D WI P UTRI A RLINA 030.06.077

Nama : Tn. PJenis Kelamin : Laki-laki Umur : 57 tahun Status Pernikahan: menikah

Alamat : Cisarua RT002/005Agama Suku Bangsa PendidikanPekerjaanTBBB

: Islam : JAWA : SD: Buruh: 174 cm: 67 kg

ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 11 April 2012)

KU

Nyeri pinggang sejak 5 hari SMRS

5 hari SMRS nyeri pinggang bawah. Nyeri spt ditusuk-tusuk, menjalar ke paha bagian belakang sampai ke betis terutama sebelah kanan, meningkat dg batuk/mengejan, berkurang dengan berbaring. Baal pada telapak kaki kanan. Sebelumnya menggendong cucu. 1 hari SMRS gatal-gatal diseluruh kepala dan tubuh. Sebelum timbul gatal-gatal pasien sempat minum jamu.

Kelemahan tungkai (-), Kesulitan mengontrol BAB/BAK (-),mual/muntah (-). rasa sempoyongan (-).

IGD RSMM 11 April 2012

Mengalami keluhan yang sama, nyeri terasa pada punggung bawah menjalar sampai paha bagian belakang dan betis bagian belakang terutama sebelah kanan. Saat bekerja sebagai buruh bangunan.

2010

Ibu

(-) tidak menderita HTN, DM, Ginjal, Jantung menderita darah tinggi

Ayah

Keadaan

umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis, GCS E4 V5M6 = 15 Kooperatif : kooperatif Keadaan gizi : kesan gizi lebih Berat Badan : 67 kg Tekanan darah : 170/90 mmhg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,9C Pernafasan : 18 x/mnt

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher : KGB tidak teraba membesar Jantung : BJ I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop Paru : Suara nafas vesikuler, tidak ada Ronkhi, tidak ada Wheezing Abdomen : Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, bunyi timpani, bising usus normal.

Ekstremitas :akral hangat pada semua ekstremitas , oedem

Emosi

dan Afek Proses pikir Kecerdasan

: Stabil : baik : baik

Mata

: DBN

: Konjungtiva anemis (-),

sclera Hidung : DBN Mulut : DBN Telinga : DBN Kulit :DBN Dada Cor : DBN Pulmo Abdomen: dbn Ekstremitas dbn

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga -/Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikuler,

Kesadaran Pembicaraan

: TAK TRM : Tidak Ada Kelainan N. Cranialis: Tidak Ada Kelainan Motorik Sensorik

GCS:compos mentis , GCS 15 : E4V5M6

Tungkai Atas 55555/55555 Tungkai Bawah: RasaFleksi articulation nyeri pada telapak coxae:terbatas menurun kaki kanan karena nyeri/5 Yang lain dalam batas normal (terutama pada jari I,II,III, dan IV) ,Rasa raba pada telapak kaki kanan menurun

Fungsi

Luhur : Baik Fungsi SSO: Baik Fungsi serebellum: baik Pemeriksaan Khusus:

Lasegue +/Kemps test (+) Nyeri tekan (+) pada vertebrae sekitar L3 sampai L5 Gerakan membungkuk terbatas karena nyeri

Rontgen polos lumbosakral AP,Lateral MRI Lumbosakral

Laki-laki, 57 tahun, datang ke poli RS Marzoeki Mahdi Bogor dengan keluhan nyeri pinggang sejak 5 hari SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, menjalar hingga paha bagian belakang, juga ke betis terutama sebelah kanan, nyeri hilang timbul, diperberat dengan membungkuk, batuk, mengejan, atau mengangkat barang, nyeri berkurang jika berbaring. Baal (+) pada telapak kaki. Nyeri timbul setelah mengangkat beban berat. gatal-gatal diseluruh kepala dan tubuh sejak1 hari SMRS. Sebelum timbul gatal-gatal pasien sempat minum jamu. Nyeri pinggang (+) 2 tahun yang lalu saat masih bekerja sebagai buruh bangunan. Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V4 = 15 Tekanan darah : 170/90 mmHg Pemeriksaan fisik dan neurologi : Pem. Lasegue : +/Pem. Motorik tungkai (fleksi coxae) : terbatas karena nyeri Pem sensorik rasa nyeri (nosiseptor) pada telapak kaki kanan menurun (terutama pada jari I,II,III, dan IV) dibanding yang kiri. Rasa raba pada telapak kaki dalam batas normal. Kemps test (+) Nyeri tekan (+) pada vertebrae sekitar L3 sampai L5 Gerakan membungkuk terbatas karena nyeri

Diagnosa

KlinisNyeri Punggung bawah, Urtikaria, hipertensi grade IIdiscus intervertebralis L3-L4/L4-L5,

Diagnosa

Topis

Diagnosa

Etiologis

Hernia Nucleus Pulposus, Alergi Jamu

Non

Medikamentosa

Tirah baring 2-3 hari Kompres hangat pada bagian nyeri Lumbosacral Korset Hindari gerakan membungkukMeloxicam tablet 7,5mg 1x1 Acetaminophen 400mg, caffeine 65mg (tablet kombinasi) 3x1 Sodium diclofenac emulgel diberikan topical pada daerah nyeri

Medikamentosa

Ad

vitam : ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam