case report neuro

CASE REPORTSTROKE HEMORAGIK

Disusun oleh: Hasrapriliana Hersya, S. KedN.I.M: J500080096

Pembimbing:dr. Listyo Asist, Sp. S

Fakultas KedokteranUniversitas Muhammadiyah Surakarta

2012

Laporan Kasus

A. Identitas Pasien

O Nama : Bp. K

O Umur : 89 th

O Jenis Kelamin : Laki-laki

O Alamat : Jumantono

O Agama : Islam

O Pekerjaan : Tidak bekerja

O MRS : 25 September 2012

Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

HMRS : Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar jam 08.30 dengan penurunan

kesadaran sejak dini hari sekitar jam 02.00 pagi, saat pasien di kamar mandi, pasien

tiba-tiba terjatuh dan tidak sadarkan diri. Tangan kanan kejang sejak pagi hari. Pasien

juga mengalami kelemahan anggota gerak kanan sejak satu tahun yang lalau. Pasien

tidak berespon terhadap sekitarnya, tidak membuka mata ketika diberi rangsang nyeri,

pasien tidak bisa bicara dan setelah beberapa kali dibangunkan pasien tetap tidak

sadarkan diri. Pasien dibawa ke rumah sakit oleh keluarga. Pasien bisa berjalan, bicara

pelo (-), makan dan minum tersedak (-), batuk / pilek (-), demam (-), mual / muntah (-),

dan untuk BAB atau BAK masih dalam batas normal. Pasien tidak pernah mengalami

trauma kepala sebelumnya, riwayat infeksi pada hidung, telinga, sakit gigi, pasien juga

tidak memiliki riwayat penyakit hati, ginjal, lambung maupun penyakit yang berkaitan

dengan saluran pencernaan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi : diakui

b. Riwayat diabetes melitus : diakui

c. Riwayat trauma kepala : disangkal

d. Riwayat keluhan serupa : disangkal

e. Riwayat alergi : disangkal

f. Riwayat konsumsi obat : disangkal

g. Riwayat kejang : disangkal

a. Riwayat hipertensi : diakui

b. Riwayat diabetes melitus : disangkal

c. Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis Sistem

a. Sistem serebrospinal : penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (-), gelisah

(-), kejang (+)

b. Sistem kardiovaskuler: anemis (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar

(-), akral hangat (+)

c. Sitem respirasi: batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)

d. Sistem gastrointestinal : makan/minum (-), tersedak (-),

nyeri telan (-), mual/muntah (-)

e. Sitem muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak kanan

(+), atrofi otot (-)

f. Sistem integumental : ruam (-), gatal (-)

g. Sistem urogenital : BAK (+) lancar, nyeri (-), warna kuning jernih

Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan penurunan

kesadaran sejak tadi pagi saat pasien di kamar mandi, pasien

tiba-tiba terjatuh dalam kondisi tidak sadarkan diri. Tangan

kanan kejang sejak pagi hari. Pasien juga mengalami kelemahan

anggota gerak kanan. Pasien tidak berespon terhadap sekitarnya,

tidak membuka mata ketika diberi rangsang nyeri, pasien tidak

bisa bicara dan setelah beberapa kali dibangunkan pasien tetap

tidak sadarkan diri. Paien memiliki riwayat hipertensi dan

diabetes melitus.

Resume Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Vital sign

a. Tekanan darah : 160/100 mmHg

b. Nadi : 72 x/menit

c. Respirasi : 18 x/menit

d. Suhu : 36,9 oC

Status generalis

a. Kepala : Bentuk dan ukuran normal

b. Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), reflek

cahaya +/+, isokor, eye movement (-)

c. Leher : Bentuk normal, pembesaran KGB (-)

Cor Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis (s)

Perkusi Batas kanan atas: SIC II, linea parasternalis (d)

Batas kanan bawah: SIC IV, linea parasternalis (d)

Batas kiri atas: SIC II, linea parasternalis (s)

Batas kiri bawah: SIC V, linea midclavicularis (s)

Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas reguler, bising (-)

Thorax

Pulmo

Inspeksi = simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi = Fremitus :

Depan Belakang

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Perkusi

Depan Belakang

AuskultasiDepan Belakang

Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Abdome

n

Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Permukaan perut sama tinggi dengan permukaan dada

Auskulta

si

Peristaltik (+) 5x/menit

Palpasi Defans muscular (-), nyeri tekan (-)

Perkusi Timpani

Status psikis

a. Cara berpikir : Tidak valid dinilai

b. Orientasi : Tidak valid dinilai

c. Perasaan hati : Tidak valid dinilai

d. Tingkah laku : Tidak valid dinilai

e. Ingatan : Tidak valid dinilai

f. Kecerdasan : Tidak valid dinilai

Status neurologis

a. Kesadaran : Koma, E2V2M2

b. Kepala

Bentuk : Normal

Nyeri tekan : (-)

Simetri : Ya

Leher

Sikap : Normal

Pergerakan : Normal

Kaku kuduk : (-)

Nyeri tekan : (-)

Bentuk vertebra : Normal

Bising karotis : -/-

Bising subklavia : -/-

Tes nafziger : Tidak valid dinilai

Tes valsava : Tidak valid dinilai

Tes brudzinski : (-)

Status neurologis nervi cranialis

N. I (Olfaktorius)

N. II (Opticus)

Penilaian Kanan Kiri

Subjektif Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

Dengan

bahan

Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai


Daya penglihatan Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

Pengenalan warna Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

Medan penglihatan Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

N. III (Okulomotorius)


Ptosis - -

Gerakan mata ke

atas/medial/bawah

(Doll’s Eye

Phenomenon)

- -

Pupil

Besar N (± 2mm) N (± 2mm)

Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor

Ref. Cahaya langsung + +

Reflek konsensual + +

Strabismus divergen - -

Diplopia Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

O N. IV (Trochlearis)

O N. V (Trigeminus)


Pergerakan mata ke lateral

bawah (Doll’s Eye

Phenomenon)

- -

Stabismus konvergen - -

Dipopia Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

Membuka mulut Tidak valid dinilai

Menggigit Tidak valid dinilai

Sensibilitas Muka Tidak valid dinilai

Reflek kornea +/+

Reflek bersin -/-

Reflek masester Tidak valid dinilai

Trismus -

N. VI (Abdusens)

O N. VII (Facialis)


Pergerakan mata ke lateral

(Doll’s Eye Phenomenon)

- -

Strabismus konvergen - -

Diplopia Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

Kerutan kulit dahi Tidak valid dinilai

Kedipan mata Tidak valid dinilai

Lipatan naso-labial Normal/Normal

Sudut mulut Normal/Normal

Mengerutkan dahi Tidak valid dinilai

Mengerutkan alis Tidak valid dinilai

Menutup mata Tidak valid dinilai

Meringis Tidak valid dinilai

Menggembungkan pipi Tidak valid dinilai

Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak valid dinilai

Bersiul Tidak valid dinilai

N. VIII (Acusticus)

N. IX (Glosofaringeus)


Detik arloji Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

Suara berbisik Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

Tes Schwabach Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

Tes Rinne Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

Tes webber Tidak valid dinilai Tidak valid dinilai

Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak valid dinilai

Arkus faring Simetris

Reflek muntah +

Tersedak -

Sengau Tidak valid dinilai

O N. X (Vagus)

O N. XI (Aksesorius)

O N. XII (Hipoglossus)

Arkus faring Simetris

Gangguan menelan -

Bersuara Tidak valid dinilai

Memalingkan kepala Tidak valid dinilai

Sikap bahu Simetris

Mengangkat bahu Tidak valid dinilai

Trofi otot bahu Eutrofi

Sikap lidah Sentral

Tremor lidah -

Artikulasi Tidak valid dinilai

Menjulurkan lidah Tidak valid dinilai

Kekuatan lidah Tidak valid dinilai

Trofi otot lidah -

Fasikulasi lidah -

Meningeal sign

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Brudzinski III : (-)

