PAGE 20

BAB I

STATUS PASIENI. IDENTIFIKASI

Nama

: Tn. B

Umur

: 75 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: PetaniAgama

: Islam

Alamat: Jl. Olahraga III Dusun IV Seri Tanjung, Tanjung Batu Kab. Ogan Ilir

No. Rekam Medis: 873372

MRS Tanggal

: 1 Februari 2015II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 2 Februari 2015)

Penderita dirawat dibagian Neurologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang karena pusing berputar sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit.Sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh pusing berputar secara tiba-tiba, terjadi saat penderita sedang bekerja. Penderita masih sadar. Penderita merasa benda-benda disekitarnya berputar. Pusing berputar dipengaruhi posisi yang semakin berat ketika miring ke kanan atau ke kiri dengan posisi telinga di bawah. Pusing berputar berkurang jika penderita menutup mata. Penderita mengeluh mual dan muntah, muntah frekuensi 3 kali, isi apa yang dimakan. Riwayat sakit maag disangkal. Riwayat trauma disangkal. Rasa berdenging pada telinga disangkal. Pandangan ganda disangkal. Kelemahan sesisi tubuh disangkal. 5 tahun yang lalu penderita pernah menderita stroke. Penderita dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin selama dan pulang dengan perbaikan. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien tidak minum obat teratur. Riwayat minum obat antituberkulosis (+) selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat gangguan dan penurunan pendengaran disangkal.

Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus

Kesadaran: GCS = 15 (E4M6V5)

Suhu Badan: 36,8 C

Nadi: 86 kali/menit

Pernapasan: 20 kali/menit

Tekanan Darah: 130/80 mmHgTinggi badan: 160 cm

Berat badan: 60 kg

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-)

Telinga: Jejas (-), MAE lapang, sekret (-), membran timpani intakJantung: HR = 86 kali/menit, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen: Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising

usus normal

Anggota Gerak: Lihat status neurologikus

Genitalia: Tidak diperiksaStatus Psikiatrikus

Sikap

: Kooperatif

Ekspresi Muka: Ada, VAS = 4

Perhatian

: Ada

Kontak Psikik

: Ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk: NormochepaliDeformitas: (-)

Ukuran : NormalFraktur

: (-)Simetris: SimetrisNyeri fraktur: (-)

Hematom: (-)Pembuluh darah: Tidak ada pelebaran

Tumor: (-)Pulsasi

: (-)LEHER

Sikap: LurusDeformitas: (-)

Torticolis: (-)Tumor

: (-)

Kaku kuduk: (-)Pembuluh darah: Tidak ada pelebaran.

Saraf-Saraf KranialN. OlfaktoriusKananKiri

Penciuman

Anosmia

Hiposmia

Parosmia Tidak ada kelainan---Tidak ada kelainan

--

-

N. OptikusKananKiri

Visus

Campus visiV.O.DV.O.S

Anopsia

Tidak adaTidak ada

HemianopsiaTidak adaTidak ada

Fundus OculiTidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Papil edema

Papil atrofi

Perdarahan retina

N. Occulomotorius, Trochlearis, &AbducensKananKiri

Kelainan mata

DiplopiaTidak adaTidak ada

Celah mataTidak adaTidak ada

PtosisTidak adaTidak ada

Sikap bola mata

Strabismus

Tidak adaTidak ada

Exophtalmus

(-)Tidak adaTidak ada

Enophtalmus

(-)Tidak adaTidak ada

Deviation conjugaeTidak adaTidak ada

Gerakan bola mataBaik ke segala arahBaik ke segala arah

Pupil

BentukBulatBulat

Diameter3 mm3 mm

Isokor/anisokorIsokorIsokor

Midriasis/miosisTidak adaTidak ada

Refleks cahaya

LangsungAdaAda

KonsensuilAdaAda

Akomodasi AdaAda

N. TrigeminusKananKiri

Motorik

M. masseterM. temporalis

M. pterygoideusTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

TrismusTidak ada Tidak ada

Refleks korneaTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Sensorik

DahiTidak ada kelainanTidak ada kelainan

PipiTidak ada kelainanTidak ada kelainan

DaguTidak ada kelainanTidak ada kelainan

N. FasialisKananKiri

Motorik

Kerutan dahiTidak ada kelainanTidak ada kelainan

LagophtalmusTidak ada Tidak ada

Lipatan nasolabialisTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Bentuk muka

IstirahatTidak ada kelainan

Berbicara/bersiulTidak ada kelainan

Sensorik

2/3 depan lidahTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Otonom

SalivasiTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Lakrimasi Tidak ada kelainanTidak ada kelainan

