case neuro adun
DESCRIPTION
asdTRANSCRIPT
![Page 1: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/1.jpg)
PRESENTASI KASUS
STROKE NON HEMORAGIK
AHMAD MUSYAFA ANSHORI 1102000010
![Page 2: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/2.jpg)
STATUS PASIEN NEUROLOGI IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. I K Umur : 44 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pedagang Agama : Islam Status pernikahan : Menikah Suku bangsa : Padang Tanggal masuk : 30 September 2010 Dirawat yang ke : 2x Tanggal pemeriksaan: 01 Oktober 2010
![Page 3: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/3.jpg)
ANAMNESA Alloanamnesa tanggal 01 Oktober 2010,
pukul 08.00 WIB
KELUHAN UTAMA : Lengan dan kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku
KELUHAN TAMBAHAN : Sulit menelan makanan
![Page 4: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/4.jpg)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan lengan dan
kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku sejak 2 hari SMRS. Keluhan tersebut ditambah dengan pasien merasa sulit menelan disaat makan dan sering tersedak sejak 2 hari SMRS. Pasien merasa keadaannya lebih parah dari hari-hari sebelumnya. Nyeri kepala hebat, mual dan muntah yang menyembur disangkal oleh pasien.
Pasien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya pada tahun 2008, yang mengakibatkan pasien tidak bisa berjalan (diseret atau dipapah) dan berbicara pelo. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki kiri juga disangkal oleh pasien. Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal.
pasien mengakui mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan tidak berobat secara rutin untuk pengobatan darah tingginya. Pasien hanya meminum obatnya jika terasa nyeri kepala. Pasien menyangkal mempunyai riwayat kencing manis dan penyakit jantung. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak ada gangguan.
![Page 5: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/5.jpg)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi : ± 5 tahun, tetapi tidak teratur minum obat Diabetes melitus : disangkal Sakit jantung : disangkal Trauma kepala : disangkal Sakit kepala sebelumnya: tidak ada Kegemukan : tidak ada Gastritis : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ayah pasien memiliki riwayat sakit darah tinggi
![Page 6: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/6.jpg)
PEMERIKSAAN FISIK (01-10-2010, 08.00 WIB) STATUS INTERNUS Keadaan umum : Tampak sakit sedang Gizi : Cukup Tanda vital :
Tekanan darah kanan-kiri : 160 / 120mmHg Nadi kanan-kiri : 90 x / menit Pernafasan : 22 x /menit Suhu : 36,8 ºC
Limfonodi : Tidak teraba membesar Jantung : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Hepar : Tidak teraba pembesaran Lien : Tidak teraba pembesaran Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema
![Page 7: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/7.jpg)
STATUS PSIKIATRITingkah laku : wajarPerasaan hati : stabilOrientasi : baikJalan fikiran : baikDaya ingat : baik
![Page 8: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/8.jpg)
STATUS NEUROLOGI Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 13 ( E4 M6 V3 ) disartriaSikap tubuh : Berbaring terlentangCara berjalan : Tidak dilakukanGerakan abnormal: Tidak ada
![Page 9: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/9.jpg)
Kepala
Bentuk : Normocephal
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra
Nyeri tekan : Tidak ada
Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas tak terbatas
Vertebrae : Dalam batas normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Pulsasi a. Carotis: Teraba
![Page 10: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/10.jpg)
TANDA RANGSANG MENINGEALKanan Kiri
Kaku kuduk : ( - )