O Brudzinki IV : (-)

Badan

Anggota gerak atas

Trofi otot punggung Eutrofi

Nyeri membungkukkan badan Tidak valid dinilai

Kolumna vertebralis N

Trofi otot dada Eutrofi

Palpasi dinding perut Supel, distensi (-)

Gerakan Bebas

Refleks dinding perut N

Reflek kremaster -

Drop hand -

Pitcher’s hand -

Warna kulit Sawo matang

Claw hand -

Kontraktur -

Palpasi Tak ada kelainan

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Gerakan Terbatas/bebas Terbatas/bebas Terbatas/bebas

Kekuatan TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Tonus N/N N/N N/N

Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

Nyeri TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Termis TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Taktil TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Diskriminasi TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Posisi TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Anggota gerak bawah

Drop foot -/-

Palpasi: edema -/-

Kontraktur -/-

Warna kulit Sawo matang

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Gerakan Terbatas/bebas Terbatas/bebas Terbatas/bebas

Kekuatan TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Tonus N/N N/N N/N

Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

Nyeri TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Termis TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Taktil TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Diskriminasi TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Posisi TVD/TVD TiVD/TVD TVD/TVD

Vibrasi TVD/TVD TVD/TVD TVD/TVD

Patella Achilles

Reflek fisiologis +/+ +/+

Perluasan reflek -/- -/-

Refleks silang -/- -/-

Reflek patologis

Babinsky +/+

Chaddock +/+

Oppenheim +/+

Gordon +/+

Schaeffer +/+

Rossolimo -/-

Mendel-Bechterew -/-

Tes provokasi nyeri

Tes Lasseque : Tidak valid dinilai

Tes O’Connel : Tidak valid dinilai

Tes Patrick : Tidak valid dinilai

Tes Kontra patrick : Tidak valid dinilai

Koordinasi gait keseimbangan

Cara berjalan : Tidak valid dinilai

Tes Romberg : Tidak valid dinilai

Disdiadokokinesis : Tidak valid dinilai

Ataksia : Tidak valid dinilai

Dismetri : Tidak valid dinilai

Nistagmus : Tidak valid dinilai

Gerakan abnormal

Alat vegetative

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Tremor

- -

- -

Klonus

- -

- -

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

Hb 15,2 gr/dl 13,0-16,0 gr/dl

Eritrosit 4,93 µL 4,5-5,5 µL

Ht 42,9 % 40-48 %

Index eritrosit: MCV 87,0 Fl 82-92 Fl

MCH 30,8 Pg 27-31 Pg

MCHC 35,4 g/dl 33-36 g/dl

Leukosit 18.500 /µL 5000-10000 /µL

Trombosit 156.000 /µL 150000-450000 /µL

Granulosit 91,8 %

GDS 372 mg/dl 80-150 mg/dl

Kesan: tampak adannya perdarahan yang mengisi ventrikel yang tampak pada

hampir semua slice, sehingga pasien didiagnosis Intraventrikular Hemoragik

(IVH).

Ringkasan Pemeriksaan

1. Kesadaran : Koma, E2V2M2

2. N. Cranialis :

O N. VII (Facialis) : Lipatan nasolabialis dan sudut bibir

normal

O N. IX (Glossofaringeus) : Arkus faring simetris, refleks muntah (+)

O N. X (Vagus) : Gangguan menelan (-)

- Refleks Brainsteam

O Pemeriksaan Reflek Pupil (+)

O Pemeriksaan Doll’s Eye Phenomen (-)

O Pemeriksaan Refleks Kornea (+)

O Pemeriksaan Refleks Muntah (+)

Meningeal sign : (-)

Gerak abnormal : (-)

Alat vegetatif : dalam batas normal

Otot

Gerak



Kekuatan otot

Tes tungkai jatuh : (+) lateralisasi dextra

Trofi

Tonus



Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Normotonus Normotonus


Reflek fisiologis

Reflek patologis

+ +

+ +

+ +

+ +

Sistem skor

Gajah Mada skor : Stroke hemoragik

- Penurunan kesadaran (+)

