Emergency Case Report Orthopaedics

B A B ITINJAUAN PUSTAKA FRAKTUR

I. DEFINISIPatah tulang atau fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya ( Smeltzer S.C & Bare B.G, 2001 )Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. ( Sjamsuhidayat & Jong. 2005 )

II. PREVALENSIFraktur lebih sering terjadi pada laki laki daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau kecelakaan. Sedangkan pada orangtua, prevalensi cenderung lebih banyak terjadi pada wanita berhubungan dengan adanya peningkatan insiden osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon pada masa monopause ( Reeves, Roux, Lockhart. 2001 )

III. ETIOLOGIMenurut Apley, A. Graham, fraktur dapat terjadi akibat : Trauma Fraktur yang disebabkan oleh kekuatan yang tiba tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung, tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak rusak. Bila terkena kekuatan tak langsung, tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat terkena trauma dengan kerusakan jaringan lunak tidak ada. Tekanan Akibat dari tekanan yang berulang ulang sehingga dapat menyebabkan retak yang terjadi pada tulang. Kelemahan abnormal ( Fraktur patologik )Fraktur dapat terjadi oleh tekanan normal kalau tulang itu lemah atau sangat rapuh.

Menurut Sjamsuhidayat, fraktur dapat terjadi akibat : Ruda paksa trauma proses patologis, misalnya tumor, infeksi, osteoporosis tulang beban lama atau trauma ringan yang terus menerus.

IV. KLASIFIKASI FRAKTURBerdasarkan sifat fraktur ( luka yang ditimbulkan ), yaitu :1. Open fractureAdalah suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri yang menyebabkan timbulnya komplikasi berupa infeksi atau luka pada kulit, dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit atau dari luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung ( Rasjad, 2008. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi )2. Close fractureFraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak disekitarnya. ( Djoko Simbardjo, 2005 ). Pengertian lain adalah fraktur yang bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulag dengan dunia luar dimana kulit masih utuh.

Berdasarkan konfigurasinya, yaitu :1. Fraktur komplet, adalah patah tulang di seluruh garis tengah tulang menjadi dua bahkan beberapa fragmen. Termasuk patah tulang komplet, adalah : Transverse, adalah patah tulang yang terjadi di sepanjang garis tengah tulang, Segmental, Spiral, adalah patah tulang yang memuntir seputar batang tulang.2. Fraktur inkomplete Buckel atau torus, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa dibawahnya, Greenstick, adalah mengenai satu korteks dengan angulasi satu korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang.

( gambar 3. Varieties of fracture. Appley A. Graham )

Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma, yaitu :1. Fraktur transversal, fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan trauma angulasi atau langsung,2. Fraktur oblique, fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat trauma angulasi,3. Fraktur spiral, fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi,4. Fraktur kompresi, fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain,5. Fraktur avulsi, fraktur yang di akibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.

Berdasarkan jumlah garis patah, yaitu :1. Fraktur komunitif, dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan,2. Fraktur segmental, dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak saling berhubungan,3. Fraktur multipel, dimana grais patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.

Berdasarkan pergeseran tulang, yaitu :1. Fraktur undisplaced, garis patah lengkap tetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh,2. Fraktur displaced, terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi atas :a. Dislokasi ad longitudinam cum contractionum ( pergeseran searah sumbu dan overlapping )b. Dislokasi ad axim ( pergeseran yang membentuk sudut )c. Dislokasi ad latus ( pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh )

Berdasarkan posisi fraktur, yaitu :1. 1/3 proksimal2. 1/3 medial3. 1/3 distal

Pada close fraktur ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu :a. Grade 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya.b. Grade I: fraktur dengan barasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutanc. Grade II: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakand. Grade III: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyaris nyata dan ancaman kompartemen sindrom.