Laseque : > 70º > 70º
Kernig : > 135º > 135º
Brudzinsky I : ( - ) ( - )
Brudzinsky II : ( - ) ( - )
![Page 11: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/11.jpg)
NERVI KRANIALIS
Kanan KiriN I ( Olfactorius ) Daya penghidu : Normosmia
Normosmia
N II ( Optikus ) Tajaman penglihatan : Baik Baik Pengenalan warna : Baik Baik Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa Fundus : Tidak dilakukan
![Page 12: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/12.jpg)
N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens ) Ptosis : ( - ) ( - ) Strabismus : ( - ) ( - ) Nistagmus : ( - ) ( - ) Exopthalmus : ( - ) ( - ) Enopthalmus : ( - ) ( - ) Gerakan bola mata :
Lateral : ( + ) ( + ) Medial : ( + ) ( + ) Atas lateral : ( + ) ( + ) Atas medial : ( + ) ( + ) Bawah lateral : ( + ) ( + ) Bawah medial : ( + ) ( + ) Atas : ( + ) ( + ) Bawah : ( + ) ( + ) Gaze : ( + ) ( + )
Pupil : Ukuran pupil : Ø 3 mm Ø 3 mm Bentuk pupil : bulat bulat Isokor/anisokor : isokor Posisi : ditengah ditengah Reflek cahaya langsung : ( + ) ( + ) Reflek cahaya tidak langsung : ( + ) ( + ) Reflek akomodasi/konvergensi : ( + ) ( + )
![Page 13: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/13.jpg)
N V ( Trigeminus ) KANAN KIRI
Menggigit : Baik Membuka mulut: Simetris Sensibilitas atas : ( + ) ( + ) Tengah : ( + ) ( + ) Bawah : ( + ) ( + ) Reflek masseter : ( + ) ( + ) Reflek zigomatikus : ( + ) ( + ) Reflek kornea : ( + ) ( + ) Reflek bersin : ( + ) ( + )
![Page 14: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/14.jpg)
N VII ( Facialis )
Pasif Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata : Simetris Lipatan nasolabial : Asimetris, sudut nasolabial kanan lebih
datar Sudut mulut : Asimetris, sudut mulut kanan lebih rendah
dari kiri
Aktif Mengerutkan dahi : Simetris Mengerutkan alis : Simetris Menutup mata : Simetris Meringis : Asimetris , tertinggal pada sisi kanan Mengembungkan pipi : Asimetris, sisi kanan lebih kecil Gerakan bersiul : Tidak bisa pengecapan lidah 2/3 depan : kurang baik Hiperlakrimasi : Tidak ada Lidah kering : Tidak ada
![Page 15: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/15.jpg)
N VIII ( Vestibulocochlearis ) Mendengarkan suara : ( + ) ( + )
gesekan jari tangan Mendengar detik jam arloji : ( + ) ( + ) Test swabach : Tidak dilakukan Test rinne : Tidak dilakukan Test weber : Tidak dilakukan
N IX ( Glossopharyngeus ) Arcus pharynx : Simetris Posisi uvula : Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Baik Reflek muntah : Normal
![Page 16: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/16.jpg)
N X ( Vagus ) Denyut nadi : Teraba, Reguler Arcus pharynx : Simetris Bersuara : terbata-bata Menelan : sulit menelan
N XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala : Normal Sikap bahu : Simetris Mengangkat bahu : Simetris
N XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi Kekuatan lidah : Simetris Atrofi lidah : Tidak ada Artikulasi : Disarthri Tremor lidah : Tidak ada
![Page 17: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/17.jpg)
MOTORIKGerakan : Bebas terbatas Bebas
Bebas terbatas Bebas
Kekuatan : 4444 55554444 5555
Tonus : Normotonus
Trofi : Eutrofi
![Page 18: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/18.jpg)
REFLEK FISIOLOGI
Reflek tendon Reflek bicep : ( + )↑ ( + )
Reflek tricep : ( + )↑ ( + ) Reflek brachioradialis : ( + ) ( + )
Reflek patella : ( + )↑ ( + )
Reflek achilles : ( + ) ( + )
Reflek periosteum : tidak dilakukan Reflek permukaan
Dinding perut: tidak dilakukan Cremaster : tidak dilakukan Spincter ani : tidak dilakukan
![Page 19: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/19.jpg)
REFLEK PATOLOGIS
Kanan Kiri Hoffman tromer : ( - ) ( - ) Babinski : ( - ) ( - ) Chaddok : ( - ) ( - ) Oppenheim : ( - ) ( - ) Gordon : ( - ) ( - ) Schafer : ( - ) ( - ) Klonus paha : ( - ) ( - ) Klonus kaki : ( - ) ( - )
![Page 20: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/20.jpg)
SENSIBILITASEksteroseptif Nyeri : ( + )↓ ( + ) Suhu : ( + ) ( + ) Taktil : ( + ) ( + )
Propioseptif Posisi : ( + ) ( +
) Vibrasi : Tidak dilakukan Tekanan dalam: ( + )↓ ( + )
![Page 21: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/21.jpg)
KOORDINASI DAN KESEIMBANGANTest romberg : tidak dilakukanTest tandem : tidak dilakukanTest fukuda : tidak dilakukanDisdiadokokenesis : tidak dilakukanRebound phenomen : tidak dilakukanDismetri : tidak dilakukanTest tunjuk hidung :( - ) ( + )Test telunjuk-telunjuk :( - ) ( + )Test tumit lutut :( - ) ( + )
![Page 22: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/22.jpg)
FUNGSI OTONOMMiksi (terpasang kateter urin) Inkontinentia : tidak ada kelainan
Retensi : tidak ada kelainan Anuria : tidak ada kelainan
Defekasi Inkontinentia : tidak ada kelainan Retensi : tidak ada kelainan
FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa : baik Fungsi orientasi : baik Fungsi memori : baik Fungsi emosi : baik Fungsi kognisi : baik
![Page 23: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/23.jpg)
Penilaian skor strokeAlgoritma Stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran ( - ) Nyeri kepala ( - ) Refleks Babinsky ( - ) Kesan : Stroke non hemorragic
Algoritma Siriraj Kesadaran (0 x 2.5) + muntah (0 x 2) + nyeri kepala (0
x 2) + tekanan darah (120 x 10%) - ateroma(0 x -3) - 12 = 0
Kesan : Perbatasan
![Page 24: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/24.jpg)
Djoenaedi Stroke Score
Permulaan serangan Sangat mendadak : 1 Waktu serangan saat aktivitas : 1 Sakit kepala waktu serangan hebat : 0 Muntah tidak ada : 0 Kesadaran menurun mendadak : 1 Tekanan darah waktu serangan sangat tinggi: 1 Tanda rangsang selaput otak tidak ada : 0 Pupil isokor : 5 Fundus okuli tidak dilakukan : - + Total score : 9
Kesan : Stroke Non Haemoragik
![Page 25: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/25.jpg)
PEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium
Darah : Hb, Ht, leukosit, trombosit Kimia : Ureum, kreatinin, kolesterol,
trigliserida, gula darah Elektroit : Na, K, Cl, Ca, M
Foto ThoraxEKGCT scan kepala
![Page 26: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/26.jpg)
LABORATORIUM < 140 mg/dL130GDS
97 – 107 mEq/L105Klorida
3,5 – 5,3 mEq/L3,3Kalium
135 – 145 mEq/L147*Natrium
0,5 -1,5 mg/dL1,0Kreatinin
20 – 50 mg/dL26Ureum
< 35 u/L10SGPT
< 40 u/L13SGOT
mg/dL80HDL
< 130 mg/dL57LDL
<160 mg/dL139Trigleserida
<200 mg/dL272*Kholesterol
2.5 – 3.5 g/dL3,0Globulin
3.5 – 5.0 g/dL4,2Albumin
6-8.5 g/dL7,2Protein Total
32-36g/dL33MCHC
27-32 pg29MCH
80-96 fl88MCV
150000-400000/uL224000Trombosit
4800-10800/uL8700Leukosit
4.3–6.0 jt/uL4,5Eritrosit
37-47 %40Hematokrit
12-16 g/dL13.6Hemoglobin
Rujukan02-10-1001-10-10Pemeriksaan
![Page 27: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/27.jpg)
Foto Thorax
Kesan : Tidak tampak adanya kelainan
![Page 28: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/28.jpg)
CT Scan ( 01 Oktober 2010 )
Kesan : Lesi hipodens dikortex parietalis kiri posterior dan paraventral lateralis kiri dan kanan
![Page 29: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/29.jpg)
RESUME1. Anamnesa Keluhan lengan dan kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku sejak 2
hari SMRS. Keluhan tersebut ditambah dengan pasien merasa sulit menelan disaat
makan dan sering tersedak sejak 2 hari SMRS. Pasien merasa keadaannya lebih parah dari hari-hari sebelumnya. Nyeri kepala hebat, mual dan muntah yang menyembur disangkal oleh
pasien. Pasien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya pada tahun 2008,
yang mengakibatkan pasien tidak bisa berjalan (diseret atau dipapah) dan berbicara pelo.
Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal.
Pasien mengakui mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan tidak berobat secara rutin untuk pengobatan darah tingginya.
Pasien menyangkal mempunyai riwayat kencing manis dan penyakit jantung ataupun mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak ada gangguan.
![Page 30: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/30.jpg)
Pemeriksaan Fisik
Status internus : Tekanan darah kanan- kiri : 160/ 120 mmHg Nadi kanan-kiri : 90x/ menit Pernafasan : 22 x /menit Suhu : 36,8 ºC
Status neurologis : Kesadaran : Compos mentis → GCS : 13 ( E4M6V3 )
Disartria Parese N.VII
Lipatan nasolabial : Asimetris, sudut nasolabial kanan lebih datar Sudut mulut : Asimetris, sudut mulut kanan lebih rendah
dari kiri Meringis : Asimetris , tertinggal pada sisi kanan Mengembungkan pipi : Asimetris, sisi kanan lebih kecil
![Page 31: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/31.jpg)
MOTORIKGerakan : Bebas terbatas Bebas
Bebas terbatas BebasKekuatan : 4444 5555
4444 5555 Reflek tendon
Reflek bicep : ( + )↑ ( + )
Reflek tricep : ( + )↑ ( + ) Reflek brachioradialis : ( + ) ( + )
Reflek patella : ( + )↑ ( + )
Reflek achilles : ( + ) ( + )
![Page 32: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/32.jpg)
SENSIBILITASEksteroseptif Nyeri : ( + )↓ ( + ) Suhu : ( + ) ( + ) Taktil : ( + ) ( + )
Propioseptif Posisi : ( + ) ( +
) Vibrasi : Tidak dilakukan Tekanan dalam: ( + )↓ ( + )
![Page 33: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/33.jpg)
DIAGNOSISDiagnosis klinis :
Hemiparese dextra tipe UMN; Parese N.VII dextra tipe sentral
Diagnosis topik : Hemisfer cerebri sinistra(kortex parietalis kiri posterior dan paraventral lateralis kiri dan kanan)
Diagnosis etiologi : Stroke Infark berulang
![Page 34: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/34.jpg)
TERAPI Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts / menit
Inj. Citicholin 500mg 2 x 1 Amp Inj. Neurobion 5000 1 x 1 Amp Tab. CPG 75mg 1 x 1 Tab Tab. Simvastatin 5mg 1 x 1 Tab Tab. Pararcetamol 500mg 3 x 1 Tab (jika
perlu)
Non medikamentosa :1. Mobilisasi bertahap → miring kanan dan kiri tiap dua jam untuk
mencegah dekubitus2. Fisioterapi → latihan berbicara dan menggerakkan ekstremitas
untuk mencegah kontraktur3. Diet → rendah Natrium dan rendah lemak
![Page 35: Case Neuro Adun](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081507/5695d4b91a28ab9b02a28299/html5/thumbnails/35.jpg)
PROGNOSAAd vitam : Dubia ad bonamAd fungsionam: Dubia ad malam Ad sanam : Dubia ad malam Ad cosmeticum : Dubia ad bonam