- Nyeri kepala (-)

- Refleks Babinski (+)

Sinraj skor

(2,5 x 2) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 1) - 12 =

0

Diagnosa

a. Diagnosa klinis : Penurunan kesadaran, Hemiparese

dextra UMN

b. Diagnosa topis: Lobus frontalis hemisfer cerebri sinsitra

c. Diagnosa etiologi : Stroke hemoragik

Penatalaksanaan

O Terapi umum : - Airway, Breathing, Circulation

- Monitor KU/VS/Kesadaran

- Oksigen 3 L/menit

- Pasang NGT, DC

O Terapi medikamentosa : - Infus Asering 20 tpm

- Manitol 125 cc/6 jam

- Inj. Pirabrain 3 gr/6 jam

- Inj. Ranitidin 1 A/12 jam

- Inj. Antrain 1A/8 jam

- Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam

- Insulin 3x6 U, observasi GDS

- Bila kejang, dapat diberikan Diazepam ½-1 A

Prognosis

Death : dubia ad malam

Disease : dubia ad malam

Disability : dubia ad malam

Discomfort : dubia ad malam

O Dissatisfaction: dubia ad malam

Follow Up

26/09/2012

S : Allo

Pasien masih belum sadar, muntah (-), batuk (-), demam (-) makan dan minum melalui

selang, BAK selang, BAB (-)

O : Vital sign: TD : 140/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 16 x/menit, to: 36,6oC GDS: 243

mg/dL

KU : Koma, E1V1M2

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Refleks Brainsteam

O Pemeriksaan Reflek Pupil (+)

O Pemeriksaan Doll’s Eye Phenomen (-)

O Pemeriksaan Refleks Kornea (+)

O Pemeriksaan Refleks Muntah (+)

Leher : PKGB (-), kaku kuduk (-), meningeal sign (-)

Thorax : cor : Suara jantung I/II intensitas reguler, bising (-)

Pulmo : dalam batas normal

Abdomen : Supel, peristeltik (N)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Kekuatan otot : Tidak valid dinilai

Tes tungkai jatuh : Lateralisasi dextra

Reflek fisiologis

Reflek patologis

+ +

+ +

+ +

+ +

Tonus



Klonus

- -

- -

P : - Oksigen 3 L/menit

- Manitol 125 cc/6 jam

- Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam

- Inj. Pirabrain 3 gr/6 jam

- Inj. Ranitidin 1 A/12 jam

- Insulin 3x4 U

- Inj. Antrain 1 A/8 jam

- Inj. Lunex 500/8 jam

Keluarga pasien meminta untuk APS

Stroke

Menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinisyang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau

lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain

vaskuler.

Klasifikasi

Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik

b. Stroke iskemik/non hemoragik

Berdasarkan waktu terjadinya

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit

(RIND)

c. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing

Stroke

d. Completed stroke

Berdasarkan lokasi lesi vaskuler a. Sistem karotis

b. Sistem vertebrobasiler

Faktor Resiko

Tak dapat dimodifikasi:Kelainan pembuluh darah otak

Jenis kelamin dan penuaanRiwayat keluarga dan genetika

Ras

Dapat dimodifikasi:Hipertensi

Penyakit jantungDiabetes mellitus

HiperkolesterolemiaSerangan iskemik sesaat

ObesitasMerokok

Pada pasien ini didapatkan:

Gajah Mada skor : Stroke hemoragik

- Penurunan kesadaran (+)

- Nyeri kepala (-)

- Refleks Babinski (+)

Sinraj skor

(2,5 x 2) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 1) - 12 = 0

Sehingga diperlukan pemeriksaan CT Scan. Dari pemeriksaan CT

Scan didapatkan adanya Interventrikuler Hemoragik, sehingga

mendukung stroke hemoragik

Stroke Hemoragik

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya.