N. VestibulocochlearisTidak ada kelainanKiri

Nistagmus - Arah

- Latensi Tidak ada kelainanTidak ada kelainan

N. Glossopharingeus dan N. VagusKananKiri

Arcus pharingeusSimetris

UvulaDi tengah

Gangguan menelanTidak ada

Suara serak/sengauTidak ada

Denyut jantungTidak ada kelainan

Refleks

MuntahTidak ada kelainan

BatukTidak ada kelainan

OkulokardiakTidak ada kelainan

Sinus karotikusTidak ada kelainan

Sensorik

1/3 belakang lidahTidak ada kelainan

N. AccessoriusKananKiri

Mengangkat bahuTidak ada kelainan

Memutar kepala Tidak ada kelainan

N. HypoglossusKananKiri

Menjulurkan lidahTidak ada kelainan

FasikulasiTidak ada

Atrofi papilTidak ada

Disatria

Tidak ada

Fungsi MotorikLenganKananKiri

Gerakan Cukup Cukup

Kekuatan 55

TonusNormalNormal

Refleks fisiologis

Biceps NormalNormal

Triceps NormalNormal

Radius NormalNormal

Ulna NormalNormal

Refleks patologis

Hoffman tromner

--

TungkaiKananKiri

GerakanCukup Cukup

Kekuatan 55

TonusNormalNormal

Klonus

PahaTidak adaTidak ada

KakiTidak adaTidak ada

Refleks fisiologis

KPRNormalNormal

APRNormalNormal

Refleks patologis

Babinsky

Tidak adaTidak ada

Chaddock

Tidak adaTidak ada

Oppenheim

Tidak adaTidak ada

GordonTidak adaTidak ada

SchaefferTidak adaTidak ada

Rossolimo

Tidak adaTidak ada

Refleks kulit perut

Atas

Tidak ada kelainan

Tengah

Tidak ada kelainan

Bawah

Tidak ada kelainan

Refleks cremasterTidak ada kelainan

TrofikTidak ada kelainan

Fungsi SensorikNormalGambar

Fungsi VegetatifMiksi

: Tidak ada kelainan Defekasi

: Tidak ada kelainanEreksi

: Tidak ada kelainanKolumna VertebralisKyphosis

: Tidak ada Lordosis

: Tidak ada Gibbus

: Tidak ada Deformitas

: Tidak ada Tumor

: Tidak ada Meningocele

: Tidak adaHematoma

: Tidak ada Nyeri ketok

: Tidak adaGejala Rangsang MeningealKaku kuduk

: Tidak ada Kerniq

: Tidak ada Lasseque

: Tidak ada Brudzinsky

Neck

: Tidak ada Cheek

: Tidak adaSymphisis: Tidak adaLeg I

: Tidak adaLeg II

: Tidak adaGait dan KeseimbanganGait

Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia

: Belum dapat dinilai Romberg: belum dapat dinilaiHemiplegic: Belum dapat dinilai Dysmetri : jari hidung: negatifScissor

: Belum dapat dinilai Rebound phenomen: Belum dapat dinilaiPropulsion: Belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : Belum dapat dinilaiHisteric: Belum dapat dinilai Trunk Ataxia: Belum dapat dinilai

Limping: Belum dapat dinilai Limb Ataxia : Belum dapat dinilaiSteppage: Belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: Belum dapat dinilai

Gerakan AbnormalTremor

: Tidak adaChorea

: Tidak adaAthetosis

: Tidak adaBallismus

: Tidak adaDystoni

: Tidak adaMyocloni

: Tidak adaFungsi LuhurAfasia motorik: Tidak adaAfasia sensorik: Tidak adaApraksia

: Tidak adaAgrafia

: Tidak adaAlexia

: Tidak adaAfasia nominal: Tidak ada IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan Kepala Kesan

: Atropi cerebri

Rontgen Thoraks

Kesan: Perselubungan di kedua lapang paru

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUMHematologi

Hb

: 11,4 g/dl

Eritrosit: 3,37 x 106/mm3

Leukosit:4,8 x 106/mm3

Hematokrit: 34%

Trombosit: 151 x 103/uL

DC

: 0/3/0/60/20/17

Faal Hemostasis

PT

: 12,6

INR

: 0,96

APTT: 31,8

Fibrinogen: 367

D-dimer:0,31

ElektrolitCa : 8,4 mg/dL

P : 4,9 mg/dL

Mg : 2,23 meq/L

Na : 146 meq/L

K : 3,8 meq/L

Cl : mmol/LKimia Klinik

Prot. Total : 7,1 g/dL

Albumin : 3,5 g/dLGlobulin : 3,6 g/dL

CK NAC : 84 U/L

CK MB : 13 U/LKolesterol total : 148 mg/dL

HDL : 65 mg/dL

LDL : 72 mg/Dl

Trigliserida : 43 mg/dL

Ureum : 30 mg/dL

As. Urat : 4,9 mg/dL

Kreatinin : 1,34 mg/dL

VI. RESUME

Penderita dirawat dibagian Neurologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang karena pusing berputar sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit.Sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh pusing berputar secara tiba-tiba, terjadi saat penderita sedang bekerja. Penderita masih sadar. Penderita merasa benda-benda disekitarnya berputar. Pusing berputar dipengaruhi posisi yang semakin berat ketika miring ke kanan atau ke kiri dengan posisi telinga di bawah. Pusing berputar berkurang jika penderita menutup mata. Penderita mengeluh mual dan muntah, muntah frekuensi 3 kali, isi apa yang dimakan. Riwayat sakit maag disangkal. Riwayat trauma disangkal. Rasa berdenging pada telinga disangkal. Pandangan ganda disangkal. Kelemahan sesisi tubuh disangkal.

5 tahun yang lalu penderita pernah menderita stroke. Penderita dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin selama dan pulang dengan perbaikan. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien tidak minum obat teratur. Riwayat minum obat antituberkulosis (+) selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat gangguan dan penurunan pendengaran disangkal.

Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.

Status GeneralisKesadaran: GCS = 15 (E4M6V5)

Suhu Badan: 36,8 C

Nadi: 86 kali/menit

Pernapasan: 20 kali/menit

Tekanan Darah: 130/80 mmHgTinggi badan: 160 cm

Berat badan: 60 kg

Jantung: HR = 86 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen: Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising

usus normal

Anggota Gerak: Lihat status neurologikus

Genitalia: Tidak diperiksa

Status Neurologikus

Nervus cranialis :

N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.N. VII: Lipatan plica nasolabialis simetrisN VIII: Nistagmus (-)

N XII: Deviasi lidah (-)Fungsi Motorik Lengan kananLengan kiriTungkai kananTungkai kiri

Gerakan Cukup CukupCukup Cukup

Kekuatan5555

TonusNormalNormalNormalNormal

Klonus--

R.Fisiologis(+) Normal (+) Normal(+) Normal (+) Normal

R.Patologis----

Fungsi Sensorik

: Tidak ada kelainanFungsi Luhur

: Tidak ada kelainanFungsi Vegetatif

: Tidak ada kelainanGRM

: Tidak ada

Gerakan abnormal

: Tidak ada

Gait dan Keseimbangan: Tidak ada kelainanVII. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: Vertigo tipe periferDiagnosis Topik

: Canalis SemisircularisDiagnosis Etiologi

: BPPVDiagnosis Tambahan

: -

VIII. PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis:

- Edukasi : penyakit yang diderita, penyebab dan pencetus, pengobatan yang akan diberikan- Bedrest

- Informed consent rujuk Spesialis SarafFarmakologisInj. Ranitidin 2x1

Betahistin 3 x 6 mgAmlodipin 1 x 10 mg

Aspilet 1 x 80 mg

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: bonam Quo ad Functionam: bonamXI. FOLLOW UP3 Februari 2015

SPusing berputar (+), mual (+), muntah (-)

O

APStatus Generalis

Kesadaran: GCS 15 (E4M6V5)

Suhu Badan: 36,4 C

Nadi: 81 kali/menit

Pernapasan: 20 kali/menit

Tekanan Darah : 130/90 mmHgNervus cranialis :

N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.N. VII: Lipatan plica nasolabialis simetris

N VIII: Nistagmus (-)N XII: Deviasi lidah (-)Fungsi Motorik

Lengan kananLengan kiri

Tungkai kananTungkai kiri

Gerakan

Cukup

CukupCukup

CukupKekuatan

5

55

5Tonus

Normal

NormalNormal

NormalKlonus

--R.Fisiologis

(+) Normal

(+) Normal(+) Normal

(+) NormalR.Patologis

----Fungsi Sensorik

: Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: Tidak ada kelainanGRM

: Tidak ada

Gerakan abnormal

: Tidak ada

Gait dan Keseimbangan : Tidak ada KelainanDiagnosis Klinis: Vertigo tipe periferDiagnosis Topik

