yang dipengaruhi posisi, memberat saat penderita menoleh ke kiri dan disertai mual dan muntah 3 kali. Rasa berputar berkurang bila penderita menoleh ke kanan. Sensasi berputar yang dirasakan pasien, ruangan berputar terhadap pasien. Ada telinga berdenging, tidak ada demam, tidak ada kelemahan sesisi tubuh, pandangan tiba-tiba gelap tidak ada, tidak ada gangguan menelan, tidak ada gangguan lapangan pandang, tidak ada keluar cairan dari telinga.Terdapat riwayat kepala pusing berputar 9 kali dalam seminggu hilang timbul. Adanya riwayat tidur miring sesisi terutama sisi kanan sejak lama. Penderita pernah berobat sebelumnya ke dokter spesialis saraf dan diberikan obat racikan. Tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat DM, tidak ada riwayat penyakit jantung, tidak ada kejang, dan tidak ada rauma kepala, tidak ada trauma telinga, tidak ada riwayat infeksi telinga.Penyakit ini diderita untuk kesekian kalinya.PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran

: GCS = 15(E: 4,M: 6, V: 5)

Gizi

: Cukup

Suhu Badan

: 36,7C

Jantung: HR 80x/m m(-) g(-)

Nadi

: 76 x/menit

Paru-paru: ves (+) N R(-) W(-)

Pernapasan

: 22 x/menit

Hepar

: tidak teraba

Tekanan Darah : 140/90 mmHgLien

: tidak teraba

Berat Badan

: 60 kg

Anggota Gerak: tidak ada oedema

Tinggi Badan

: 160 cm

Genitalia: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap

: wajar, koperatifEkspresi Muka: wajar

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

: ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk

: brachiocephaliDeformitas

: tidak ada

Ukuran : normal

Fraktur

: tidak ada

Simetris: simetris

Nyeri fraktur

: tidak ada

Hematom: tidak ada

Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

Tumor

: tidak ada

Pulsasi

: tidak ada kelainan

LEHER

Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk: tidak ada

Pembuluh darah: tidak ada kelainan

SYARAF-SYARAF OTAKN. Olfaktorius

Kanan

KiriPenciuman

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anosmia

tidak ada

tidak ada

Hyposmia

tidak ada

tidak ada

Parosmia

tidak ada

tidak ada

N.Opticus

Kanan

Kiri

Visus

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Campus visi

V.O.D

V.O.S

Anopsia

tidak ada

tidak ada

Hemianopsia

tidak ada

tidak ada

Fundus Oculi

Papil edema

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Papil atrofi

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Perdarahan retina

tidak diperiksa

tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan

KiriDiplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

Sikap bola mata

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Deviation conjugae

tidak ada

tidak ada

Gerakan bola mata

ke segala arah

ke segala arah

Pupil

Bentuknya

bulat

bulat

Besanya

3 mm

3 mm

Isokori/anisokor

isokor

isokor Midriasis/miosis

tidak ada

tidak ada

Refleks cahaya

- Langsung

ada

ada

- Konsensuil

ada

ada

- Akomodasi

ada

ada

Argyl Robertson

tidak ada

tidak ada

N.Trigeminus

Kanan

KiriMotorik

Menggigit

normal

normal

Trismus

tidak ada

tidak ada Refleks kornea

ada

ada

Sensorik

Dahi

normal

normal

Pipi

normal

normal

Dagu

normal

normal

N.Facialis

Kanan

KiriMotorik

Mengerutkan dahi

simetris

simetrisMenutup mata

lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)Menunjukkan gigi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainanLipatan nasolabialis

tidak ada kelainan

tidak ada kelainanBentuk Muka

Istirahat

simetris Berbicara/bersiul

simetrisSensorik

2/3 depan lidah

tidak ada kelainanOtonom

Salivasi

tidak ada kelainan

Lakrimasi

tidak ada kelainan

Chovsteks sign

tidak diperiksaN. Statoacusticus

N. Cochlearis

Kanan

KiriSuara bisikan

tidak ada kelainan

Detik arloji

tidak ada kelainanTes Weber

tidak ada kelainanTes Rinne

tidak ada kelainanN. VestibularisNistagmus

ada (horizontal)