Stroke Hemoragik

Perdarahan Intraserebral

Perdarahan subarakhnoid

Pada kasus ini terjadi penurunan kesadaran secara tiba-tiba tanpa disertai adanya trauma kepala, kejang pada tangan kanan, pasien memiliki riwayat kelemahan anggota gerak kanan sejak satu tahun yang lalu serta riwayat hipertensi, diabetes melitus, serta dari hasil CT Scan diketahui adanya perdarahan intraventrikuler (IVH).

Hipertensi mengakibatkan kerusakan organ target pada otak. Ketika tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral akan berkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan tekanan darah.

Dari beberapa penelitian diketahui bahwa diabetes meningkatkan

resiko stroke tromboemboli sekitar dua kali lipat hingga tiga kali

lipat dibanding orang-orang tanpa diabetes melalui percepatan

arterosklerosis pembuluh darah yang besar. Hiperglikemia juga

mempengaruhi asam amino eksitatorik, terutama glutamat, yang

berperan pada kematian sel karena mengaktivasi reseptor glutamat

post synaptic. Keadaan ini mengakibatkan pemasukan ion kalsium

(calcium influx) secara berlebihan lewat saluran ion,

mengakibatkan kerusakan mitokhondria, dan akhirnya kematian sel.

Akhirnya hiperglikemia menambah terjadinya edema otak, merusak

blood brain barrier dan transformasi infark iskemik menjadi

hemoragik.

Penurunan kesadaran pada pasien stroke apabila yang diserang batang otak. Sehingga akan mengalami gangguan pada fungsi kesadaran, pernafasan dan aliran darah ke otak menurun. Apabila yang mengalami gangguan pada fungsi kesadarannya maka akan terjadi penurunan tingkat kesadaran, hal tersebut dapat mengakibatkan apatis sampai dengan koma.

Apabila terjadi gangguan aliran darah maka aliran darah yang menuju ke otak menurun, suplai darah menjadi menurun, sehingga menyebabkan anemia dan Hb menjadi menurun, sehingga suplai O2 juga menurun dan terjadi hipoksia. Selain itu, gangguan yang terjadi pada batang otak juga akan mengalami kompensasi intracranial yang gagal sehingga terjadi peningkatan TIK.

Perdarahan ke dalam jaringan otak paling sering terjadi akibat

cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan ruptur salah satu

dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan

otak. Biasanya perdarahan dibagian dalam jaringan otak

menyebabkan defisit neurologis yang cepat dan memburuk

secara progresif dalam beberapa menit sampai kurang dari 2

jam.

Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien.

O Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah :

1. Pemeriksaan radiologi

CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan

otak.

MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.

Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran

ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.

1. Pemeriksaan laboratorium

Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-

hari pertama.

Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai

250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.

Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah elektrokardiogram (EKG) untuk memulai memonitor

aktivitas hantung. Disritmia jantung dan iskemia miokard memiliki kejadian signifikan dengan stroke.

Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

1. Evaluasi cepat dan diagnosis

2. Terapi umum (suportif)

a. stabilisai jalan napas dan pernapasan

b. stabilisasi hemodinamik/sirkulasi

c. pemeriksaan awal fisik umum

d. pengendalian peninggian TIK

e. penanganan hemoragik

f. pengendalian kejang, pengendalian suhu tubuh, pemeriksaan

penunjang

Terapi yang diberikan pada stroke hemoragik adalah

- Tangani penyebab perdarahan

- Medika mentosa :

o Neuroprotektan, untuk mempertahankan fungsi jaringan.

o Antihipertensi, berikan secara bertahap.

o Diuretic, untuk menurunkan tekanan intracranial.

o Vitamin. Vitamin K untuk membantu pembentukan factor

pembekuan, dan vitamin B1B6B12.

- Pembedahan, untuk perdarahan yang massif dan lokasinya dekat

dengan permukaan otak.

- Rehabilitasi : fisioterapi, terapi wicara, psikoterapi

Terima Kasih

case report neuro

Documents