: canalis semisircularisDiagnosis Etiologi

: BPPV

Diagnosis Tambahan

: -Inj. Ranitidin 2x1

Betahistin 3 x 6 mg

Amlodipin 1 x 10 mg

Aspilet 1 x 80 mg

4 Februari 2015

SPusing berputar (+) berkurang, mual (+), muntah (-)

O

A

PStatus Generalis

Kesadaran: GCS 15 (E4M6V5)

Suhu Badan: 36,8 C

Nadi: 84 kali/menit

Pernapasan: 19 kali/menit

Tekanan Darah : 130/90 mmHgNervus cranialis :

N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.N. VII: Lipatan plica nasolabialis simetris

N VIII: Nistagmus (-)N XII: Deviasi lidah (-)

Fungsi Motorik

Lengan kananLengan kiri

Tungkai kananTungkai kiri

Gerakan

Cukup

CukupCukup

CukupKekuatan

5

55

5Tonus

Normal

NormalNormal

NormalKlonus

--R.Fisiologis

(+) Normal

(+) Normal(+) Normal

(+) NormalR.Patologis

----Fungsi Sensorik

: Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: Tidak ada kelainanGRM

: Tidak ada

Gerakan abnormal

: Tidak ada

Gait dan Keseimbangan : Tidak ada kelainan

Diagnosis Klinis: Vertigo tipe periferDiagnosis Topik

: canalis semisircularisDiagnosis Etiologi

: BPPV

Diagnosis Tambahan

: -Inj. Ranitidin 2x1

Betahistin 3 x 6 mg

Amlodipin 1 x 10 mg

Aspilet 1 x 80 mg

5 Februari 2015

SPusing berputar (+) berkurang, mual (-), muntah (-)

O

A

PStatus Generalis

Kesadaran: GCS 15 (E4M6V5)

Suhu Badan: 36,3 C

Nadi: 80 kali/menit

Pernapasan: 20 kali/menit

Tekanan Darah : 140/90 mmHgNervus cranialis :

N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.N. VII: Lipatan plica nasolabialis simetris

N VIII: Nistagmus (-)N XII: Deviasi lidah (-)

Fungsi Motorik

Lengan kananLengan kiri

Tungkai kananTungkai kiri

Gerakan

Cukup

CukupCukup

CukupKekuatan

5

55

5Tonus

Normal

NormalNormal

NormalKlonus

--R.Fisiologis

(+) Normal

(+) Normal(+) Normal

(+) NormalR.Patologis

----Fungsi Sensorik

: Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: Tidak ada kelainanGRM

: Tidak ada

Gerakan abnormal

: Tidak ada

Gait dan Keseimbangan : Tidak ada kelainanDiagnosis Klinis: Vertigo tipe periferDiagnosis Topik

: canalis semisircularisDiagnosis Etiologi

: BPPV

Diagnosis Tambahan

: -Inj. Ranitidin 2x1

Betahistin 3 x 6 mg

Amlodipin 1 x 10 mg

Aspilet 1 x 80 mg

6 Februari 2015

SPusing berputar (+) berkurang, mual (+), muntah (-)

O

A

PStatus Generalis

Kesadaran: GCS 15 (E4M6V5)

Suhu Badan: 36,8 C

Nadi: 84 kali/menit

Pernapasan: 19 kali/menit

Tekanan Darah : 140/90 mmHgNervus cranialis :

N. III : Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya pada kedua mata positif, ukuran pupil pada kedua mata 3 mm.N. VII: Lipatan plica nasolabialis simetris

N VIII: Nistagmus (-)N XII: Deviasi lidah (-)

Fungsi Motorik

Lengan kananLengan kiri

Tungkai kananTungkai kiri

Gerakan

Cukup

CukupCukup

CukupKekuatan

5

55

5Tonus

Normal

NormalNormal

NormalKlonus

--R.Fisiologis

(+) Normal

(+) Normal(+) Normal

(+) NormalR.Patologis

----Fungsi Sensorik

: Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: Tidak ada kelainanGRM

: Tidak ada

Gerakan abnormal

: Tidak ada

Gait dan Keseimbangan: dysmetria jari-hidung (+)Romberg test (+) Diagnosis Klinis: Vertigo tipe periferDiagnosis Topik

: canalis semisircularisDiagnosis Etiologi

: BPPV

Diagnosis Tambahan

: -Inj. Ranitidin 2x1

Betahistin 3 x 6 mg

Amlodipin 1 x 10 mg

Aspilet 1 x 80 mg

1