V. PATOFISIOLOGI FRAKTURTrauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan seseorang mempunyai keterbatasan gerak dan ketidakseimbangan berat badan. Fraktur yang terjadi dapat berupa fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak disekitarnya, sedangkan fraktur terbuka biasanya disertai kerusakan jaringan lunak seperti otot, tendon, ligamen dan pembuluh darah. ( Djoko Simbardjo, 2005 )Tekanan yang kuat atau berlebihan dapat mengakibatkan fraktur terbuka karena dapat menyebabkan fragmen tulang keluar menembus kulit sehingga akan menjadikan luka terbuka dan akan menyebabkan peradangan dan memungkinkan untuk terjadinya infeksi. Keluarnya darah dari luka terbuka dapat mempercepat pertumbuhan bakteri. Tertariknya segmen tulang disebabkan karena adanya kejang otot pada daerah fraktur menyebabkan disposisi pada tulang, sebab tulang berada pada posisi yang kaku. ( Djoko Simbardjo, 2005 )

VI. MANIFESTASI KLINIS FRAKTURMenurut Blach, 1989, manifestasi klinik fraktur adalah : NyeriNyeri terus menerus dan meningkat semakin berat sampai fragmen tulang tidak bisa digerakan. Gangguan fungsiSetelah terjadi fraktur ada bagian yang tidak dapat digunakan dan cenderung menunjukan pergerakan abnormal, ekstremitas tidak berfungsi secara teratur karena fungsi normal otot tergantung pada integritas tulang yang mana tulang tersebut saling berdekatan. Deformitas / kelainan bentukPerubahan tulang pada fragmen disebabkan oleh deformitas tulang yang diketahui ketika dibandingkan dengan daerah yang tidak luka. PemendekanPada fraktur tulang panjang terjadi pemendekan yang nyata pada ekstremitas yang disebabkan oleh kontraksi otot yang berdempetan di atas dan di bawah lokasi fraktur. KrepitasiSuara detik tulang yang dapat di dengar atau di rasakan ketika fraktur digerakan. Bengkak dan perubahan warnaHal ini disebabkan oleh trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.

Menurut A. Graham Apley, manifestasi klinis fraktur dapat di nilai dengan : (Apleys, 8th edition. 2001) LookHal terpenting adalah kulit yang intake, jika terjadi luka pada kulit dan luka tersebut berhubungan dengan fraktur, maka cedera tersebut disebut terbuka ( compound ). Perhatikan juga postur distal ektremitas dan warna kulit ( untuk melihat adanya tanda kerusakan saraf maupun pembuluh darah ). Feel Bagian yg cedera di palpasi secara ringan untuk melokalisasi nyeri tekan. Move Krepitasi dan false movement mungkin akan terlihat.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG FRAKTUR X-Ray (Apleys, 8th edition. 2001)Ingat mengenai rule of twos Two views, fraktur dan dislokasi mungkin tidak terlihat pada foro x-ray tunggal, jadi minimal x-ray mendapatkan bagian anteroposterior dan lateral. Two joints, pada lengan dan kaki, satu tulang mungkin akan terjadi fraktur dan angulasi. Angulasi, bagaimanapun, tidak mungkin terjadi kecuali pada tulang lain juga terdapat kerusakan, atau dislokasi sendi. Sendi bagian atas dan bawah harus terlihat pada x-ray foto. Two limbs, pada anak, bentuk epifisis yang imatur dapat membingungkan penegakan diagnosis fraktur: foto x-ray dari anggota tubuh yang tidak cedera diperlukan sebagai perbandingan. Two injuries, tekanan berlebihan sering menyebabkan cedera lebih dari satu, karena itu, jika cedera pada calcaneum atau femur, maka diperlukan juga foto pelvis dan spine. Two occassions, beberapa fraktur sering sulit untuk diketahui pada saat beberapa waktu setelah cedera, namun pemeriksaan x-ray saat satu atau dua minggu setelah cedera mungkin akan memperlihatkan lesi.

( gambar 4. X ray examinatioan. Apleys, 8th edition. 2001) Imaging Terkadang fraktur tidak terlihat di foto polos x-ray. Tomografi mungkin dapat membantu menemukan lesi pada spine atau fraktur pada tibia condiles. Computed tomografi ( CT ) atau magnetic resonance imaging ( MRI ) mungkin menjadi satu satunya pemeriksaan untuk mengetahui adanya fraktur vertebrae sampai fraktur kompresi dari spinal cord. Radioisotope scanning sangat membantu dalam penegakan diagnosis fraktur stress atau fraktur yang tidak terlihat. (Apleys, 8th edition. 2001)