Vertigo

ada

Dix-Hallpike

tidak ada kelainan

Supine Roll Test

ada kelainan (terutama sisi kiri)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan

KiriArcus pharingeus

simetris

Uvula

tepat di tengah

Gangguan menelan

tidak ada

Suara serak/sengau

tidak ada

Denyut jantung

normal

Refleks

Muntah

tidak diperiksa

Batuk

tidak diperiksa

Okulokardiak

tidak diperiksa

Sinus karotikus

tidak diperiksa

Sensorik

1/3 belakang lidah

tidak ada kelainan

N. Accessorius

Kanan

KiriMengangkat bahu

simetris

Memutar kepala

tidak ada hambatan

N. Hypoglossus

Kanan

Kiri

Mengulur lidah

tidak ada kelainan

Fasikulasi

tidak ada

Atrofi papil

tidak ada

Disartria

tidak ada

MOTORIK

LENGAN

Kanan

KiriGerakan

cukup

cukupKekuatan

5

5Tonus

normal

normalRefleks fisiologis

Biceps

normal

normal

Triceps

normal

normal

Radius

normal

normal

Ulna

normal

normal

Refleks patologis

Hoffman Tromner

tidak ada

Leri

tidak dilakukan

Meyer

tidak dilakukanTUNGKAI

Kanan

KiriGerakan

cukup

cukup

Kekuatan

5

5Tonus

normal

normal

Klonus

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis

K P R

normal

normal

A P R

normal

normal

Refleks patologis

Babinsky

tidak ada

tidak ada

Chaddock

tidak ada

tidak ada

Oppenheim

tidak ada

tidak ada

Gordon

tidak ada

tidak ada

Schaeffer

tidak ada

tidak ada

Rossolimo

tidak ada

tidak ada

Mendel Bechterewtidak ada

tidak ada

Refleks kulit perut

Atas

tidak dilakukan

Tengah

tidak dilakukan

Bawah

tidak dilakukan

Refleks cremaster

tidak dilakukanSENSORIKTidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF

Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan

Kiri

Kaku kuduk

tidak ada

Kernig

tidak ada

tidak ada

Lasseque

tidak ada

tidak ada

Brudzinsky

Neck

tidak ada

Cheek

tidak ada

Symphisis

tidak dilakukan Leg I

tidak ada

tidak ada

Leg II

tidak ada

tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia

: tidak ada kelainan

Romberg: (+)Hemiplegic: tidak ada kelainan

Dysmetri: tidak ada kelainan

Scissor

: tidak ada kelainan

- jari-jari: tidak ada kelainanPropulsion: tidak ada kelainan

- jari hidung: tidak ada kelainanHisteric: tidak ada kelainan

- tumit-lutut: tidak ada kelainanLimping: tidak ada kelainan

Rebound phenomen:tidak ada

kelainanSteppage: tidak ada kelainan

Dysdiadochokinesis:tidak ada

kelainanAstasia-Abasia: tidak ada kelainan

Trunk Ataxia: tidak ada kelainan

Limb Ataxia: tidak ada kelainanGERAKAN ABNORMAL

Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak adaFUNGSI LUHUR

Afasia motorik: tidak ada

Afasia sensorik: tidak ada

Apraksia

: tidak ada Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia nominal: tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Klinik