VIII. PROSES HEALING FRAKTUR

Proses penyembuhan fraktur berurutan adalah : Hematoma Inflamasi Calus formation osteoblast, chondroblast, osteoklast Konsolidasi Woven bone ke lamelar bone Remodelling Faktor yang mempengaruhi proses healing fraktur, adalah : Usia Imobilisasi fragmen tulang Nutrisi yang baik Asupan darah yang memadai

IX. KOMPLIKASI FRAKTURKomplikasi secara umum dari fraktur adalah perdarahan, shock, fat-embolism, cardiorespiratory failure, dan sebagainya.Komplikasi lokal dapat dibagi menjadi dua, yaitu early dimana komplikasi terjadi beberapa minggu setelah terjadinya cedera dan late .

( gambar 5. Local complication of fractures. Apleys, 8th edition. 2001 )

Beberapa komplikasi yang mungkin timbul : 1. Infeksi Open fracture beresiko tinggi mengalami infeksi.

( gambar 6. Infection. Apleys, 8th edition. 2001)

2. Delayed union

( gambar 7. Delayed union. Apleys, 8th edition. 2001)

3. Malunion Ketika fragmen tersambung pada posisi yang tidak seharusnya ( angulasi, rotasi, pemendekan ) hal ini dikarena kegagalan menurunkan fraktur secara adekuat, gagal dalam mempertahankan posisi ketika proses penyembuhan terjadi atau karena osteoporosis tulang.

( gambar 8. Malunion. Apleys, 8th edition. 2001)

4. Non unionPada beberapa kasus, delayed union kemungkinan bisa menjadi non union, hal ini terjadi karena fraktur tidak dapat tersambung kembali tanpa intervensi. Pada foto x-ray, fraktur dapat jelas terlihat dan tulang pada bagian lain mungkin menjadi exuberant atau rounded.

( gambar 9. Non union. Apleys, 8th edition. 2001)

Penyebab terjadinya non union :

( gambar 10. Causes of non union. Apleys, 8th edition. 2001)

X. PENATALAKSANAAN FRAKTURTujuan tatalaksana fraktur adalah untuk menempatkan ujung ujung dari fraktur supaya satu sama lain saling berdekatan, dan menjaga agar tulang tetap menempel sebagaimana mestinya. ( gambar 11. Fracture quartet. Apleys, 8th edition. 2001)

1. Closed reductionDengan anastesi dan muscle-relaxants yang sesuai, fraktur dapat di reduce dengan 3 manuver :a. Bagian distal dari anggota gerak di tarik pada garis sejajar tulangb. Fragmen fraktur dilepaskan, kemudian di reposisic. Diselaraskan sesuai posisiTehnik ini efektif dilakukan jika peristoneum dam otot masih intake, jaringan lunak tidak cedera dan fraktur yang stabil. ( Charnley, 1961 ) ( gambar 12. Closed reduction. Apleys, 8th edition. 20012. Traksi

( gambar 13. Traction. Apleys, 8th edition. 2001)3. Cast bracing

( gambar 14. Cast bracing. Apleys, 8th edition. 2001)

4. Plester technique

( gambar 15. Plaster technique. Apleys, 8th edition. 2001)

5. Internal fiksasi

( gambar 16. Internal fixation. Apleys, 8th edition. 2001)

XI. ANATOMI ANTEBRACHII1. Anatomi anterior dan posterior tangan

( gambar 17. Netter orthopedic anatomy 2nd edition )

2. Anatomi tulang forearm

( gambar 18. Netter orthopedic anatomy 2nd edition )3. Fraktur antebrachii

( gambar 19. Netter orthopedic anatomy 2nd edition )XII. ANATOMI FEMUR 1. Os. Femur

( gambar 20. Netter orthopedic anatomy 2nd edition )

2. Kompartemen femura. Anterior compartment: This is composed of the quadriceps femoris, iliopsoas, sartorius, and pectineus, as well as the femoral artery, vein, and nerve, and the lateral femoral cutaneous nerve.b. Medial compartment: This contains the gracilis, adductor longus, brevis, magnus, and obturator externus muscles along with the obturator artery, vein, and nerve, and the profunda femoris artery.c. Posterior compartment: This includes the biceps femoris, semitendinosus, and semimembranosus, a portion of the adductor magnus muscle, branches of the profunda femoris artery, the sciatic nerve, and the posterior femoral cutaneous nerve.

3. Fraktur femur

( gambar 21. Netter orthopedic anatomy 2nd edition )

B A B IILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Tn. Ulumuddin No. RM : 00.24.79.17 Tanggal Lahir: 04 Januari 1984 Usia : 31 tahun Status marital: Menikah Jenis Kelamin: Laki laki Agama: Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan: Swasta Alamat: Liprak Kulon, Banyuanyar Tanggal MRS: 05 Januari 2015 Waktu: 11.34 wibII. ANAMNESIS ( AUTO ANAMNESIS ) Keluhan UtamaNyeri tangan kanan dan paha kanan ( setelah kecelakaan motor ) Riwayat Penyakit SekarangPasien menggunakan sepeda motor dan kemudian menabrak mobil dan terjatuh. Pasien menggunakan helm saat kejadian. Setelah kejadian, pasien merasakan nyeri di tangan dan paha kanan serta tidak bisa digerakan.Pasien sadar saat kejadian, ingat dengan kejadian. Pasien merasa mual namun tidak ada muntah. Pasien mengeluh sedikit pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma sebelumnya disangkal Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal Riwayat osteoporosis disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat tertentu Tidak sedang mengonsumsi obat obatan tertentu dan alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK PRIMARY SURVEY Airway: Paten Breathing: normal, simetris, RR 20 x/menit Circulation: akral hangat, HR 92 x/menit Disability: AVPU = alert Exposure: log-roll = jejas (-) Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: GCS E4M5V6 kompos mentis Tanda vital Tensi: 120/70 mmHg (berbaring) Nadi: 92 x/mnt, reguler, Isi dan tegangan cukup RR : 20 x / mnt Suhu : 36.6 C (aksiler) KEPALA Tidak ada hematoma Battle sign ( - ) Bloody rhinorea dan Otorea ( - ) a/i/c/d = -/-/-/- MATA Konjungtiva pucat (-/-) pupil isokor 3mm/3mm reflek cahaya (+/+) HIDUNG Perdarahan hidung (-/-) Deviasi septum nasi (-) Deformitas (-) Pernafasan cuping hidung (- ) MULUT Perdarahan gusi (-) Dislokasi mandibula (-) DADA Normochest Emfisematus (-) Retraksi intercosta dan supraclavicula (-) Nyeri tekan sternum (-) Paradoksal breathing (-) Jejas (-) PULMO ANTERIOR POSTERIOR Inspeksi: Simetris statis dinamis (+/+), retraksi sela iga (-) Palpasi: Stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi: Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi: Vesikular seluruh lapang paru (+/+), ST : RBK -/-, wheezing -/- CARDIO Inspeksi: IC tidak tampak Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavikula sinistra, kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi epigastrial tidak ada, sternal lift tidak ada, thrill tidak ada Perkusi: Batas kanan jantung ICS V linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea sternalis sinistra Auskultasi: HR 92x/menit, reguler Bunyi jantung I-II, bising (-), gallop (-). ABDOMEN Inspeksi: Jejas (+) Auskultasi: Bising usus positif Perkusi: Timpani di 9 regio Palpasi: Soefl, nyeri tekan epigastrium (+)IV. STATUS LOKALIS Antebrachii dextra Look: Warna kulit : Normal Scar (-) Vulnus appertum (-), Vulnus abrasio (+), Vulnus excoriasi (-), Vulnus degloving (-) Shape : deformitas shortening (-) Shape : oedem (-) Feel: Nyeri tekan (+) Pulsasi arteri radialis (+) Pulsasi arteri ulnaris (+) Allen test (-) Capillary refill < 2 detik Sensorik : medianus (+), ulnaris (+), radialis (+) Soft tissues intake (+) Move: False movement (+) Range Of Movement : fleksi elbow pasif (+), pronasi supinasi terbatas nyeri (+) Piano keysign (-) Femur dextra Look: Warna kulit : Normal Scar (-) Vulnus appertum (-), Vulnus abrasio (-), Vulnus excoriasi (-), Vulnus degloving (-) Shape : deformitas shortening (+) 2cm Shape : oedem (-)

Feel: Nyeri tekan (+) Pulsasi arteri dorsum pedis (+) Capillary refill < 2 detik Sensorik : L1 L5 (+) Soft tissues intake (+) Move: False movement (+) Range Of Movement terbatas nyeri (+)