Darah RutinBSS

: 127 mg/dl

Hb

: 13,7 g/dl

Kolesterol total: 154 mg/dl

Eritrosit: 4,47x106/mm3

Kolesterol HDL: 47 mg/dl

Ht

: 40% Kolesterol LDL: 80 mg/dl

Leukosit: 10,5x103/mm3 Trigliserid

: 108 mg/dl

Trombosit: 254.000/ulProtein total

: g/dl

Diff count : 0/3/0/58/32/7RESUME

Ny. T, perempuan, 39 tahun dirawat di bagian saraf RSMH karena kepala terasa pusing berputar yang dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami nyeri kepala berdenyut dengan intesitas sedang dan semakin lama semakin berat. Penderita juga mengalami pusing berputar yang dipengaruhi posisi, memberat saat penderita menoleh ke kiri dan disertai mual dan muntah. Pandangan berputar yang terjadi ketika penderita sedang berdiri. Rasa berputar berkurang bila penderita berbaring dan memejamkan matanya namun bertambah berat bila penderita berubah posisi kepala, terutama posisi miring ke kiri. Saat serangan tidak ada pandangan gelap, kelemahan di kedua lengan dan tungkai, mulut mengot dan pelo.Terdapat riwayat kepala pusing berputar (sejak 12 tahun yang lalu) dan riwayat telinga berdenging hilang timbul. Riwayat penurunan pendengaran dan sakit telinga disertai keluar cairan disangkal. Adanya riwayat tidur miring sesisi terutama sisi kanan sejak lama. Penderita pernah berobat sebelumnya ke dokter spesialis saraf dan diberikan obat racikan. Riwayat hipertensi, riwayat DM disangkal, riwayat penyakit jantung,kejang, dan trauma kepala disangkal.Penyakit ini diderita untuk kesekian kalinya.Hasil pemeriksaan fisik didapatkan: Kesadaran

: GCS = 15(E:4,M:6,V:5)

Gizi

: Cukup

Suhu Badan

: 36,7C

Jantung: HR 80x/m m(-) g(-)

Nadi

: 76 x/menit

Paru-paru: ves (+) N R(-) W(-)

Pernapasan

: 22 x/menit

Hepar

: tidak teraba

Tekanan Darah : 140/90 mmHgLien

: tidak teraba

Berat Badan

: 60 kg

Anggota Gerak: tidak ada oedema

Tinggi Badan

: 160 cm

Genitalia: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap

: wajar, kooperatifEkspresi Muka: wajar

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

: ada

Status Neurologis :

Nn. Craniales :

N. III:pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+

N. VIII:vertigo (+) diprovokasi dengan supine roll test pada posisi kiri

nistagmus (+)

Fungsi motorik

Lengan KananLengan KiriTungkai KananTungkai Kiri

GerakanCukup CukupCukupCukup

Kekuatan5555

TonusNormalNormalNormalNormal

Klonus--

Refleks fisiologisNormalNormalNormalNormal

Refleks Patologis----

Fungsi sensorik

: tidak ada kelainanFungsi vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi luhur

: tidak ada kelainan

Gerakan abnormal

: tidak ada

Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk(-), kernigs sign (-), lasseques sign (-)Gait dan keseimbangan : romberg (+)DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KLINIK: vertigo vestibular periferDIAGNOSIS TOPIK

: kanalis semikularis lateral sinistraDIAGNOSIS ETIOLOGI: benign paroxysmal positional vertigo PENGOBATAN

Etiologi BPPV lateral:

Barbeque manuver Supine roll manuver Gifoni manuver Forced prolonged position manuver. Simtomatik : Bedrest

IVFD Nacl 0,9 % gtt xx/m

Betahistin 3x6 mg tab Ranitidin 2x50 mg (iv) Neurobion 1000mcg 1 x 1 tab

Diet bubur biasa 1800 kkal

PROGNOSA

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam: bonam

ANALISA KASUS

Keluhan utama pasien pada saat datang adalah kepala terasa pusing berputar-putar yang trjadi secara episodic yang dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala. Berdasarkan keluhan utama, dapat dikatakan bahwa pasien mengalami vertigo jenis vestibuler perifer. Langkah berikutnya dalam menentukan diagnosis adalah dengan memikirkan diagnosis banding dari penyakit. Diagnosis banding kasus ini berdasarkan diagnosis klinis yaitu Lesi sentral gejalanya:Pada penderita ditemukan gejala:

Bangkitan vertigo terjadi perlahan-lahan (lambat) Terdapat gejala batang otak atau serebelum (defisit sensorik, hiperrefleksi, disartria, limb ataxia) Nistagmus bisa negatif, bila ada: vertikal atau multidimensi (berbagai arah) Tidak terdapat gangguan pendengaran (tinitus atau tuli) Tidak terdapat gejala autonom (mual/ muntah, keringatan) Bangkitan vertigo terjadi tiba-tiba Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum Nistagmus belum dapat dinilai Tidak terdapat tinitus namun jarang Terdapat mual/muntah

Lesi PeriferGajala pada pasien adalah:

Pusing berputar, muntah tiba-tiba, bertahan selama beberapa hari hingga beberapa minggu. Keluhan dapat mereda, namun tidak sepenuhnya menghilang. Pusing tergantung pada perubahan posisi dan pergerakan kepala. Serangan berat. Nystagmus (+) dengan arah horizontal, latensi (+), fatigabel (+), habituasi (+). Onset tiba-tiba, berlangsung beberapa menit, hilang timbul, dengan muntah. Keluhan hilang jika pasien bertahan pada satu posisi atau miring ke kanan Perubahan posisi badan mencetuskan pusing, diperparah dengan menggerakkan kepala ke arah kiri. Serangan berat. Nystagmus belum dapat dinilai

Berdasarkan hal tersebut, maka diagnosis klinis pada pasien mengarah ke vertigo perifer. Setelah diketahui diagnosis kerja, maka penting untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan lokasi lesi yang menyebabkan terjadinya vertigo. etiologi dari diagnosis klinik. Vertigo perifer dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti infeksi telinga, adanya trauma kepala, efek samping pemberian obat-obatan, penyakit Menieres, dan Vetigo posisional benigna.Diagnosis Banding EtiologiTrauma kapitis, gejalanya :Pada pasien ini gejalanya :

Terdapat rasa pusing berputar Terdapat riwayat trauma kepala sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba

Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma kepala pada saat kelas 5 SD Terjadi secara tiba-tiba

Jadi kemungkinan etiologi trauma kapitis belum dapat disingkirkanMedikasi (ototoksisitas)Gajala pada pasien adalah:

Terdapat riwayat penggunaan jangka panjang streptomisin, kuninin dan anti-neoplasma. Tidak terdapat riwayat penggunaan jangka panjang streptomisin, kuninin dan anti-neoplasma.

Infeksi telinga (otitis media)Gajala pada pasien adalah:

Terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga. Terdapat riwayat rasa penuh di telinga. Tidak terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga. Tidak terdapat riwayat rasa penuh di telinga.

Penyakit MeniereGajala pada pasien adalah:

Pusing berputar episodik, kehilangan pendengaran, bunyi berdenging di telinga (tinnitus), dan sensasi penuh pada telinga yang terkena.

Vertigo, tinnitus, dan sensasi penuh pada telinga dapat hilang timbul sejalan dengan kehilangan pendengaran, yang dapat menetap atau sembuh tanpa pengobatan. Pasien merasakan pusing tanpa kehilangan pendengaran, maupun rasa penuh di telinga.

Serangan vertigo berat dan hilang timbul, namun dapat menghilang dengan sendirinya.

Vertigo posisional benigna, gejalanya :Pada pasien ini gejalanya

vertigo datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala

posisi yang memicu adalah berbalik di tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur.

vertigo bisa diikuti mual dan muntah.

memiliki pendengaran normal.

tidak ada nistagmus spontan

evaluasi neurologis normal. terdapat vertigo ketika penderita miring kekiri. pada saat pasien miring kekiri pasien merasa pusing berputar.

pada saat serangan pasien mual dan muntah

pendengaran pasien normal

tidak terdapat nistagmus spontan

tidak terdapat kelainan neurologis

Jadi kemungkinkan diagnosis etiologi dari kasus ini adalah vertigo posisional benigna.Diagnosis TopikKanalis semikularis posterior, gejalanya: Pada pasien ini gejalanya

Serangan vertigo dipicu perubahan posisi Vertigo berkaitan dengan istagmus diprovokasi oleh tes Dix-Hallpike Ada periode laten antara selesainya tes Dix-Hallpike dengan onset vertigo dan nistagmus Vertigo dan nistagmus yang diprovokasi meningkat dan kemudian hilang dalam periode waktu 60 detik sejak onset nistagmus. Ada Tidak ada pada pasien Tidak ada pada pasien Tidak ada pasien

Kanalis semikularis lateral gejalanya: Pada pasien ini gejalanya

Serangan vertigo dipicu perubahan posisi Vertigo berkaitan dengan nistagmus terjadi dengan provokasi oleh supine roll test Terdapat vertigo yang dipicu perubahan posisi terutama saat pasien menghadap ke kiri Vertigo dan nistagmus timbul saat kepala ditolehkan kearah kiri.

14