V. ASSESMENT Close fraktur regio antebrachii dextra Close fraktur regio femur dextra

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto X-RayANTEBRACHII DEXTRA

( gambar 1 : antebrachii dextra x-ray )

FEMUR DEXTRA

( Gambar 2 : Femur Dextra X-ray )

VII. DIAGNOSIS Cedera Otak Ringan GCS E4V5M6 Close Fraktur Os. Radius Isolated Dextra 1/3 Distal Close Fraktur Os. Femur Dextra 1/3 Medial

VIII. PENATALAKSANAAN Pertolongan darurat Primary survey ABCDE clear Pemasangan spalk antebrachii dextra Pemasangan skin traksi femur dextra

Pengobatan definitif Open reduction internal fixasi dengan plate screw Medikamentosa Inf. RL 20tpm Inj. Ketorolac 3x30mg i.v Inj. Ranitidin 2x1ampul i.v Rehabilitasi Mencegah pembengkakan, bengkak persisten merupakan penyebab utama terjadinya kekakuan sendi. Active-exercise atau ROM exercise, gerakan aktif dapat memompa cairan oedem, menstimulasi sirkulasi, mecegah perlekatan soft-tissues, dan mempercepat penyembuhan fraktur elbow fleksi dan extensi, wrist fleksi dan extensi, antebrachii pronasi dan supinasi, genu fleksi dan extensi. Functional activity, melatih kembali gerakan sehari hari, seperti berjalan, mandi, memakai baju, memegang benda benda.

IX. KOMPLIKASI Early Stifness elbow joint dan genu Kompartemen sindrome Neurovascular injury Late Delayed union Non union

B A B IIIKESIMPULAN

Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. ( Sjamsuhidayat & Jong. 2005 )Fraktur lebih sering terjadi pada laki laki daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau kecelakaan. Sedangkan pada orangtua, prevalensi cenderung lebih banyak terjadi pada wanita berhubungan dengan adanya peningkatan insiden osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon pada masa monopause ( Reeves, Roux, Lockhart. 2001 )Berdasarkan sifat fraktur ( luka yang ditimbulkan ), yaitu Open fracture dan Close fracture. Berdasarkan konfigurasinya, yaitu Fraktur komplet dan Fraktur inkomplete. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma, yaitu Fraktur transversal, Fraktur oblique, Fraktur spiral, Fraktur kompresi dan Fraktur avulsi. Berdasarkan jumlah garis patah, yaitu Fraktur komunitif, Fraktur segmental, Fraktur multipel. Berdasarkan pergeseran tulang, yaitu Fraktur undisplaced dan Fraktur displaced. Berdasarkan posisi fraktur, yaitu1/3 proksimal, 1/3 medial, 1/3 distalPada close fraktur ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu :a. Grade 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya.b. Grade I: fraktur dengan barasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutanc. Grade II: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakand. Grade III: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyaris nyata dan ancaman kompartemen sindrom.Proses penyembuhan fraktur berurutan adalah : Hematoma Inflamasi Calus formation osteoblast, chondroblast, osteoklast Konsolidasi Woven bone ke lamelar bone RemodellingKomplikasi secara umum dari fraktur adalah perdarahan, shock, fat-embolism, cardiorespiratory failure, dan sebagainya. Komplikasi lokal dapat dibagi menjadi dua, yaitu early dimana komplikasi terjadi beberapa minggu setelah terjadinya cedera dan late.

DAFTAR PUSTAKA

Apley, A Graham Apley & Louis Solomon. System Of Orthopaedics and Fractures. Eight Edition. Great Britain : Oxford University Press Inc. 2001

De jong, Wim, R Sjamsuhidayat. Sistem Muskuloskeletal. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta : ECG. 2010

Jon C. Thompson, MD. Netters Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. First Edition. USA : MediMedia USA Inc. 2004

Kenneth J Koval. Jospeh D Zuckerman. Handbook of Fractures. Third Edition. New York : Lippincott Williams & Wilkins. 2006

Rasjad. Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Jakarta : IKAPI. 2007

Robert B Salter, MD. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculosceletal System. Third Edition. New York : Lippincott Williams & Wilkins. 199630Rosfi Firdha Huzaima